Recordatorios informáticos: Una estrategia más de vacunación antigripal en pacientes menores de 65 años

El objetivo de este estudio fue analizar el efecto sobre la cobertura de vacunación contra la gripe de la introducción de un recordatorio informático (“flash vacunal”) en las historias clínicas de los pacientes menores de 65 años afectos de enfermedades con indicación de inmunización.

Junio 2006

Autores: Susana Martín-Martín1, María José Álvarez-Pasquín1, María Ángeles Sesmero-Lillo1, Nieves Martínez-Alsina1, José Javier Gómez-Marco )

Primer premio PAPPS Almirall-Prodesfarma a la mejor comunicación en el XII Congreso de la SMMFyC, con el trabajo titulado “Aumento de cobertura de vacuna antigripal en pacientes menores de 65 años con factores de riesgo”.

Este artículo ha sido publicado en la Revista Vacunas 2006; 07: 4-10.

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Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue analizar el efecto sobre la cobertura de vacunación contra la gripe de la introducción de un recordatorio informático (“flash vacunal”) en las historias clínicas de los pacientes menores de 65 años afectos de enfermedades con indicación de inmunización.

Métodos: Se diseñó un estudio de intervención controlado no aleatorio en dos Centros de Salud de un área metropolitana de Madrid durante el periodo 2001-2002. Se incluyó a 1.522 pacientes, 542 en el grupo intervención y 980 en el control de edades comprendidas entre 6 meses y 65 años, con criterios de vacunación antigripal. La intervención consistió en la introducción de un “flash vacunal” en las historias clínicas. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la patología, el “flash vacunal” y el estado vacunal en los años 2001 y 2002.

Resultados: En el año 2002 se vacunó contra la gripe el 20,8% del grupo control y el 41,5% del grupo intervención (RR=1,37; p<0,001). No se encontraron diferencias significativas del efecto de la intervención en relación con el sexo y la patología subyacente.  Sobre los pacientes del grupo intervención que no se habían vacunado durante la campaña de 2001, el aumento de la cobertura vacunal fue dos veces superior (RR=2,48; p<0,0001).

Conclusión: La utilización de un “flash vacunal” en la historia informatizada puede aumentar la cobertura vacunal en pacientes menores de 65 años con factores de riesgo. La captación fue mayor en el grupo no inmunizado la temporada anterior.

Palabras clave: Vacunas. Gripe. Grupos de riesgo. Estrategias. Cobertura vacunal. Inmunización.

Computer reminders: One more strategy for influenza vaccination in patients younger than 65 years

Objective: To analyse the effect of introducing a computer reminder (vaccination flash) into the clinical chart of patients younger than 65 years with high risk factors.

Patients and Methods: The design was a controlled no aleatory study in two primary care centers of a metropolitan area in Madrid. There were included 1522 patients between 6 months and sixty five years old with influenza vaccination criterion. The intervention was to introduce a vaccination reminder flash into the clinical chart. The age, sex, pathology, vaccination flash and the vaccination status in 2001 and in 2002 were analized.

Results: During the 2002 campaign in the control group there were 20,8% vaccinated and in the intervention group 41,5% (RR=1,37;p<0,001). There were no significant differences with sex or disease. Patients not immunized in 2001 belonging to the intervention group, the vaccination coverage was two times higher (RR=2,48; p<0,0001).

Conclusions:  The vaccination flash in computer histories could be useful to increase the immunization coverage against influenza in seleccionated patients. The coverage was higher in patients not immunized previously.

Key Words: Vaccines. Influenza. High risk factors group. Strategies. Vaccination coverage. Immunization.

 

Introducción

La gripe humana es una infección que, en una onda epidémica media, de las que acontecen cada período invernal, afecta a entre el 5 y el 20% de la población1,2. Las tasas de ataque son generalmente más altas en niños, aunque las complicaciones y mortalidad son más elevadas en la población mayor de 65 años3.

 

En algunos estudios se han descrito porcentajes de infección entre el 60 y el 75% de grupos escolares4,5. La vacunación de los colectivos de alto riesgo para la infección es, en estos momentos, la medida más efectiva para reducir la morbi-mortalidad de la gripe. Las estrategias de la vacunación están basadas en la administración de la vacuna a los grupos con mayor riesgo de desarrollo de complicaciones6,7,8,9.

 

La eficacia de la vacuna de la gripe para prevenir o atenuar la gravedad de la enfermedad depende de la edad y de la situación inmunitaria de la persona y de la afinidad de los virus incluidos en la vacuna con los virus circulantes. Recientemente, en el estudio Prysma ha quedado demostrada la efectividad de la vacunación de la gripe en menores de 65 años para todos los grupos de riesgo10.

 

Diferentes países han puesto en marcha programas de vacunación de la gripe y de otras enfermedades en adultos y grupos de riesgo; sin embargo, la mayoría no han podido conseguir el máximo desarrollo alcanzable por estas intervenciones11.

La evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) señala que la cobertura de gripe fue 52,6%, 47,9% y 48,6% en 1995, 1997 y 1999 respectivamente para todos los grupos de riesgo12.

 

Estudios recientes estiman niveles de vacunación en mayores de 15 años del 19,3% en 200113 y del 40,7% en pacientes con factores de riesgo entre 50 y 64 años14.

En la guía de estrategias para incrementar las coberturas vacunales15, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) incluyen la puesta en práctica de normativas vigentes en forma de protocolos, tarjetas de registro para el paciente, registros para el centro sanitario, inmunizaciones a domicilio y recuerdos telefónicos o mediante cartas a los pacientes, educación sanitaria de los pacientes y uso de hojas personales donde se registren todas las medidas preventivas que requiere cada persona.

Otras medidas importantes son accesibilidad amplia (horario y puntos de inmunización) y la utilización de recordatorios informatizados en las historias clínicas de los pacientes.

La informatización integral de los centros de Atención Primaria es una realidad en muchos puntos de España16. En la provincia de Madrid se ha instaurado el sistema OMI, que permite trabajar con la historia clínica informatizada, y hace posible generar registros unificados y disponer de estadísticas de la actividad diaria. Para codificar los diagnósticos en el sistema OMI se utiliza la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP)17.

Una de las opciones que nos presenta este programa es utilizar el flash, una herramienta que sirve como vehículo de recordatorios en la que podemos introducir la nota que nos interese de forma individualizada o para un grupo de pacientes seleccionados y que aparece inmediatamente al abrir la historia clínica del paciente. En España no hay estudios publicados donde se evalúe la utilidad de los recuerdos informáticos sobre las coberturas de vacunación, ni sobre otras actividades preventivas.

Existen diversos estudios que prueban la efectividad de la puesta en práctica de algunas de estas medidas para incrementar el porcentaje de inmunizaciones18,19,20. En un estudio realizado en Noruega se observó que la medida que había producido mayor aumento de vacunaciones fue la utilización de recuerdos informáticos en pacientes de alto riesgo21.

El objetivo de este trabajo fue valorar el efecto de la utilización de recordatorios informáticos para aumentar la cobertura de vacunación contra la gripe en pacientes con factores de riesgo menores de 65 años.

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Sujetos y métodos

Diseñamos un estudio de intervención controlado no aleatorio parcialmente enmascarado. El ámbito del estudio se enmarcó en dos centros de salud de un área metropolitana de Madrid durante el periodo 2001-2002. La intervención se llevó a cabo entre octubre y diciembre de 2002.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

 -Edad comprendida entre 6 meses y 65 años.
  -Presencia de enfermedad con indicación de vacunación anual contra la gripe: asma, diabetes mellitus (DM); inmunodepresión(ID), que incluía leucemias, linfomas, infección por VIH e inmunodepresión congénita; cirrosis (CI); valvulopatía (Vv),    que incluían insuficiencia cardiaca y valvulopatías de todas las etiologías; y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Teniendo en cuenta la falta de adecuación de la clasificación CIAP y/o la ausencia de registro de ciertas condiciones familiares y laborales, definimos los siguientes criterios de exclusión:

    -Pacientes con insuficiencia renal.
    -Niños en tratamiento crónico con AAS.
    -Pacientes con indicación de vacunación por su actividad laboral.
    -Pacientes institucionalizados.
    -Convivientes con pacientes inmunodeprimidos.

Para determinar la población del estudio aplicamos una opción del sistema OMI-Stadistics y elegimos como criterio de selección la edad y las patologías codificadas por la clasificación CIAP.

En el centro en el que se llevó a cabo la intervención, se informó a todo el equipo de médicos y enfermeras sobre la incorporación del recordatorio informático como medida de apoyo para aumentar la captación de la población susceptible de vacunación.

Antes de comenzar la campaña de la gripe, se introdujo un flash de recordatorio con la frase “vacunar de gripe” que aparecía inmediatamente con la apertura de la historia informatizada de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión sin que se realizara ninguna otra medida de captación.

Cuando los pacientes acudían tanto a la consulta de enfermería como de medicina por cualquier motivo, aparecía el flash al abrir la historia clínica y se les ofrecía la vacunación contra la gripe durante la misma visita.

En el centro control no se realizó ninguna intervención. Se midió el porcentaje de los inmunizados contra la gripe durante la campaña del año 2001 comparándolo con el de la campaña del año 2002 tras la intervención, tanto en el grupo intervención como en el grupo control.

Se establecieron como variables independientes del estudio la edad en años, sexo (mujer1/hombre2), patología (asma 1, DM 2, ID 3, CI 4, Vv 5 y EPOC 6), flash (sí1/no2) y estado vacunal en el año 2001 (sí1/no2). La variable dependiente principal fue definida como los pacientes que sí se vacunaron durante la campaña del año 2002.

Para definir la comparabilidad entre el grupo de la intervención y el de control se estratificaron todas las variables por la variable flash (sí/no), asumiendo el grupo intervención como flash-sí y el grupo control como flash-no, utilizando porcentajes para las variables cualitativas con intervalo de confianza (IC) del 95% y la media con desviación estándar (DE) para las cuantitativas.

Para evaluar el efecto del flash controlado por el resto de variables, se utilizó un análisis estratificado y el test de homogeneidad (Xh) calculando el Riesgo Relativo (RR) con un IC del 95% y una regresión logística, calculando el coeficiente Beta y el Odds Ratio (OR) ajustado. Para estimar el efecto independiente de cada una de las variables se obtuvieron Odds Ratio ajustadas mediante modelos de regresión logística múltiple con coeficiente Beta. El programa estadístico utilizado para el análisis de los datos fue Epi Info 2002.

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Resultados

Con los criterios de selección anteriormente expuestos incluimos en el estudio un total de 1.522 pacientes, 542 en el grupo de intervención y 980 en el grupo control. El cupo de población total era de 16.078 y 28.366 pacientes, respectivamente.

La comparabilidad entre el grupo intervención y el grupo control para cada variable se presenta en la tabla 1. Ambos grupos eran homogéneos en la distribución por sexos. Existían diferencias estadísticamente significativas en la distribución por edad, patología (a expensas de los pacientes con asma, diabetes mellitus y cirrosis) y en el porcentaje de vacunación en la campaña de 2001.

El análisis univariable identificó que durante la campaña de vacunación de 2002, en el grupo control se vacunó el 20,8% (18,3-23,5; IC 95%) mientras que en el grupo que fue expuesto al flash de recuerdo se vacunó el 41,5% (37,3-45,8; IC 95%), de lo cual resulta un RR de 1,37 (1,25-1,46; IC 95%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,0001).

Para conocer el efecto del flash controlado por el resto de las variables realizamos un análisis estratificado que aparece en la tabla 2. Según los resultados obtenidos, no encontramos diferencias significativas del efecto del flash respecto al sexo. Con respecto a los grupos de riesgo, no se encontraron diferencias significativas entre ellos aunque los resultados indicaron un mayor beneficio del flash sobre los pacientes inmunodeprimidos.

Sobre los pacientes del grupo intervención que no se habían vacunado durante la campaña de 2001, el aumento de la cobertura vacunal fue dos veces superior (RR=2,48; 1,93-3,21; IC 95%) que sobre los que sí se vacunaron (RR=1,24; 1,1-1,4; IC 95%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,0001) (figura 1).

En la tabla 3 se muestra el efecto de cada una de las variables sobre la variable principal. La exposición al flash aumentó la vacunación en el año 2002 con un OR de 3,09 (2,44-3,92; IC 95%; p<0,0001). Existe una alta asociación estadísticamente significativa entre estar vacunado en 2001(sí/no) y revacunarse en 2002 con un OR de 16,23 (12,35-21,32; IC 95% ;p<0,0001).

 

Discusión

Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 (ENS-97) el 17% de la población afirmó haberse vacunado de gripe en la última campaña. En un 69% de los casos se hizo por indicación médica, el 40% por su edad y únicamente el 22,4% fue a causa de alguna enfermedad. Aunque a nivel nacional no se ha establecido un objetivo de vacunación contra la gripe para los adultos, estos resultados son muy pobres, considerando que en España se consiguen coberturas de inmunización en la población infantil cercanas al 97% y de gripe en mayores de 65 que oscilan entre el 36 y el 86% según Comunidades Autónomas22.

No existen muchos datos en España sobre la cobertura en pacientes menores de 65 años con factores de riesgo. Nuestro estudio aporta una herramienta para poder extraer las cifras de la población diana a través de una aplicación informática, en este caso el programa OMI-AP, actualmente implantado en varias Comunidades Autónomas.

Los resultados de nuestro trabajo muestran que, durante la campaña de vacunación de 2002, en el grupo control se pasó del 17,1% de vacunados en el 2001 al 20,8%, mientras que en el grupo que fue expuesto al flash de recuerdo se pasó del 24,7% al 41,5%.

Estos resultados son congruentes con otros estudios realizados recientemente; en un trabajo realizado en Noruega se valoró la efectividad de diferentes medidas para aumentar la cobertura de inmunización frente a la gripe durante un período de tiempo de dos años y medio, tras lo que se observó que la medida que había producido mayor aumento de vacunaciones fue la utilización de recuerdos informáticos en pacientes de alto riesgo (de un 54% a un 82%)21.

Como se describe en nuestro estudio, de acuerdo con el análisis longitudinal de los datos, la exposición al flash de recuerdo con la apertura de historia, aumentó la cobertura de vacunación en la campaña del año 2002 en cerca de dos veces con respecto al año anterior, lo que apoya las recomendaciones de la guía7 y ratifica los resultados de otros autores.

En un estudio realizado en Indianápolis, compararon la utilización de protocolos de recuerdo informático dirigido a las enfermeras en el momento en el que el paciente acudía a la consulta, con las recomendaciones habituales de los sanitarios sobre la vacunación de gripe y neumococo, y objetivaron diferencias estadísticamente significativas a favor de los recuerdos informáticos (de un 30% a un 42% en gripe y de un 31% a un 51% en neumococo)23.

Sin embargo, nuestros resultados siguen mostrando una pobre cobertura, en parte explicable por las bajas cifras previas, que cuestionan tanto la educación para la salud que reciben nuestros pacientes como nuestra propia formación. Los datos escandinavos, que muestran una mayor cobertura, aplican simultáneamente otras estrategias entre las que se incluye la captación activa de pacientes mediante recordatorios personalizados, que en nuestro trabajo no se ha realizado.

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Nuestro estudio no ha identificado diferencias de vacunación con respecto al sexo. En estudios previos, sin embargo, describen una menor probabilidad de vacunación en mujeres y, sobre todo, en las más jóvenes11,24.

 

El objetivo de Healthy People 2010 de los Estados Unidos es incrementar la proporción de adultos vacunados al menos al 60% y en Canadá, el National Advisory Committee on Inmunization ha establecido un objetivo de vacunación del 90% en personas de 65 y más años o con factores de riesgo de complicaciones con la gripe25, lo que pone de manifiesto la importancia de poner en práctica medidas para conseguir este objetivo que han demostrado ser útiles en otros estudios, como el recuerdo telefónico18,19 o por carta20, la puesta en marcha de programas de educación, y actuación sanitaria mediante visitas domiciliarias26.

 

En la guía de estrategias para incrementar las coberturas vacunales, los CDC incluyen la utilización de recordatorios informatizados en las historias clínicas de los pacientes. Este método tiene las ventajas de ser efectivo, eficiente y barato una vez que se dispone de la infraestructura informática. En un estudio se comparó la utilización de registros informáticos que generaban recuerdos automáticos con los registros en papel habituales; tras un periodo de cuatro años la cobertura de vacunación en el grupo de pacientes en los que se utilizó el ordenador aumentó respecto al basal en un 75%27.

 

Al realizar el análisis de los datos estratificado por la variable de vacunación en 2002, se objetiva que el efecto del flash fue dos veces mayor en los pacientes que no se habían inmunizado previamente, lo que sugiere que si fuera necesario seleccionar una población diana para que fuera expuesta al flash, presentaría un mayor coste-beneficio la intervención sobre los pacientes no vacunados en campañas anteriores. Para confirmar esta hipótesis sería necesario realizar estudios de coste-efectividad28.

 

Del análisis a través de la regresión logística se concluye que existe una fuerte asociación estadísticamente significativa, cinco veces más fuerte que el efecto del flash, entre los que se vacunaron en la campaña de 2001 y los que repitieron en la campaña de 2002, lo que supone una alta adherencia.

Estos resultados sugieren que los pacientes nuevos captados con esta estrategia, acudirían a inmunizarse en los años sucesivos. Para confirmar esta hipótesis harían falta estudios transversales de seguimiento, aunque existen datos de otros trabajos que llegan a la misma conclusión.

El estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la selección de pacientes se realizó a través de los códigos de la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) introducidos en el programa OMI para cada patología, que agrupa diferentes diagnósticos en un solo código, por lo que se puede producir un sobre-diagnóstico en algunos grupos de riesgo, como el asma, la cirrosis y la valvulopatía y, por el contrario, los pacientes con insuficiencia renal fueron excluidos por presentar limitaciones mediante la selección por códigos CIAP por el mismo motivo. Este problema de clasificación afecta tanto al grupo intervención como al control, por lo que pensamos que no afecta seriamente el resultado del estudio.

En segundo lugar, del análisis de los datos se concluye que existen diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo que fue expuesto al flash, en el que el porcentaje de pacientes vacunados previo a la intervención es ligeramente mayor al grupo control.

El hecho podría deberse a una posible mayor motivación de los profesionales de ese centro, aunque la diferencia es tan significativa que, probablemente, ni esta presumible mayor motivación ni el efecto Hawthorne, que pudiera suponer el enmascaramiento parcial de la intervención, podría explicarla. En cualquier caso, convendría realizar estudios de seguimiento y en otros centros para poder confirmar estos datos.

En conclusión, la introducción de recuerdos informáticos en las historias clínicas en determinadas poblaciones seleccionadas parece ser efectivo para incrementar las coberturas vacunales de gripe en población de riesgo. Los vacunados en el año anterior tienen una mayor probabilidad de revacunarse en campañas posteriores, con un efecto incluso cinco veces más potente que el flash, lo que apunta a que los pacientes nuevos captados repetirían en campañas. La aplicación de este sencillo recurso debería potenciarse en los centros de atención primaria, tras corroborar su efecto mantenido.

Agradecimientos

A Francisco Fernández de la Unidad de Estadística y Epidemiología del Hospital Universitario de La Princesa por su inestimable ayuda con el análisis estadístico. A todo el equipo de los Centros de Salud Santa Hortensia y Goya II por su colaboración.

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Last Updated ( Thursday, 17 August 2006 15:43 )