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Colonialismo, trasiegos y dualidades: la fiebre amarilla

2/11/2007

Octubre 2007

Autores:

José Tuellsaa,b, Paloma Massócc

a Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. (tuells@ua.es)
b Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.
c Departamento de Salud Pública, Historia de la Medicina y Ginecología. Universidad Miguel Hernández.

Palabra clave: Fiebre amarilla

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2006; 7 (4): 186-196

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Durante más de dos siglos (XVII a XIX) la fiebre amarilla constituyó una misteriosa enfermedad que asoló las zonas tropicales de América y África causando epidemias de elevada mortandad. A comienzos del siglo XX distintas investigaciones permitieron identificar su mecanismo de transmisión, el agente causal, la manera de combatirla con medidas de saneamiento y, finalmente, se pudo disponer de una vacuna eficaz para prevenirla. La historia de la fiebre amarilla está hecha de nombres y leyendas, asociada a los viajes marítimos, a la pugna entre potencias mundiales por expandir sus zonas de influencia, al desarrollo comercial, al colonialismo y a la competencia entre investigadores por encontrarle remedio.

En busca de lugares propicios

Resulta un enigma que la fiebre amarilla decidiera ocupar unos territorios tan concretos, que desapareciera espontáneamente de algunos de ellos y que ocultara siempre dónde apareció por primera vez. En ocasiones hizo intentos para ampliar sus áreas de predominio, pero acabó circunscrita a las islas del Caribe, Centroamérica y el África occidental. Un misterio añadido es que nunca se dejó ver en Asia y Australasia1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)Las noticias iniciales sobre la emergencia de la fiebre amarilla en el Caribe son confusas. Los diagnósticos eran inciertos, enfermedades con el nombre de “calenturas”, “pestilencias”, “fiebres malignas” o “modorra” causaron epidemias tras la llegada de los conquistadores al Nuevo Mundo; entre ellas se ha querido incluir a la fiebre amarilla. Las primeras descripciones que la identifican formalmente señalan su aparición en las Barbados (1647), Guadalupe, Cuba, extendiéndose al resto de las Antillas (1648-1650)1-7. La epidemia también aparece en la costa del Yucatán (1648), donde la relata el fraile franciscano, Diego López de Cogolludo “los pacientes sufrían un intenso dolor de cabeza y vomitaban sangre, la mayoría morían al quinto día”1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)

La enfermedad afectó a los españoles instalados en las ciudades de Mérida y Campeche. En un manuscrito Maya de la época, los cronistas la denominan xekik (vómito de sangre) manifestando que se trataba de un castigo divino contra los colonos invasores1,7,8.

Los nombres que ha recibido apelan a una asociación de imágenes con “el color amarillo que suelen presentar los enfermos y de los materiales acafetados o negruzcos que también arrojan a veces por vómito”9, de ahí el nombre dado en español de “fiebre amarilla” o el más popular en los siglos XVII y XVIII de “vómito negro”7,9-12.

Se la conoció además como tifo americano, tifo icterodes, tifo amarillo, tifo de los trópicos, vómito prieto, vómitos de borras, coup de barre o mal de Siam, éste último a causa de un malentendido.

Una epidemia desencadenada en la Martinica se atribuyó a la llegada del navío “Oriflamme” que procedía de Siam, aunque el contagio de los tripulantes ocurrió durante una escala que habían hecho en Brasil, lo que indujo el error13.

Los ingleses la llamaron “Yellow Jack”, nombre derivado no tanto del color amarillo que tomaban los enfermos, sino de la bandera amarilla utilizada para señalar a los barcos, lazaretos u hospitales navales sometidos a cuarentena por la presencia de alguna enfermedad infecciosa.

Finlay encabezaba uno de sus trabajos dando la siguiente descripción: “La fiebre amarilla (vómito negro, fièvre jaune, typhus amaril, typhus icterode, haemogastric pestilence, gelbes fieber, yellow fever, fiebre gialla, febris flava) es una enfermedad infecciosa aguda y contagiosa, caracterizada clínicamente por fiebre, albuminuria, hemorragias, hematemesis o vómitos negros e ictericia. Como endemia duradera no se observa sino en ciertas localidades de las costas del Atlántico o en las islas de la América tropical y en África, pero a beneficio del tráfico por mar y tierra, puede ser transportada a otras regiones que no estén muy elevadas, con relación al nivel del mar, y cuya temperatura se mantenga entre 20 y 30 °C."11.

Pinckard, médico inglés que la padeció en 1806, relató su propia experiencia como: “la luz era intolerable y las pulsaciones de la cabeza y los ojos eran sumamente dolorosas, produciendo la sensación de que 3 o 4 garfios estuvieran enganchados en cada globo ocular y una persona detrás de mí,El vómito negro los hundiera en la cabeza arrancándolos de sus órbitas, las pantorrillas daban la sensación de que unos perros las royeran hasta el hueso, ningún sitio, ninguna posición, daba un momento de respiro”6.

Las epidemias de fiebre amarilla, con epicentro en el mar Caribe (Antillas, Jamaica, Guayana, Surinam, Puerto Rico), se extendieron en varias direcciones a lo largo de dos siglos y medio, vehiculizadas por barcos, vía marítima o fluvial, de un puerto a otro.


El vómito negro

Hacia América Central y del Sur, fueron alcanzando en diversas oleadas, México (Veracruz, 1699, 1725, etc.), Venezuela (Caracas, 1793, etc.), Colombia (1830, etc.), Brasil (Río, 1850, etc.), Honduras (1860), San Salvador (1868), Nicaragua (1868), en ocasiones con tasas de mortalidad muy elevadas.

En 1802, Napoleón envía 30.000 hombres al mando del general Leclerc a la isla de Santo Domingo para sofocar una revuelta, la mayoría de los cuales, incluyendo al general, sucumben a una terrible epidemia de fiebre amarilla.

América del Norte sufrió los envites epidémicos desde 1668 (Nueva York, Filadelfia, Charleston, 1690, Boston, 1691, Norfolk, New Haven, Baltimore, Nueva Orleans etc.). En el curso de la historia, Filadelfia sufrió 20 epidemias, Nueva York, 15, Boston, 8 y Baltimore, 7. Entre 1740 y 1860 fue endémica en el sur de EEUU y México.

En África hay antecedentes de enfermedades compatibles con la fiebre amarilla durante el siglo XVII en Santo Tomé y Cabo Verde. Una posible descripción clínica fue realizada por un cirujano portugués del ejército, Aleixo de Abreu, que la padeció y luego trató casos en Luanda entre 1594-16061. Se considera, no obstante, que el primer informe fundamentado en pruebas epidemiológicas es el realizado por James Lind sobre una epidemia ocurrida en un barco a lo largo de la costa de Senegal en 1768.

Posteriormente, Schotte efectuó una descripción clínica sobre otra epidemia similar (1778) en el mismo país: “los vómitos continuaban, eran verdes, marrones y luego negros, coagulando en pequeños grumos… una diarrea permanente, acompañada de cólicos aparecía entonces, provocando la emisión de heces negras y pútridas… la piel se cubría de petequias”4. Durante el siglo XIX, toda la costa occidental africana sufrió brotes epidémicos, Senegal, Sierra Leona, Fernando Poo, Gambia, Lagos, Angola, etc., que en ocasiones, siguiendo las líneas de ferrocarril, llegaron a países del interior (Sudán, 1901).

España y Portugal fueron la puerta de entrada de la fiebre amarilla en Europa. Desde 1700, Gibraltar, Cádiz, Lisboa, Málaga, son las primeras ciudades en sufrir la enfermedad. En 1730, un brote de “vómito prieto” iniciado en Cartagena se expande por todo el continente, ciudades de Francia, Italia, Alemania, Dinamarca, hasta Suecia y Rusia, se verán afectadas durante un quinquenio.

El siglo XIX será prodigo en epidemias, Brest, Cádiz (1802, extendiéndose a Córdoba, Granada, Valencia y Cataluña), Livorno, Dublín, Oporto, Swansea, Southampton. La epidemia de Barcelona de 1821, tuvo una fuerte repercusión mediática por los estragos que produjo y el miedo a que se extendiera de nuevo por Europa14.

También la tuvo la de 1870 en la misma ciudad, que se propagó hacia el sur, llegando a Alicante y la de 1878 en Madrid4. La península ibérica fue el principal reducto europeo de fiebre amarilla.

 Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)
Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)

 Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)
Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)

 

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Vacuna Salk de polio: El ensayo de campo de Thomas Francis Jr. y el incidente Cutter (junio 2007)

12/07/2007

Junio 2007

Autores:
José Tuells a, Javier Arístegui b

a Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
b Departamento de Pediatría. Hospital de Basurto. Universidad del País Vasco.

Palabras clave: polio, Jonas Salk, Thomas Francis, laboratorio Cutter

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2006; 7(3): 136-9

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En términos de miedo colectivo y estigma, la poliomielitis tomó el relevo de la viruela a principios del siglo XX. El pánico, la discapacidad (ceguera) y el estigma (cicatrices desfigurantes) que supuso el azote de la viruela durante el siglo XVIII, encontró en la vacunación un remedio para ser combatida (XIX) y reducida hasta su erradicación (XX).

Aunque enfermedades como la tuberculosis o la difteria, asociadas a la pobreza, el hacinamiento y las deficiencias higiénicas tuvieron una elevada carga de angustia, la soslayaron encontrando remedios terapéuticos y preventivos. Sin embargo, las explosiones epidémicas de poliomielitis en los países escandinavos y Estados Unidos ocurridas a finales del XIX y comienzos del XX desencadenaron una oleada de temor e impotencia muy superiores 1.

Las secuelas de la polio, una parálisis infantil discapacitante para el resto de la vida, hacían muy visible la sensación de fracaso de la medicina. De manera paradójica, esta enfermedad se enseñoreaba en países reputados por sus excelentes condiciones higiénicas 2.

La población se asombraba porque la renombrada higiene no permitía combatirla y más bien parecía favorecerla. La polio fue conocida familiarmente como la enfermedad de la “pastilla de jabón”. Se atribuye a un investigador del Instituto Pasteur una frase que evoca una imagen exagerada pero pertinente sobre esa creencia: “si los niños frotaran sus bocadillos contra las paredes antes de comérselos, habría menos polio” 2.

La emergencia de la polio coincide además con la eclosión de los medios de comunicación, lo que la convierte en la enfermedad más relatada y fotografiada.

Si en sus inicios tuvo como población diana a los niños (parálisis infantil), el brote de 1916 en el nordeste de Estados Unidos dispara las alarmas y le confiere un carácter epidémico con afectación de adolescentes y adultos 3.

Convertida en un problema de salud pública, la polio atemoriza más por desconocida que por la realidad de sus tasas de incidencia. Año tras año crecen la incertidumbre y la presión social ante una enfermedad cuya naturaleza y mecanismo de propagación eran poco conocidos a principios de los años 30´, “intentar desarrollar una vacuna contra la polio en 1935 era algo parecido a pedirle a un hombre de la Edad de Piedra que inventara un automóvil” 4.

Francis Delano Roosevelt, Presidente EEUU (1933-1945)Estados Unidos, el país más afectado junto a Canadá, capitaliza las actividades investigadoras, terapéuticas y sociales contra la polio. Surgen allí las primeras asociaciones voluntarias para canalizar el deseo de ayuda a los afectados. La más conocida es la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (NFIP), creada en 1938 y dirigida por Basil O´Connor, abogado y amigo de Francis Delano Roosevelt (en la imagen), una víctima de la enfermedad a la edad de 39 años (1921), hecho que no le impidió proseguir su carrera política y alcanzar la presidencia estadounidense (1933-1945).

Inspirador del New Deal tras la Depresión del 29, convertido en símbolo de lucha contra la polio, Roosevelt fue un decidido promotor de la NFIP, llamada popularmente March of Dimes. A lo largo de los años 40´, miles de ciudadanos contribuyeron con sus donaciones a la “marcha de los diez centavos”, una causa destinada al cuidado y hospitalización de los paralíticos, la formación de los profesionales, las acciones durante las epidemias y la investigación en tratamientos y vacunas 1,2.

 La Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (March of Dimes)

La Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (March of Dimes)

 

 Cartel de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (1951)

Cartel de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (1951)

 

Las líneas de trabajo orientadas hacia la inactivación o atenuación del virus cosecharon varios fracasos. No fue hasta finales de los 40´ cuando las aportaciones efectuadas por investigadores de la Universidad de Harvard (Enders, Robbins, Weller) 5 sobre la forma de cultivar el virus en tejido diferente al nervioso y la identificación de los tres serotipos de poliovirus (Bodian), abren el camino hacia una vacuna 6.

La epidemia de polio del verano de 1952 obtuvo las tasas más altas de incidencia de la historia en países como Canadá, Estados Unidos o Dinamarca 3.

Las consecuencias para la enfermedad no se hicieron notar. Científicos daneses, suecos y franceses ponen en marcha un sistema de ventilación mecánica continua que arrincona a los pulmones de acero, utilizados para combatir la parálisis respiratoria de los afectados por la polio 2.

Pulmón de acero (1953)Al otro lado del Atlántico, un profesor de microbiología de la Universidad de Pittsburg, Jonas Salk, comienza a desarrollar una vacuna de poliovirus inactivados. Salk había trabajado varios años con el reconocido Thomas Francis Jr. en Ann Arbor, Michigan, ensayando vacunas inactivadas contra la gripe y adquiriendo experiencia en este campo.

Ahora, con el apoyo de la NFIP y tras varios experimentos en monos, ensaya durante 1953 con algunos niños y adultos de dos instituciones cerradas de Pittsburg, la Escuela de Polk y la Watson House 1.        

                

                  Pulmón de acero (1953)

Thomas Francis Jr. Epidemiólogo
Salk va modificando las fórmulas y coadyuvantes para encontrar una vacuna eficaz contra la polio. Toma la decisión de ampliar la población de estudio y sus 3 hijos, el personal de su laboratorio y un colectivo de 600 personas son inmunizados. Salk está convencido de haber resuelto su búsqueda.

La amenaza de una nueva temporada de polio, la presión mediática y la propia NFIP urgían la toma de una decisión vistos los aceptables resultados que había obtenido Salk inactivando el virus con formaldehído 1, 7-9.

 

Thomas Francis Jr. Epidemiólogo

Se imponía un ensayo nacional. La NFIP y el Centro de Enfermedades Trasmisibles gubernamental (luego CDC) compitieron por llevarlo a cabo. Finalmente, tras fuertes tensiones, se acordó que Thomas Francis Jr. en su prestigiosa faceta de epidemiólogo dirigiera el ensayo de manera independiente.

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Doña Isabel, la enfermera de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

9/01/2007

Diciembre 2007

Autores: 
Susana María Ramírez Martín (a)
José Tuells (b)
 

a Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III.
b Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.

Palabra clave: Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, Doña Isabel, Enfermería

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (3): 160-6 

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La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (REFV) dirigida por Francisco Xavier Balmis contó entre sus expedicionarios con una mujer, Doña Isabel, la cuidadora de los niños vacuníferos, un ejemplo pionero en la historia de la enfermería pediátrica española. La vida de esta Francisco Xavier de Balmisgran desconocida ha quedado unida para siempre a la primera campaña organizada de inmunización en la historia de la salud pública. Al vacío de datos biográficos, comenzando por la confusión en torno a su propio nombre, hay que añadir su papel de actriz secundaria en la REFV, a cuyo periplo parece circunscrita su trayectoria vital. Es posible que Balmis al pergeñar el guión de la expedición no la tuviera en cuenta para ofrecerle algunas líneas de diálogo, Doña Isabel no las necesitó, bastó su presencia para infundir energía a un buen número de escenas.

Francisco Xavier de Balmis

Los practicantes y enfermeros de la REFV

Tras la Real Orden de Carlos IV emitida el 6 de junio de 1803, que dispone se organice una expedición científica con el objeto de llevar “el eficaz remedio de la vacuna como preservativo de las viruelas a todas sus posesiones”1, se inician en un tiempo récord los preparativos que permitirán zarpar a la REFV del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803. El convoy humanitario, con Balmis a la cabeza como médico y director, se compone de tres cirujanos en calidad de ayudantes, José Salvany y Lleopart, Manuel Julián Grajales y Antonio Gutiérrez Robledo. Las circunstancias del viaje determinaran que Balmis designe al primero de ellos como subdirector. Completan la nómina dos practicantes, Francisco Pastor Balmis y Rafael Lozano Pérez y tres enfermeros, Basilio Bolaños, Pedro Ortega y Antonio Pastor. Junto a ellos viaja la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, que tiene a su cargo los 22 niños elegidos para trasladar en sus brazos la vacuna hasta América.

Las obligaciones de cada uno de los miembros de la REFV estaban inicialmente bien diferenciadas, conteniendo el Expediente General sus responsabilidades específicas, llegándose a tipificar incluso el tipo de vestimenta que debían utilizar: “Para la mayor economía y decencia de los individuos de las expediciones, se permita a los Ayudantes usar el mismo uniforme que los de los hospitales del Ejercito, y para los practicantes y enfermeros el de los porteros del Jardín Botánico”2.

Cuando la REFV llega a América se trastocan los planes. Ante la necesidad de llegar al máximo de lugares posibles se produce una primera división, Balmis inicia una ruta que recorrerá México con destino a Filipinas y China, mientras Salvany toma rumbo hacia el sur en un recorrido que le llevará hasta el Perú y que proseguirá Grajales en Chile. A lo largo de estas dos grandes rutas se organizaron pequeñas expediciones para abarcar más territorio que fueron cubiertas por los propios integrantes de la REFV ayudados en numerosas ocasiones por sanitarios locales.

Es incuestionable la excelente labor desarrollada por los practicantes y enfermeros, reconocida tanto a través de los informes que emitieron Balmis y Salvany, como del interés que puso Balmis, una vez acabada la expedición, por sus situaciones personales. Los practicantes fueron seleccionados personalmente por Balmis. Él mismo había iniciado su formación como Practicante primero del Hospital Real Militar de Alicante a la edad de 17 años, plaza obtenida por examen riguroso y que desempeñó durante cinco años (1770-1775) al lado del Cirujano Mayor del mencionado hospital1.

Empleo de Balmis como practicante de cirugía
del Hospital Real Militar de Alicante

 

En aquella época los practicantes recibían formación como aprendices de cirugía, tal fue el caso de Edward Jenner, que entre los 14 y los 21 años trabajó junto al cirujano John Ludlow en Sodbury para después trasladarse al Hospital de St. Georges en Londres donde acabó de formarse con el célebre cirujano John Hunter 3. Al practicante, un paso previo al oficio de cirujano, se le enseñaban operaciones de cirugía menor, aplicación de apósitos y vendajes. También se familiarizaban con la técnica inoculatoria.

En la REFV para los cargos de ayudante se eligieron licenciados en Medicina y Cirugía, mientras que para los de practicante se seleccionó a personas con experiencia en inoculaciones y técnica quirúrgica.

Francisco Pastor Balmis, era practicante “mui instruido en la Bacunación por haverla constantemente practicado a mi lado”, según cuenta Balmis hablando de su sobrino, que durante un tiempo vivió con él en Madrid aprendiendo el oficio de cirujano, antes de elegirlo para formar parte de la REFV1. Cuando la expedición se halla en La Habana, Balmis decide “enviar al practicante D. Francisco Pastor con las correspondientes instrucciones, niños y ejemplares, del tratado histórico de la vacuna desde Campeche a Laguna por ser mas corto y seguro el viaje que desde La Havana a Truxillo”, tomando esta decisión por que de “fiar este encargo a otro facultativo que no tenga la instrucción competente, no podrá aventurarse el éxito que tanto interesa”1.

Al dividirse la expedición, Francisco Pastor permanece junto a su tío. Su labor fue muy reconocida, destacando por sus dotes de organizador durante su misión en Guatemala, “Al ayudante Pastor lo envió Balmis a Guatemala desde La Habana siguiendo la vía Campeche. En el discurso de su viaje vacunó a más de 200.000 personas, estableciendo en la Capital de la Capitanía General un reglamento para su conservación parecido en todo al de Caracas”1.

Teniendo pues la categoría de practicante, su preparación le hacía merecedor de llevar a cabo tareas de ayudante. En México, Balmis informa que ya se ha reunido a la expedición el practicante Francisco Pastor, que ha desempeñado “su comisión con todo acierto”, aunque los inconvenientes han sido muchos. Ha caminado “en un mes mas de 400 leguas” y se halla “convaleciente de su enfermedad”1. Más tarde acompaña a Balmis en el trayecto hasta las islas Filipinas, donde juega un papel importante en la dispersión de la vacuna por el archipiélago. Comisionado junto con Pedro Ortega, llegan hasta las islas Visayas, cuyos nativos eran hostiles a las tropas españolas. Poco antes de su llegada una terrible epidemia de viruela había asolado la zona, la actuación de los dos expedicionarios cortó el brote y en agradecimiento los nativos hicieron las paces con sus enemigos españoles4.

El otro practicante, Rafael Lozano Pérez, seleccionado por Balmis ya que “se ha dedicado a esta nueba inoculación y es cirujano aprobado”, acompañó a Salvany en la ruta andina junto a Grajales y Bolaños, participando en la actividad vacunadora con mérito suficiente para que Salvany solicitara al rey que en señal de agradecimiento lo distinguiera con los honores de Cirujano de Cámara1. Un ejemplo de practicante que pasa a ayudante de cirugía hasta conseguir la categoría de cirujano.

Las obligaciones de los enfermeros eran diferentes, su misión consistía en proveer cuidado a los niños. Como expresa el texto del reglamento elaborado por Balmis, “para el buen desempeño de este cargo, conviene recaiga en sujetos de juicio y prudencia que cuiden del buen orden de los niños, que deben guardar así en el mar como en tierra, de su limpieza y aseo que tanto interesa para conservar la salud y de asistirlos con amor y caridad. No deberán separarse de los niños cuando salten a tierra y cuando salgan al campo, para evitar algún extravío, y hacerles guardar la moderación y buen orden que se requiere en una expedición tan respetable”. Debían favorecer la labor de los cirujanos ayudando a resolver las dificultades que se presentasen. Carecían de formación académica aunque la experiencia adquirida durante la expedición los convirtió en valiosos colaboradores.

Basilio Bolaños, a las órdenes de Salvany, llegó con la expedición a Perú y más tarde acompañó a Grajales en el itinerario hasta el Reino de Chile, embarcando desde Lima hasta Valparaíso. Salvany también quiso que se le agradecieran los servicios prestados por lo que solicitó al rey “le distinga con los honores de Conserje del Real Palacio o bien con otra distinción”1. Pedro Ortega llega con Balmis hasta Filipinas y colabora activamente con Francisco Pastor en la propagación de la vacuna. Fallecerá en Manila antes que los expedicionarios Gutiérrez, Francisco Pastor, Ángel Crespo, Antonio Pastor y la Rectora, vuelvan a México tras completar su actividad vacunadora. Balmis hizo el trayecto de vuelta a España por Cantón y Santa Elena en solitario.

Niños durante el viaje
Niños durante el viaje

A su llegada “recomienda encarecidamente que se proteja a los dos hijos huérfanos de su colaborador D. Pedro Ortega”. Ángel Crespo, que iba a formar parte del grupo inicial de expedicionarios, realizó funciones de secretario de la REFV durante el itinerario mejicano, actuando como un enfermero más en todo el trayecto filipino, obteniendo tras su vuelta a México una pensión. El último enfermero, Antonio Pastor, también familiar de Balmis, siguió el mismo destino que Francisco Pastor. Tras completar la expedición junto a Balmis hasta Filipinas, retornaron a México y 3 años después por mediación de su tío pudieron volver ambos a España4. Queda ahora por revisar la figura de la enfermera que trabajó codo con codo en este colectivo sanitario.

 

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El asunto de la gripe del cerdo (1976): cuando el pánico y la política toman las decisiones

9/01/2007

Marzo 2008

Autor: José Tuells  

Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo. 

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (2): 119-125  

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Los cuatro meses que transcurrieron desde octubre de 1976 a enero de 1977 fueron únicos en los anales de la epidemiología de los EEUU. Un total de 40 millones de ciudadanos fueron vacunados contra la gripe del cerdo, como respuesta a un programa nacional de inmunización lanzado en base a la predicción de una inminente epidemia; durante el mismo periodo fueron diagnosticados más de 500 casos del síndrome de Guillain-Barré en sujetos inmunizados, que produjeron 25 muertes1. La anticipada pandemia nunca llegó a producirse y el programa fue suspendido. La toma de aquellas decisiones, efectuadas bajo condiciones de incertidumbre y stress, supone un ejemplo del que aprender, aciertos y errores, para no erosionar la confianza del público en los programas preventivos y puede servir de guía para futuras alertas, como la anunciada y esperada gripe aviar2.

La muerte de un soldado

El comienzo de esta historia es abrupto y frío. Como la costa Este de los Estados Unidos durante el mes de enero de 1976. Varios centenares de reclutas llegados a la base de Fort Dix (New Jersey) después del Año nuevo, fueron recibidos por un viento cortante y unas bajísimas temperaturas. Abandonaban su vida civil para afrontar 7 semanas de entrenamiento tras las que podrían ingresar en el ejército3, 4. Los 3 primeros días de estancia transcurrieron rápidos, dedicados a procedimientos administrativos, exámenes médicos y adoctrinamiento. En el centro de recepción los reclutas fueron asignados a distintos pelotones de 50 miembros cada uno y organizados en compañías formadas por 4 pelotones. La población de la base era de un total de 19.000 personas de las que un tercio eran reclutas4.

Para prevenir la transmisión de enfermedades respiratorias, los nuevos reclutas eran aislados en su compañía durante 2 semanas. El contacto con miembros de otros pelotones era escaso y nulo con los de otras compañías. A Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)su llegada eran inmunizados contra la gripe, utilizando las cepas de la temporada 1975-76, A/Port Chalmers/1/73, A/Scotland/840/74 y B/Hong Kong/15/72. La vacunación antigripal, obligatoria para los soldados, fue también ofertada al personal civil y a las familias de los militares, que la aceptaron en un 40%.

Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)

La reanudación de la actividad tras el paréntesis navideño, la afluencia de nuevos efectivos, las malas condiciones meteorológicas y una base al completo se asociaron para iniciar un brote explosivo de enfermedad febril respiratoria que comenzó el 5 de enero. A mediados de mes se toman muestras de exudados de garganta entre algunos de los soldados hospitalizados. El 23 de enero el coronel Bartley, preventivista de Fort Dix, tras conocer el aislamiento en 2 casos de adenovirus tipo 21 sospecha de un brote y lo notifica a las autoridades sanitarias locales y del estado.

Uno de los afectados por la enfermedad es el soldado Lewis, que tras ser examinado en la enfermería recibe la orden de permanecer en cama durante 48 horas. Desobedece las instrucciones y participa en una marcha forzada esa misma noche. Durante el transcurso de la misma se encuentra mal hasta que finalmente sufre un colapso. Un sargento le practica la respiración boca a boca y le salva del trance, siendo trasladado a la enfermería5.

Las hospitalizaciones de soldados aumentan. El coronel Bartley entra en contacto directo con Martin Goldfield, director del laboratorio en el departamento de salud de New Jersey que sugiere la posibilidad de que el brote se deba a la gripe y ofrece la posibilidad de procesar muestras para aislar el tipo de virus. De las 19 muestras que recibe se identifican algunas como virus gripal H3N2 (A/Victoria), otras resultan desconocidas.

El día 4 de febrero fallece el soldado Lewis y, curiosamente, el sargento que le practicó la resucitación no cae enfermo durante aquellos días. Muestras de la tráquea del soldado muerto junto a las de otros afectados son remitidas a los CDC de Atlanta.

La impresión inicial, orientada hacia la cepa Victoria, predominante en la zona durante aquella temporada, no pudo confirmWalter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)arse. Walter Dowdle, jefe de laboratorio de los CDC, recibe el 12 de febrero el resultado de los análisis, efectuados de manera independiente por 3 laboratorios. En 4 muestras, incluyendo la del fallecido, se identifican cepas de la gripe del cerdo. El más tarde denominado A/New Jersey/76 (Hsw1N1) ha entrado en escena 3,5. Inmediatamente Dowdle lo comunica a sus superiores. La sorpresa inicial cede paso a una gran preocupación.

Walter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)

Se daban diferentes motivos para la alarma. En primer lugar, el brote afectaba a jóvenes sanos. Los cuatro reclutas parecían haber sido infectados mediante transmisión persona a persona. Desde los años 20´ este tipo de gripe no se había producido, excepto en algunas personas en contacto directo con cerdos. En segundo lugar, los tests de anticuerpos sugerían una similitud entre el antígeno encontrado y el virus responsable de la pandemia de 1918.

Si el virus, desde entonces confinado solo a los cerdos, retornaba a los humanos, ninguna persona menor de 50 años podía tener anticuerpos específicos consecuentes a infecciones previas. Un tercer elemento era la constatación de que se había producido un “cambio antigénico” lo que negaba cualquier tipo de resistencia inducida por otras cepas circulantes, como la que se daba entre la población en aquellos momentos (A/Victoria)3,6.

Las referencias a la gran pandemia de 1918, conocida como la “ola asesina” eran inevitables. Según distintas estimaciones pudo causar entre 25 y 50 millones de muertos en el mundo. Ninguna otra enfermedad, guerra o hambruna ha matado tantas personas en tan breve periodo de tiempo7. Se conocía de antiguo que entre ciertos animales, como las aves y los caballos, se producían epizootias parecidas a las de la gripe humana. En 1918, se detectó en piaras de cerdos de Iowa una enfermedad similar a la gripe. La coincidencia con la pandemia de esta primera manifestación de gripe en los cerdos suscitó numerosas especulaciones científicas. Shope, en 1930, aisló un virus de gripe porcina, el A/swine/Iowa/30 (H1N1), descendiente del que causó la epizootia de 1918. Estos antecedentes que relacionaban el virus porcino y el humano no pasaron desapercibidos en la crisis que se estaba fraguando en Fort Dix.

Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918
Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918

A estas evidencias epidemiológicas se añadían las teóricas. Un artículo publicado en el New York Times el mismo 13 de febrero contribuyó a alimentar las preocupaciones. Su autor era Edwin Kilbourne un reputado especialista en gripe. En su texto de contenido perturbador, enunciaba que las pandemias ocurren en ciclos de 10 u 11 años de duración, periodo que posibilita las variaciones antigénicas, este “cambio o sustitución” estaba a punto de producirse, tal como ocurrió en 1946, 1957 y 1968. Urgía a las autoridades de salud pública a elaborar un plan para evitar un “inminente desastre nacional” que situaba en 19793,6.

Lo expresó de manera muy gráfica: “¡Gripe a estribor! ¡Preparad los arpones! ¡Llenadlos con vacuna! ¡Avisad al capitán! ¡Rápido!”2. Kilbourne, que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, conocía por una llamada telefónica de Goldfield que éste tenía en New Yersey un virus que no había conseguido tipar y le pidió que le remitiese muestras.

David Sencer, director de los CDC, convoca una reunión urgente de expertos para discutir la situación el día 14 de febrero. Asisten por los CDC, Sencer, Bruce Dull (director de programas), William Foege (director de operaciones), Gary Noble (división de virología), Michael Hattwick (división de virología), Walter Dowdle (director de virología) y Alan Kendal (división de virología); por el Departamento de Salud de New Jersey, Goldfield; por el WRAI, Philip Russell y Frank Top; por la FDA, Harry Meyer y por el NIH, John Seal. Los conferenciantes discuten sobre la necesidad de fabricar una vacuna y acuerdan no dar publicidad a los hallazgos hasta tener más datos3.

Entre el 14 y el 16 de febrero estos se confirman, Sencer y Dowdle informan a Charles Cokburn de la OMS sobre la aparición del brote de gripe del cerdo. Dowdle insta la remisión de muestras a Kilbourne para que empiece a preparar en su laboratorio los cultivos necesarios para David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)desarrollar una vacuna. Los CDC notifican el brote a los médicos de sanidad el día 18 y anuncian una rueda de prensa para el día 19 de febrero.

David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)

Durante el anuncio del brote a los medios de comunicación Bruce Dull no hace referencia a la pandemia de 1918, aunque no puede evitar preguntas en ese sentido. La entrada en juego de la prensa añade nuevos elementos desestabilizadores. El New York Times y las cadenas de televisión CBS, ABC y NBC, comienzan a emitir noticias desde el mismo día 20 de febrero con titulares que apuntan la posibilidad de la vuelta del virus que causó la gran pandemia de 1918, ilustradas con imágenes de la época3. Dar publicidad al brote no contribuye a mejorar la situación, más bien la empeora. La precipitación se hace dueña del escenario. Se suceden las reuniones en las que intervienen cada vez más actores e instituciones.

El BoB convoca en Bethesda una reunión con representantes de distintos organismos, ampliando el círculo a la prensa, comunidad científica y laboratorios fabricantes de vacuna, valorando la posibilidad de una campaña de inmunización. Los CDC alertan a los epidemiólogos de la nación para que efectúen una vigilancia activa sobre posibles nuevos casos de gripe del cerdo.

Al mismo tiempo el ejército realiza un estudio serológico en New Yersey. En total se confirman 5 casos de gripe del cerdo (un fallecido), 8 casos más probables y en las muestras de sangre de unos 500 soldados no enfermos hallan una elevación de anticuerpos de la gripe porcina.

Sin embargo, los análisis efectuados a cada uno de los casos de gripe en la región, entre militares y civiles, solo muestran el virus Victoria. El 10 de marzo Sencer convoca en Atlanta a los miembros del ACIP (Comité de Expertos en Inmunización). Son prácticamente las mismas personas que se reunieron el 14 de febrero. Aunque dicho comité era nombrado por el Cirujano General de la Nación y aconsejaba de manera independiente a los CDC, de hecho era el propio Sencer quién sugería los nombres.

El ACIP tenía entre sus funciones aconsejar sobre el tipo de cepa a utilizar en cada campaña antigripal y acotar los grupos de riesgo. El Comité había recomendado inmunizar con la cepa Victoria a 40 millones de personas entre los mayores de 65 años y los sujetos con enfermedades crónicas. Los 4 laboratorios productores de vacuna ya tenían preparadas 20 millones de dosis con cepa Victoria y si el brote de Fort Dix modificaba la situación, habría que añadir la del cerdo. Urgía tomar una decisión. La vacuna se cultiva en huevos y habría que abastecerse de una gran cantidad de ellos para reemplazar a los utilizados para la vacuna Victoria 3.

La secuencia de los acontecimientos, las prisas, las dudas, se habían adueñado de la situación. No había tiempo para reflexionar. Como señala Wecht en un crítico artículo5, el miedo a lo desconocido impedía observar la realidad. Ignoraron los hechos. El temor a una pandemia como la de 1918, uno de los ejes argumentales, era especulativo. El virus de la gripe de 1918 no había sido aislado, por tanto no era posible compararlo con el de Fort Dix. Tampoco se daban las condiciones para una pandemia semejante a aquella. No existían los desplazamientos masivos de tropas que facilitaron la propagación del virus y se disponía de antibióticos para combatir las infecciones secundarias que dispararon la mortalidad.

El brote estaba circunscrito a Fort Dix, se limitaba a 13 casos, la transmisión persona a persona no se produjo en el sargento que atendió al soldado Lewis y el coronel Bartley siempre mantuvo que si éste no hubiera realizado la marcha nocturna no habría tenido un fatal desenlace. Por otra parte, si el virus de la gripe del cerdo estaba agazapado, como sostenía la FDA, esperando su momento para volver a atacar al hombre, ¿Por qué precisamente ahora decidía dar el salto de especie?5

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Reivindicando a Salvany

21/09/2006

 Reivindicando a Salvany

Agosto 2006

Autores:
Susana Ramírez Martín, Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III
José Tuells, Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante
Tomado del libro "Balmis et Variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003, capítulo VIII, “La solidez de los secundarios”.

Palabra clave: Viruela, Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

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El pasado mes de febrero dedicábamos un obligado recuerdo a la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Se avecinaba una cifra redonda, 200 años de la llegada al puerto de Lisboa, el 14 de agosto de 1806, de un exhausto Francisco Xavier de Balmis poniendo fin a casi tres años de su periplo alrededor del mundo al frente de la Expedición.

En días como los que ahora transcurren y más concretamente el 7 de septiembre de aquél año visitaba al Rey Carlos IV, patrono y benefactor de la encomiable gesta, que reconoció públicamente sus logros.

El énfasis del texto subrayaba la génesis y rutas de la Expedición y el papel de su Director, el alicantino Balmis. Sin embargo, había otros expedicionarios. Jóvenes que pagaron con su vida la dedicación a una empresa en la que creyeron ciegamente. Citábamos a Salvany, convertido en Subdirector de la aventura y que tomó el mando de la ruta del Sur.

Toda historia tiene sus protagonistas y la luz de los focos suele orientarse hacia el actor principal. La abnegación desde el silencio, la persistencia frente al infortunio, confiere con el paso del tiempo un valor especial a los que se limitan a cumplir con su trabajo. Reivindicar los pasos a través de las quebradas andinas del catalán Salvany, reconocer su mérito callado es el motivo de las siguientes líneas.

José Salvany y Lleopart llegó a la Expedición muy joven. No sabemos con precisión su edad. Los datos cronológicos de su biografía nos han llegado gracias a su partida de defunción. En ella reza: José Salvani, español, soltero, natural de Cervera principado de Cataluña, de edad de treinta y tres años (1). En consecuencia con este documento, Salvany podría haber nacido entre 1777 y 1778.

Su formación académica es intensa. Estudió gramática durante dos años, de 1784 a 1786, con Carlos Mytayna, en Barcelona. Posteriormente estudió Latinidad, Retórica y Poesía durante otros dos años, de 1786 a 1788. Estudió Filosofía en el Convento de San Agustín de Barcelona también durante otros dos años, de 1789 a 1791.

El 15 de octubre de 1791 se examina de Latinidad, Lógica y Física para ingresar en el Real Colegio de Cirugía de Barcelona. Las buenas calificaciones de este examen le permitieron estudiar en esta institución durante cinco años, desde 1791 hasta 1796. Salvany demostró una alta capacidad intelectual a lo largo de su formación académica y manifestó una vocación especial por las disecciones anatómicas.

Por su dedicación y aplicación fue ayudante de los doctores Boven y Capdevilla, eminentes cirujanos del Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Barcelona (2). Les sustituía cuando faltaban a las clases por cualquier motivo. Todo lo que le encomendaron lo desarrolló con idoneidad y pericia.

Durante los años que estuvo en San Carlos recibió las máximas calificaciones en todas las asignaturas. Al brillante expediente académico hay que añadir la predisposición personal al estudio, la abnegación por la profesión médica y la constante actitud de esfuerzo y responsabilidad que está implícita en todas las declaraciones de sus profesores.
           
Después de esta completa formación y recién licenciado en cirugía, Salvany ingresa en el ejército. Las primeras noticias militares sobre su persona las obtenemos de un certificado de Alejandro de Butrón. Primero sirve en el 4º Batallón de Guardias Walonas (Valones) como cirujano interino. Después se le nombra cirujano del 3º Batallón del Regimiento de Irlanda. Posteriormente, sirve en el 5º Batallón de Infantería de Navarra.

En todos los empleos, se caracteriza por su acierto en el diagnóstico, exactitud en los tratamientos y habilidad en las operaciones que practicaba. A la fortaleza intelectual no le acompañaba una buena salud.

Salvany es reemplazado de todos los destinos militares por su quebradiza salud. El 18 de septiembre de 1799, Salvany solicita un permiso para tomar las aguas de San Hilario para el cobro de su salud antes de incorporarse con el regimiento de infantería de Irlanda (3). El 21 de julio de 1801, expone que ha sufrido una grave enfermedad en el cantón de Extremadura y que ha quedado con exceso de debilidad e inapetencia por padecer frecuentes tercianas y exponerse constantemente al rigor del sol y del terreno (4).

Salvany, como buen sanitario, sabe que hay que luchar contra la enfermedad para poder restablecer su salud. Inicialmente prueba en balnearios. Pero las frecuentes tercianas y garrotillos que padece y los rigores de la vida militar (constante exposición al sol y dureza del terreno), le desaniman en esta carrera.

En 1799 solicita una plaza de cirujano en una Facultad. Sus solicitudes no son tenidas en cuenta. El único modo que encuentra de salir del ejército, con un trabajo digno de su formación y sin perder la condición militar, es tomando parte de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Esta empresa americana le permitirá demostrar su valía intelectual, pero en su consecución perderá la vida.

Inicialmente Salvany tenía una labor muy cómoda, al amparo de la gran personalidad de Balmis. Todo cambió cuando Balmis nombra a Salvany director de la Subexpedición que distribuirá el fluido vacuno por América meridional. Las instrucciones, dadas por Balmis, para mantener el éxito en la Expedición son muy concretas y están orientadas a buscar la cohesión y unidad en el grupo y la perfección sanitaria y vacunal.

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Historias de la vacunología: “Los otros” trabajos de Edward Jenner

18/08/2006

 Historias de la vacunología: “Los otros” trabajos de Edward Jenner

Febrero 2005

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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Introducción

Además de los trabajos sobre la viruela vacuna (cow pox) que le han supuesto universal reconocimiento como “benefactor de la humanidad” 1, Edward Jenner también llevó a cabo otras investigaciones (Figura 1. Edward Jenner ( 1749-1823). Grabado de W. Read desde un dibujo).

Los honores recibidos como descubridor de la vacuna contra la viruela y la consideración de “mito de la medicina” 2 magnifican de tal forma su figura que pierde calidad de matices. Con todo, siempre ha resultado controvertido; para sus más entusiastas seguidores es un genio -el padre de la vacunación-, para los hipercríticos un charlatán y de manera más general es visto como un simple médico rural 3.

Jenner ensayó un modelo, basado en el empirismo científico, que abrió un camino para el posterior desarrollo de la inmunología, iniciado ochenta años después gracias al notable impulso de Pasteur 4.

Pero casi nada ocurre por casualidad. Reducir la aventura jenneriana a un texto de 75 páginas editado por él mismo 5 donde elabora una hipótesis tras efectuar un experimento en 28 personas y justificar su inspiración en la leyenda del médico de pueblo que un buen día escucha un rumor extendido entre los granjeros de su campiña natal, resulta inexacto y simplicísimo.

Empezando quizás por que Jenner no cursó estudios de medicina, algo que aclararemos más adelante. La aportación de Jenner al tratamiento preventivo de las viruelas se va tejiendo merced a distintos acontecimientos. Podrían llamarse casualidades; sin embargo, y ahí radica su talento, supo encontrarles sentido. Hay que añadir inevitablemente la influencia del entorno, no sólo el espacio físico y familiar que le ve crecer, si no también el paisaje científico y social que le rodea.

 

Medicina y viruela en la Inglaterra jenneriana

Jenner nace mediado el siglo XVIII, uno de los periodos más epidémicos de la viruela. Los ingleses -pioneros en la publicación de los Registros de Mortalidad ( Bills of Mortality )- estimaron que un 15% del total de fallecimientos ocurridos durante aquel periodo eran debidos a la viruela. En las grandes ciudades o zonas muy pobladas infectaba a la mayoría de población y alcanzaba un 20% de la mortalidad general, llegando al 33% en niños 6. La enfermedad era responsable de un total de 400.000 muertes anuales en Europa y durante el siglo XVIII, un cuarto de la población murió, quedó ciega o permanentemente desfigurada y con cicatrices por esta causa 7.

Nos encontramos pues ante una enfermedad temible y desoladora cuyos estragos no entendían de clase social 8. La viruela mató en su deambular regicida por el Setecientos , a una reina de Inglaterra, a un emperador austríaco ( José I, en 1711), a un zar ruso, una reina de Suecia, un rey de España ( Luis I, en 1724) o al rey Luis XV de Francia (1774) 9.

La clase médica estaba viviendo una transformación. Los trabajos de Sydenham (1624-1689) aportaron excelentes descripciones clínicas de las viruelas y una concepción sobre sus causas en la línea de la teoría miasmática, atribuyéndola a los cambios en la atmósfera, lo que asumía su “constitución epidémica”.

Mientras tanto se abría paso el empirismo (Locke, Bacon, Hume) que sostenía que todo conocimiento se basa en la experiencia, frente al racionalismo (Descartes, Spinoza, Leibniz) que afirmaban que la mente es capaz de conocer la realidad mediante su capacidad de razonar.

La formación de los médicos se transforma gracias a la creación de facultades de medicina y a la fundación de nuevos hospitales, construidos para dar asistencia a los desfavorecidos. La enseñanza clínica se hace de manera más próxima al enfermo, la especulación teórica cede ante los intentos de dar respuesta a los problemas mediante experimentos y observaciones 10.

John Hunter (1728-1783), seguidor de Sydenham, ocupará un lugar influyente en esa nueva mirada hacia la enfermedad, añadiendo a la observación clínica, la necesidad de fundamentar la patología quirúrgica en la investigación biológica y experimental.

Inglaterra también había sido precursora en un nuevo tratamiento de la enfermedad importado de Oriente. Mary Wortley Montagu trajo de Constantinopla el método conocido como “variolización” o “variolación”, la inoculación de viruelas. En 1721, miembros de la Casa Real inglesa y médicos de la Corte, entre ellos Hans Sloane, presidente de la Royal Society y médico personal de los Reyes, presenciaran la primera inoculación efectuada en aquel país.

A partir de ese momento la variolización se difunde por Europa y América como método para prevenir la viruela. Inglaterra será el país donde alcance mayor aceptación.

En 1746 se funda en Londres el Hospital para la Viruela y la Inoculación, destinado a cuidar de los pacientes inoculados en periodo de contagiosidad y al tratamiento de los indigentes que padecían viruela. El mismo Rey se pone a la cabeza como protector, dando el empleo de Presidente al Duque de Malborough.

En 1755, el Colegio de Médicos de Londres da un espaldarazo a la inoculación declarándola “importante y precisa al género humano” y el obispo de Worcester funda una sociedad de propagandistas de la misma. En esa época una saga de cirujanos, los Sutton, radicados en el condado de Suffolk, cerca de Londres, mejoraron con éxito la técnica inoculatoria.

Jenner que viene al mundo el 17 de mayo de 1749 en Berkeley, condado de Gloucestershire, se encuentra un país con este paisaje: alarma social ante la enfermedad viruela, difusión de la técnica inoculatoria para combatirla, emergencia del empirismo, impregnación del ideario ilustrado.

 

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Historias de la vacunología: El infatigable vacunólogo Maurice Hilleman (1919-2005)

18/08/2006

 Historias de la vacunología: El infatigable vacunólogo Maurice Hilleman (1919-2005)

 Abril 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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EL INFATIGABLE VACUNÓLOGO: MAURICE HILLEMAN (1919-2005)

Después de alcanzar la edad de jubilación, Maurice Ralph Hilleman permaneció activo durante veinte años publicando más de medio centenar de artículos que constituyen excelentes revisiones. En alguno de ellos ofreció su visión global de la vacunología desde una perspectiva histórica y en otros fue desgranando, de forma singularizada, su opinión sobre diversos sujetos vacunales.

Su fallecimiento, el pasado 11 de abril, ha llevado su nombre a las secciones necrológicas de los diarios de todo el mundo, con titulares que le señalaban como “el vacunólogo del siglo XX”, “creador de vacunas”, “el hombre que más vidas ha salvado ”, “pionnier de la recherche sur les vaccins ”, “ top vaccine researcher ”, “ master in creating vaccines ”, “el descubridor de mas de 40 vacunas”.

Con la sorna que le caracterizaba probablemente habría exclamado “¡por fin tengo una portada en el New York Times !”. Porque Hilleman ha sido reflejado a veces como el gran desconocido, “ misconociuto” , “unsung” , incluso entre sus propios colegas.

Un reciente artículo de la revista Nature (1) , recoge el comentario de Anthony Fauci, director del US National Institute of Allergy and Infectious Diseases , que dice: “poca gente, incluso entre la comunidad científica, están enterados del alcance de las contribuciones de Hilleman. Pregunté recientemente a mis alumnos post-doctorales si sabían quién había desarrollado las vacunas de sarampión, parotiditis, rubéola, hepatitis B y varicela. No tenían ni idea. Cuando les dije que era Maurice Hilleman, me contestaron: Ah ¿te refieres al tipo ese gruñón que viene a todas las reuniones sobre el SIDA?”.

 

Pares y Arrowsmith

Un frecuente comentario abunda en la idea de que Hilleman no gozó del reconocimiento público de Salk, Sabin o Pasteur. Desde luego, su proyección mediática no ha alcanzado la de estos investigadores, pero, sin duda, sus contribuciones son bien conocidas, tanto por los vacunólogos como por las distintas instituciones científicas, académicas o gubernamentales que a lo largo de su vida han premiado repetidamente su labor.

¿Porqué el perfil de Hilleman parece controvertido? La respuesta tiene varios enfoques y alguna de las claves nos la proporciona él mismo en sus escritos. En primer término podemos analizar sus referentes históricos. Hilleman encabeza varios de sus artículos (2-5) con una frase contundente: “la ciencia de las vacunas y la inmunología fue creada por Jenner”.

A continuación señala a los que, para él, son los cuatro gigantes de la vacunología: Pasteur, Koch, von Behring y Ehrlich (3,4) . Excepto a éste último, a los otros tres les pone algún condicionamiento, en el sentido de que sus trabajos recibieron inspiración o complemento de los de otros investigadores.

Asocia a Pasteur con Auzias-Turenne, a Koch con Metchnikoff y a von Behring con Roux y Yersin (4) . Después de esa etapa, comienza para él la era moderna de la vacunología, en la que se sitúa a sí mismo como actor principal.

En la redacción de estos cuatro significativos artículos (2-5) nos muestra su deseo de ocupar un lugar en la historia de la vacunología. Hilleman narra el desarrollo, evolución y descubrimientos de vacunas a través de sus seis décadas como investigador.

Su historia personal se convierte en el eje central, en la crónica de todo lo acontecido. Es evidente que en palabras de Fauci (1) “la calidad y cantidad científica de lo que hizo era increíble” pero reconozcamos que también lo es la magnitud de su ego.

Hilleman no reconoce a maestros, cita a investigadores con los que estudió, colaboró o con los que se asoció en algún trabajo, pero nunca dice “tuve alguien del que aprendí y me orientó”. Su actitud contrasta con la de Stanley Plotkin, otro de los grandes vacunólogos contemporáneos, de talla equivalente al propio Hilleman y con el que quizá pudiera trazarse una suerte de vidas paralelas.

En su artículo “ The late sequelae of Arrowsmith ” (6), Plotkin evoca lo que ha sido su vida como investigador y reconoce expresamente a Hilary Koprowski como mentor. Resulta particularmente interesante esta referencia a la novela “El doctor Arrowsmith” de Sinclair Lewis (7). Plotkin señala la influencia que le produjo su lectura para determinarle su vocación y asemeja a Koprowski con Gottlieb, el inmunólogo que aconsejará al joven Arrowsmith.

En este juego de vidas cruzadas, el premonitorio artículo de Nature (1) sobre Maurice Hilleman, refiere que “durante una larga entrevista, discutía a la vez sobre la novela “Arrowsmith” de Sinclair Lewis y sobre la última investigación en HIV o tuberculosis, revelándose como un voraz lector”.

Hilleman era capaz de reconocer a sus iguales, aunque le costara citarlos en sus artículos. Con motivo de su último homenaje (1) , dijo en señal de agradecimiento: “no hay mayor tributo que se pueda hacer a un científico que el reconocimiento de sus pares. Ustedes son mis pares en el mundo de la ciencia”. El redactor del artículo añade que los pares de Hilleman cabrían en una cabina telefónica.

Hilleman no tuvo la misma relevancia a nivel popular o mediático que Jonas Salk (1914-1995) o Albert Sabin (1906-1993). Otra coincidencia ha querido que fallezca el mismo año que se celebra el 50ª aniversario del descubrimiento de la vacuna contra la polio de Salk (1955).

Este hallazgo conmovió a la opinión pública. Existía un miedo terrible a esta enfermedad que afectaba sobre todo a países desarrollados y que en Estados Unidos produjo notables epidemias. La vacuna Salk era una esperanza tangible para combatirla y convirtió a su descubridor en héroe popular.

Las paperas o el sarampión, sin embargo, no han producido el mismo terror entre la población, ni dejan una secuela tan visible y recordatoria como la parálisis de la polio. Quizá por eso la fama no llegó a Hilleman y “a pesar de transformar la naturaleza de la salud pública, parece como desvanecido en la oscuridad” o tal vez sea que “solo el miedo crea héroes”.

Otro aspecto de la vida de Hilleman es su fuerte vinculación laboral con la industria farmacéutica. Trabajó sobre todo en laboratorios de investigación , desdeñando un poco la vida académica, aunque tardíamente fuera profesor adjunto de Pediatría en la Universidad de Pennsylvania.

Sostenía, no obstante, que para progresar es necesaria una sinergia entre la Universidad, el Gobierno y la Industria, por lo que procuró mantener lazos con las tres instituciones (1,3) .

Cabría efectuar una comparación con el perfil profesional de Plotkin, su “alter ego”. Pediatra de formación y mas escorado hacia la docencia y la práctica hospitalaria, aunque también ha trabajado en la industria,

Plotkin añade a su producción científica en revistas, un libro de texto. Su célebre “Vaccines” (1988) va por la cuarta edición y constituye una referencia obligada. Hilleman, por el contrario, no llegó a redactar un texto de envergadura similar, otra posible razón que explica su menor popularidad (8).

No cabe duda, por otra parte, que la labor de revisión, cada vez más valorada en la literatura científica, fue ejercida por Hilleman con notable acierto a lo largo de su carrera y especialmente, como señalábamos al principio, durante los últimos veinte años. La colección en un libro de sus artículos de revisión (9-42) junto a los repasos históricos ya citados, probablemente constituirían un texto docente muy útil.

Ciertos comentarios resumen su forma de pensar sobre estos aspectos: “si miras para atrás en la historia, la industria es como un leproso”. “Cuando acabé mi tesis doctoral en la Universidad de Chicago”, añade, “me comentaron que no entrenaban gente para trabajar en la industria y yo dije ¡qué demonios! Ahí es exactamente dónde voy a ir” (1).

 

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Historias de la vacunología: La revolta da vacina en rio (1904)

18/08/2006

Historias de la vacunología: La revolta da vacina en rio (1904)

Julio 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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LA REVOLTA DA VACINA EN RIO (1904)

El 14 de noviembre de 1904, las agencias de prensa se hacen eco de una noticia procedente de Río de Janeiro: “desde hace tres días la capital de Brasil se haya inmersa en una revuelta popular con violentos enfrentamientos callejeros que han originado decenas de muertos y heridos; la policía encarcela a centenares de amotinados; la causa de la insurrección es el rechazo a la vacunación obligatoria contra la viruela decretada por el gobierno” (Figura 1).

 

Figura 1. Postal que representa la Plaza de la República el 14 de noviembre de 1904.

 

Durante aquella semana las calles de Río vivieron una auténtica guerra civil. El estallido de indignación popular, considerado como un caso extremo de resistencia a la vacunación, fue sofocado en pocos días y ha pasado a la historia como la Revolta da Vacina.

La explicación oficial dada por las autoridades de la época estimó que aquél episodio no era más que una reacción explosiva de las “masas ignorantes” contra el progreso y las innovaciones. El blanco principal de las críticas fue Oswaldo Cruz, a la sazón Director General de Salud Pública, un higienista que había tomado medidas impopulares para sanear la ciudad y que fue objeto de mordaces ataques por parte de la prensa y de distintos sectores de la población.

Los doscientos años de historia de las vacunaciones han vivido ejemplos análogos de oposición frontal a esta medida preventiva. Cada uno de ellos se inscribe en la relación entre los determinantes sociales y políticos de las estrategias de vacunación(1).

Las circunstancias que rodean a la Revolta da Vacina pueden ilustrar la necesidad de integrar “lo científico” junto a “lo social”, la imprescindible colaboración entre las ciencias biomédicas con las ciencias sociales.
Pero, ¿Qué pasó en Río? ¿Cómo se organizó tamaña resistencia? ¿Quiénes fueron los actores? ¿Cuál era la decoración del escenario?

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Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

18/08/2006

Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Septiembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Palabra clave: varicela

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Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Siempre estuvieron aquí. Las propiedades de latencia y reactivación de aquellos virus fueron evolucionando junto a la propia humanidad y la acompañaron durante las primeras migraciones que salieron de África hacia Asia y posteriormente a Europa (1). La estrecha relación que mantenían con el hombre hizo que éste minimizara sus efectos. Producían enfermedades en apariencia benignas que fueron observadas como formas menores de otras mas graves o mejor conocidas.

Hace menos de cien años se empezaron a conocer sus formas de presentación o sus efectos y apenas treinta que se desarrolló la primera vacuna para combatirlos.

La actualidad quiere que ahora se hable de ellos por el creciente consenso en la necesidad de incluir aquella vacuna en los calendarios sistemáticos infantiles. Después de 70 millones de años los virus varicela-zoster (VVZ) siguen siendo una presa escurridiza (1).

 

Comunes e inmutables

Cuando los dinosaurios dominaban la tierra durante el periodo Jurásico (hace 210 millones de años) los ancestrales herpesvirus ya estaban muy vivos. Los míticos dinosaurios se extinguieron al final del Cretácico (145 millones de años) pero los herpesvirus supieron adaptarse mejor y sobrevivieron. Análisis de filogenética molecular sugieren que el progenitor de los virus varicela-zoster aparece durante el Paleoceno, hace 65 millones de años, cuando proliferaron los primeros mamíferos (1,2).

Desde entonces, los VVZ desarrollaron su modelo bifásico de supervivencia como “varicela” (infección primaria) o “zoster” (reactivación). En tiempos prehistóricos, el virus aseguraba su supervivencia en pequeños núcleos de población mediante su forma “zoster”, desarrollada por los adultos para trasmitirla luego a niños que no habían contraído previamente la varicela.

El crecimiento demográfico y el inicio de los grandes asentamientos urbanos cambió el mecanismo de propagación del VVZ que empezó a hacerlo como “varicela” trasmitida de niños a niños que vivían en proximidad. Este mecanismo persiste todavía en la actualidad, siendo las escuelas infantiles el foco principal de contagio (1) .

El VVZ pertenece a la familia herpesvirus, que se divide en tres subfamilias y ocho grupos (Tabla I) . Tiene, como se ha visto, dos formas clínicas de presentación, la varicela, enfermedad exantemática de distribución universal y alta contagiosidad, típica de la infancia, con un evidente patrón estacional (invierno, primavera) en países templados y que casi todo el mundo ha padecido antes de llegar a la edad adulta. La reactivación del virus, latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales, produce el zoster, que afecta a adultos (ancianos) y pacientes inmunodeprimidos de manera esporádica (3) .

 

Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA HERPES VIRUS

Alfavirus : Tienen la capacidad de permanecer de forma latente en la neuronas y pueden reactivarse en las raíces de ganglios dorsales.

•  HHV-1: Herpes simple tipo 1 (herpes simple oral y genital, herpes neonatal, gingivoestomatitis herpética, queratoconjuntivitis, encefalitis)

•  HHV-2: Herpes simple tipo 2 (herpes simple oral y genital, meningitis)

•  HHV-3: Varicela zoster (varicela, herpes zoster, S. de Ramsay-Hunt)

 

Betavirus : Ciclo reproductivo lento, las células infectadas aumentan de tamaño. Los virus pueden permanecer de forma latente en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos.

•  HHV-5: Citomegalovirus (neumonitis intersticial, coriorretinitis)

•  HHV-6: Exantema súbito (roseola), pitiriasis rosada de Gibert

•  HHV-7: Pitiriasis rosada de Gibert, exantema súbito, fiebre recurrente en niños, síndrome de fatiga crónica

 

Gammavirus : Se replican principalmente en células linfoblásticas.

•  HHV-4: Epstein-Barr (mononucleosis, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, leucoplasia oral vellosa, linfomas policlonales difusos en sida)

•  HHV-8: Sarcoma de Kaposi, linfomas primarios, enfermedad multicéntrica de Castleman.

 

Convivientes con el ser humano, los VVZ han ido evolucionando y adaptándose genéticamente desde tiempo inmemorial y sería posible prever futuras mutaciones, aunque estas se produjeran muy lentamente.

Este argumento avala y refuerza la hipótesis de vacunación universal de la varicela en la infancia. Si todos los niños estuvieran vacunados, una cepa mutante de VVZ tendría menos oportunidad de convertirse en un problema relevante de salud pública (1) . Los VVZ por su característica de latencia y recurrencia son uno de los pocos virus que producen enfermedades específicas en humanos de los que se ha podido demostrar que sobrevivieran en el hombre primitivo o en unidades familiares aisladas.

 

Nombres y metáforas

El origen del término “varicela” se presta a varias interpretaciones (4,5) . Hay quienes piensan que es un diminutivo irregular de “variola” (viruela) (6) procedente del latín “varius” “variado o moteado” (7) . Otro autor cita, en un antiguo manual de pediatría, que el término fue introducido por Vogel en 1764 y que derivaba de “varus” “grano” (8) .

En inglés se conoce a la varicela como “chickenpox”. Las razones de esa denominación son inciertas. Una opinión (9) cita a Richard Morton como el primero en utilizarlo en la literatura cuando, en 1694, describió al “ chickenpox ” como una forma leve de viruela. Parece que a finales del siglo XVII era una palabra bastante común y que “chicken” se utilizaba en el sentido de “pusilánime, gallina”.

Otro antiguo intento de explicar el nombre con otra derivación se debe a Thomas Fuller en 1730, que aventuró la posibilidad de que procediera de “las pequeñas manchas que deja, como si el niño hubiera sido picado por las uñas de un pollo ( chicken )” (9) . Fagge en 1886, asocia el término a “ chikpease ” derivado del francés “pois chiche” y del latin “cicer”.

La textura y el color crema de una semilla de garbanzo son similares a una vesícula pustulosa de varicela en fase temprana de desarrollo. Lerman señala en su curioso artículo (9) los diferentes nombres que en distintas culturas ha recibido el garbanzo (hummus, chimtza o Kichererbse) y hace una divertida consideración final “si un médico español hubiera sido el primero en advertir que la vesícula de la varicela se parece a un garbanzo, ¿nos habría dejado como legado etimológico ¡el garbanzopox!?”.

Versiones en inglés antiguo anotan su procedencia de “cicen” refiriéndose a un “corral de aves” y también de la palabra “gican” que significa “picar” en alusión a las molestias de las lesiones pruríticas.

Por lo que se refiere al vocablo “zoster” su procedencia parece mas clara, en griego clásico los guerreros usaban un “zoster” (un lazo como un cinturón) para asegurar su armadura y también del latín, “cingulus”, “faja” derivaría el nombre común usado para “zoster” en inglés: “shingles”. Ambas palabras aluden a la propagación dermatológica del rash alrededor del tronco y hacia la espalda y abdomen.

El nombre de “herpes” se atribuye a Hipócrates y procedería del griego “arrastrarse” empleado para describir el desarrollo de las vesículas en rash de herpes simple y zoster. Plinio distinguió entre las dos enfermedades y describió la aparición característica del herpes zoster en una parte del tronco. Celsus describe las lesiones del zoster “extendiéndose como una serpiente a la manera de un cinturón”.

La varicela tiene términos diferentes para cada idioma, veamos algunos ejemplos: francés: varicelle ; escandinavo: skaalkopper, skoldkopper, vandkopper, vattenkopper ; alemán: windpocken, wasserpocken, spitzblattern, varizellen ; italiano: varicella, vaiuolo acquaiuolon (10) .

La construcción de estos vocablos revela el papel “menor” de la varicela, su caminar clandestino frente a otras enfermedades “hermanas” y “mayores”, especialmente la viruela. Las raíces del inglés (chicken-pox) refieren a pock o pockes (bolsa o saco, de poc o pocca ) que se alteraron tomando el nombre fonético de pox usado desde el siglo X para dar nombre a un conjunto de enfermedades diferentes, caracterizadas por presentar pústulas eruptivas en la piel. Smallpox o small pock , pequeñas pústulas, es el nombre que se da a la viruela en inglés para distinguirlo de la sífilis ( great pox ). Para denominar a la viruela en alemán se utiliza blattern y pocken que significan vejiga o bolsa y en italiano se usa vajuole o vajuolo.

Las raíces para la varicela son similares, sin embargo, aunque permaneció “confundida” como forma benigna de la viruela supo encontrar su sonido a modo de aria leve y obtener sus metáforas. Su gran y veloz transmisibilidad o las características de sus pústulas le dieron nombres como “viruelas locas”, viruela del viento”, “ petite verole volante ”, “viruela ovina”, “viruela del agua”, “lechina”, “crystalli”, “revaglione” o “peste cristal” etc. (11)

 

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17/08/2006

 Historias de la vacunología: El viajero que cazaba microbios: Robert Koch (1843-1910)

Noviembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

 

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EL VIAJERO QUE CAZABA MICROBIOS: ROBERT KOCH (1843-1910)

 

Figura 1. Mosca de la especie Glossina, transmisora del Tripanosoma brucei rhodesiense / T.b. gambiense

Por estos días, hace exactamente cien años, Robert Koch se encuentra en las islas Sese, un pequeño archipiélago ugandés situado en un perdido lugar de la zona noroeste del lago Victoria.

En muy pocos meses, la enfermedad del sueño se ha cobrado 18.000 vidas entre un total de 30.000 habitantes de aquella región. Koch se afana en precisar métodos de detección del tripanosoma en sangre y en describir su ciclo en el insecto que actúa como vector (1) .

La mosca tsé-tsé, del género Glossina (Figura 1) , tiene extrañas costumbres. No es ovípara, su larva sale directamente del cuerpo de la madre y rampa con vivacidad hasta esconderse entre la arena o el humus (Figura 2) .

 

 

Figura 2. Larva y pupa de Glossina

A veces viven en enjambres tan densos que son detectados y evitados por los indígenas. Cuando vuelan producen un característico zumbido que les valió el apelativo fonético de “tsé-tsé”.

De día se desplazan a enorme velocidad y resulta imposible atraparlas, de noche languidecen y se dejan capturar. La tsé-tsé chupa la sangre de manera espectacular. Su picadura dura apenas veinte segundos y contra lo que se suele decir no es muy dolorosa, pero si está infectada por el minúsculo parásito, puede trasmitirlo a la sangre (Figura 3) y al multiplicarse en el organismo afectar al sistema nervioso.

Algún tiempo después se produce un estado comatoso que da nombre a la enfermedad y cuyo pronóstico es muy sombrío. La mosca tsé-tsé se siente atraída por el color negro, de ahí su predilección por los africanos o los misioneros vestidos con sotana negra. Los indígenas tienen una forma de alejarlas, cubrir de excrementos a su ganado, porque esta mosca, curiosamente, huye del olor fecal. Pero esta práctica no es muy aplicable al hombre.

Robert Koch ensaya algunos métodos para eliminar al parásito. Piensa en exterminar a los cocodrilos, parasitados por picaduras de la mosca entre sus placas dérmicas o cuando duermen con la boca abierta.

Pero no es posible borrar del mapa a todos los cocodrilos. Koch y sus acompañantes incendian cientos de hectáreas de bosque sin éxito. El humo y los vapores odoríferos también resultan ineficaces. Inventan trampas para moscas. La más chocante, en la isla del Príncipe, consiste en vestir a los trabajadores indígenas de negro e impregnarles la ropa con cola. Cuentan que en una plantación capturaron por este método más de 100.000 moscas en un año (1) .

 

Figura 3. Formas de T. b. gambiense en sangre periférica

Como cita sorprendentemente Burnet, “el reservorio del virus es el negro y no se le puede exterminar para preservarlo contra la enfermedad” (1) . La gente se irá desplazando a zonas poco infectadas y los misioneros cambiarán su sotana negra por una blanca. Los europeos empezarán a usar ropa blanca y mosquiteras. Koch ensayará la sal arsénica, el atoxyl, como quimioterapia. Años después se utilizará la pentamidina (1) .

Robert Koch recibe entonces la noticia de que le han concedido el Premio Nobel. Vuelve de África y un día después de su 62 cumpleaños, el 12 de diciembre de 1905 pronuncia en Estocolmo su discurso “Estado actual de la lucha contra la tuberculosis”.

 

 

 

El hijo del inspector de minas

 

Figura 4 . Retrato de Robert Koch (1843-1910)

Heinrich Herrmann Robert Koch (Figura 4) nació el 11 de diciembre de 1843 en Clausthal, un pequeño pueblo de la montañosa región del Harz. Era el tercero de la saga de trece hijos que tuvieron Herrmann Koch y Mathilde Juliette Biewend.

El padre, un hombre abnegado que se esforzó en darle educación a su numerosa prole, era inspector de minas (2) . De él heredará Robert Koch su pasión por los viajes. A la edad de cinco años Robert asombra a sus padres; él solo, con la ayuda de unos periódicos, ha aprendido a leer.

Será una prueba precoz de inteligencia, constancia y tenacidad, cualidades que le acompañarán a lo largo de su vida. Robert estudia en la escuela local, el Gymnasium y se dedica a coleccionar todo tipo de objetos: plantas, piedras, cristales o insectos. Diseca animales, juega al ajedrez y lee a Goethe. Muestra un gran interés por la biología (1, 3, 4) .

En 1862 parte de su ciudad natal hacia Gottingen, en cuya universidad estudia medicina. Allí recibirá la influencia de un profesor de anatomía, Jacob Henle, que había publicado en 1840 un trabajo sosteniendo que las enfermedades infecciosas eran producidas por organismos parásitos vivos, el “contagium vivum”.

En 1866 obtiene su Doctorado cum laude en Medicina y parte a Berlín para estudiar química durante seis meses. El profesor de Patología Rudolf Virchow es la figura dominante y poderosa de aquél escenario (3) . Koch que no quiere ser médico de pueblo y no puede ser médico militar, piensa que lo mejor es enrolarse como médico de a bordo en un barco de los que navegan a Estados Unidos. Su padre y Emmy Fraazt, con la que se casa ese mismo año, le convencen para que pase un examen y ejerza en su país (5) .

Tras una breve estancia en el hospital de Hamburgo, obtiene en 1867 la dirección médica de un establecimiento para niños retrasados en Langenhagen, cerca de Hannover. Para completar su sueldo se compra un caballo y hace visitas a domicilio. Gana poco dinero y el pequeño hospital le reduce la paga.

Con su mujer encinta se traslada a Niemegk, donde no tiene mejor suerte. Sueña de nuevo con emigrar a EEUU como dos de sus hermanos a los que les va muy bien. Sin embargo se traslada nuevamente, en julio de 1869, a Rackwitz (Posen) donde las cosas empiezan a mejorar. Tiene clientes, se dedica a la apicultura e inventa una máquina electro-terapéutica (1) .

En 1870 estalla la guerra franco-prusiana, Koch se enrola como voluntario y pasa varios meses en campaña (6) . En 1872 obtiene el puesto de Médico de Distrito ( Kreisphysicus ) en Wollstein (Posen), donde residirá hasta 1880. Gana 900 marcos al año, firma certificados, alerta sobre epidemias y epizootias, asegura el servicio de vacunaciones jennerianas y obtiene plaza en los hospitales católico y protestante. La clientela llega y Koch se convierte en un honorable médico de pueblo. El día de su 29 cumpleaños, su mujer le regala un microscopio (3,8) .

 

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