Colonialismo, trasiegos y dualidades: la fiebre amarilla


Octubre 2007

Autores:

José Tuellsaa,b, Paloma Massócc

a Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. (tuells@ua.es)
b Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.
c Departamento de Salud Pública, Historia de la Medicina y Ginecología. Universidad Miguel Hernández.

Palabra clave: Fiebre amarilla

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2006; 7 (4): 186-196

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Durante más de dos siglos (XVII a XIX) la fiebre amarilla constituyó una misteriosa enfermedad que asoló las zonas tropicales de América y África causando epidemias de elevada mortandad. A comienzos del siglo XX distintas investigaciones permitieron identificar su mecanismo de transmisión, el agente causal, la manera de combatirla con medidas de saneamiento y, finalmente, se pudo disponer de una vacuna eficaz para prevenirla. La historia de la fiebre amarilla está hecha de nombres y leyendas, asociada a los viajes marítimos, a la pugna entre potencias mundiales por expandir sus zonas de influencia, al desarrollo comercial, al colonialismo y a la competencia entre investigadores por encontrarle remedio.

En busca de lugares propicios

Resulta un enigma que la fiebre amarilla decidiera ocupar unos territorios tan concretos, que desapareciera espontáneamente de algunos de ellos y que ocultara siempre dónde apareció por primera vez. En ocasiones hizo intentos para ampliar sus áreas de predominio, pero acabó circunscrita a las islas del Caribe, Centroamérica y el África occidental. Un misterio añadido es que nunca se dejó ver en Asia y Australasia1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)Las noticias iniciales sobre la emergencia de la fiebre amarilla en el Caribe son confusas. Los diagnósticos eran inciertos, enfermedades con el nombre de “calenturas”, “pestilencias”, “fiebres malignas” o “modorra” causaron epidemias tras la llegada de los conquistadores al Nuevo Mundo; entre ellas se ha querido incluir a la fiebre amarilla. Las primeras descripciones que la identifican formalmente señalan su aparición en las Barbados (1647), Guadalupe, Cuba, extendiéndose al resto de las Antillas (1648-1650)1-7. La epidemia también aparece en la costa del Yucatán (1648), donde la relata el fraile franciscano, Diego López de Cogolludo “los pacientes sufrían un intenso dolor de cabeza y vomitaban sangre, la mayoría morían al quinto día”1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)

La enfermedad afectó a los españoles instalados en las ciudades de Mérida y Campeche. En un manuscrito Maya de la época, los cronistas la denominan xekik (vómito de sangre) manifestando que se trataba de un castigo divino contra los colonos invasores1,7,8.

Los nombres que ha recibido apelan a una asociación de imágenes con “el color amarillo que suelen presentar los enfermos y de los materiales acafetados o negruzcos que también arrojan a veces por vómito”9, de ahí el nombre dado en español de “fiebre amarilla” o el más popular en los siglos XVII y XVIII de “vómito negro”7,9-12.

Se la conoció además como tifo americano, tifo icterodes, tifo amarillo, tifo de los trópicos, vómito prieto, vómitos de borras, coup de barre o mal de Siam, éste último a causa de un malentendido.

Una epidemia desencadenada en la Martinica se atribuyó a la llegada del navío “Oriflamme” que procedía de Siam, aunque el contagio de los tripulantes ocurrió durante una escala que habían hecho en Brasil, lo que indujo el error13.

Los ingleses la llamaron “Yellow Jack”, nombre derivado no tanto del color amarillo que tomaban los enfermos, sino de la bandera amarilla utilizada para señalar a los barcos, lazaretos u hospitales navales sometidos a cuarentena por la presencia de alguna enfermedad infecciosa.

Finlay encabezaba uno de sus trabajos dando la siguiente descripción: “La fiebre amarilla (vómito negro, fièvre jaune, typhus amaril, typhus icterode, haemogastric pestilence, gelbes fieber, yellow fever, fiebre gialla, febris flava) es una enfermedad infecciosa aguda y contagiosa, caracterizada clínicamente por fiebre, albuminuria, hemorragias, hematemesis o vómitos negros e ictericia. Como endemia duradera no se observa sino en ciertas localidades de las costas del Atlántico o en las islas de la América tropical y en África, pero a beneficio del tráfico por mar y tierra, puede ser transportada a otras regiones que no estén muy elevadas, con relación al nivel del mar, y cuya temperatura se mantenga entre 20 y 30 °C."11.

Pinckard, médico inglés que la padeció en 1806, relató su propia experiencia como: “la luz era intolerable y las pulsaciones de la cabeza y los ojos eran sumamente dolorosas, produciendo la sensación de que 3 o 4 garfios estuvieran enganchados en cada globo ocular y una persona detrás de mí,El vómito negro los hundiera en la cabeza arrancándolos de sus órbitas, las pantorrillas daban la sensación de que unos perros las royeran hasta el hueso, ningún sitio, ninguna posición, daba un momento de respiro”6.

Las epidemias de fiebre amarilla, con epicentro en el mar Caribe (Antillas, Jamaica, Guayana, Surinam, Puerto Rico), se extendieron en varias direcciones a lo largo de dos siglos y medio, vehiculizadas por barcos, vía marítima o fluvial, de un puerto a otro.


El vómito negro

Hacia América Central y del Sur, fueron alcanzando en diversas oleadas, México (Veracruz, 1699, 1725, etc.), Venezuela (Caracas, 1793, etc.), Colombia (1830, etc.), Brasil (Río, 1850, etc.), Honduras (1860), San Salvador (1868), Nicaragua (1868), en ocasiones con tasas de mortalidad muy elevadas.

En 1802, Napoleón envía 30.000 hombres al mando del general Leclerc a la isla de Santo Domingo para sofocar una revuelta, la mayoría de los cuales, incluyendo al general, sucumben a una terrible epidemia de fiebre amarilla.

América del Norte sufrió los envites epidémicos desde 1668 (Nueva York, Filadelfia, Charleston, 1690, Boston, 1691, Norfolk, New Haven, Baltimore, Nueva Orleans etc.). En el curso de la historia, Filadelfia sufrió 20 epidemias, Nueva York, 15, Boston, 8 y Baltimore, 7. Entre 1740 y 1860 fue endémica en el sur de EEUU y México.

En África hay antecedentes de enfermedades compatibles con la fiebre amarilla durante el siglo XVII en Santo Tomé y Cabo Verde. Una posible descripción clínica fue realizada por un cirujano portugués del ejército, Aleixo de Abreu, que la padeció y luego trató casos en Luanda entre 1594-16061. Se considera, no obstante, que el primer informe fundamentado en pruebas epidemiológicas es el realizado por James Lind sobre una epidemia ocurrida en un barco a lo largo de la costa de Senegal en 1768.

Posteriormente, Schotte efectuó una descripción clínica sobre otra epidemia similar (1778) en el mismo país: “los vómitos continuaban, eran verdes, marrones y luego negros, coagulando en pequeños grumos… una diarrea permanente, acompañada de cólicos aparecía entonces, provocando la emisión de heces negras y pútridas… la piel se cubría de petequias”4. Durante el siglo XIX, toda la costa occidental africana sufrió brotes epidémicos, Senegal, Sierra Leona, Fernando Poo, Gambia, Lagos, Angola, etc., que en ocasiones, siguiendo las líneas de ferrocarril, llegaron a países del interior (Sudán, 1901).

España y Portugal fueron la puerta de entrada de la fiebre amarilla en Europa. Desde 1700, Gibraltar, Cádiz, Lisboa, Málaga, son las primeras ciudades en sufrir la enfermedad. En 1730, un brote de “vómito prieto” iniciado en Cartagena se expande por todo el continente, ciudades de Francia, Italia, Alemania, Dinamarca, hasta Suecia y Rusia, se verán afectadas durante un quinquenio.

El siglo XIX será prodigo en epidemias, Brest, Cádiz (1802, extendiéndose a Córdoba, Granada, Valencia y Cataluña), Livorno, Dublín, Oporto, Swansea, Southampton. La epidemia de Barcelona de 1821, tuvo una fuerte repercusión mediática por los estragos que produjo y el miedo a que se extendiera de nuevo por Europa14.

También la tuvo la de 1870 en la misma ciudad, que se propagó hacia el sur, llegando a Alicante y la de 1878 en Madrid4. La península ibérica fue el principal reducto europeo de fiebre amarilla.

 Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)
Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)

 Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)
Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)

 


Colonos, azúcar y esclavos

La historia de la fiebre amarilla se asocia a la aventura, a un “cierto sabor romántico” según Macfarlane Burnett5. Con epicentro en el mar Caribe, parecía que brotaba como un miasma de las malolientes y abarrotadas bodegas de los barcos de esclavos. La fiebre amarilla originaba la muerte de ingleses, españoles y nativos, respetando aparentemente a los esclavos negros. Mercaderes, soldados, marineros, bucaneros, caían víctimas de la enfermedad. La costa africana, era para muchos el hogar de la fiebre amarilla.

Era también el lugar donde reclutar trabajadores para servir como fuerza del trabajo al interés de los esquilmadores del fértil continente americano. La fiebre amarilla está ligada al desarrollo, un proceso de múltiples capas, controlado por una minoría de organizadores europeos distanciados de cuanto acontecía en África, América y en los buques que atravesaban los océanos6.

Inversores que no se interesaban en los costes humanos que se originaban. En Europa había una gran demanda de azúcar, índigo, tabaco y algodón, riquezas que había que traer a cualquier precio.

 

El comercio de esclavos

El trasiego de barcos llevando colonos, soldados y esclavos para importar mercaderías era interminable. Hay varios relatos de epidemias entre las tropas inglesas, españolas o francesas que ocupaban las nuevas colonias2,7,15. Un La producción industrial de azúcarelemento sugestivo que ejemplifica la asociación entre colonialismo, esclavitud y fiebre amarilla es el comercio del azúcar. Las islas de Barbados o La Española (Haití, República Dominicana) se convirtieron en el centro de una revolución, la producción de caña de azúcar, un producto desconocido en Europa, que hasta la fecha utilizaba la miel para endulzar. Ese cambio en un hábito de consumo originó la creación de inmensas plantaciones cuyas cuadrillas eran en su mayoría esclavos negros aunque también había peones blancos llegados de Europa para escapar de la pobreza. Hacinados, maltratados, removían la tierra, talaban árboles, pisaban el suelo húmedo.

La producción industrial de azúcar

Luego dormían mezclados en barracones, cerca de los muelles donde marineros enfermizos descargaban alimentos y mercancías necesarios para la plantación. Era el lugar idóneo para que se reprodujera en número suficiente el que luego se descubriría como vector de la fiebre amarilla y ésta se propagara1,6.

Durante años se atribuyó la enfermedad a los miasmas envenenados de los pantanos, a los efluvios provenientes de la suciedad de los muelles portuarios, al aliento de las gentes o a la desgracia divina. Se discutió sobre si su origen era una u otra orilla del Atlántico, controversia mantenida hasta la actualidad y se declaró a los esclavos introductores de la enfermedad en las Antillas, conviniendo además que estos no la padecían. Las controversias se fueron aclarando a lo largo del siglo XX.

El mosquito, Finlay versus Reed

Aunque se evoque a Crawford (1807), Nott (1848) o Beauperthuy (1854) como precursores en la idea de que un insecto podría ser el vehículo de la enfermedad16, es irrefutable que Carlos Juan Finlay Barrés (1833-1915) emite la primera teoría sobre el papel del mosquito en la transmisión de la fiebre amarilla2,4,8, 16-24. Finlay publicó durante el periodo comprendido entre 1864-1912, un total de 187 artículos sobre diferentes enfermedades infecciosas, de los que 127 trataban sobre la fiebre amarilla22.

Natural de Camagüey, era hijo de un médico cubano de origen escocés, fue educado en Francia, estudió medicina en Filadelfia, donde se doctoró, revalidando su título en La Habana. Dedicó sus esfuerzos al estudio de las dos enfermedades de mayor prevalencia en la época, la fiebre amarilla y el cólera. Durante el transcurso de la V Conferencia Internacional en Washington, el 18 de febrero de 1881, donde asiste como delegado especial por Cuba y Puerto Rico en la Delegación Española, da a conocer su hipótesis.

Sus tres condiciones para que se propague la fiebre amarilla son:
a) que exista un enfermo de fiebre amarilla, en cuyos capilares el mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas de partículas virulentas en el período de la enfermedad.
b) que la vida del mosquito se prolongue lo suficiente entre la picada hecha al enfermo y la que deba reproducir la enfermedad.
c) que el sujeto al que el mosquito vaya a picar más tarde sea apto para contraer la enfermedad24.

De vuelta a La Habana, inicia unas inoculaciones experimentales y en la Real Academia de Ciencias Médicas, el 14 de agosto de 1881, presenta su trabajo titulado “El mosquito hipotéticamente considerado como agente de transmisión de la fiebre amarilla”, asegurando que se trata de la hembra del mosquito Stegomya, hoy conocido como Aedes aegypti.

Texto de Finlay sobre la fiebre amarilla (1881)
Texto de Finlay sobre la fiebre amarilla (1881)

Su aportación sobre este vector que causaba el contagio fue acogida con escepticismo y se le acusó de divagar. Además de novedosa era una idea discrepante con las teorías de la época. Ayudado por el médico español Claudio Delgado (1843-1916), prosiguió durante veinte años sus trabajos llegando a tener protocolizadas 104 inoculaciones experimentales en 1900.

La situación política en la Cuba de aquellos años era complicada. Convertida en objeto de deseo comercial por los Estados Unidos, esta incipiente potencia no dudó en estimular los movimientos independentistas de la colonia española, cuya relación con la metrópoli se hallaba deteriorada por una administración trasnochada y corrupta.

En 1895 se inicia un levantamiento revolucionario, que tras diversos avatares el gobierno español empieza a El acorazado “Maine” tras su explosión en 1898controlar a finales de 1897. Estados Unidos, movido por el interés en monopolizar las exportaciones de azúcar, decide intervenir en el conflicto hispano-cubano. El acorazado “Maine”, enviado a La Habana para proteger a sus súbditos, se hunde a causa de una explosión nunca esclarecida que proporciona la excusa para declarar la guerra a España en 1898. Meses después, el Tratado de París confirma la derrota española y otorga a Estados Unidos las colonias hispanas de las Antillas y Filipinas.

La breve guerra causó entre las tropas americanas un total de 968 bajas en combate, sin embargo, cerca de 5.000 soldados murieron por la fiebre amarilla. Los americanos ocupan la isla (1898-1901) y destinan allí un ejército de ocupación de 50.000 efectivos. Preocupados por los efectos que la enfermedad podría tener, deciden investigar el origen de la misma.

Las dos últimas décadas del XIX corresponden a la eclosión de la microbiología, la influencia de los trabajos de Koch y Pasteur movilizó a los científicos en la búsqueda de gérmenes que explicaran la etiología de las enfermedades infecciosas. Entre 1883 y 1897 varios autores creyeron haber identificado al responsable de la fiebre amarilla, Lacerda, Freire, Sternberg (1890, bacille x) o el propio Finlay (1888, microccus tetragenus febris flavae) expusieron sus teorías.

La más consistente y aceptada fue la de Giuseppe Sanarelli, Director del Instituto de Higiene de Montevideo, que propuso al bacillus icteroïdes como provocador de la enfermedad. Novy en 1898,La expansión imperialista americana sobre Cuba y Puerto Rico demostró que ese germen no era otro que el del cólera de los cerdos, confirmado al año siguiente por los trabajos de Reed y Carroll16,24.

Mientras algunos médicos militares como Sternberg postulaban la existencia de un germen, él mismo había creído aislarlo, otros como Henry Rose Carter, apuntaban hacia un huésped intermedio, un “período extrínseco de incubación”, como había podido observar tras establecer varias cuarentenas.

La expansión imperialista americana
sobre Cuba y Puerto Rico

Sternberg intenta poner fin al debate sobre el germen y la propagación de la enfermedad creando la “Yellow Fever Commission”. Encabezada por el Mayor Walter Reed (1851-1902) cirujano del ejército, tiene por misión descubrir la causa de la fiebre amarilla. La Comisión, de la que forman parte James Carroll (1854-1907), el bacteriólogo Jesse William Lazear (1866-1900) y Arístides Agramonte (1868-1931), realizará sus investigaciones entre 1900 y 190212,16,19,25,26.

El verano de 1900 fue el momento crucial. Sin un plan preestablecido, el grupo de Reed se reúne a finales de junio en las barracas de Columbia del pueblo de Quemados. A instancia de Sternberg, vuelven a confirmar tras estudiar 18 casos clínicos y efectuar 11 autopsias, que el bacilo icteroide de Sanarelli, no es el agente casual, aunque puede estar presente y ser considerado como un invasor secundario de la enfermedad16,26.

Deciden entonces concentrar sus esfuerzos en el mecanismo de transmisión, lo que requería utilizar voluntarios humanos. Un primer intento, tratando de infectar a sujetos sanos con ropas o mantas utilizadas por enfermos de fiebre amarilla, fracasa y se descarta la teoría sobre la transmisión por fomites. Reed hace una apuesta arriesgada, acuciado por la presencia de dos investigadores ingleses, Durham y Myers, que asocian la opinión de Carter sobre un mecanismo intermediario a la vieja teoría de Finlay sobre el mosquito, da la orden de llevar a cabo un experimento.

El 1 de agosto la Comisión visita a Finlay, quien les entrega unos huevecillos de mosquito. Rápidamente se ponen manos a la obra y con voluntarios del ejército americano, incluido el propio Carroll se hacen picar por mosquitos que previamente habían picado a enfermos amarílicos. Carroll, se infecta y padece la enfermedad junto a otros soldados que corren la misma suerte en días posteriores. Lazear es picado accidentalmente por un mosquito en el hospital de “Las Ánimas” (La Habana) el 13 de septiembre con fatal resultado ya que muere el día 25.

THE YELLOW FEVER COMMISSION (1900-02)

 Walter Reed (1851-1902)
Walter Reed
(1851-1902)

Jesse Lazear (1866-1900)
Jesse Lazear
(1866-1900)
  

 James Carroll (1854-1907)
James Carroll
(1854-1907)

 Arístides Agramonte (1868-1931)
Arístides Agramonte
(1868-1931)

La consternación se apodera de los miembros de la misión. Una nota preliminar de Reed, datada el 27 de octubre anuncia que “el mosquito sirve como huésped intermedio del parásito de la fiebre amarilla y que es altamente probable que la enfermedad se propague sólo por la picadura del insecto”25. Los peligros del ensayo experimental obligan a tomar medidas estrictas de seguridad. Reed recibe una subvención y se construyen barracas aisladas, con rejillas en ventanas y puertas en los que se denominó “Campo Lazear”.

Se reclutan voluntarios entre militares americanos e inmigrantes españoles a los que se hizo firmar un documento redactado en inglés y español que advertía de los riesgos e incluía una gratificación de 100 dólares en oro por participar durante tres semanas en los experimentos. Fue la primera vez que se utilizó en investigación médica una hoja de consentimiento informado27.

Por picadura directa de mosquito o inoculación subcutánea de sangre de enfermos, los cobayas humanos padecieron la enfermedad con distintos niveles de gravedad.

Las conclusiones de la Comisión fueron que:
a) el mosquito es el vector de la fiebre amarilla.
b) tras una picadura infectante la enfermedad aparece entre el tercer y quinto día, evolucionando hacia la curación o la muerte.
c) hay un intervalo de doce días tras el momento en que el mosquito consume sangre infectada para que éste pueda transmitir la infección.
d) la fiebre amarilla puede provocarse experimentalmente con una inyección subcutánea de sangre de un enfermo que se encuentra en el primer o segundo día de infección.
e) la fiebre amarilla no se transmite por contagio.
f) los huevos de mosquito no contienen la enfermedad (luego se revelará como falso).
g) el agente etiológico es un virus filtrable 4,25.

La lectura sobre la paternidad de estos hallazgos produce efectos sorprendentes. Se quiso enfrentar a un Finlay tildado de “viejo loco teorizante, chiflado decrépito de achuletadas Los “Conquistadores de la fiebre amarilla” por Dean Cornwell, Finlay con Reed y el resto de la Comisiónpatillas” 28 con la excelencia rigurosa de Reed, apoyado por la propaganda norteamericana de la época que el otorgaba el éxito. Finalmente la historia ha dado a cada uno su lugar16,18,19,25,26. Finlay, reconocido por la Asociación Americana de Salud Pública, cuya 31ª Reunión presidió en 1904, tuvo la intuición, mostró una idea, su error fue inocular demasiado pronto (el mosquito necesita 12 días para ser infectante) y utilizó sangre de enfermos al final de evolución, en lugar de cuando son infectantes (entre el segundo y tercer día de enfermedad). Reed llevó a cabo una acertada demostración y también reconoció la labor de Finlay 26. Ambos bebieron de las ideas precursoras de Manson (filariasis) o Ross (malaria) que también apuntaban a los insectos como vectores. Aún quedaban preguntas por responder, pero había llegado el momento de la acción.

Los “Conquistadores de la fiebre amarilla” por Dean Cornwell,
Finlay con Reed y el resto de la Comisión

 

 


La lucha urbana contra el vector

William Gorgas (1854-1920) responsable de la lucha contra el vector en La Habana (1903) y el Canal de Panamá (1904)En febrero de 1901, el Mayor William Crawford Gorgas (1854-1920), jefe sanitario de La Habana, pone en marcha un plan de saneamiento de calles y viviendas, vigilancia de las aguas y fumigación de los mosquitos con un resultado espectacular. Si en 1900 se dieron en la ciudad 1.400 casos de fiebre amarilla, en 1902, no se produjo ninguno. Estas medidas sanitarias afectaron también al decrecimiento de la malaria12,16,29. La lucha contra el vector se traslada a otros lugares.

África era considerada “la tumba del hombre blanco”, tal era el número de los que morían diezmados por las epidemias. En Senegal, dos estelas (una en Saint Louis y otra en Gorée) recuerdan el nombre de los médicos y farmacéuticos caídos durante la epidemia de 1878. La ocurrida en 1900-01 fue especialmente virulenta. La preocupación ante las repercusiones comerciales que originaba, movió al Instituto Pasteur a enviar una misión a Brasil, un lugar endémico, para estudiar a fondo la enfermedad.

En noviembre de 1901, Paul-Louis Simond, conocido por sus trabajos sobre la transmisión de la peste, Emile Marchoux y Alexandre Salimbeni, se establecen en un hospital de Río de Janeiro. Durante el periodo que dura su estancia (1901-05), confirman la etiología viral de la enfermedad, precisan aspectos clínicos de la misma, ensayan tímidamente el uso de sueros, observan la transmisión vertical del virus amarílico en el Aedes Aegypti (largamente contestada y confirmada años después) y encuentran que la enfermedad se produce en niños de forma poco severa, lo que podría explicar que en zonas endémicas existiera una cierta inmunidad consecutiva a infecciones benignas durante la infancia.

Sus principios sobre la profilaxis de la enfermedad (destrucción de mosquitos y larvas, protección de los enfermos contra nuevas picaduras aislándolos en zonas con tela metálica) y saneamiento de la ciudad, son aplicados por Oswaldo Cruz, bacteriólogo brasileño, a la sazón Director Federal de Salud Pública. Crea el Servicio de Profilaxis de la Fiebre Amarilla (1903), llamado las brigadas anti-mosquito de Cruz que acometen de forma draconiana una serie de medidas que serán objeto de fuerte controversia (drenaje de las charcas, pulverización de las larvas, limpieza de aljibes, petroleado de rejillas de desagüe y multas a los vecinos que no saneaban sus domicilios).

Cruz aprovecha para ordenar la vacunación obligatoria contra la viruela, lo que origina la conocida Revolta da vacina (1904). Con todo, en 1906, la fiebre amarilla desaparece de Río y se reivindica la figura del salubrista30,31. Ribas realizó actuaciones similares en Sao Paulo (1903).

Los trabajos en el canal de PanamáEl proyecto del Canal de Panamá, iniciado por Lesseps en 1882, se hallaba interrumpido por las epidemias de fiebre amarilla y malaria. El intervencionismo americano, decidido a acabar la obra y ante el éxito de Gorgas en La Habana, trasladan a éste a la ciudad de Panamá en 1904. Impone las ya citadas medidas y en dos años erradica la fiebre amarilla del país, las obras del Canal finalizaran en 1914 29.

En el increíble espacio de tres años se había encontrado la causa de la fiebre amarilla, su modo de transmisión y la forma de controlarla. ¿Podría aislarse el virus y encontrar una vacuna preventiva?

Aislamiento de un enfermo durante las obras del Canal de PanamáLos norteamericanos, conscientes del valor social que suponía estar a la cabeza de la investigación médica, hasta entonces llevada a cabo por los europeos (Institutos Pasteur, Koch o Wellcome), deciden invertir en ciencia. En 1913 se crea la Fundación Rockefeller para “contribuir al bienestar de la humanidad en todo el mundo”, dos años después se invita a Gorgas, ascendido a general y cirujano jefe del ejército americano a formar parte de la misma. Se organiza bajo su dirección una Comisión de la Fiebre Amarilla de la Fundación Rockefeller de la que forman parte Henry Rose Carter, Juan Guiteras, Lyster o Whitmore. Se dedican a visitar diferentes países susceptibles de endemia como Brasil, Perú, Colombia, Venezuela o Ecuador.

 

Aislamiento de un enfermo durante las obras del Canal de Panamá

Tras diferentes viajes concluyen que el único foco endémico en Sudamérica es la zona de Guayaquil en Ecuador. Recomiendan que se elimine el foco y se mantenga la vigilancia en la costa brasileña, en el litoral caribeño y que se extiendan las investigaciones a México y el oeste africano, ambas regiones bajo sospecha.

En 1918, miembros de esta Comisión se desplazan a Guayaquil. Será el primer esfuerzo de la Fundación Rockefeller para controlar una enfermedad con un plan efectivo de medidas anti-mosquito. Uno de los investigadores del grupo, Hideyo Noguchi, que había estudiado el treponema pálido de la sífilis y la leptospira icterohemorrágica de la enfermedad de Weil, cree encontrar el agente causal de la fiebre amarilla, la leptospira icteroides. Será un error que tendrá confundidos a los investigadores durante algunos años.

El propio Noguchi intenta elaborar una vacuna e incluso viaja a África para aislar su leptospira en aquel continente. No lo consigue y muere en 1928 precisamente de fiebre amarilla, la enfermedad que trataba de combatir. La Fundación Rockefeller muestra una gran actividad entre 1918 y 1924 en América Central y del Sur interviniendo y atajando sucesivos brotes de fiebre amarilla, que queda bajo control.

 Monumento en la Isla de Gorée (Senegal) en recuerdo de los 21 médicos y farmacéuticos fallecidos durante la epidemia de 1878
Monumento en la Isla de Gorée (Senegal) en recuerdo de los 21 médicos y farmacéuticos fallecidos durante la epidemia de 1878

 Médicos del Cuerpo Colonial de Salud en Senegal
Médicos del Cuerpo Colonial de Salud en Senegal

En 1920, Gorgas, el cubano Guiteras, Noble, Stokes, Horn y Tytler deciden desplazarse a África, retomando la idea que fue suspendida por el inicio de la Iª Guerra Mundial. Esta Comisión del oeste africano tiene por objetivo informar sobre la fiebre amarilla en la región y entrever la posibilidad de adoptar medidas de control. Gorgas fallece durante el viaje y Noble asume el mando, llegan a Lagos, el 17 de julio. Visitan Dahomey, Sierra Leona, el Congo Belga, Ghana y Senegal. La Fundación Rockefeller ha tomado posiciones en el continente africano donde desarrollará importantes investigaciones.

Aislar el virus: selva, monos, suero y vacunas

Si el escenario del encuentro y combate contra el vector de la fiebre amarilla fue el continente americano, la batalla para encontrar el virus y su vacuna se libró en el africano. Durante el periodo de entreguerras, el Instituto Pasteur y la Fundación Rockefeller reprodujeron las zonas de influencia política de Francia y Estados Unidos en África. Una competencia por el prestigio que, sin embargo, no afectaba tanto a los verdaderos protagonistas, los investigadores, más dotados para la colaboración.

La Comisión de la Fiebre Amarilla del Oeste de África reinicia sus trabajos en Nigeria (1925) esta vez a las órdenes de Stokes, descartando en primer lugar la existencia de la leptospira de Noguchi tras un exhaustivo estudio de casos. Posteriormente intentan encontrar un animal de experimentación. Entre 1926 y 1927 una epidemia asola la región.

En junio de 1927, Mahaffy, miembro de la Comisión establecido en Accra investiga casos de un brote de fiebre amarilla ocurridos en el poblado de Kpeve. Obtiene sangre de dos nativos que habían padecido una forma leve de la enfermedad treinta horas antes, uno de ellos, un joven de 28 años llamado Asibi16,32. Mahaffy y Bauer inoculan la sangre obtenida en un macaco rhesus, un tití y dos cobayas. El macaco desarrolla fiebre al cuarto día de la inoculación y muere al siguiente.

Esta primera transmisión del virus desde un hombre a un animal abría nuevas posibilidades de investigación sobre el terreno. Comenzaba también la propagación de la hoy célebre cepa Asibi del virus de la fiebre amarilla. Los mismos investigadores confirman que el agente de la fiebre amarilla es un virus filtrable; que la infección se transmite de mono a mono y del hombre al mono por inyección de sangre recogida al principio de la enfermedad; que puede transmitirse de mono a mono por el Aedes Aegypti; que una vez infectados, los mosquitos guardan su poder infeccioso toda su vida (hasta tres meses); y, que la picadura de un solo mosquito infectado puede provocar una infección mortal en el mono4,16,32.

El hallazgo pone al descubierto que los monos pueden participar como reservorio de la infección en la transmisión de la fiebre amarilla. Fred Soper describirá en 1935 la fiebre amarilla selvática, reconociendo las anteriores contribuciones de Roberto Franco (1907). Se daría, por tanto, un ciclo urbano (mosquito-hombre) y otro selvático (mono-mosquito), la interacción entre ambos, la transición en el ecotono de uno a otro hace del mosquito el intermediario perfecto.

Esto explica las reapariciones de brotes epidémicos en zonas urbanas en las que se creía erradicada la enfermedad. Población infectada procedente de poblados próximos a zonas selváticas propagaría la enfermedad. Señala también la dificultad para erradicarla totalmente, pueden controlarse con fumigaciones y otras medidas las ciudades, pero es más difícil en la jungla. Es cuestión de tiempo, no obstante, la tala de grandes masas forestales en nombre de la civilización acabará con el problema.

Las evidencias acumuladas en laboratorios de Brasil, Colombia y África, implicaron a varias especies de mosquitos, aunque podría resumirse que mientras el Aedes Aegypti sería el vector en la fiebre amarilla urbana, el Haemagogus (América) o el Aedes Africanus (África), mantendrían el ciclo selvático.

La epidemia de 1927 también alcanzó a Senegal, lo que no dejó indiferentes a los investigadores franceses del Instituto Pasteur de Dakar. Allí es desembarcado Jean Laigret para acometer la defensa sanitaria de la ciudad. Conoce los trabajos que están realizando Noguchi o Stokes con la Fundación Rockefeller en Nigeria y Ghana. Se emplea a fondo organizando equipos de fumigación, aislando enfermos en una ciudad desolada.

Días después llega a Dakar Watson Sellards, profesor de la Universidad de Boston y amigo de Stokes que acababa de morir por la fiebre amarilla. Sellards estaba al tanto de los trabajos de la Comisión y traía con él macacos. Laigret, tiene noticia de que un joven sirio, François Mayali, se encuentra enfermo aunque no le da importancia porque cree tener malaria. Laigret lo convence para que se hospitalice: es un caso de fiebre amarilla. Esa noche Sellards y Laigret le extraen sangre que inoculan a los monos. Hacen que varios mosquitos piquen a Mayali y luego que éstos piquen a los macacos.

El resultado es óptimo, consiguen aislar lo que se llamó cepa francesa del virus amarílico o cepa Dakar. Esta cepa se distribuyó entre el Viejo y el Nuevo Mundo, enviándose a laboratorios de Londres, París, Ámsterdam y Río de Janeiro para el desarrollo de una vacuna frente a la fiebre amarilla32,33. Sellards vuelve a Boston con hígado de macaco rhesus infectado con el virus francés.

Max Theiler, que desde 1922 trabajaba como asistente de Sellards, descubrió que la inoculación intracerebral del virus en ratones producía la enfermedad, demostrando el neurotropismo de la cepa. Con el “test de protección en ratones”, mediante la administración de suero inmune simultáneamente junto con el virus, los ratones quedaban inmunizados.

Gracias a la aplicación de este test en muestras de sangre, se pudo conocer la distribución geográfica mundial de la fiebre amarilla, lo cual resultó más útil que la incidencia de la enfermedad, puesto que había una deficiente notificación de los casos y en los años 30´ las cifras publicadas sólo se referían a países europeos4.

En Nueva York (1931), Sayer, Kitchen, Lloyd y Sellards fueron los primeros en explotar la cepa francesa a partir del cerebro de ratón de Theiler para la inmunización humana junto con suero humano inmune. Éste se añadió con la intención de atenuar el virus, ya que se habían dado casos adquiridos de fiebre amarilla leve en el propio laboratorio y los monos que se habían inoculado intra-cerebralmente o incluso parenteralmente con este virus desarrollaban encefalitis.

Se vacunó a 15 pacientes ingresados en el Hospital del Instituto Rockefeller para la Investigación Médica y se observaron una vez dados de alta, apareciendo algunas reacciones leves. Aunque no se pudo aislar el virus infeccioso en sangre, la leucopenia y la inmunidad desarrolladas indicaban que la vacunación implicaba un proceso infeccioso real32. El uso de la serovacunación se estandarizó para la inmunización de los trabajadores de laboratorio. Así, en 1934 se habían inmunizado 56 personas en Nueva York y Findlay había llevado a cabo estudios similares en Londres.

Sin embargo, el requerimiento de suero humano inmune y la dificultad en establecer condiciones estándar para la preparación de la vacuna por inmunización pasiva-activa impidieron su uso extendido.

Investigando en paralelo: Factoría Pasteur y Fundación Rockefeller

Monath ha señalado que la historia de las vacunas de la fiebre amarilla proporciona ejemplos paradigmáticos para mejorar el desarrollo de nuevas vacunas. Desarrolladas empíricamente, competían dos tipos de vacunas que evolucionaron durante un período en que la ética de la investigación clínica no estaba claramente establecida.

No se hicieron tests formales de eficacia y se utilizaron pases incontrolados que conducían a sobreatenuación o reactogenicidad. A los problemas relacionados con algunos efectos indeseables hay que añadir el punto débil que constituía la termoestabilidad. Cumplían mal el requisito para ser combinadas con otras vacunas y existieron graves dificultades para implementar una vacunación efectiva en la población32.

Durante los años 30´ los científicos franceses de la factoría Pasteur buscarían una vacuna neurotrópica sin la adición de suero, mientras que el grupo del Instituto Rockefeller iniciaría una investigación para una variante menos patogénica que el virus neurotrópico y para mejorar los métodos de propagación del virus.

En 1932, Sellards, desde Harvard, y Laigret, trasladado al Instituto Pasteur de Túnez, fueron los primeros en inocular la cepa francesa a humanos preparada en cerebro de ratón en ausencia de suero inmune, observando una buena tolerancia, así como la aparición de anticuerpos neutralizantes. El estudio dirigido por Laigret con 7 pacientes de sífilis, algunos incluso con enfermedad del sistema nervioso central, pone de manifiesto el déficit de códigos éticos en aquella época para la experimentación en humanos.
Jean Laigret (1893-1966)
En 1934, Mathis, Laigret y Durieux describieron la vacunación por escarificación con un virus más atenuado de más de 3.000 personas, principalmente ex-patriotas residentes en África occidental francesa. Aproximadamente un tercio de las vacunas tuvo reacciones febriles y hubo dos casos de meningitis y mielitis. Al año siguiente, Nicolle y Laigret modificaron la formulación de una inyección única de virus atenuado de cerebro de ratón32.

 

Jean Laigret (1893-1966)

En 1939, Peltier y Durieux, en el Instituto Pasteur de Dakar, demostraron que la vacuna de la fiebre amarilla se podía administrar en combinación con la de la viruela, también por escarificación mediante ped-o-jet, vacunándose aproximadamente 100.000 personas contra ambas enfermedades en Senegal, sin incidentes y con una gran efectividad34.

En 1940-41, los ensayos se habían extendido a Costa de Marfil y Sudán. Los alentadores resultados abrieron el camino para un amplio programa de inmunización y para el perfeccionamiento de la producción de la vacuna de cerebro de ratón en Dakar32.

Max Theiler (1899-1972), Premio Nobel de Medicina en 1951Paralelamente al desarrollo de la vacuna neurotrópica francesa (VNF), en el Instituto Rockefeller se empezó a trabajar en una vacuna atenuada sin neurovirulencia. En 1936, Lloyd, Theiler y Ricci describieron el primer cultivo in vitro de la cepa Asibi. Tras varios pasos, el denominado virus 17E perdía viscerotropismo en monos, aunque conservaba capacidad para producir encefalitis mediante inoculación intracerebral. Por este motivo, se añadió suero inmune para la sero-inmunización de los trabajadores de laboratorio con este virus, en sustitución del virus de cerebro de ratón.

Max Theiler (1899-1972), Premio Nobel
de Medicina en 1951

En 1936 se detectó un descenso de viscerotropismo del virus Asibi en cultivos de embrión de pollo. Smith probó con éxito el virus denominado 17D en cultivos de embrión de pollo desprovistos de cerebro y la médula espinal, confirmando junto con Theiler que este virus tenía una escasa neurovirulencia en ratones y monos, quedando éstos protegidos frente al virus.

En marzo de 1937, Theiler y Smith publicaron el hallazgo y los primeros ensayos clínicos con el virus 17D, siendo ellos mismos los primeros en probar la vacuna mediante inyección subcutánea junto con otros dos sujetos. Después se les administró altas dosis de virus atenuados a 5 sujetos no inmunes, incrementándose el nivel de anticuerpos protectores en suero sin efectos adversos graves.

Sin embargo, pese al empeño de Theiler, no se pudo demostrar que la ausencia de tejido nervioso fuese la responsable de la atenuación, sino que se atribuyó a mutaciones producidas o a la selección de variantes preexistentes durante el curso de un experimento sistemático. A partir de 1947 se implantó un sistema de siembra del virus 17D para evitar la sobre e infra-atenuación de la vacuna.

El desarrollo de la vacuna 17D le valdría a Theiler el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 195132.

 


De las campañas masivas a los programas

Tras la vacuna de la viruela, descubierta 135 años antes, la de la fiebre amarilla fue la primera vacuna humana usada a nivel poblacional en gran escala para controlar una enfermedad epidémica32.

En 1896 ya se había creado en Saint Louis (Senegal) un servicio de vacunaciones, que se transfirió a Dakar en 1921, dando lugar al Instituto Pasteur de esa ciudad en 1924. La experiencia vacunadora contra la viruela en el África occidental establecida por los médicos coloniales franceses favoreció la puesta en marcha de inoculaciones contra la fiebre amarilla mediada la década de los años 30´.

Las campañas de masas se inician en 1939, vistos los aceptables resultados, en 1941 se ordenó la vacunación por escarificación de la población civil, africana y europea, y militar en África occidental francesa. En un plazo de aproximadamente 7 años, la VNF pasó de probarse de manera inicial en humanos a utilizarse en ensayos a gran escala32. Desde 1939 hasta 1952 llegaron a administrarse más de 38 millones de dosis, junto con la vacuna antivariólica4.

Las intensas campañas de vacunación, mediante las que se inmunizaba a 25 millones de personas cada 4 años, hicieron desaparecer progresivamente la fiebre amarilla en África occidental francesa, mientras que permanecía endémica provocando epidemias en los países donde no se había aplicado un programa de vacunación4. Las primeras preocupaciones sobre la reactogenicidad se disiparon conforme se vacunaba a más personas. Aunque se observaron casos de reacciones del sistema nervioso central, los riesgos asociados a la vacunación se consideraron mucho menores que los riesgos de adquirir la fiebre amarilla32.

El éxito observado abrió camino para un amplio programa de inmunización y para el perfeccionamiento de la producción de la vacuna de cerebro de ratón en Dakar. La ausencia de casos de fiebre amarilla desde 1954 hasta 1960 trajo consigo la interrupción de la inmunización sistemática35. A consecuencia de esto, surgieron diversas epidemias en África. El brote más grave estalló en Etiopía entre 1960 y 1962, notificándose 30.000 fallecimientos y estimándose 100.000 casos en una población evaluada de 1 millón de personas 4. En 1965 se produjo una epidemia con 2.000 a 20.000 casos estimados y entre un 11-44% de fallecidos, siendo la mayoría niños menores de 12 años36.

Puesto que desde 1961 no se vacunaba a niños menores de 10 años, se amplió la vacunación con el VNF en esta edad para aumentar la cobertura poblacional, apareciendo 248 casos de encefalitis con una tasa de letalidad de un 20%. Pese a la ventaja de la forma de administración de esta vacuna, la larga inmunidad conferida y su mayor potencia en comparación con la cepa 17D, los efectos en ocasiones fatales del neurotropismo de esta vacuna llevaron a la suspensión de su manufactura en 19804.

 

La vacuna 17D comenzó a aplicarse en América simultáneamente a la VNF. En 1938, Smith, Penna y Paoliello anunciaron un método seguro de inmunización a gran escala mediante la 17D. Las campañas de vacunación se llevaron a cabo en los estados de Sao Paulo y Paraná de Brasil, pudiéndose controlar la fiebre amarilla en este país. La vacunación se mostró segura incluso en niños y mujeres embarazadas, con reacciones más intensas sólo en el 1-2%4. En 1940 se vacunó a más de 55.000 habitantes del Estado de Minas Gerais, la mitad de la población, detectándose casos graves de encefalitis, por lo que se dejó de añadir un 10% de suero humano normal a la vacuna a partir de ese año.

Sin embargo, en Nueva York se volvió a usar en la preparación de 400.000 vacunas destinadas a las tropas americanas, que iban a intervenir en la IIª Guerra Mundial. En 1942, surgió un brote de hepatitis en el ejército con 28.000 casos de ictericia y 62 muertes por hepatitis fulminante. A consecuencia de esto, la vacuna 17D se manufacturó sin suero definitivamente y no se notificaron más casos. Más tarde se observaría que algunos lotes del suero humano que con que se había diluido la vacuna estaban contaminados por el virus de la hepatitis B4.

A pesar del incidente, durante la guerra las tropas aliadas fueron vacunadas con la cepa 17D, permaneciendo protegidas frente a la enfermedad. En 1981 la OMS publicaría un estudio que confirmaba la persistencia de anticuerpos neutralizantes 30-35 años después de la inmunización con vacuna 17D a estos veteranos de guerra37.

Evolución de las vacunas contra la fiebre amarilla

Evolución de las vacunas contra la fiebre amarilla

La vacuna 17D fue también utilizada ampliamente en África, Kenia, en la década de 1941 a 1951, 379.000 vacunados o en Mombasa, donde se inmunizó a 78.000 personas de otras etnias durante ese periodo 38. La aparición de 15 casos de encefalitis en el Reino Unido, Estados Unidos y Francia sirvió de base en 1951 para recomendar la no utilización de la vacuna 17D en menores de 6 meses.

Entre 1950 y 1953, se produjeron fuertes brotes de fiebre amarilla en el sureste de Brasil, por lo que se emprendieron intensas campañas de vacunación, llegando a producirse 12 millones de inmunizaciones4. El uso del pedojet a partir de los años 60´ facilitó la posibilidad de inmunizar hasta 500 personas cada hora.

En 1957 el Comité de Expertos en Fiebre Amarilla de la OMS concluyó que la elección de la cepa vacunal debería estar bajo control de las autoridades sanitarias, expresando la necesidad de poseer lotes de siembra primarios y secundarios controlados para su fabricación. En 1976, se establecieron las pruebas de seguridad a las que debe someterse la vacuna y las pruebas de estabilidad. En la década de los 80 se consiguió solventar la inactivación de la vacuna 17D por el calor, gracias a un excipiente producido por el Instituto Pasteur de Dakar que la hacía termoestable.

Vigilancia y perspectivas

La fiebre amarilla padece un grave problema de infranotificación. La relajación en la vigilancia epidemiológica, lo que lleva al recrudecimiento de la enfermedad en zonas endémicas, ha hecho que desde 1984 a 1994 se notificaran 22.431 casos y 5.889 muertes de fiebre amarilla en el mundo, la cifra más alta desde 19484.

Actualmente la cobertura vacunal es mejor en regiones endémicas de Sudamérica, entre un 80-90%, que en África, donde la cobertura oscila entre 1-40% en la mayoría de los países. La exclusión de los niños en las campañas de vacunación durante los brotes ha llevado en las últimas epidemias a una afectación de los menores de 15 años. La OMS junto con la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI) promueve la incorporación de la vacuna de la fiebre amarilla en los programas de vacunación infantil y conseguir un alto nivel de cobertura.

 Países con endemia de fiebre amarilla  Países con endemia de fiebre amarilla

Países con endemia de fiebre amarilla

En 2005, de entre 31 países en riesgo de la Región Africana, 22 habían incorporado la vacuna de la fiebre amarilla en sus programas de inmunización. De ellos, 11 lo hicieron en los últimos 5 años, aumentando su cobertura vacunal. El total de niños protegidos en 2004 era de 3,1 millones, en comparación con 1,6 millones en el año 2000.

Países con endemia de fiebre amarilla

En los 11 países de América con riesgo de fiebre amarilla, se declararon 204 casos y 97 muertes en 1999. Después, se ha visto una reducción significativa en el El mosquito Aedes aegyptinúmero de casos gracias al énfasis puesto en la inmunización, dándose 102 casos y 51 muertes en 2000, y 80 casos con 46 muertes en 2001. En Brasil, en la década de los 90´, se ha incrementado la vacunación frente a la fiebre amarilla para hacer frente a los casos registrados en 199339. En Colombia, hubo un brote de fiebre amarilla entre diciembre de 2003 y enero de 2004 declarándose 28 casos, con 11 muertes, un 39% de casos fatales. Para garantizar la cobertura al 100% en zonas rurales y urbanas, se proporcionaron 3 millones de vacunas de la fiebre amarilla.

El mosquito Aedes aegypti

En la actualidad la única vacuna que se produce es la de virus vivos atenuados de la cepa 17D, cuya distribución se lleva a cabo sólo en los centros aprobados por la OMS, se utilizan las subcepas 17DD (Brasil) y 17D-204 (resto de fabricantes). La vacunación no se recomienda en menores de 9 meses, y está contraindicada en menores de 6 meses, en embarazadas y en pacientes con inmunodeficiencia por cáncer, VIH/SIDA o tratamiento inmunosupresor.
Red Europea para el Diagnóstico de Enfermedades Virales ImportadasEn 1998 se creó la ENIVD “Red Europea para el Diagnóstico de Enfermedades Virales Importadas”, un sistema de vigilancia y notificación de reacciones adversas que incluye a la fiebre amarilla y que está proporcionando información sobre casos de efectos indeseables de tipo viscerotrópico o neurotrópico.

Red Europea para el Diagnóstico de
Enfermedades Virales Importadas

Para entrar en países endémicos o viajar desde éstos a países infestados por Aedes aegypti, se exige un certificado de vacunación de acuerdo con la Internacional Health Regulations, recomendándose la revacunación cada 10 años3. Una red de Centros de Vacunación Internacional (CVI) en todo el mundo permite la inmunización de los viajeros frente a la fiebre amarilla.

Certificado Internacional de VacunaciónEn España existe un dispositivo de CVI dependientes de la Subdirección General de Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo, a los que se han ido sumando otros que han obtenido una encomienda de gestión y donde se completan en adultos las vacunaciones recomendables para trasladarse a otros países, la quimioprofilaxis antipalúdica y los consejos generales sobre la protección de la salud que debe tomar un viajero.

Enfermedad con una fuerte carga histórica, sobre la que aun queda mucho por investigar en sus aspectos inmunológicos, su patogenia o las posibles alternativas a la vacuna 17D y sobre la que es necesario valorar sus probabilidades de eliminación, continuará revelando sus misterios, el último de los cuales, gracias a la secuenciación genómica, es que el virus de la fiebre amarilla (flavivirus) evolucionó de otros arbovirus hace 3.000 años, probablemente en África desde donde fue llevada al Nuevo Mundo3.

 

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Vacuna Salk de polio: El ensayo de campo de Thomas Francis Jr. y el incidente Cutter (junio 2007)


Junio 2007

Autores:
José Tuells a, Javier Arístegui b

a Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
b Departamento de Pediatría. Hospital de Basurto. Universidad del País Vasco.

Palabras clave: polio, Jonas Salk, Thomas Francis, laboratorio Cutter

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2006; 7(3): 136-9

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En términos de miedo colectivo y estigma, la poliomielitis tomó el relevo de la viruela a principios del siglo XX. El pánico, la discapacidad (ceguera) y el estigma (cicatrices desfigurantes) que supuso el azote de la viruela durante el siglo XVIII, encontró en la vacunación un remedio para ser combatida (XIX) y reducida hasta su erradicación (XX).

Aunque enfermedades como la tuberculosis o la difteria, asociadas a la pobreza, el hacinamiento y las deficiencias higiénicas tuvieron una elevada carga de angustia, la soslayaron encontrando remedios terapéuticos y preventivos. Sin embargo, las explosiones epidémicas de poliomielitis en los países escandinavos y Estados Unidos ocurridas a finales del XIX y comienzos del XX desencadenaron una oleada de temor e impotencia muy superiores 1.

Las secuelas de la polio, una parálisis infantil discapacitante para el resto de la vida, hacían muy visible la sensación de fracaso de la medicina. De manera paradójica, esta enfermedad se enseñoreaba en países reputados por sus excelentes condiciones higiénicas 2.

La población se asombraba porque la renombrada higiene no permitía combatirla y más bien parecía favorecerla. La polio fue conocida familiarmente como la enfermedad de la “pastilla de jabón”. Se atribuye a un investigador del Instituto Pasteur una frase que evoca una imagen exagerada pero pertinente sobre esa creencia: “si los niños frotaran sus bocadillos contra las paredes antes de comérselos, habría menos polio” 2.

La emergencia de la polio coincide además con la eclosión de los medios de comunicación, lo que la convierte en la enfermedad más relatada y fotografiada.

Si en sus inicios tuvo como población diana a los niños (parálisis infantil), el brote de 1916 en el nordeste de Estados Unidos dispara las alarmas y le confiere un carácter epidémico con afectación de adolescentes y adultos 3.

Convertida en un problema de salud pública, la polio atemoriza más por desconocida que por la realidad de sus tasas de incidencia. Año tras año crecen la incertidumbre y la presión social ante una enfermedad cuya naturaleza y mecanismo de propagación eran poco conocidos a principios de los años 30´, “intentar desarrollar una vacuna contra la polio en 1935 era algo parecido a pedirle a un hombre de la Edad de Piedra que inventara un automóvil” 4.

Francis Delano Roosevelt, Presidente EEUU (1933-1945)Estados Unidos, el país más afectado junto a Canadá, capitaliza las actividades investigadoras, terapéuticas y sociales contra la polio. Surgen allí las primeras asociaciones voluntarias para canalizar el deseo de ayuda a los afectados. La más conocida es la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (NFIP), creada en 1938 y dirigida por Basil O´Connor, abogado y amigo de Francis Delano Roosevelt (en la imagen), una víctima de la enfermedad a la edad de 39 años (1921), hecho que no le impidió proseguir su carrera política y alcanzar la presidencia estadounidense (1933-1945).

Inspirador del New Deal tras la Depresión del 29, convertido en símbolo de lucha contra la polio, Roosevelt fue un decidido promotor de la NFIP, llamada popularmente March of Dimes. A lo largo de los años 40´, miles de ciudadanos contribuyeron con sus donaciones a la “marcha de los diez centavos”, una causa destinada al cuidado y hospitalización de los paralíticos, la formación de los profesionales, las acciones durante las epidemias y la investigación en tratamientos y vacunas 1,2.

 La Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (March of Dimes)

La Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (March of Dimes)

 

 Cartel de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (1951)

Cartel de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil (1951)

 

Las líneas de trabajo orientadas hacia la inactivación o atenuación del virus cosecharon varios fracasos. No fue hasta finales de los 40´ cuando las aportaciones efectuadas por investigadores de la Universidad de Harvard (Enders, Robbins, Weller) 5 sobre la forma de cultivar el virus en tejido diferente al nervioso y la identificación de los tres serotipos de poliovirus (Bodian), abren el camino hacia una vacuna 6.

La epidemia de polio del verano de 1952 obtuvo las tasas más altas de incidencia de la historia en países como Canadá, Estados Unidos o Dinamarca 3.

Las consecuencias para la enfermedad no se hicieron notar. Científicos daneses, suecos y franceses ponen en marcha un sistema de ventilación mecánica continua que arrincona a los pulmones de acero, utilizados para combatir la parálisis respiratoria de los afectados por la polio 2.

Pulmón de acero (1953)Al otro lado del Atlántico, un profesor de microbiología de la Universidad de Pittsburg, Jonas Salk, comienza a desarrollar una vacuna de poliovirus inactivados. Salk había trabajado varios años con el reconocido Thomas Francis Jr. en Ann Arbor, Michigan, ensayando vacunas inactivadas contra la gripe y adquiriendo experiencia en este campo.

Ahora, con el apoyo de la NFIP y tras varios experimentos en monos, ensaya durante 1953 con algunos niños y adultos de dos instituciones cerradas de Pittsburg, la Escuela de Polk y la Watson House 1.        

                

                  Pulmón de acero (1953)

Thomas Francis Jr. Epidemiólogo
Salk va modificando las fórmulas y coadyuvantes para encontrar una vacuna eficaz contra la polio. Toma la decisión de ampliar la población de estudio y sus 3 hijos, el personal de su laboratorio y un colectivo de 600 personas son inmunizados. Salk está convencido de haber resuelto su búsqueda.

La amenaza de una nueva temporada de polio, la presión mediática y la propia NFIP urgían la toma de una decisión vistos los aceptables resultados que había obtenido Salk inactivando el virus con formaldehído 1, 7-9.

 

Thomas Francis Jr. Epidemiólogo

Se imponía un ensayo nacional. La NFIP y el Centro de Enfermedades Trasmisibles gubernamental (luego CDC) compitieron por llevarlo a cabo. Finalmente, tras fuertes tensiones, se acordó que Thomas Francis Jr. en su prestigiosa faceta de epidemiólogo dirigiera el ensayo de manera independiente.

El ensayo de campo con vacuna Salk de polio inactivada

Jonas Salk, investigador de la vacuna contra la polioEl 26 de abril de 1954 en McLean (Virginia), Randy Kerr, un niño de 6 años fue el primer inmunizado del más amplio y publicitado ensayo clínico jamás realizado 10.

Thomas Francis Jr. estableció para su ejecución 3 premisas previas: se administraría una solución inerte a un número igual o mayor de los niños que recibieran la vacuna, ambos grupos (vacunados y controles) serían registrados y monitorizados de la misma manera y no se permitirían “interferencias” por parte de la NFIP 11.

El objetivo marcado era “probar una vacuna inactiva de acuerdo con la mayor evidencia posible, con suficiente antigenicidad para asegurar niveles significativos de anticuerpo, que obtuviera un grado de uniformidad y persistencia razonables y, finalmente, que estuviera libre de efectos adversos serios” 11.

Durante la fase de planeamiento del ensayo, Francis cuidó minuciosamente todos los detalles, desde el sistema de distribución y conservación de las vacunas, jeringas y agujas o las instrucciones para efectuar una inoculación segura, hasta la homogeinización en las actuaciones de los diferentes grupos de investigadores que participarían en el estudio. El núcleo central de operaciones era el Vaccine Evaluation Center (VEC) de la Universidad de Michigan.

El diseño utilizado fue bastante complicado. Hubo un protocolo dual. Por un lado lo que se llamó “estudio de control por observación”, que consistió en administrar vacuna a los alumnos de 2º grado escolar (7-8 años), mientras los de 1º y 3º grado no la recibían para servir como controles. Se compararían los casos de poliomielitis aparecidos en uno u otro grupo.

Este plan fue seguido en 127 áreas de 33 estados con un total de 1.080.680 alumnos participantes. Por otra parte, para medir el grado de eficacia de la vacuna, eliminando los sesgos debidos al diagnóstico y al sistema de notificación, se llevó a cabo un “estudio de control mediante placebo”, los niños de 1º, 2º y 3º grado se combinarían entre sí, vacunando a la mitad de ellos y recibiendo el resto una sustancia parecida pero sin efecto ni inmunidad contra la polio.

Cada niño recibiría producto del mismo lote, identificado con una etiqueta codificada durante las 3 inoculaciones. Solo los epidemiólogos del VEC conocerían la clave. Este diseño de doble ciego incluyó 84 áreas de 11 estados con una participación de 749.236 escolares 12,13.

Con algunas excepciones las áreas representan condados. Además de Estados Unidos, con 217 áreas cubiertas en 44 estados, participaron distritos sanitarios de Canadá y Finlandia.

El total de la población a estudio se identificó mediante un registro de inscripción (impreso FT-3) que recogía datos personales de cada niño, escuela y grado (1º, 2º, 3º) al que pertenecía, además de su historial sobre poliomielitis o incapacidad.

Cada niño recibió un impreso que describía el tipo de estudio, por observación (FT-1) o mediante placebo (FT-2) y en el que los padres podían hacer una solicitud escrita para que el niño participara, con o sin inoculación. También autorizaba la toma de muestras de sangre en caso necesario. Las respuestas negativas fueron registradas.

Otro impreso diferente (FT-4) se rellenó por cada inoculación recibida. El plan consistía en administrar 3 inyecciones de 1 cm3 por vía intramuscular en las semanas 0, 1 y 5 respectivamente. A finales de junio se había vacunado a todos los participantes.

Se tomaron muestras de sangre del 2% de los vacunados y de los testigos, antes de la vacunación y 2 semanas después de haber completado la serie. El manual de procedimiento contempló también la necesidad de llevar un registro de reacciones adversas.

Para la notificación de casos de polio tanto de los escolares participantes como de sus familiares se estableció un sistema de declaración semanal puesto en marcha desde el 1 de mayo que se remitía al VEC en el impreso VEC-11. Cada caso notificado se investigaba mediante un informe clínico-epidemiológico (FT-6) y otro de confirmación por laboratorio (muestras de sangre y heces) (FT-10). Tras el diagnóstico se recomendó la revisión de cada afectado por un fisioterapeuta que valoraba el grado de parálisis entre los 10 y 20 días después del comienzo de la enfermedad (FT-7). La declaración de casos mortales se hacía por vía telefónica 12,13.

El 31 de diciembre había un total de 1103 casos registrados, 290 de ellos incompletos. Para el 31 de enero solo quedaban por completar 78 y el último registro quedó cerrado el 9 de marzo de 1955 13. Dada la dualidad en el diseño no fue posible indicar una cifra completa que expresara la eficacia total de la vacuna.

Los resultados obtenidos en las “zonas de observación” del estudio señalan una eficacia de 60-80% contra la poliomielitis paralítica, 60% contra la polio tipo I y de 70-80% contra la polio causada por virus II y III. En las zonas donde se aplicó el esquema “control estricto-placebo” los resultados fueron mejores, eficacia de 80-90% contra poliomielitis paralítica, 60-70% contra polio tipo I, más del 90% contra polio tipo II y III 13.

El ensayo clínico de Francis no estuvo exento de controversia. Mientras algunos investigadores temían que la vacuna provocase casos de polio o cuestionaban el diseño del estudio o la propia técnica de preparación de la vacuna a base de virus inactivado (defendían el modelo clásico de virus atenuado que reproduce la infección natural), otras entidades llegaban más lejos.

Una emisora de radio extendió el rumor de que la NFIP tenía encargado un stock de pequeños féretros para los posibles niños que murieran durante el estudio, hubo también comunicados de organizaciones médicas opinando que las sesiones de vacunación gratuitas preparaban el terreno para la pesadilla de una medicina socializada 2.

Polio pionerosPolio pioneros (1954)
    Polio pioneros                                                                     Polio pioneros (1954)

Estas actitudes críticas quedaron, no obstante, sepultadas bajo el formidable aparato de propaganda que organizó la NFIP, fuente de financiación del desarrollo de la vacuna y del propio ensayo clínico. El prestigio de la NFIP, la March of Dimes, era incuestionable, sus voluntarios se habían ganado a pulso durante años una fuerte empatía social. Emisiones de radio, televisión, panfletos, películas y anuncios protagonizados por personajes populares se multiplicaron. Una encuesta efectuada en mayo de 1954 reveló que había más americanos conocedores del estudio sobre la vacuna que del nombre de su presidente. No es de extrañar que la aceptación para participar por parte de la población fuera muy mayoritaria. Todos los padres querían que sus hijos fueran “Polio Pioneros”, estimulados por la percepción sicológica de amenaza ante la polio que había calado durante cuatro decenios y por la cercana esperanza del remedio que suponía la vacuna 14.

 

Niño pionero de la polio recibiendo la vacuna experimental en Detroit (1954)

Niño pionero de la polio recibiendo la vacuna experimental en Detroit (1954)

Hubo un gran interés por parte de Thomas Francis en explicar correctamente el objetivo del estudio a los padres y de obtener su consentimiento informado. La NFIP procuró incrementar la aceptabilidad utilizando habilidades semánticas en los materiales educativos.

El consentimiento informado, por ejemplo, omitía los términos “permiso” y “experimento humano” y decía “Solicitud paterna para participación del hijo en el ensayo de campo de vacunación de poliomielitis”, haciendo constar además la gratuidad económica del mismo. Los padres recibían a la vez un panfleto llamando a la responsabilidad de proteger la salud de sus hijos “¡Padres! Esto es un mensaje sobre tu hijo y los tests de la vacuna de polio”.

Se acompañaba todo de una carta personal firmada por O´Connor, presidente de la NFIP, que aseguraba la bondad del ensayo, el apoyo de los médicos y escuelas al mismo y el agradecimiento a cada niño “por haber sido seleccionado para participar en este gran test científico” 11. La sensación de “estar haciendo historia” se extendió entre la población de manera evidente 11

Jonas Salk with His inactivated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jonas Salk with His inactivated Poliovirus Vaccine, 1953

Informe de Thomas Francis Jr. sobre el ensayo de campo de la vacuna de polio (1954) 

 

 

Informe de Thomas Francis Jr. sobre el ensayo de campo de la vacuna de polio (1954)

Francis y Salk explicando los resultados del ensayo de campo

Francis y Salk explicando los resultados del ensayo de campo

 

Una multitudinaria conferencia de prensa

El auditorio de Rackham Hall en el Campus de la Universidad de Michigan estaba a rebosar la mañana del 12 de abril de 1955. Periodistas de innumerables medios de comunicación esperaban una rueda de prensa. La fecha coincidía casualmente con el 10º aniversario de la muerte de Roosevelt. A las 10 y 20 de la mañana compareció ante la expectante audiencia Thomas Francis Jr. para comunicar los resultados del estudio. Fue entonces cuando pronunció su célebre frase: “la vacuna funciona, es segura, efectiva y potente” 11,14,15.

Francis hizo público que la vacuna de Salk era efectiva para la prevención de poliomielitis paralítica por virus tipo I en un 60-70% de los casos y del 90% para los tipos II y III. La repercusión de la noticia fue mundial, encabezando los titulares de miles de periódicos y revistas. Salk fue proclamado como un gran héroe, entre los grandes científicos de todos los tiempos 11.

La alegría se contagió a todos los lugares del planeta, especialmente a los padres de los Polio Pioneros y la gente de la NFIP. La revista Nature anunció que el descubrimiento era una de las 5 mayores gestas del siglo XX. Salk se sintió recompensado por los años de esfuerzo y fue inmediatamente requerido para dar entrevistas y recibir honores. Había perdido el anonimato.

Jonas Salk vacunando a una niña (1954)
Así se desarrollaron los acontecimientos para el gran público. Entre bastidores ocurrieron otras cosas. El éxito y las tribulaciones llegaron para Salk aquél mismo día.

Tras la intervención de Francis, Salk aseguró a los medios que había encontrado la vacuna perfecta y que los datos obtenidos en el ensayo se debían al uso de un antiséptico derivado del mercurio, el Mertiolate (Timerosal), que se había añadido en los lotes de la vacuna y concluyó que si lo eliminaba de la preparación la eficacia sería del 100%.

Francis le recriminó en privado y de manera rotunda “¿como diablos puedes decir eso? No tienes argumentos para sostener una efectividad del 100%” 15.

Salk y Francis durante la rueda de prensa del 12 de abril de 1955Otros investigadores que trabajaban en vacunas de virus atenuados también emitieron críticas sobre el trabajo y la forma de anunciarlo, opinaban que el marco tendría que haber sido una conferencia científica. Pese a todo, la trascendencia del hallazgo obligaba a la producción masiva de vacuna. Millones de niños la esperaban. Salk dijo una vez al ser preguntado sobre la patente de la vacuna, “¿puede patentarse el sol?” 14.

Horas después de la conferencia, el mismo 12 de abril, el Secretario de Estado de Salud firmó los permisos para comercializar de inmediato la vacuna a gran escala. Las 5 compañías farmacéuticas a las que se encomendó su producción fueron: Eli Lilly, Parke-Davis, Wyeth, Pittman-Moore y Cutter.

   Salk y Francis durante la rueda
   de prensadel 12 de abril de 1955

El incidente Cutter

Salk fue condecorado diez días después por el presidente Eisenhower, pero el 26 de abril iba a tener un fuerte disgusto. El director del Laboratory of Biologics Control recibió una serie de llamadas procedentes de California, 5 niños habían sufrido una parálisis en el brazo donde habían sido vacunados de polio. En todos los casos la vacuna procedía de los laboratorios Cutter.

Al día siguiente la vacuna se retiró del mercado, pero ya se habían administrado 380.000 dosis en alumnos de 1º y 2º grado. El 7 de mayo se suspendió el programa de vacunación en todo el país y las exportaciones de vacuna. Se inició una investigación epidemiológica como consecuencia de la tremenda crisis organizada. Se encontró que 120.000 dosis de vacuna fabricadas por los laboratorios Cutter contenían poliovirus vivo 16.

Entre los niños que las recibieron se estimó un total de 40.000 casos de polio abortiva (casos leves, sin parálisis), 51 casos de forma paralítica y 5 muertes. También se produjo un brote epidémico comunitario con 113 afectados de parálisis en contactos y 5 fallecimientos 17.

Los requerimientos para la fabricación de vacuna fueron revisados por las autoridades federales reiniciándose las inmunizaciones en junio de ese mismo año. Entre 1955 y 1962 se distribuyeron en Estados Unidos 400 millones de dosis vacuna de polio inactivada que provocaron un brusco descenso en la incidencia de la enfermedad 17.

Dos años después del incidente los padres de una niña afectada, Anne Gottsdanker, iniciaron una demanda contra Cutter. El jurado concluyó que el laboratorio no había sido “negligente” dada la urgencia con que se habían atendido los pedidos y la poca claridad de los estándares, no obstante lo declaró “responsable sin culpa” fijando una indemnización.

Aunque judicialmente las vacunas no fueron afectadas por el veredicto, nuevas demandas interpuestas durante los años 80´ por los efectos de otras vacunas llevaron a la creación del Programa de Compensación Nacional de Lesiones por Vacunación en 1986 asegurando la participación de las compañías farmacéuticas en la producción de vacunas 17.

 

 Técnico de los Laboratorios Cutter vigilando la producción de vacuna de polio (1955)

Técnico de los Laboratorios Cutter vigilando
 la producción de vacuna de polio (1955)

Portada de un libro sobre la polio

Portada de un libro sobre la polio

 

 

 

1. Paul, JR. A History of Poliomyelitis. New Haven, Conn: Yale University Press, 1971.

2. Seytre B, Shaffer M. Histoire de l´éradication de la poliomyélite. Les maladies meurent aussi. PUF: Paris, 2004

3. John TJ. The golden jubilee of vaccination against poliomyelitis. Indian J Med Res. 2004; 119:1-17

4. Blume S. Lock in, the state and vaccine development: Lessons from the history of the polio vaccines. Research Policy, 2005: 34; 159–173.

5. Enders JF, Weller TH, Robbins FC Cultivation of the Lansing strain of poliomyelitis virus in cultures of various human embryonic tissues. Science 1949; 109 : 85-7.

6. Robbins FC. The history of polio vaccine development. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines . 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1999.

7. Salk JE. Studies in human subjects on active immunization against poliomyelitis. I. A preliminary report of experiments in progress. J Am Med Assoc 1953; 151 : 1081-98.

8. Salk JE, Bennett BL, Lewis LJ, Bazeley PL, Krech V, Ward EN , et al. Studies in human subjects on active immunization against poliomyelitis. II. A practical means of inducing and maintaining antibody formation. Am J Public Health 1954; 44 : 994-1009.

9. Salk JE, Krech U, Youngner JS, Bennet BL, Lewis LJ, Brazeley PL. Formaldehyde treatment and safety testing of experimental poliomyelitis vaccines. Am J Public Health 1954; 44 : 563-70.

10. Meldrum M. "A calculated risk": the Salk polio vaccine field trials of 1954. BMJ. 1998; 317:1233-6

11. Lambert SM, Markel H. Making history: Thomas Francis, Jr, MD, and the 1954 Salk Poliomyelitis Vaccine Field Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154:512-7.

12. Francis T Jr. Evaluation of the 1954 poliomyelitis vaccine field trial; further studies of results determining the effectiveness of poliomyelitis vaccine (Salk) in preventing paralytic poliomyelitis. JAMA. 1955; 158: 1266-70.

13. Francis T Jr, Korns RF, Voight RB, Boisen M, Hemphill FM, Napier JA, Tolchinsky E. An evaluation of the 1954 poliomyelitis vaccine trials. Am J Public Health. 1955; 45:1-63.

14. Smith JS. Patenting the Sun. Polio and the Salk Vaccine. New York: Bantam Doubleday Dell Publishing Group, 1991

15. Markel H. April 12, 1955-Tommy Francis and the Salk vaccine. N Engl J Med. 2005; 352:1408-10

16. Nathanson N, Langmuir AD. The Cutter incident: Poliomyelitis following formaldehyde-inactivated poliovirus vaccination in the United States during the spring of 1955. II. Relationship of poliomyelitis to Cutter vaccine. Am J Hyg 1963; 78 : 29-60.

17. Offit PA. The Cutter incident, 50 years later. N Engl J Med. 2005; 352: 1411-2.




Doña Isabel, la enfermera de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna


Diciembre 2007

Autores: 
Susana María Ramírez Martín (a)
José Tuells (b)
 

a Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III.
b Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.

Palabra clave: Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, Doña Isabel, Enfermería

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (3): 160-6 

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La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (REFV) dirigida por Francisco Xavier Balmis contó entre sus expedicionarios con una mujer, Doña Isabel, la cuidadora de los niños vacuníferos, un ejemplo pionero en la historia de la enfermería pediátrica española. La vida de esta Francisco Xavier de Balmisgran desconocida ha quedado unida para siempre a la primera campaña organizada de inmunización en la historia de la salud pública. Al vacío de datos biográficos, comenzando por la confusión en torno a su propio nombre, hay que añadir su papel de actriz secundaria en la REFV, a cuyo periplo parece circunscrita su trayectoria vital. Es posible que Balmis al pergeñar el guión de la expedición no la tuviera en cuenta para ofrecerle algunas líneas de diálogo, Doña Isabel no las necesitó, bastó su presencia para infundir energía a un buen número de escenas.

Francisco Xavier de Balmis

Los practicantes y enfermeros de la REFV

Tras la Real Orden de Carlos IV emitida el 6 de junio de 1803, que dispone se organice una expedición científica con el objeto de llevar “el eficaz remedio de la vacuna como preservativo de las viruelas a todas sus posesiones”1, se inician en un tiempo récord los preparativos que permitirán zarpar a la REFV del puerto de La Coruña el 30 de noviembre de 1803. El convoy humanitario, con Balmis a la cabeza como médico y director, se compone de tres cirujanos en calidad de ayudantes, José Salvany y Lleopart, Manuel Julián Grajales y Antonio Gutiérrez Robledo. Las circunstancias del viaje determinaran que Balmis designe al primero de ellos como subdirector. Completan la nómina dos practicantes, Francisco Pastor Balmis y Rafael Lozano Pérez y tres enfermeros, Basilio Bolaños, Pedro Ortega y Antonio Pastor. Junto a ellos viaja la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, que tiene a su cargo los 22 niños elegidos para trasladar en sus brazos la vacuna hasta América.

Las obligaciones de cada uno de los miembros de la REFV estaban inicialmente bien diferenciadas, conteniendo el Expediente General sus responsabilidades específicas, llegándose a tipificar incluso el tipo de vestimenta que debían utilizar: “Para la mayor economía y decencia de los individuos de las expediciones, se permita a los Ayudantes usar el mismo uniforme que los de los hospitales del Ejercito, y para los practicantes y enfermeros el de los porteros del Jardín Botánico”2.

Cuando la REFV llega a América se trastocan los planes. Ante la necesidad de llegar al máximo de lugares posibles se produce una primera división, Balmis inicia una ruta que recorrerá México con destino a Filipinas y China, mientras Salvany toma rumbo hacia el sur en un recorrido que le llevará hasta el Perú y que proseguirá Grajales en Chile. A lo largo de estas dos grandes rutas se organizaron pequeñas expediciones para abarcar más territorio que fueron cubiertas por los propios integrantes de la REFV ayudados en numerosas ocasiones por sanitarios locales.

Es incuestionable la excelente labor desarrollada por los practicantes y enfermeros, reconocida tanto a través de los informes que emitieron Balmis y Salvany, como del interés que puso Balmis, una vez acabada la expedición, por sus situaciones personales. Los practicantes fueron seleccionados personalmente por Balmis. Él mismo había iniciado su formación como Practicante primero del Hospital Real Militar de Alicante a la edad de 17 años, plaza obtenida por examen riguroso y que desempeñó durante cinco años (1770-1775) al lado del Cirujano Mayor del mencionado hospital1.

Empleo de Balmis como practicante de cirugía
del Hospital Real Militar de Alicante

 

En aquella época los practicantes recibían formación como aprendices de cirugía, tal fue el caso de Edward Jenner, que entre los 14 y los 21 años trabajó junto al cirujano John Ludlow en Sodbury para después trasladarse al Hospital de St. Georges en Londres donde acabó de formarse con el célebre cirujano John Hunter 3. Al practicante, un paso previo al oficio de cirujano, se le enseñaban operaciones de cirugía menor, aplicación de apósitos y vendajes. También se familiarizaban con la técnica inoculatoria.

En la REFV para los cargos de ayudante se eligieron licenciados en Medicina y Cirugía, mientras que para los de practicante se seleccionó a personas con experiencia en inoculaciones y técnica quirúrgica.

Francisco Pastor Balmis, era practicante “mui instruido en la Bacunación por haverla constantemente practicado a mi lado”, según cuenta Balmis hablando de su sobrino, que durante un tiempo vivió con él en Madrid aprendiendo el oficio de cirujano, antes de elegirlo para formar parte de la REFV1. Cuando la expedición se halla en La Habana, Balmis decide “enviar al practicante D. Francisco Pastor con las correspondientes instrucciones, niños y ejemplares, del tratado histórico de la vacuna desde Campeche a Laguna por ser mas corto y seguro el viaje que desde La Havana a Truxillo”, tomando esta decisión por que de “fiar este encargo a otro facultativo que no tenga la instrucción competente, no podrá aventurarse el éxito que tanto interesa”1.

Al dividirse la expedición, Francisco Pastor permanece junto a su tío. Su labor fue muy reconocida, destacando por sus dotes de organizador durante su misión en Guatemala, “Al ayudante Pastor lo envió Balmis a Guatemala desde La Habana siguiendo la vía Campeche. En el discurso de su viaje vacunó a más de 200.000 personas, estableciendo en la Capital de la Capitanía General un reglamento para su conservación parecido en todo al de Caracas”1.

Teniendo pues la categoría de practicante, su preparación le hacía merecedor de llevar a cabo tareas de ayudante. En México, Balmis informa que ya se ha reunido a la expedición el practicante Francisco Pastor, que ha desempeñado “su comisión con todo acierto”, aunque los inconvenientes han sido muchos. Ha caminado “en un mes mas de 400 leguas” y se halla “convaleciente de su enfermedad”1. Más tarde acompaña a Balmis en el trayecto hasta las islas Filipinas, donde juega un papel importante en la dispersión de la vacuna por el archipiélago. Comisionado junto con Pedro Ortega, llegan hasta las islas Visayas, cuyos nativos eran hostiles a las tropas españolas. Poco antes de su llegada una terrible epidemia de viruela había asolado la zona, la actuación de los dos expedicionarios cortó el brote y en agradecimiento los nativos hicieron las paces con sus enemigos españoles4.

El otro practicante, Rafael Lozano Pérez, seleccionado por Balmis ya que “se ha dedicado a esta nueba inoculación y es cirujano aprobado”, acompañó a Salvany en la ruta andina junto a Grajales y Bolaños, participando en la actividad vacunadora con mérito suficiente para que Salvany solicitara al rey que en señal de agradecimiento lo distinguiera con los honores de Cirujano de Cámara1. Un ejemplo de practicante que pasa a ayudante de cirugía hasta conseguir la categoría de cirujano.

Las obligaciones de los enfermeros eran diferentes, su misión consistía en proveer cuidado a los niños. Como expresa el texto del reglamento elaborado por Balmis, “para el buen desempeño de este cargo, conviene recaiga en sujetos de juicio y prudencia que cuiden del buen orden de los niños, que deben guardar así en el mar como en tierra, de su limpieza y aseo que tanto interesa para conservar la salud y de asistirlos con amor y caridad. No deberán separarse de los niños cuando salten a tierra y cuando salgan al campo, para evitar algún extravío, y hacerles guardar la moderación y buen orden que se requiere en una expedición tan respetable”. Debían favorecer la labor de los cirujanos ayudando a resolver las dificultades que se presentasen. Carecían de formación académica aunque la experiencia adquirida durante la expedición los convirtió en valiosos colaboradores.

Basilio Bolaños, a las órdenes de Salvany, llegó con la expedición a Perú y más tarde acompañó a Grajales en el itinerario hasta el Reino de Chile, embarcando desde Lima hasta Valparaíso. Salvany también quiso que se le agradecieran los servicios prestados por lo que solicitó al rey “le distinga con los honores de Conserje del Real Palacio o bien con otra distinción”1. Pedro Ortega llega con Balmis hasta Filipinas y colabora activamente con Francisco Pastor en la propagación de la vacuna. Fallecerá en Manila antes que los expedicionarios Gutiérrez, Francisco Pastor, Ángel Crespo, Antonio Pastor y la Rectora, vuelvan a México tras completar su actividad vacunadora. Balmis hizo el trayecto de vuelta a España por Cantón y Santa Elena en solitario.

Niños durante el viaje
Niños durante el viaje

A su llegada “recomienda encarecidamente que se proteja a los dos hijos huérfanos de su colaborador D. Pedro Ortega”. Ángel Crespo, que iba a formar parte del grupo inicial de expedicionarios, realizó funciones de secretario de la REFV durante el itinerario mejicano, actuando como un enfermero más en todo el trayecto filipino, obteniendo tras su vuelta a México una pensión. El último enfermero, Antonio Pastor, también familiar de Balmis, siguió el mismo destino que Francisco Pastor. Tras completar la expedición junto a Balmis hasta Filipinas, retornaron a México y 3 años después por mediación de su tío pudieron volver ambos a España4. Queda ahora por revisar la figura de la enfermera que trabajó codo con codo en este colectivo sanitario.

 


El incierto apellido de la Rectora

Todas las fuentes coinciden en que la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña se llamaba Isabel y de forma mayoritaria convienen que su segundo apellido era Gómez. Sobre su primer apellido, sin embargo, se viene manteniendo desde hace 200 años una notable confusión, a la que sin duda empezó a contribuir el propio Balmis. La llama Dña. Isabel Sendala y Gómez, en Carta de Balmis al Marqués de Someruelos, Capitán General de la Isla de Cuba, fechada en La Habana el 26 de mayo de 1804. La llama Dña. Isabel Zendala y Gómez, en Informe de Balmis fechado en Acapulco el 5 de febrero de 1805. La llama Dña. Ysabel Gomez Sandalla, en el Informe de Balmis, fechado en Sevilla el 6 de diciembre de 1809. Otros 4 documentos de la época, la denominan Isabel Cendala y Gómez (1804 y 1805), Isabel Cendalla y Gómez (1809), Isabel Sendalla (1810). Por lo que encontramos en vida de la Rectora 6 interpretaciones diferentes de su apellido en la variada documentación relativa a la REFV.

Posteriormente diversos autores han introducido nuevas variaciones, añadiendo Cendales, Gandalla, Sendales o cambiando el apellido Gómez por López. La Tabla 1 ilustra las autorías e influencias que han jalonado a uno y otro lado del Atlántico el enigma del apellido y muestra como cada nueva fuente abre un sendero de repeticiones1,4-23.

Resulta paradigmático que en una misma obra colectiva del año 2004 correspondiente a las celebraciones del bicentenario de la REFV, se la pueda encontrar con 3 nombres diferentes, prueba de la fidelidad a las propias fuentes o del rol subsidiario de la Rectora17. Otro ejemplo anecdótico es la propuesta que se hizo en 1971 por el ayuntamiento de La Coruña para dedicarle una calle y que tuvo como resultado final la adjudicación a Isabel López Gandalla. El comentario reivindicativo de su figura realizado por el autor de un artículo en 1966 llevó a esta situación24, que él mismo intenta remediar tras una revisión21 y, admitiendo sus fuentes 8, proponiendo en 1981 que se corrija la placa y rece sólo: “Calle de Doña Isabel, Rectora de la casa de Expósitos, 30-XI-1803”.

Las versiones del apellido procedentes de América suelen utilizar Cendala-Sendala-Zendala (Balmis, Cook, Smith, Fernández del Castillo, Bustamante, Colvin), Díaz de Yraola abrió la vía Gandalla (Rico-Avelló, Nieto Antúnez, Archila, Barona), la versión Sendales, adoptada desde el siglo XIX por Santucho en España, al que siguieron Castillo y Domper, Estrada, Rumeu de Armas o Piédrola Gil, parece contar actualmente con más amplio consenso tras los trabajos de Ramírez1-3, 23 (Balaguer, Rigau-Pérez, Moratinos, Núñez, Alvarez). Las razones que apoyan la decisión de esta última autora son que “así es como se denomina a la Rectora de la Casa de Expósitos en el mayor número de los documentos de archivo consultados. ¿Cómo se explicaría la conversión de Sendales en otros términos con que aparece el apellido en los diferentes autores? Pensamos que el apellido original sería Cendales. ¿Cómo se pasa de Cendales a Sendales? La S puede ser fruto del seseo de una población vinculada a la realidad americana. De su pronunciación a su escritura como ese no hay distancia, cuando no media un documento escrito”1, 23.

 

Tabla 1. Los nombres de la Rectora
 Nombre  Autor Año 
 Isabel Sendala y Gómez  Balmis  1804
 Isabel Sendala y Gómez  Integrantes REFV Acta AM Puebla  1804
 Isabel Sendala y Gómez  Balmis  1805
 Isabel Sendala y Gómez  Lista embarque navío Magallanes  1805
 Ysabel Gomez Sandalla  Balmis  1809
 Isabel Cendalla y Gómez  Expte. AGN escribano Hermida  1809
 Isabel Sendalla  Expediente AGN México  1810
 Isabel Sendales López  Santucho  1871
 Isabel Sandalla y Gómez  Moreno Caballero  1885
 Isabel Sendales y López  Castillo y Domper (Santucho)  1912
 Isabel Sendales López  Estrada Catoira (Santucho)  1917
 Isabel Sendales y López  Rumeu de Armas (Castillo) 1940 
 Isabel de Cendala y Gómez  Cook  1942
 Isabel López Gandalla  Diaz de Yraola  1948
 Isabel Sandalla y Gómez  Riquelme Salar  1950
 Isabel de Cendales y López  Alfonso  1950
 Isabel López Gandalla  Rico Avelló (Díaz)  1956
 Isabel de Cendala y Gómez  Fernández del Castillo (Cook)  1960
 Isabel López Gandalla  Nieto Antúnez (Díaz)  1966
 Isabel López Gandalla  Archila (Díaz)  1969
 Isabel Zendala y Gómez  Parrilla Hermida  1974
 Isabel Gómez y Cendala  Smith  1974
 Isabel Cendala y Gómez  Bustamante (AM Puebla)  1975
 Isabel Sendales  Piédrola Gil  1977
 Isabel López Gandalla  Febres Cordero (Archila)  1987
 Isabel de Cendala  Arquiola  1991
 Isabel Sendales y Gómez  Ramírez Martín  1999
 Isabel Sendales y Gómez  Balaguer (Ramírez)  2003
 Isabel Sendales y Gómez  Moratinos  2004
 Isabel López Gandalla  Barona (Díaz)  2004
 Isabel Sendales  Rigau-Pérez  2004
 Isabel Sendales y Gómez  Núñez (Ramírez)  2005
 Isabel de Cendala y Gómez  García  2005
 Isabel Cendala  Colvin  2006
 Isabel Sendales y Gómez  Alvarez  2006

Con todo y al hilo de esta revisión los siguientes argumentos quizá puedan contribuir a fortalecer o debilitar las distintas versiones.

El término “cendal” significa “tela de seda o lino muy fina y transparente” (DRAE). Proviene del antiguo provenzal “sendal” y a su vez del latín “sindon”. Actualmente en desuso, aparece en una rima de Bécquer “cendal flotante de leve bruma”. Existe como apellido en España. Los términos cendala, sendala y zendala no aparecen en el DRAE. Como apellidos, no se encuentra Cendala y de forma muy minoritaria existen Zendala y Sendala en algunas zonas de EEUU.

La palabra “gandalla” se utiliza de manera coloquial en México para referirse a un individuo “que es abusivo y tiene malas intenciones, que siempre molesta a los demás”. No está aceptada por el DRAE. Como apellido se encuentra en Puerto Rico y EEUU.

Los zendales son los individuos de un grupo indígena mexicano que viven en el estado de Chiapas y también el nombre de un río en la misma región. En documentos coloniales también se les denomina cendales, tzeltales, sosiles o quelenes. En 1712, los indios zendales protagonizaron una sublevación contra las autoridades coloniales españolas por la explotación a la que eran sometidos. El levantamiento de los 32 pueblos zendales de la entonces provincia de Chiapa fue sofocado duramente. No encontramos el apellido Zendales. En zonas de EEUU existen algunas personas como Sendales. Finalmente, el apellido Cendales es bastante común en Colombia y aparece en varios países México, Venezuela.

A la vista de estos datos creemos que la versión Gandalla del apellido debe descartarse, aparece por primera vez en el texto de Díaz de Yraola (1948)8 y luego es repetida por los autores que siguen esta fuente. La “S” mayúscula es fácil de confundir con la “G” en textos manuscritos, por lo que se trataría de un error y en realidad sería “Sandalla”, más acorde con una de las transcripciones de Balmis (1809).

Sobre la versión Cendales, hay que señalar que solo la refiere un autor9 (1950), escritor y cineasta, no historiador y con ser actualmente la forma más común de apellido de todas las versiones, éste sólo aparece en América, por lo que debe eliminarse como opción. El caso para Sendales debe ser observado desde una perspectiva diferente a anteriores análisis de los que incluso hemos participado. Aparece citado por primera vez en 1871 (José María Santucho y Marengo, médico militar y académico) y seguido en 1912 por Julio Castillo y Domper (médico militar) abriéndose con ambos una línea muy consultada. Sin embargo, el bloque de referencias contemporáneas a La Rectora no tiene ninguna opción que acabe en “ales”, lo que debilita esta posibilidad. Nos encontraríamos en un callejón sin salida, abocados a elegir entre las versiones de los documentos de la expedición –Send/Cend/Zend/Sand- y –ala/alla-. Sirva como ejemplo de la diferencia entre seguir a un autor o acudir a una fuente primaria el que proporciona en su obra Fernández del Castillo11, cita 7 veces a la Rectora como Isabel de Cendala, siguiendo a Cook7 y en el único documento de la expedición que transcribe donde se la nombra aparece como Isabel Cendalla.

Quizá existe otra posibilidad que pueda explicar el origen de tan larga confusión. Siempre se ha dado por sentado que la Rectora debía ser gallega, pero nunca se han encontrado versiones de su apellido en esa región. Galicia mantuvo una constante relación con Irlanda o Inglaterra, comerciantes, soldados o marinos inmigrados de estos países se asentaron durante los siglos XVII y XVIII en las costas gallegas. Existe un Camino Inglés, denominado así por los cientos de peregrinos que llegaban en barco a los puertos de Ferrol o La Coruña para viajar hasta Santiago de Compostela. Dos de los apellidos más antiguos en estos países y que también aparecen como inmigrantes en EEUU a partir del XVIII, son Sendall y Sandall. ¿Pudo ser Doña Isabel hija de un inglés o irlandés casado con una española? ¿Pudo tomar el apellido como consecuencia de su matrimonio con un inglés? ¿La trascripción fonética de Sendall o Sandall al castellano no es fácilmente compatible con cualquiera de las versiones dadas hasta ahora? Sin ánimo de contribuir a la lista de acepciones, creemos que ésta podría ser una línea de investigación a considerar. Explicaría en parte un cierto desarraigo para tomar decisiones y un carácter forjado con más variedad de experiencias.

 


Su papel durante la REFV

La incorporación de la Rectora a la REFV se decide cuando los expedicionarios se encuentran en La Coruña ultimando los preparativos del viaje. Todavía en Madrid, el 21 de agosto de 1803, Balmis presenta una lista de los empleados, sus dotaciones y las asignaciones que dejan a sus familias. La Rectora no figura en ese documento. Desde la llegada a La Coruña a mediados de septiembre, Balmis se preocupa de fletar el barco y de colectar a los niños vacuníferos. Es entonces cuando entra en contacto con La Rectora de la Casa de Expósitos y probablemente decide incorporarla a la expedición. Se ha especulado sobre si la iniciativa pudo partir del propio Balmis, de la institución o de la misma Rectora. No se sabe con exactitud, pero dadas las atribuciones de que disponía Balmis, “la elección de los niños era tarea privativa del Director de la Expedición” o que excluyó de la lista inicial de expedicionarios pocos días antes de la partida al Exposición con ocasión del Bicentenarioayudante Ramón Fernández Ochoa por observar en él un mal comportamiento, no es de extrañar que la decisión partiera de él.

Exposición con ocasión del Bicentenario

El Reglamento del Gran Hospital de Santiago y de la Casa de Expósitos, contempla las funciones de la Rectora encargada de ésta última como: Vigilaría constantemente el departamento de su cargo, cuidando de que reine en él el mayor orden, así como del aseo y limpieza de las habitaciones y expósitos y reconocerá a estos para ver si están limpios y bien aliñados. Manipulará las ropas de los expósitos que le serán entregadas con el sello correspondiente por el Director, y cuidará de su lavado y repaso. También incluye entre los perfiles del personal que: Las enfermeras o mozas de sala acreditaran ante el Director su buena vida y costumbres, ser menores de 40 años y de constitución robusta. Se dará preferencia a las solteras o viudas23.

Durante el arduo proceso de captación de niños en Galicia, que tuvieran entre 8 y 10 años, fueran sanos y no hubieran padecido las viruelas naturales, Balmis debió pensar en la necesidad de una figura femenina para su cuidado durante el viaje, o tal vez al conocer a la Rectora intuyó que una mujer de su experiencia garantizaría una mejor atención de estos. La Rectora debió mostrar una gran fortaleza de carácter para aceptar tamaña responsabilidad y se dispuso a contribuir al éxito de la aventura.

Comisionada pues para “inculcar confianza y repartir cariño maternal entre los infantes”, se la nombra a propuesta de Balmis y de Ignacio Carrillo, presidente del Hospital de la Caridad, con fecha 14 de octubre de 1803 y en calidad de enfermera de la REFV: “Conformandose el Rey con la propuesta de Vm. y del Director de la expedición destinada a propagar en Yndias la inoculacion de la vacuna, permite S.M. que la Rectora de la Casa de Expósitos de esa Ciudad sea comprehendida en la misma expedición en la clase en Enfermera con el sueldo y aiuda de costa señalada á los Enfermeros, para que cuide durante la navegacion de la asistencia y aséo de los Niños, que haian de embarcarse, y cese la repugnancia, que se experimenta en algunos Padres de fiar sus hijos al cuidado de aquellos sin el alivio de una Muger de providad. Con esta fecha paso el aviso correspondiente al Ministerio de hacienda para que la Rectora reciva en esa Ciudad la aiuda que costa de tres mil rs. con destino á su havilitación, y para el abono en Yndias del sueldo de quinientos ps. annuales, contados desde el dia que embarque, y la mitad á su regreso, que deberá ser de cuenta del Erario; y á Vm. lo participa de Rl. Ordenes para la inteligencia de la Junta de caridad, de que es Presidente y noticia de la Ynteresada”23.

Existe un total desconocimiento de sus datos personales, edad, estado civil, etc. En diversos documentos se cita, no obstante, que uno de los niños vacuníferos era hijo suyo. Cuando la expedición parte rumbo a Filipinas, “de los 22 niños que salieron de La Coruña quedaban al cargo del Virrey 21  pues el otro restante quedó interinamente con su madre la Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña”23. En documento del AGN de 17 de marzo de 1809 relativo al destino y protección que se ha de dar a los niños empleados en la expedición: “…Y por último es su Real Voluntad que al hijo de la Rectora de la Expedición Dª Isabel Cendalla y Gómez se le pase y abone en esas Casas Reales desde 1º de agosto de 1804 aquella cantidad que hubiere tenido de costo en el Hospicio de Pobres uno de los destinados a él, respecto a no haber disfrutado auxilio alguno en ese tiempo del Real Erario, y que se le continúe por ahora y hasta tanto que se halle con la colocación o destino a que su inclinación le llame y quiera su madre, cuyo zelo y extraordinarios servicios contraídos en la Expedición han sido muy satisfactorios a S.M…”. Diferentes autores citan que el niño, Benito Vélez, era adoptado4. Todo hace pensar que era una mujer sola con un único hijo a su cargo, situación que podía justificar el adherirse a la Expedición sin dejar nada atrás.

Tal vez fuera viuda. Efectivamente, se la califica de mujer de probidad, es decir, honrada. Esto no sería creíble en el caso de haber tenido el hijo fuera del matrimonio. Debió ser una mujer de gran categoría. La Casa de Expósitos y el Hospital de la Caridad eran las dos grandes obras de beneficencia de Galicia. El Presidente de la Junta del Hospital de la Caridad era don Ignacio Carrillo, en la misma categoría estaba Doña Isabel. Su prestigio constituiría un plus para convencer (superar la repugnancia) a los padres remisos a confiar a sus hijos al cuidado de los enfermeros “sin el alivio de una mujer de providad”23.

Grabado utilizado en la conmemoración del Bicentenario de la Expedición

 

Grabado utilizado en la conmemoración
del Bicentenario de la Expedición

La participación de la Rectora de la Casa de Expósitos en REFV fue ejemplar, controlaba todo lo relacionado con los niños, por lo que fue un gran apoyo para el feliz desenlace de la expedición vacunal. En junio de 1805 Balmis informa en Manila que: “La Rectora de esta Real Expedición me ha hecho presente que en atención a la dilatada navegación, que se debe emprender para nuestro regreso, necesitan los 26 jovenes que han servido para trasmitir la Vacuna a estas Yslas de algunas ropas y utensilios para mantenerlos con el aseo y limpieza correspondiente; lo que pongo en consideración de V.m. para que de cuenta de la Real Hacienda se les habilite de todo lo que fuere de absoluta necesidad conforme a la soberana voluntad de su Majestad”23.

Hay que advertir que dedicarse al cuidado de los niños contenía aspectos muy diversos. En primer lugar los derivados del viaje en sí mismo, mareos, vómitos, gastroenteritis, parásitos, accidentes ordinarios en las navegaciones. Las condiciones climáticas también influían en la salud, se pasó del invierno húmedo gallego al calor extremo en zonas tropicales, “son tan crueles y duras las penalidades que sufren los niños durante la travesía desde la península hasta el Caribe”1. A esto hay que añadir la extrema atención que requería la vigilancia de las sucesivas inoculaciones que se iban practicando. Observar que no se mezclaran los inoculados con el resto para que no se contagiaran, evitar que se manipularan las pústulas, conseguir una buena transmisión del fluido vacunal. Doña Isabel cuidó en todo momento de que las operaciones fueran lo más limpias posible.

La tarea de los expedicionarios fue muy elogiada, en varias ocasiones se agradeció a Balmis y al resto de miembros “el buen desempeño de su Comisión en Nueva España, y se les encargaba que si algo hubiesen dexado por hacer lo perfeccionasen a su regreso de Filipinas”. Pero es Balmis, que se prodigaba poco en elogios, quien resalta especialmente la actitud y dedicación de Doña Isabel, “La miserable Rectora que con el excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido, perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible Madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades”, en informe de Balmis, Macao (1806).

Figura enigmática, Doña Isabel es uno de los pilares de la expedición. Cuidó de los “galleguitos” desde La Coruña hasta la capital novohispana y a los niños mexicanos que partieron desde Acapulco rumbo a Filipinas. Estuvo en el archipiélago hasta que volvió nuevamente la Expedición Vacunal a Nueva España. Al volver de las Islas Filipinas, la rectora rompió con los lazos que la vinculaban a la Península y se estableció en Puebla de los Ángeles donde desaparece para la historia de la ciencia española4.

Doña Isabel novelada

El entorno de la Expedición por su carácter de gesta pionera se presta a la fabulación. El papel de Balmis cuya vida personal parece envuelta en el misterio, su carácter personal, una mezcla de determinación, intransigencia, fortaleza, minuciosidad, siempre abierto a porfiar, resulta sin duda atractivo para una narración. No lo es menos la figura de la Rectora. Más desconocida, más misteriosa, única mujer en la expedición, es un personaje ideal para inventarle atributos, para imaginarle una vida. Por el momento contamos con 3 versiones noveladas de la Expedición que guardan un punto en común, la ampliación de la figura de Doña Isabel, confiriéndole un protagonismo mayor que el encontrado en libros o artículos históricos.

En una primera novela9 bastante bien documentada, Doña Isabel de Cendales y López, es presentada como una atenta colaboradora, pendiente de detalles hacia Balmis, ejerce su rol de enfermera y sólo en un momento de la acción un Balmis excepcionalmente contento le dirige un cumplido: “¡Yo no sé en qué están pensando los hombres jóvenes!”. Otra más reciente18, presenta a un Balmis romancero con una novia de juventud, varias cuitas amorosas en México, un fugaz y tardío matrimonio con una alicantina y finalmente un gran amor secreto: Doña Isabel de Cendala y Gómez. A lo largo del viaje narrado por Balmis en primera persona, se nos presenta una Isabel “alta, céltica, labios delgados, nariz afilada, gesto adusto, pelo amarillo-rojizo, ni bella ni fea”, que va aumentando su protagonismo a base de profesionalidad y capacidad de mediación entre el conflictivo Balmis y otros personajes. Éste empieza a descubrir su “belleza madura y serena, de dulces facciones, sonriente, que guarda un secreto”. Tras desvelarse que uno de los niños de la expedición es hijo de ella, -Balmis lo toma muy mal pero luego la entiende-, aumenta la intensidad de la relación que se carga de erotismo al calor de La Habana. Al final de su vida Balmis recibirá una larga carta en la que una Isabel ya fallecida le reconoce como el gran amor de su vida, Balmis descansa emocionado tras saberse correspondido.

Finalmente, una última versión19 de la vida de Doña Isabel Sendales y Gómez, con fuerte lanzamiento publicitario, comentario en JAMA incluido25, relata la vida de 2 mujeres, Alma e Isabel. La primera, escritora contemporánea, en medio de una crisis vital encuentra en la segunda, sobre la que decide escribir un libro, su fuente de inspiración. Isabel es aquí una mujer que padeció las viruelJulia Alvarez, “Para salvar al mundo”, 2007as, hecho que marcó su vida y determinó tras una prematura viudez, su labor en la Casa de Expósitos. Abnegada y excelente profesional, el cuidado de los niños, su seguimiento tras finalizar la REFV centran el relato. Doña Isabel escribe un diario de la expedición, narra cuentos a los niños para quitarles miedos, y llega a aprender la técnica inoculatoria. Una mujer ejemplar, testigo privilegiada de una gran aventura. Cortejada fugazmente por un contramaestre, su relación con Balmis es de colaboración profesional, se profesan un mutuo respeto, ella sabe que el tiene esposa en Madrid. Se encontraran un par de veces en México donde Balmis vuelve años después de la expedición. Ella trabaja como cuidadora, aplica remedios a los enfermos. La esencia de la historia es la vitalidad del universo femenino, “nuestras vidas no sólo nos pertenecen a nosotros mismos, sino también a quienes nos aman”19.

Julia Alvarez, “Para salvar al mundo”, 2007

Doña Isabel como pionera de la enfermería 

Se trataba de una profesional. Sus condiciones salariales eran precisas. En La Coruña cobraría tres mil reales con destino a su habilitación. En Indias cobraría 500 pesos anuales, contados desde el día en que se embarcase. Al regreso cobraría 250 pesos anuales. Cabe añadir a los méritos ya expuestos la escasa mortalidad que padecieron los niños durante los diversos trayectos. Demostró tanto su entrega física (excesivo trabajo, sufrimiento del rigor de los climas, infatigable noche y día) como psíquica (derramado todas las ternuras de la más sensible madre, asistido en sus continuas enfermedades en todos los viajes). Las valoraciones que se hicieron de ella, todas realizadas por varones, son elocuentes “ha perdido la salud, demostrado gran temple, constancia y bondad, ha disfrutado de un sueldo cortísimo”23.

Sin restar mérito al resto de practicantes y enfermeros, Doña Isabel constituye un símbolo por su singularidad. Ha sido definida como “enfermera abnegada y patriota”26, como “la primera ATS de la Historia”27 o como “la primera enfermera de la historia de la medicina hispana”3.

Escultura de Acisclo Manzano inaugurada en A Coruña (30-11-2003) como homenaje a la ExpediciónEscultura de Acisclo Manzano inaugurada en
A Coruña (30-11-2003) como homenaje a la Expedición

 

Su reconocimiento, no obstante, ha sido muy escaso. Su presencia en la literatura científica se limita a media docena de artículos o comunicaciones a congresos21-23, 28. En México, Miguel Bustamante, un relevante impulsor de la medicina preventiva y social de aquél país, reivindicó hace 30 años su figura considerándola “la primera enfermera de la historia de la salud pública”22. Gracias a su influencia y desde 1975 se otorga anualmente por la Presidencia de la República, el premio nacional “Isabel Cendala y Gómez” dedicado a premiar la labor de un profesional de la enfermería. Asimismo, la Escuela de Enfermería de San Martín de Texmelucan en el estado de Puebla, lleva su nombre. Contrasta esta visibilidad con la nula reivindicación efectuada en España. Si exceptuamos algún trabajo presentado en congresos de historia23, 28 o la perspectiva coruñesa de Nieto Antúnez, que tras influir para dedicarle una calle a su nombre en La Coruña, la llama “Primera Enfermera Internacional”21 y denuncia su olvido lamentándose de que ningún centro sanitario lleve su nombre, no hay mucho más. El colectivo de enfermería y particularmente aquellos que ejercen el rol de vacunadores podrían encontrar en Doña Isabel un ejemplo, rescatar su memoria es recuperar el rastro de miles de anónimos inoculadores.


Bibliografía

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2. Ramírez Martín SM. La salud del Imperio. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Ed. Doce Calles, Madrid, 2002

3. Tuells J, Ramírez SM. Balmis et variola. Ed. Generalitat Valenciana, Valencia, 2003

4. Smith MM. The “Real Expedición Marítima de la Vacuna” in the New Spain and Guatemala, Transactions of the American Philosophical Society, Philadelphia, 1974; 64 (1): 5-74

5. Moreno Caballero E. Sesión apologética dedicada al Dr. D. Francisco Xavier de Balmis y Berenguer. Discurso leído en la inaugural del Instituto Médico Valenciano. Imp. de Ferrer de Orga, Valencia, 1885

6. Castillo y Domper J. Real Expedición Filantrópica para propagar la vacuna en América y Asia (1803) y Progresos de la Vacunación en nuestra Península en los primeros años que siguieron al descubrimiento de Jenner. Imp. Ricardo F. de Rojas, Madrid, 1912

7. Cook SF. Francisco Xavier Balmis and the Introduction of Vaccination to Latin America. Bull Hist Med. 1942; 11: 543-560

8. Diaz de Yraola G. La vuelta al mundo de la Expedición de la Vacuna, prólogo de Gregorio Marañón. Escuela de Estudios Hispano-americanos, CSIC, Sevilla, 1948

9. Alfonso E: Y llegó la vida… Ed. Bruguera, Buenos Aires, 1950

10. Riquelme Salar J. Médicos, Farmacéuticos y Veterinarios en la Conquista y Colonización de América, Tip. Pablo López, Madrid, 1950

11. Fernández del Castillo F. Los viajes de D. Francisco Xavier de Balmis. Notas para la historia de la expedición vacunal de España a América y Filipinas (1803-1806). Ed. Galas de México, México, 1960

12. Archila R. La Expedición de Balmis en Venezuela, IV Congreso Panamericano de Historia de la Medicina, Tip. Vargas S.A., Caracas, 1969

13. Piedrola Gil G. La viruela, primera enfermedad pestilencial, prácticamente erradicada en el mundo. Un triunfo de la OMS”. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina, Tomo XCIV, Madrid, 1977

14. Febres-Cordero F. Historia de la Medicina en Venezuela y América. Consejo de Profesores jubilados, Caracas, 1987

15. Arquiola E. La Expedición Balmis y la difusión de la Vacuna. La Ciencia española en Ultramar, Actas de las I Jornadas sobre “España y las expediciones científicas en América y Filipinas”. Ed. Doce Calles, Madrid, 1991

16. Balaguer Perigüell E, Ballester Añon R. En el nombre de los niños: La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1806), Asociación Española de Pediatría, 2003

17. Ramírez S, Valenciano L, Nájera R, Enjuanes L (eds). La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Doscientos años de lucha contra la viruela, CSIC, Madrid, 2004

18. García EV. La soledad de Balmis. Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 2005

19. Álvarez J. Para salvar el mundo. Ed. Alfaguara, Miami, 2006

20. Parrilla Hermida M. Los médicos militares españoles y la Expedición filantrópica de la vacuna antivariólica a América y Filipinas para la lucha contra la viruela. Ejército. 1976; 347

21. Nieto Antúnez P. La Rectora de la Casa de Expósitos de La Coruña, excepcional y olvidada enfermera en la Expedición Balmis. Instituto José Cornide de estudios coruñeses, La Coruña, 1981

22. Bustamante ME. La primera enfermera en la historia de la salud pública. Sal. Pub. Mex. 1975; 17: 353-63

23. Ramírez Martín SM. Única mujer participante en la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna: Dña. Isabel Sendales y Gómez. Actas de IX Congreso Internacional de Historia de América, tomo II, Editora Regional de Extremadura, Badajoz, 2000: 271-6

24. Nieto Antúnez P. La Expedición Balmis para la difusión de la vacuna antivariólica. Instituto José Cornide de estudios coruñeses, La Coruña, 1966

25. Esber MJ. Saving the World: a novel. JAMA. 2006; 296: 1785

26. Riquelme Salar J: Médicos, Farmacéuticos y Veterinarios en la Conquista y Colonización de América. Tip. Pablo López, Madrid, 1950

27. Piédrola Gil G. La Viruela, primera enfermedad pestilencial, prácticamente erradicada en el mundo. Un triunfo de la OMS. An R Acad Nac Med. 1977; 94: 349-71

28. Sobrido Prieto N, González Guitián C, Prieto Díaz A, Sobrido Prieto M. La expedición filantrópica de la vacuna y la rectora de la casa de expósitos de La Coruña. Actas del VI Congreso Nacional y I Internacional de Historia de la Enfermería, Alcalá, 2003.




El asunto de la gripe del cerdo (1976): cuando el pánico y la política toman las decisiones


Marzo 2008

Autor: José Tuells  

Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo. 

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (2): 119-125  

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Los cuatro meses que transcurrieron desde octubre de 1976 a enero de 1977 fueron únicos en los anales de la epidemiología de los EEUU. Un total de 40 millones de ciudadanos fueron vacunados contra la gripe del cerdo, como respuesta a un programa nacional de inmunización lanzado en base a la predicción de una inminente epidemia; durante el mismo periodo fueron diagnosticados más de 500 casos del síndrome de Guillain-Barré en sujetos inmunizados, que produjeron 25 muertes1. La anticipada pandemia nunca llegó a producirse y el programa fue suspendido. La toma de aquellas decisiones, efectuadas bajo condiciones de incertidumbre y stress, supone un ejemplo del que aprender, aciertos y errores, para no erosionar la confianza del público en los programas preventivos y puede servir de guía para futuras alertas, como la anunciada y esperada gripe aviar2.

La muerte de un soldado

El comienzo de esta historia es abrupto y frío. Como la costa Este de los Estados Unidos durante el mes de enero de 1976. Varios centenares de reclutas llegados a la base de Fort Dix (New Jersey) después del Año nuevo, fueron recibidos por un viento cortante y unas bajísimas temperaturas. Abandonaban su vida civil para afrontar 7 semanas de entrenamiento tras las que podrían ingresar en el ejército3, 4. Los 3 primeros días de estancia transcurrieron rápidos, dedicados a procedimientos administrativos, exámenes médicos y adoctrinamiento. En el centro de recepción los reclutas fueron asignados a distintos pelotones de 50 miembros cada uno y organizados en compañías formadas por 4 pelotones. La población de la base era de un total de 19.000 personas de las que un tercio eran reclutas4.

Para prevenir la transmisión de enfermedades respiratorias, los nuevos reclutas eran aislados en su compañía durante 2 semanas. El contacto con miembros de otros pelotones era escaso y nulo con los de otras compañías. A Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)su llegada eran inmunizados contra la gripe, utilizando las cepas de la temporada 1975-76, A/Port Chalmers/1/73, A/Scotland/840/74 y B/Hong Kong/15/72. La vacunación antigripal, obligatoria para los soldados, fue también ofertada al personal civil y a las familias de los militares, que la aceptaron en un 40%.

Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)

La reanudación de la actividad tras el paréntesis navideño, la afluencia de nuevos efectivos, las malas condiciones meteorológicas y una base al completo se asociaron para iniciar un brote explosivo de enfermedad febril respiratoria que comenzó el 5 de enero. A mediados de mes se toman muestras de exudados de garganta entre algunos de los soldados hospitalizados. El 23 de enero el coronel Bartley, preventivista de Fort Dix, tras conocer el aislamiento en 2 casos de adenovirus tipo 21 sospecha de un brote y lo notifica a las autoridades sanitarias locales y del estado.

Uno de los afectados por la enfermedad es el soldado Lewis, que tras ser examinado en la enfermería recibe la orden de permanecer en cama durante 48 horas. Desobedece las instrucciones y participa en una marcha forzada esa misma noche. Durante el transcurso de la misma se encuentra mal hasta que finalmente sufre un colapso. Un sargento le practica la respiración boca a boca y le salva del trance, siendo trasladado a la enfermería5.

Las hospitalizaciones de soldados aumentan. El coronel Bartley entra en contacto directo con Martin Goldfield, director del laboratorio en el departamento de salud de New Jersey que sugiere la posibilidad de que el brote se deba a la gripe y ofrece la posibilidad de procesar muestras para aislar el tipo de virus. De las 19 muestras que recibe se identifican algunas como virus gripal H3N2 (A/Victoria), otras resultan desconocidas.

El día 4 de febrero fallece el soldado Lewis y, curiosamente, el sargento que le practicó la resucitación no cae enfermo durante aquellos días. Muestras de la tráquea del soldado muerto junto a las de otros afectados son remitidas a los CDC de Atlanta.

La impresión inicial, orientada hacia la cepa Victoria, predominante en la zona durante aquella temporada, no pudo confirmWalter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)arse. Walter Dowdle, jefe de laboratorio de los CDC, recibe el 12 de febrero el resultado de los análisis, efectuados de manera independiente por 3 laboratorios. En 4 muestras, incluyendo la del fallecido, se identifican cepas de la gripe del cerdo. El más tarde denominado A/New Jersey/76 (Hsw1N1) ha entrado en escena 3,5. Inmediatamente Dowdle lo comunica a sus superiores. La sorpresa inicial cede paso a una gran preocupación.

Walter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)

Se daban diferentes motivos para la alarma. En primer lugar, el brote afectaba a jóvenes sanos. Los cuatro reclutas parecían haber sido infectados mediante transmisión persona a persona. Desde los años 20´ este tipo de gripe no se había producido, excepto en algunas personas en contacto directo con cerdos. En segundo lugar, los tests de anticuerpos sugerían una similitud entre el antígeno encontrado y el virus responsable de la pandemia de 1918.

Si el virus, desde entonces confinado solo a los cerdos, retornaba a los humanos, ninguna persona menor de 50 años podía tener anticuerpos específicos consecuentes a infecciones previas. Un tercer elemento era la constatación de que se había producido un “cambio antigénico” lo que negaba cualquier tipo de resistencia inducida por otras cepas circulantes, como la que se daba entre la población en aquellos momentos (A/Victoria)3,6.

Las referencias a la gran pandemia de 1918, conocida como la “ola asesina” eran inevitables. Según distintas estimaciones pudo causar entre 25 y 50 millones de muertos en el mundo. Ninguna otra enfermedad, guerra o hambruna ha matado tantas personas en tan breve periodo de tiempo7. Se conocía de antiguo que entre ciertos animales, como las aves y los caballos, se producían epizootias parecidas a las de la gripe humana. En 1918, se detectó en piaras de cerdos de Iowa una enfermedad similar a la gripe. La coincidencia con la pandemia de esta primera manifestación de gripe en los cerdos suscitó numerosas especulaciones científicas. Shope, en 1930, aisló un virus de gripe porcina, el A/swine/Iowa/30 (H1N1), descendiente del que causó la epizootia de 1918. Estos antecedentes que relacionaban el virus porcino y el humano no pasaron desapercibidos en la crisis que se estaba fraguando en Fort Dix.

Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918
Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918

A estas evidencias epidemiológicas se añadían las teóricas. Un artículo publicado en el New York Times el mismo 13 de febrero contribuyó a alimentar las preocupaciones. Su autor era Edwin Kilbourne un reputado especialista en gripe. En su texto de contenido perturbador, enunciaba que las pandemias ocurren en ciclos de 10 u 11 años de duración, periodo que posibilita las variaciones antigénicas, este “cambio o sustitución” estaba a punto de producirse, tal como ocurrió en 1946, 1957 y 1968. Urgía a las autoridades de salud pública a elaborar un plan para evitar un “inminente desastre nacional” que situaba en 19793,6.

Lo expresó de manera muy gráfica: “¡Gripe a estribor! ¡Preparad los arpones! ¡Llenadlos con vacuna! ¡Avisad al capitán! ¡Rápido!”2. Kilbourne, que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, conocía por una llamada telefónica de Goldfield que éste tenía en New Yersey un virus que no había conseguido tipar y le pidió que le remitiese muestras.

David Sencer, director de los CDC, convoca una reunión urgente de expertos para discutir la situación el día 14 de febrero. Asisten por los CDC, Sencer, Bruce Dull (director de programas), William Foege (director de operaciones), Gary Noble (división de virología), Michael Hattwick (división de virología), Walter Dowdle (director de virología) y Alan Kendal (división de virología); por el Departamento de Salud de New Jersey, Goldfield; por el WRAI, Philip Russell y Frank Top; por la FDA, Harry Meyer y por el NIH, John Seal. Los conferenciantes discuten sobre la necesidad de fabricar una vacuna y acuerdan no dar publicidad a los hallazgos hasta tener más datos3.

Entre el 14 y el 16 de febrero estos se confirman, Sencer y Dowdle informan a Charles Cokburn de la OMS sobre la aparición del brote de gripe del cerdo. Dowdle insta la remisión de muestras a Kilbourne para que empiece a preparar en su laboratorio los cultivos necesarios para David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)desarrollar una vacuna. Los CDC notifican el brote a los médicos de sanidad el día 18 y anuncian una rueda de prensa para el día 19 de febrero.

David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)

Durante el anuncio del brote a los medios de comunicación Bruce Dull no hace referencia a la pandemia de 1918, aunque no puede evitar preguntas en ese sentido. La entrada en juego de la prensa añade nuevos elementos desestabilizadores. El New York Times y las cadenas de televisión CBS, ABC y NBC, comienzan a emitir noticias desde el mismo día 20 de febrero con titulares que apuntan la posibilidad de la vuelta del virus que causó la gran pandemia de 1918, ilustradas con imágenes de la época3. Dar publicidad al brote no contribuye a mejorar la situación, más bien la empeora. La precipitación se hace dueña del escenario. Se suceden las reuniones en las que intervienen cada vez más actores e instituciones.

El BoB convoca en Bethesda una reunión con representantes de distintos organismos, ampliando el círculo a la prensa, comunidad científica y laboratorios fabricantes de vacuna, valorando la posibilidad de una campaña de inmunización. Los CDC alertan a los epidemiólogos de la nación para que efectúen una vigilancia activa sobre posibles nuevos casos de gripe del cerdo.

Al mismo tiempo el ejército realiza un estudio serológico en New Yersey. En total se confirman 5 casos de gripe del cerdo (un fallecido), 8 casos más probables y en las muestras de sangre de unos 500 soldados no enfermos hallan una elevación de anticuerpos de la gripe porcina.

Sin embargo, los análisis efectuados a cada uno de los casos de gripe en la región, entre militares y civiles, solo muestran el virus Victoria. El 10 de marzo Sencer convoca en Atlanta a los miembros del ACIP (Comité de Expertos en Inmunización). Son prácticamente las mismas personas que se reunieron el 14 de febrero. Aunque dicho comité era nombrado por el Cirujano General de la Nación y aconsejaba de manera independiente a los CDC, de hecho era el propio Sencer quién sugería los nombres.

El ACIP tenía entre sus funciones aconsejar sobre el tipo de cepa a utilizar en cada campaña antigripal y acotar los grupos de riesgo. El Comité había recomendado inmunizar con la cepa Victoria a 40 millones de personas entre los mayores de 65 años y los sujetos con enfermedades crónicas. Los 4 laboratorios productores de vacuna ya tenían preparadas 20 millones de dosis con cepa Victoria y si el brote de Fort Dix modificaba la situación, habría que añadir la del cerdo. Urgía tomar una decisión. La vacuna se cultiva en huevos y habría que abastecerse de una gran cantidad de ellos para reemplazar a los utilizados para la vacuna Victoria 3.

La secuencia de los acontecimientos, las prisas, las dudas, se habían adueñado de la situación. No había tiempo para reflexionar. Como señala Wecht en un crítico artículo5, el miedo a lo desconocido impedía observar la realidad. Ignoraron los hechos. El temor a una pandemia como la de 1918, uno de los ejes argumentales, era especulativo. El virus de la gripe de 1918 no había sido aislado, por tanto no era posible compararlo con el de Fort Dix. Tampoco se daban las condiciones para una pandemia semejante a aquella. No existían los desplazamientos masivos de tropas que facilitaron la propagación del virus y se disponía de antibióticos para combatir las infecciones secundarias que dispararon la mortalidad.

El brote estaba circunscrito a Fort Dix, se limitaba a 13 casos, la transmisión persona a persona no se produjo en el sargento que atendió al soldado Lewis y el coronel Bartley siempre mantuvo que si éste no hubiera realizado la marcha nocturna no habría tenido un fatal desenlace. Por otra parte, si el virus de la gripe del cerdo estaba agazapado, como sostenía la FDA, esperando su momento para volver a atacar al hombre, ¿Por qué precisamente ahora decidía dar el salto de especie?5


Decisiones encadenadas: los memorandos

La reunión del 10 de marzo de los miembros del ACIP, un refrendo de las ideas que había ido fraguando el grupo del CDC y cuyo indiscutible factótum era Sencer, activó la toma de decisiones. Llegaba la hora de los informes o memorandos.

Había, no obstante, que alcanzar un consenso. Los asistentes expresaron sus opiniones. Dowdle, no tenía claro que el virus fuera a propagarse, pero sí pensaba que en Fort Dix se había producido transmisión persona a persona, que la población por debajo de 50 años no tenía inmunidad frente al virus, que la gripe tiene formas de actuar extrañas y que la pandemia era “una posibilidad”.

En la jerarquía de los virólogos, Dowdle era un “recién llegado”, Kilbourne, por el contrario era uno de “los grandes”, para él la gripe del cerdo era una espléndida oportunidad de enseñar al mundo las virtudes de la medicina preventiva. Confiaba en sus cálculos sobre la inminencia de una pandemia y creía que “era mejor vacunar sin epidemia que tener una epidemia sin vacuna”.

El epidemiólogo Reuel Stallones, de la Escuela de Salud Pública (Texas), compartía estas ideas, “evidencia de transmisión persona a persona, pandemias subsiguientes a cambio de cepa viral y, por primera vez, se disponía de conocimientos y tiempo para promover una inmunización masiva”. Defendía, además; el papel de la epidemiología, una ciencia que subiría enteros, que “tendría la oportunidad de hacer algo en interés de la humanidad”, “si creemos en la medicina preventiva, no tenemos más que una elección”.

Entre los que expresaban dudas, Russell Alexander, de la Escuela de Salud Pública de Washington, era partidario de tomar un tiempo a la espera de más evidencias. Era una perspectiva conservadora, desde el punto de visto médico creía que “era pronto para poner material extraño en el cuerpo humano, especialmente cuando se habla de 200 millones de cuerpos” y puso también objeciones sobre los niveles de aceptabilidad que podrían obtenerse entre la población.

Se preguntó hasta qué punto merecía la pena considerar con más profundidad los efectos adversos de la vacuna, la virulencia y contagiosidad de la cepa o la distinción entre severidad y rapidez de propagación. También se suscitó la cuestión de si era mejor lanzar un plan para inmunizar de inmediato o preparar reservas de vacuna, Alexander era partidario de esta última opción, que no fue tenida en cuenta3,6.

Se encontraban ante una disyuntiva, si ocurría la pandemia todo el mundo querría vacunarse, habría una gran demanda, necesitarían un gran esfuerzo logístico y económico, si por el contrario no llegaba las voces se alzarían contra ellos, se causarían inconvenientes, se les acusaría de provocar molestias o un derroche monetario.

Russell Alexander (Escuela Salud Pública Washington)Finalmente, a pesar de algunas reticencias, se llegó a un consenso: existía la posibilidad de una pandemia, no se podía estimar su severidad y no era aplicable la tradicional definición de grupos de alto riesgo.

Russell Alexander (Escuela Salud Pública Washington)

David Sencer preparó en dos días un memorando, apoyado en “hechos”: “en febrero de 1976, una nueva cepa de virus de gripe…” “el virus está relacionado antigénicamente con el que causó 450.000 muertos entre la población estadounidense en 1918-1919…” “toda la población menor de 50 años es susceptible a esa nueva cepa…” “severas epidemias y pandemias se producen con intervalos de 10 años… la última en 1968…” “podría desarrollarse una vacuna cuya masiva producción supondrá grandes esfuerzos de los laboratorios fabricantes…”

A los que añadió “asunciones”: “aunque solo hay hasta ahora un brote, hay una fuerte posibilidad de propagación… un cambio antigénico… ingredientes para una pandemia…” “hay que implementar acciones de rutina…” “la situación es una: seguir adelante o no seguir… hay que tomar una decisión…” “no hay base epidemiológica para excluir a nadie de la población…” “es social y políticamente aceptable…” “Por tanto, cualquier recomendación para la acción debe dirigirse hacia el objetivo de inmunizar a 213 millones de personas en 3 meses…”

El memorando, daba finalmente 4 “recomendaciones”. Según Neustadt y Fineberg, las 3 primeras (“no hacer nada”, “mínima respuesta” o un “programa federal”) para ser rechazadas por quién lo leyera, la cuarta y deseada por Sencer, para ser aceptada, “un enfoque combinado”, programa gubernamental junto con el sector privado3.

El estado financiaría vacunas para todo el país, fabricadas por laboratorios privados, el NIAID haría los ensayos clínicos, el BoB daría las autorizaciones, se haría un plan estatal de inmunización a cargo de servicios médicos públicos-privados y los CDC llevarían a cabo la vigilancia. Se estimó un coste de 134 millones de dólares, 100 para vacunas y el resto para vigilancia e investigación3,5.

El memorando viaja con inusitada rapidez hacia la Casa Blanca. El escenario se ha trasladado a Washington. Los científicos pasan el testigo a los políticos; es una escalada jerárquica en la que participan Dickson y Cooper del PHS y sus superiores del HEW, cuyo secretario de estado era David Mathews. Recordemos que estamos en un año de elecciones y que ocupaba la presidencia Gerald Ford (1974-1977), a la que había accedido tras la dimisión de Nixon por el escándalo Watergate.

Tras una serie de reuniones, llamadas telefónicas, conversaciones y el habitual juego de influencias en la capital federal, las presiones de Sencer, Meyer, Dickson y Cooper, convencen a Mathews, que el día 15 de marzo escribe un informe: “es evidente que puede llegar una gran epidemia de gripe, todo parece indicar que podemos ver una vuelta del virus de la gripe de 1918, la forma más virulenta de gripe. En 1918 murieron medio millón de personas.

La proyección es que este virus pude matar un millón de americanos en 1976. Para tener una protección adecuada, la industria debe ser alertada ya con el fin de preparar los 200 millones de dosis de vacuna requeridas para una inoculación masiva. La decisión sobre lo que debemos hacer debe tomarse en no más de una semana”3.

El cambio de términos respecto a la reunión inicial del ACIP era sutil pero contundente. Los informes de Sencer y Mathews habían convertido lo “posible” en “fuertemente probable” y luego en “cierto”, multiplicado enormemente el riesgo, con una apelación al miedo “similitud con la pandemia de 1918” y a la alta mortalidad (“1 millón”), cuando los científicos habían manifestado que no era posible valorar la virulencia o severidad del virus5,8.

Ford estaba inmerso en plena campaña de primarias y tenía ligera ventaja sobre Ronald Reagan, con el que competía para la nominación a las Gerald Ford, presidente USA (1974-1977)elecciones presidenciales por parte de los republicanos. Se encuentra el problema sobre la mesa y reúne a su staff, Mathews, Cooper, Lynn, Cheney, Cannon, Cavanaugh, O´Neill, con los que revisa las recomendaciones del HEW. Sopesan los pros y los contras antes de fijar una posición. Ford les escucha, tiene confianza en Cooper y Mathews, sabe que la decisión ha de ser política, aunque no sea un tema de “políticos”.

Gerald Ford, presidente USA (1974-1977)

Hay, sin embargo, algunos inconvenientes sobre los que no fue advertido, los riesgos relacionados con los posibles efectos adversos, con las dosis para niños, con las responsabilidades jurídicas, con la opinión de expertos, con la imagen del servicio nacional de salud y, finalmente, con su propia credibilidad, que podía quedar en entredicho. Ford decide posponer su decisión final un par de días, necesita estar seguro, escuchar otras voces, para lo que convoca una reunión de los “mejores científicos” en la materia el día 24 de marzo.

Cavanaugh, su jefe de gabinete en la Casa Blanca, llama a Cooper, Sencer y Meyer, a los que se añadirán una lista de “notables” externos al HEW, Kilbourne, Stallones, Frederick Davenport, Maurice Hilleman (padre de numerosas vacuTheodor Cooper (izda.) junto al Presidente Fordnas y vinculado al laboratorio Merck), Jonas Salk y Albert Sabin (padres de las vacunas inactivada y atenuada contra la polio), con los que se ampliaba el espectro del ACIP. Alexander no fue convocado.

Theodor Cooper (izda.) junto al Presidente Ford

Salk comenta la importancia de la enfermedad y apunta que la puesta en marcha de un programa de inmunización es una oportunidad para educar al público y para justificar futuras investigaciones. Cree que podría contribuir a eliminar la “brecha inmunitaria” entre los antígenos circulantes y la población sin anticuerpos.

Sabin y Hilleman también expresan sus puntos de vista, favorables a la intervención. Tras las deliberaciones, se alcanza la unanimidad y Ford se dirige a la sala de prensa de la Casa Blanca donde anuncia, flanqueado por Salk y Sabin, que “he sido asesorado sobre la posibilidad de que una peligrosa epidemia puede producirse en los EEUU durante los próximos meses, debo ser claro, nadie conoce en estos momentos la gravedad que puede alcanzar.

Sin embargo, no podemos permitirnos poner en juego la salud de nuestra nación; por tanto, anuncio las siguientes acciones, voy a solicitar al Congreso que apruebe fondos por valor de 135 millones de dólares antes de que acabe el mes de abril, para producir la suficiente cantidad de vacuna que permita la inoculación de cada hombre, mujer y niño de los EEUU”. El Programa Nacional de Inmunización contra la Gripe (NIIP) estaba en marcha2,3,6.


El programa: desarrollo y efectos

La enumeración de los hechos que transcurren desde el anuncio de Ford y el 1 de octubre, fecha en que se administra la primera dosis de vacuna, conforma un puzzle de centenares de piezas. Tras la solicitud de la Casa Blanca requiriendo apoyo a todas las agencias y departamentos federales, comienzan las actividades. Hay que recaudar fondos, aprobar medidas legislativas, organizar la campaña, fabricar la vacuna, implicar a los sanitarios, convencer a la población.

Congreso y Senado, cuyo presidente del subcomité de salud es Edward Kennedy, recaban información (comparecen Sencer y Cooper), para autorizar las ayudas. La OMS celebra una reunión en Ginebra con representantes de 15 países para valorar las implicaciones del brote y recomienda incrementar la vigilancia en todo el mundo. Hay discusiones y rivalidades para conducir la campaña. Mientras Sencer propone que la dirija Millar, Cooper nombra a Delano Meriwether.

Los laboratorios quieren empezar a producir la vacuna en junio y estiman que pueden fabricar 24-30 millones de dosis por mes, siendo capaces de producir 2 dosis por huevo3. Harán vacunas bivalentes añadiendo a las que tienen en producción la cepa de lAlmacenamiento de vacunas en un laboratorioa gripe del cerdo (serán destinadas a los grupos de alto riesgo) y monovalentes para el resto de la población.

Se inician a finales de abril los primeros ensayos clínicos con lotes experimentales de vacuna. Cuando se consigue ajustar la dosis aceptable, se observan considerables efectos adversos. La industria farmacéutica muestra su preocupación ante las posibles responsabilidades que se puedan derivar, a lo que hay que añadir la renuencia de las compañías aseguradoras, atemorizadas por la magnitud del programa.

Almacenamiento de vacunas en un laboratorio

Un caso reciente, la causa de Reyes contra Wyeth relativa a un caso de polio en un niño que había recibido una vacuna trivalente contra esta enfermedad, había condenado al laboratorio a pagar una indemnización5.

Los 4 laboratorios fabricantes (Merck, Parke-Davis, Wyeth, Merrell) solicitan que el Gobierno asuma la responsabilidad de las posibles indemnizaciones y amenazan con parar la producción de vacuna. La administración propone al Congreso que autorice al HEW a indemnizar a los fabricantes contra los daños atribuibles a la vacuna de la gripe del cerdo excepto si estos se producen por negligencia del laboratorio. Mientras tanto los CDC elaboran una Guía para el Programa de Inmunización, que incluye el consentimiento informado, también han encargado la compra de 2000 inyectores a presión para la vacunación masiva3.

Almacenamiento de vacunas en un laboratorio

Demasiados problemas. Era necesaria una reevaluación del programa. Ningún caso de gripe del cerdo se había notificado en los 5 meses siguientes al episodio de Fort Dix. El propio Sabin, reconsidera su posición y hace un llamamiento para cambiar de estrategia, acumular reservas y esperar antes que seguir con el programa5. No fue así. El 1 de agosto la prensa se hace eco de una nueva enfermedad respiratoria ocurrida en Pennsylvania, parecía grave, había producido muertos. Era la Enfermedad del Legionario, que durante 4 días se creyó que era producida por la gripe del cerdo. El 5 de agosto, los CDC desmintieron la asociación, fuera lo que fuera no era gripe del cerdo. Pero la alarma se disparó actuando en beneficio del programa de inmunización.

Ford firma el 12 de agosto una ley (basada en la Tort Claims Act) por la que ninguna reclamación derivada del programa de inmunización puede dirigirse contra el estado y los fabricantes son también relevados de responsabilidades. El programa estaba salvado. La cobertura Vacunación en Watsonville (California)mediática de todo el proceso, martilleando sin cesar desde febrero hasta finales de agosto, fue extraordinaria. Una encuesta Gallup del 31 de agosto informaba que el 93% de estadounidenses había oído hablar del programa de la gripe del cerdo y un 53% pensaban vacunarse.

Durante los 10 primeros días de octubre se vacunaron 1 millón de adultos en los estados que más activamente habían iniciado la campaña. Los niños quedaban todavía a la espera de resultados de los ensayos clínicos.

Vacunación en Watsonville (California)

El 11 de octubre fallecen en Pittsburg 3 personas mayores de 70 años por un ataque cardíaco, justo después de recibir la vacuna en la misma clínica. Se produce un gran revuelo5. Cyril Wecht, juez y médico, director del Instituto de Medicina Legal de Pittsburg, eVacunación del Presidente Fordpidemiólogo, miembro del consejo editorial del American Journal of Law& Medicine, interviene en la CBS: “creo que un defecto del lote de vacuna es una posibilidad que debemos considerar”, tras hacer la autopsia a los fallecidos, opina que se trata más bien de una “negligencia” que de una “coincidencia” como defendían desde los CDC, Sencer y Millar3. Las televisiones empiezan a propalar la noticia de que la vacuna no es segura. El 14 de octubre, el presidente Ford y su familia son vacunados ante las cámaras de la televisión.

Vacunación del Presidente Ford

La vacuna es inocente, pero solo en apariencia, algunos estados suspenden las inmunizaciones. Aún así, a mediados de diciembre más de 40 millones de americanos habían recibido la vacuna de la gripe del cerdo. La distribución por estados fue desigual, unos alcanzaron el 80% de cobertura, otros no llegaron al 10%. Según el informe Neustadt, dadas las dificultades que atravesó el programa debe considerarse como un éxito3.

Sesión de vacunación escolar (1976)Sesión de vacunación escolar (1976)

A finales de noviembre, llegan noticias desde Minnesota, uno de los estados más concienciados con el programa, Denton Peterson, responsable del mismo, informa a los CDC sobre la ocurrencia de 3 casos del síndrome de Guillain-Barré. Uno de ellos muere días después. “Creo que estamos sentados sobre una bomba” anuncia en una nueva llamada a Atlanta. Los CDC se ponen en alerta, empiezan a sonar los teléfonos reportando más casos. Sencer y su equipo habitual estiman que la asociación entre Guillain-Barré y vacuna no es convincente1. A los pocos días cambian de opinión, la evidencia estadística es alta, se imaginan un escenario en el que cientos de vacunados se hallan postrados en sus camas o sillas de ruedas como una horrible pesadilla.

Sencer llama a Cooper el 16 de diciembre para parar el programa, lo localiza en la Casa Blanca, en la mesa de al lado está almorzando Mathews. Cooper habla con él y telefonea a Salk que coincide con la opinión de Sencer. Corren a informar a Ford que asiente y encarga a Cooper que lo haga oficial: “el programa de inmunización contra la gripe del cerdo se ha suspendido, en interés de lInforme Neustadt-Fineberg encargado por Joseph Califanoa seguridad del público, de la credibilidad y de la buena práctica de la medicina”. Las reacciones son previsibles, el New York Times titulará “el fiasco de la gripe del cerdo”3.

Jimmy Carter, el nuevo presidente, tomará algunas decisiones en enero de 1977. Mathews será sustituido por Joseph Califano en el HEW. Éste encarga a Neustadt y Fineberg una investigación que él mismo prologa3. Sencer será relevado por William Foege en abril de 1977 como director de los CDC.

Informe Neustadt-Fineberg encargado por Joseph Califano

 


Las lecturas: alegatos y lecciones

La mayoría de profesionales o científicos que intervinieron de una u otra manera en este proyecto han descrito la historia desde sus puntos de vista. También lo han analizado autores que no la protagonizaron. A lo largo de este último año la literatura ha aumentado de manera notable, acaban de cumplirse 30 años de aquél “asunto”, “incidente”, “fiasco”, “aventura”, “locura política”, “episodio” que produjo “la enfermedad escurridiza” 3,5,9.

Desde una perspectiva epidemiológica, se han revisado los riesgos tomados y los costes10, el impacto de los efectos adversos1 o la descripción etiológica11. Se ha evaluado la aceptabilidad entre la población 12, la repercusión en influenciables países vecinos13, las dificultades para tomar decisiones sobre el terreno6 o su significado en el desarrollo de vacunas contra la gripe14.

El aniversario que invita a la justificación o la crítica, coincide también con la notoria actualidad de la posible pandemia de gripe aviar. Sencer y Millar, efectúan un excelente alegato a modo de reflexiones2, Kilbourne pasa de puntillas, “abortiva y potencial”, cuando revisa las pandemias del siglo XX15, Dowdle invita a observar la gripe como siempre cíclica y renovada16.

Al contraste entre la dura crítica, largamente justificada de Wecht5 y el deseo de atemperar o cómo administrar los riesgos en salud pública17, pone mesura las conclusiones de Silverstein8, “quizá las decisiones fueron correctas, constituye una lección, los científicos sufrieron por la falta de precisión de una ciencia impura, los responsables del programa gubernamental fallaron por su falta de experiencia en aventuras de esta magnitud”. “Todos estuvieron a la merced de eventos impredecibles y el culpable, si lo hay, fue la propia gripe del cerdo”. Esperemos que la precisión y experiencia nos sean útiles si la gripe aviar acaba siendo fuertemente probable o cierta.

Los actores durante la Gripe del Cerdo (1976-1977)

 Instituciones

 Actores

 HEW (U.S. Department of Health, Education, and Welfare)

 David Mathews
 William Morrill
 John Young
 Joseph Califano

 OGC (Office of General Council en el HEW)

 William Howard Taft
 John Barret
 Bernard Feiner

 PHS ( Public Health Service, una división administrativa del HEW)

 James Cooper
 W. Delano Meriwether
 James Dickson

 NIH ( National Institute of Health en Bethesda, una agencia del Public Health Service en el HEW)

 Donald Fredrickson

 NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Bethesda, una unidad del NIH)

 John Seal

 CDC ( Center for Diseases Control, Atlanta, una agencia del Public Health Service en el HEW)

 David Sencer*
 Bruce Dull*
 William Foege*
 Donald Millar
 Michael Hattwick
 Walter Dowdle*
 Alan Kendal
 Gary Noble
 Lyle Conrad

 BoB ( The Bureau of Biologics in the Food and Drug Administration, FDA)

 Harry Meyer
 J. Anthony Morris

 Walter Reed Army Institute (WRAI)

 Franklin Top
 Philip Russell

 Department of Public Health, New Jersey

 Martin Goldfield

 ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices)

 Russell Alexander (Univ. Washington)
 Reuel Stallones (Univ. Texas)
 También los señalados con asterisco*

 POLÍTICOS

 Gerald Ford (Presidente EEUU)
 James Cavanaugh (Jefe Casa Blanca)
 Richard Cheney
 Howard Calloway
 James Cannon
 Edward Kennedy
 James Lynn
 Thomas O´Neill

 CIENTÍFICOS/ CONSULTORES

 Edwin Kilbourne (School of Medicine, NY)
 Maurice Hilleman (Laboratorio Merck)
 Jonas Salk
 Albert Sabin
 Frederick Davenport
 Charles Cockburn (OMS)

 

Bibliografía

1. Langmuir AD. Guillain-Barré syndrome: the swine influenza virus vaccine incident in the United States of America, 1976-77: preliminary communication. J Royal Soc Med, 1979; 72: 660-9

2. Sencer DJ, Millar JD. Reflections on the 1976 swine flu vaccination program. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 29-33

3. Neustadt RE, Fineberg HV. The swine flu affair: decision-making on a slippery disease. Washington: US Department of Health, Education and Welfare, 1978

4. Gaydos JC, Top FH, Hodder RA, Russell PK. Swine influenza A outbreak, Fort Dix, New Jersey, 1976. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 23-8

5. Wecht CH. The swine flu immunization program: scientific venture or political folly? Am J L & Med, 1978-1979; 3: 425-55

6. Stoto MA. The precautionary principle and emerging biological risks: lessons from swine flu and HIV in blood products. Pub Health Rep, 2002; 117: 546-552

7. Echeverri Dávila B. La gripe española. La pandemia de 1918-1919. Madrid, CIS- SigloXXI, 1993

8. Silverstein AM. Pure politics and impure science: the swine flu affair. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1981

9. Krause R. The swine flu episode and the fog of epidemics. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 40-3

10. Kavet J. A perspective on the significance of pandemic influenza. AJPH, 1977; 67: 1063-70

11. Dowdle WR, Hattwick MAW. Swine influenza virus infections in humans. J Infect Dis, 1977; 136: S386-9

12. Monto AS, Ross HW. Swine influenza vaccine program in the community: acceptability, reactions and responses. AJPH, 1979; 69: 233-7

13. Rohrer JW, Hamilton GG. Surveillance of the swine influenza vaccination program at the Royal Military College, Kingston. CMAJ, 1978; 118: 1528-30

14. Wood JM. Developing vaccines against pandemic influenza. Phil Trans R Soc Lond, 2001; 356: 1953-60

15. Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th Century. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 9-14

16. Dowdle WR. Influenza pandemics periodicity, virus recycling, and the art of the risk assessment. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 34-9

17. Fielding JE. Managing public health risks: the swine flu immunization program revisited. Am J L & Med, 1978-1979; 4: 35-43




Reivindicando a Salvany


 Reivindicando a Salvany

Agosto 2006

Autores:
Susana Ramírez Martín, Departamento de Biblioteconomía y Documentación. Universidad de Carlos III
José Tuells, Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante
Tomado del libro "Balmis et Variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003, capítulo VIII, “La solidez de los secundarios”.

Palabra clave: Viruela, Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

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El pasado mes de febrero dedicábamos un obligado recuerdo a la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Se avecinaba una cifra redonda, 200 años de la llegada al puerto de Lisboa, el 14 de agosto de 1806, de un exhausto Francisco Xavier de Balmis poniendo fin a casi tres años de su periplo alrededor del mundo al frente de la Expedición.

En días como los que ahora transcurren y más concretamente el 7 de septiembre de aquél año visitaba al Rey Carlos IV, patrono y benefactor de la encomiable gesta, que reconoció públicamente sus logros.

El énfasis del texto subrayaba la génesis y rutas de la Expedición y el papel de su Director, el alicantino Balmis. Sin embargo, había otros expedicionarios. Jóvenes que pagaron con su vida la dedicación a una empresa en la que creyeron ciegamente. Citábamos a Salvany, convertido en Subdirector de la aventura y que tomó el mando de la ruta del Sur.

Toda historia tiene sus protagonistas y la luz de los focos suele orientarse hacia el actor principal. La abnegación desde el silencio, la persistencia frente al infortunio, confiere con el paso del tiempo un valor especial a los que se limitan a cumplir con su trabajo. Reivindicar los pasos a través de las quebradas andinas del catalán Salvany, reconocer su mérito callado es el motivo de las siguientes líneas.

José Salvany y Lleopart llegó a la Expedición muy joven. No sabemos con precisión su edad. Los datos cronológicos de su biografía nos han llegado gracias a su partida de defunción. En ella reza: José Salvani, español, soltero, natural de Cervera principado de Cataluña, de edad de treinta y tres años (1). En consecuencia con este documento, Salvany podría haber nacido entre 1777 y 1778.

Su formación académica es intensa. Estudió gramática durante dos años, de 1784 a 1786, con Carlos Mytayna, en Barcelona. Posteriormente estudió Latinidad, Retórica y Poesía durante otros dos años, de 1786 a 1788. Estudió Filosofía en el Convento de San Agustín de Barcelona también durante otros dos años, de 1789 a 1791.

El 15 de octubre de 1791 se examina de Latinidad, Lógica y Física para ingresar en el Real Colegio de Cirugía de Barcelona. Las buenas calificaciones de este examen le permitieron estudiar en esta institución durante cinco años, desde 1791 hasta 1796. Salvany demostró una alta capacidad intelectual a lo largo de su formación académica y manifestó una vocación especial por las disecciones anatómicas.

Por su dedicación y aplicación fue ayudante de los doctores Boven y Capdevilla, eminentes cirujanos del Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Barcelona (2). Les sustituía cuando faltaban a las clases por cualquier motivo. Todo lo que le encomendaron lo desarrolló con idoneidad y pericia.

Durante los años que estuvo en San Carlos recibió las máximas calificaciones en todas las asignaturas. Al brillante expediente académico hay que añadir la predisposición personal al estudio, la abnegación por la profesión médica y la constante actitud de esfuerzo y responsabilidad que está implícita en todas las declaraciones de sus profesores.
           
Después de esta completa formación y recién licenciado en cirugía, Salvany ingresa en el ejército. Las primeras noticias militares sobre su persona las obtenemos de un certificado de Alejandro de Butrón. Primero sirve en el 4º Batallón de Guardias Walonas (Valones) como cirujano interino. Después se le nombra cirujano del 3º Batallón del Regimiento de Irlanda. Posteriormente, sirve en el 5º Batallón de Infantería de Navarra.

En todos los empleos, se caracteriza por su acierto en el diagnóstico, exactitud en los tratamientos y habilidad en las operaciones que practicaba. A la fortaleza intelectual no le acompañaba una buena salud.

Salvany es reemplazado de todos los destinos militares por su quebradiza salud. El 18 de septiembre de 1799, Salvany solicita un permiso para tomar las aguas de San Hilario para el cobro de su salud antes de incorporarse con el regimiento de infantería de Irlanda (3). El 21 de julio de 1801, expone que ha sufrido una grave enfermedad en el cantón de Extremadura y que ha quedado con exceso de debilidad e inapetencia por padecer frecuentes tercianas y exponerse constantemente al rigor del sol y del terreno (4).

Salvany, como buen sanitario, sabe que hay que luchar contra la enfermedad para poder restablecer su salud. Inicialmente prueba en balnearios. Pero las frecuentes tercianas y garrotillos que padece y los rigores de la vida militar (constante exposición al sol y dureza del terreno), le desaniman en esta carrera.

En 1799 solicita una plaza de cirujano en una Facultad. Sus solicitudes no son tenidas en cuenta. El único modo que encuentra de salir del ejército, con un trabajo digno de su formación y sin perder la condición militar, es tomando parte de la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Esta empresa americana le permitirá demostrar su valía intelectual, pero en su consecución perderá la vida.

Inicialmente Salvany tenía una labor muy cómoda, al amparo de la gran personalidad de Balmis. Todo cambió cuando Balmis nombra a Salvany director de la Subexpedición que distribuirá el fluido vacuno por América meridional. Las instrucciones, dadas por Balmis, para mantener el éxito en la Expedición son muy concretas y están orientadas a buscar la cohesión y unidad en el grupo y la perfección sanitaria y vacunal.

Los consejos que recibe Salvany en La Guayra antes de la división de la Expedición son los siguientes.

Primero: que debe mantener la unión entre los expedicionarios.
Segundo: conseguir la eficacia, presteza y exactitud en sus operaciones.
Tercero: dar la atención y deferencia debida a los Gefes con quienes tuviese que entenderse.
Cuarto: conservar constantemente fresco el fluido vacuno.
Quinto: que cuando comience un viaje se vacune primero a los niños de constitución más robusta dejando a los más débiles para el final.
Sexto: procurar llegar a las ciudades cuando el fluido esté en sazón para que así pudiesen hacer las operaciones sin demora.
Séptimo: tomar todas las decisiones con el acuerdo de las autoridades locales.
Octavo: establecer en cada capital una Junta Central de Vacuna bajo la misma forma y reglas que en Caracas.
Noveno: observar y dejar constancia escrita de las operaciones y la evolución de las vacunaciones (5).

 

Balmis elige a Salvany por su exquisita formación, por su buen hacer y por su sumisión ante las decisiones del director de la Expedición. No elige a una persona crítica. La elección es óptima, aunque no tiene en cuenta su salud.

La propagación de la vacuna por el territorio andino también tuvo que salvar muchos obstáculos. La vacuna no fue bien aceptada por los naturales. El entusiasmo de las autoridades locales del inicio se desvaneció con el tiempo (6).

La estancia en la ciudad de Lima, de mayo a noviembre de 1806, después de haber recorrido más de la mitad de América Meridional, coincide con la etapa de desarrollo intelectual de Salvany.

Los éxitos de la vacuna se ensombrecen en la capital del virreinato peruano. Profesionalmente, la experiencia limeña no fue positiva para Salvany, ya que denuncia que los facultativos de esos territorios habían propagado la vacuna sin precaución, ni método hasta el punto de envilecerla y de comerciar con ella (7).

 

Al mismo tiempo que Salvany se crea una enemistad con los facultativos locales, entra en contacto con los círculos universitarios. La Real Universidad de San Marcos concedió a Salvany el título de Bachiller en Medicina. Para conseguir este grado pronunció dos discursos: uno de ciencia médica, titulado Que el galvanismo era una electricidad negativa, por cuyo medio se explicaban los fenómenos que producía en el cuerpo humano, y otro de ciencia física, titulado Que los picos de los Andes haciendo de conductores eléctricos, descargaban la atmósfera de la costa e impedían tronase en ella.

La estancia limeña fue prolongada. Tenía que recuperar la salud que había perdido en el trayecto andino. Salvany une el estudio al reposo. Resultado de este esfuerzo intelectual es la consecución del grado de Licenciado en Medicina el 8 de noviembre y el grado de Doctorado en Medicina el 30 del mimo mes. Toda esta actividad científica e investigadora realizada por Salvany en San Marcos estuvo dirigida y supervisada por el Dr. José Hipólito Unanúe (8).

Si su vida en la Península estuvo marcada por su actitud y comportamiento ante la enfermedad, no es extraño que en el territorio americano, su vida también se viese condicionada por su falta de salud. 

Nada más comenzar el ascenso de la cordillera andina, el subdirector comienza a manifestar síntomas de debilidad. Perdió el ojo izquierdo a causa de una fuerte fluxión que le sobrevino durante la navegación por el río Magdalena. En su tránsito por la cordillera andina se dislocó la muñeca derecha, que conservaría prácticamente inmovilizada, sin capacidad ninguna para coger peso. El reumatismo se cebó con ella y al final de sus días malamente vacunaba y escribía con esa mano.

Pero lo más grave es que por el efecto de la altura resultó afectado del pecho y cuando recaía echaba sangre por la boca. En sus cartas, Salvany comenta que sufre enfermedades como tercianas, garrotillo, mal de pecho, opresión y fuerte mal de corazón. Estos eran diferentes modos de denominar el paludismo, la difteria y la tuberculosis (9, 10).

Junto con las enfermedades, Salvany sufría fiebre, afonía casi crónica, falta de apetito y agotamiento general. Estas enfermedades se agudizaban por su extraordinaria y ardua labor en climas inadecuados y extremos.

El minucioso recorrido que realizan Salvany y sus hombres es obligadamente lento. A medida que el grupo se implica más en la campaña sanitaria, se ralentiza la Expedición Vacunal porque, además de propagar la vacuna, se implican más en el conocimiento de esos territorios, sus gentes, sus costumbres, y su modo de vida. Quedaba mucho terreno que recorrer y la salud del subdirector no mejoraba. Los informes médicos no eran halagüeños. El cuadro clínico se agravará. La enfermedad impedirá que Salvany vuelva a la Península.

Se confundía con la Apoplegia por la intermitencia de su pulso, y por la respiración estertorosa precedida de movimientos convulsivos; y el sincope en su cesación, nos presentaba un espectáculo de horror: Pero como recordaremos, su constitución muy sensible, e irritable, la obstrucción de un Pulmón, la hemoptisis, que desde el día de su arribo le habíamos notado, y advirtiésemos el incesante trabajo en el cumplimiento de su cargo, el empeño en aliviar a los miserables enfermos de Medicina, y Cirugía que exigían de sus manos el alivio, y el estado de la Atmósfera; nos proponemos el remedio, y corresponden los efectos a nuestro interés a las once horas de la afección; en que desembarazado su sensorio, conoce lo que ha sufrido, y respira con libertad, continuando su restablecimiento hasta verlo fuera de la cama. Mas, como no es posible una radical curación de tan cruel enfermedad por no permitirle las obligaciones que le conducen a residir en este lugar hasta su entera sanidad, nos toca prevenirle; que su viaje le será demasiado penoso, y fatigado, y que acaso sufrirá otro insulto vigoroso por entrar en estaciones de aguas, y nieves muy propias para destruirlo, y en Países donde la falta de Facultativos y de medicinas, solo proporcionarían su ruina (11).

Salvany no permanece al margen de la enfermedad que tiene. Sabe que no podrá regresar a la Península. Frente a esta realidad solicita a la Corona empleos que le asienten en un lugar y le permitan vivir con dignidad sin estar vinculado a la Expedición Filantrópica.

Desde Puno, en octubre de 1808, solicita un cargo de regidor. Desde La Paz, en abril de 1809, solicita el cargo de intendente de esta ciudad. Desde Oruro, en junio de 1809, solicita nuevamente un cargo de regidor. Como no le autorizan ninguno de estos cargos públicos y ante el temor de morirse de hambre si renuncia a su cargo en la Expedición Vacunal, continúa su periplo en bien de la salud pública.

No puede parar para restablecerse y en su deambular pasa por poblaciones que carecían de facultativo y de remedios para mejorar su salud. El paso del tiempo y la movilidad por un territorio cada vez más difícil, lejos de mejorar, agravan su quebrantada salud.

Finalmente, cumpliendo con el cometido encomendado en pro de la salud pública, no le resisten más las fuerzas. Muere en Cochabamba el 21 de julio de 1810 y es enterrado en la Iglesia de San Francisco. Había recorrido buena parte del territorio americano, enfermo, con escasísimos medios económicos, luchando contra las inclemencias de la naturaleza hasta dejar su vida en este empeño (12).

 

 

NOTAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Acta de defunción de José Salvany. Libro de Defunciones 1804-1824, f. 100v.-101. Archivo del Sagrario de la Catedral de Cochabamba, Bolivia

2. Certificado académico, fechado en Barcelona el 5 de marzo de 1799, f. 3-4. Archivo General Militar de Segovia. Sección 1ª, Expedientes Personales S-396

3. Carta de José Salvany, fechada en Barcelona el 18 de septiembre de 1799. Archivo General Militar de Segovia. Sección 1ª, Expedientes Personales S-396

4. Solicitud de Salvany, fechada el 21 de julio de 1801. Archivo General Militar de Segovia. Sección 1ª, Expedientes Personales S-396.

5. Expediente 13. Extracto General de la Expedición Filantrópica de la Vacuna. AGI, IG: 1558-A.

6. Pronto se desvanecieron las alegres pinturas que acompañaban a la Expedición. Entra ella al Perú y luego se ve sepultada en general desprecio el inapreciable beneficio que a costa de mil afanes, trabajos e inquietudes le conducían; solo un corto numero de sabios y principales de esta capital, han sabido darle el debido aprecio. Carta de Salvany al Virrey Abascal, fechada en Lima el 27 de agosto de 1806. Archivo General de la Nación. Documento “Vacuna” (LASTRES, 1951, tomo III, p. 25).

7. Expediente 20. Extracto General de la Expedición Filantrópica de la Vacuna. AGI, IG: 1558-A.

8. UNANUE Hipólito. “Actuaciones literarias de la vacuna”. Obras Científicas y Literarias, Tip. La Academia, Barcelona, 1914.

9. RICO AVELLO Carlos. “la Expedición de Balmis”. XV Congreso Internacional de Historia de la Medicina, Madrid-Alcalá de Henares, Septiembre, 1956.

10. LASTRES Juan B. “La salud pública y la prevención de la viruela en el Perú”. Imp. Ministerio de Hacienda y Comercio, Lima, 1957.

11. El certificado médico está firmado por el Bachiller D. Pablo José del Carpio, Médico titular de esta villa y del Real Hospital de San Juan de Dios y el Licenciado D. Roque de Aguirre Urreta, Conservador de la Vacuna por el Sr. Gobernador Intendente de esta Provincia, fechado en Arequipa el 17 de diciembre de 1807. AGI, IG : 1558-A

12. GIRALDO CARAMILLO Gabriel. “Una misión de España: La Expedición de la vacuna. La implantación científica de la Vacuna en el Nuevo Reino de Granada”. Boletín de Historia y Antigüedades, Academia Colombiana de la Historia, Ed. Pax, Bogotá, 1954.




Historias de la vacunología: “Los otros” trabajos de Edward Jenner


 Historias de la vacunología: “Los otros” trabajos de Edward Jenner

Febrero 2005

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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Introducción

Además de los trabajos sobre la viruela vacuna (cow pox) que le han supuesto universal reconocimiento como “benefactor de la humanidad” 1, Edward Jenner también llevó a cabo otras investigaciones (Figura 1. Edward Jenner ( 1749-1823). Grabado de W. Read desde un dibujo).

Los honores recibidos como descubridor de la vacuna contra la viruela y la consideración de “mito de la medicina” 2 magnifican de tal forma su figura que pierde calidad de matices. Con todo, siempre ha resultado controvertido; para sus más entusiastas seguidores es un genio -el padre de la vacunación-, para los hipercríticos un charlatán y de manera más general es visto como un simple médico rural 3.

Jenner ensayó un modelo, basado en el empirismo científico, que abrió un camino para el posterior desarrollo de la inmunología, iniciado ochenta años después gracias al notable impulso de Pasteur 4.

Pero casi nada ocurre por casualidad. Reducir la aventura jenneriana a un texto de 75 páginas editado por él mismo 5 donde elabora una hipótesis tras efectuar un experimento en 28 personas y justificar su inspiración en la leyenda del médico de pueblo que un buen día escucha un rumor extendido entre los granjeros de su campiña natal, resulta inexacto y simplicísimo.

Empezando quizás por que Jenner no cursó estudios de medicina, algo que aclararemos más adelante. La aportación de Jenner al tratamiento preventivo de las viruelas se va tejiendo merced a distintos acontecimientos. Podrían llamarse casualidades; sin embargo, y ahí radica su talento, supo encontrarles sentido. Hay que añadir inevitablemente la influencia del entorno, no sólo el espacio físico y familiar que le ve crecer, si no también el paisaje científico y social que le rodea.

 

Medicina y viruela en la Inglaterra jenneriana

Jenner nace mediado el siglo XVIII, uno de los periodos más epidémicos de la viruela. Los ingleses -pioneros en la publicación de los Registros de Mortalidad ( Bills of Mortality )- estimaron que un 15% del total de fallecimientos ocurridos durante aquel periodo eran debidos a la viruela. En las grandes ciudades o zonas muy pobladas infectaba a la mayoría de población y alcanzaba un 20% de la mortalidad general, llegando al 33% en niños 6. La enfermedad era responsable de un total de 400.000 muertes anuales en Europa y durante el siglo XVIII, un cuarto de la población murió, quedó ciega o permanentemente desfigurada y con cicatrices por esta causa 7.

Nos encontramos pues ante una enfermedad temible y desoladora cuyos estragos no entendían de clase social 8. La viruela mató en su deambular regicida por el Setecientos , a una reina de Inglaterra, a un emperador austríaco ( José I, en 1711), a un zar ruso, una reina de Suecia, un rey de España ( Luis I, en 1724) o al rey Luis XV de Francia (1774) 9.

La clase médica estaba viviendo una transformación. Los trabajos de Sydenham (1624-1689) aportaron excelentes descripciones clínicas de las viruelas y una concepción sobre sus causas en la línea de la teoría miasmática, atribuyéndola a los cambios en la atmósfera, lo que asumía su “constitución epidémica”.

Mientras tanto se abría paso el empirismo (Locke, Bacon, Hume) que sostenía que todo conocimiento se basa en la experiencia, frente al racionalismo (Descartes, Spinoza, Leibniz) que afirmaban que la mente es capaz de conocer la realidad mediante su capacidad de razonar.

La formación de los médicos se transforma gracias a la creación de facultades de medicina y a la fundación de nuevos hospitales, construidos para dar asistencia a los desfavorecidos. La enseñanza clínica se hace de manera más próxima al enfermo, la especulación teórica cede ante los intentos de dar respuesta a los problemas mediante experimentos y observaciones 10.

John Hunter (1728-1783), seguidor de Sydenham, ocupará un lugar influyente en esa nueva mirada hacia la enfermedad, añadiendo a la observación clínica, la necesidad de fundamentar la patología quirúrgica en la investigación biológica y experimental.

Inglaterra también había sido precursora en un nuevo tratamiento de la enfermedad importado de Oriente. Mary Wortley Montagu trajo de Constantinopla el método conocido como “variolización” o “variolación”, la inoculación de viruelas. En 1721, miembros de la Casa Real inglesa y médicos de la Corte, entre ellos Hans Sloane, presidente de la Royal Society y médico personal de los Reyes, presenciaran la primera inoculación efectuada en aquel país.

A partir de ese momento la variolización se difunde por Europa y América como método para prevenir la viruela. Inglaterra será el país donde alcance mayor aceptación.

En 1746 se funda en Londres el Hospital para la Viruela y la Inoculación, destinado a cuidar de los pacientes inoculados en periodo de contagiosidad y al tratamiento de los indigentes que padecían viruela. El mismo Rey se pone a la cabeza como protector, dando el empleo de Presidente al Duque de Malborough.

En 1755, el Colegio de Médicos de Londres da un espaldarazo a la inoculación declarándola “importante y precisa al género humano” y el obispo de Worcester funda una sociedad de propagandistas de la misma. En esa época una saga de cirujanos, los Sutton, radicados en el condado de Suffolk, cerca de Londres, mejoraron con éxito la técnica inoculatoria.

Jenner que viene al mundo el 17 de mayo de 1749 en Berkeley, condado de Gloucestershire, se encuentra un país con este paisaje: alarma social ante la enfermedad viruela, difusión de la técnica inoculatoria para combatirla, emergencia del empirismo, impregnación del ideario ilustrado.

 

 

El inoculador que fue inoculado: la relación de Jenner con la viruela

En el terreno más personal el contacto de Jenner con la viruela será constante a lo largo de su vida. A los ocho años, siendo estudiante de la Wotton-under-Edge Grammar School, tiene su primer encuentro con la enfermedad. Junto a otros condiscípulos es inoculado para prevenirles de una epidemia de viruela que se daba en la región. Le quedará un ingrato recuerdo: “ Nos sangraban hasta que la sangre se hacía traslúcida, nos purgaban hasta dejarnos la piel pegada a los huesos y para conservar ese estado nos sometían a una dieta estricta a base de régimen vegetariano ”.

Durante la adolescencia, siendo aprendiz de cirujano, escucha las palabras de una lechera de la zona: “ yo nunca tendré viruelas porque he tenido viruela de las vacas, no soportaré una fea cara marcada por las pústulas ”. La creencia formaba parte de la tradición local y quedó grabada en la mente de Jenner, que ya tenía orientada su vocación.

Jenner se desplaza a Londres con 21 años, para estudiar cirugía y anatomía. Su destino es el Hospital de St Georges , su modesta plaza la de “ayudante quirúrgico”, su maestro John Hunter, su casa la del propio maestro, uno de los primeros en tomar como inquilinos a algunos alumnos, de donde proviene la expresión de “alumno interno”.

La clave para entender las capacidades de Jenner son el aprendizaje, ánimo y respeto que recibe de Hunter, con quién establece una larga relación de amistad y cooperación científica 11. Su estancia en Londres dura dos años.

Nos sangraban hasta que la sangre se hacía traslúcida, nos purgaban hasta dejarnos la piel pegada a los huesos y para conservar ese estado nos sometían a una dieta estricta a base de régimen vegetariano ”.

De vuelta a su tierra natal se establece como cirujano. Entre otras operaciones de cirugía menor, Jenner practica inoculaciones. En cierta ocasión, una de sus pacientes, no quería dejar de amamantar a su hijo, enfermo de viruela, pues consideraba que ella era inmune a la enfermedad por haber padecido veintisiete años antes la viruela de las vacas. Será uno de los casos que anote en su obra más conocida.

Siete años antes de comenzar sus experimentos con la vacuna y ante la amenaza de una epidemia de viruela en su condado, Jenner varioliza a su hijo mayor y a dos jóvenes sirvientas. Meses después comprueba que los tres están protegidos frente a la viruela.

Probablemente les inoculó una cepa de virus de viruela benigna. Jenner en su práctica cotidiana realiza cada vez más inoculaciones entre los campesinos, utiliza para ello la técnica de los Sutton que producía menos efectos adversos en los pacientes.

El cirujano formado con Hunter, inoculado en la infancia, diestro inoculador suttoniano, familiarizado con una enfermedad que constituye un azote cotidiano, está listo para comenzar los experimentos que le van a consagrar en la historia de la medicina.

Ha recorrido un largo camino, durante el que ha desarrollado una gran capacidad de observación. Pero también ha mirado hacia otros lados. La relación de esas otras experiencias puede quizá despejar alguna duda sobre el sentido de las casualidades.

 

“Los otros” trabajos del naturalista

Edward Jenner recibe una buena instrucción durante su infancia, conoce a los clásicos y crece en la profundidad de la campiña desarrollando un amor por la naturaleza que conservará siempre.

Desde pequeño distingue el canto de cualquier pájaro, el nombre de las plantas de su vecindad o anota las costumbres de los insectos. Sus aficiones van desde buscar fósiles o nidos de erizos hasta la música o la poesía 12. Sus primeros amigos de escuela son Caleb Parry y John Clinch 13.

Cuando se encuentra con Hunter, otro “hijo del campo”, se da cuenta que comparten aficiones comunes. Son dos naturalistas. Jenner aprende de su maestro, además de la técnica quirúrgica, una manera de trabajar.

En 1771, vuelve de su viaje por el pacífico el explorador James Cook; por recomendación de Hunter, Jenner ayuda a ordenar y clasificar los especímenes biológicos y geológicos que ha traído el botánico Joseph Banks en el Endeavour. Banks, observando el trabajo de Jenner, le ofrece un puesto bien pagado como naturalista a bordo del Resolution en la segunda expedición que va a iniciar el Capitán Cook. Jenner declina la oferta 14.

Durante los primeros años de su vida profesional, ya en Berkeley, se interesa por asuntos muy diferentes. Siempre estimulado por Hunter que en sus cartas, además de animarlo, le pide especímenes de animales de la zona.

Como naturalista hace estudios sobre la temperatura de los animales en hibernación. Hunter estaba interesado en la hipotermia y en conocer los límites de frío externo que podían soportar ciertos animales.

Había experimentado con lirones, peces y conejos. Anima a Jenner a probar con erizos, ya que en Londres tenía dificultad para encontrarlos y para mantenerlos vivos. Creía que el erizo se construye un agujero que rellena de heno y de algo de carne fresca.

Así pasan los meses de octubre a abril, lo que ellos llamaban la “estación durmiente” o el “tórpido estado”- no conocían el término “hibernación”, usado con posterioridad- para despertar en verano al “estado voluntario”. Le manda termómetros para que pueda comparar la temperatura corporal de los erizos hibernando frente a la del verano.

En su carta del 2 de agosto de 1775 le escribe: le agradezco su experimento con el erizo; pero ¿porqué me pregunta cómo resolverlo? Creo que su solución es justa; pero porqué pensar, ¿porqué no ensayar el experimento? 15. Ésta célebre frase resume el modelo empirista del que imbuye a Jenner 16.

Hunter describirá en uno de sus textos la disección de un ejemplar de delfín mular (bottlenosed dolphin, tursiops truncatis ) que le ha enviado Jenner tras recogerlo en la costa 17.

Jenner estudia también el movimiento muscular y el aparato auditivo de los peces o acerca del parentesco y crecimiento entre los zorros y los perros. Hace un experimento para probar si el estiércol animal es bueno para las plantas, creyendo que la abundancia del mismo era nociva, en su test llega a usar plasma humano como uno de los fertilizantes.

El primer escrito de Jenner está relacionado con su insatisfacción por la preparación de algunos medicamentos. Ensaya un método de purificación del tártaro emético, sustancia utilizada para hacer vomitar a los pacientes con fiebre y hacerles bajar la temperatura 18 (Figura 2. "Observaciones sobre el Tártaro Emético" -1783-, tomado de Lefanu W, 1985).

También propuso un tratamiento quirúrgico para la oftalmia que hoy resulta algo disparatado 19.

Con su amigo el conde de Berkeley construyen, en 1784, un globo de hidrógeno utilizando la técnica del físico francés Charles que sobrevuela, sin pasajeros, una distancia de diez kilómetros para disfrute de los habitantes del condado, que aún no conocían los aerostáticos.

Sólo hacía unos meses que los hermanos Montgolfier habían hecho los primeros ensayos con globos de aire caliente en Francia.

Aficionado desde pequeño a la ornitología, dedica un tiempo a efectuar observaciones, siempre en contacto con Hunter.

El cuco tiene la costumbre de poner sus huevos en los nidos de otros pájaros. Jenner observa que el astuto cuclillo elige aquellos cuyos huevos tienen un color parecido a los suyos.

Además, su periodo de incubación es más corto. Curiosamente, después de nacer, el pequeño cuclillo se queda solo. Los otros huevos desaparecen del nido.

Jenner cree que los pájaros arrojan a sus propios huevos y se quedan con el cuco en adopción. Presenta una comunicación a la Royal Society sobre el tema, pero la primavera siguiente descubre que se ha equivocado. El propio cuco al nacer es el que empuja a los otros huevos fuera del nido.

Para comprobarlo Jenner ha montado una red de ayudantes, entre los que se encontraba su sobrino Stephen, que hacen con él las observaciones. Durante meses vigilan los nidos.

Después corrige el artículo y lo aceptan para su publicación en 1788 20 (Figura 3. "Observaciones sobre la Historia Natural del Cuco" (1788), contribución por la que Jenner fue elegido Fellow de la Royal Society, tomado de Lefanu W, 1985).

Como consecuencia de esta aportación será elegido miembro de la Royal Society of London 21 (Figura 4. Presidente, Fellows y Miembros Correspondientes de la Medical Society of London, pintura de Samuel Medley (1801). Jenner está situado a la derecha del Presidente James Sims -en el centro, con sombrero-).

La presentación de la candidatura fue leída en noviembre de 1788 y la elección certificada el 26 de febrero de 1789. Era uno de lo mayores honores que se podían recibir en la época 22 Jenner no desdeña el campo de la medicina, más bien al contrario, además de tratar a sus pacientes participa como miembro activo en dos sociedades médicas rurales.

Fue cofundador de la Gloucestershire Medical Society , cuya asamblea se reunía tres veces al año en la posada The Fleece en Rodborough, cerca de Stroud. La formaron, desde 1788, viejos amigos, compañeros de clase y estudios, como Parry, Paytherus, Hickes o Daniel Ludlow, el hijo de su primer maestro. Jenner la presidió en 1990 23.

También fue miembro de la Convivio-Medical Society que se reunía los miércoles en The Ship Alveston, cerca de Bristol. En ambas, constituídas como grupo de discusión, Jenner y sus colegas debatían sobre los temas más relevantes de la época, como la viruela o la enfermedad cardíaca. Sobre esta última hay una aportación del propio Jenner ilustrada con disecciones en que trata la enfermedad reumática del corazón.

William Heberden (1710-1801) 24 había efectuado en 1768 una de sus mas interesantes contribuciones a la medicina: la descripción de la angina pectoris , que comienza con las palabras “ es una enfermedad peculiar del tórax” y fue publicada en un Medical Transactions (1772).

Uno de sus pacientes que la padecía, leyó el texto y efectuó la donación de su cuerpo a Heberden para que la investigara cuando muriera. El fallecimiento ocurrió a los pocos meses y Heberden llamó a Hunter para que efectuara la disección que fue presenciada por Jenner “ el primer caso de angina pectoris que ví”, escribirá en 1799. Años después Hunter da signos de padecer la enfermedad, sufre varios episodios y el propio Jenner lo examina reconociendo los signos de la misma.

En las puestas al día de la Gloucestershire Medical Society , la enfermedad del corazón se debate con asiduidad. Tanto Jenner como Parry o Paytherus aportan casos u observaciones que comunican por correo a Heberden y Hunter.

La más interesante aportación de Jenner, en la que fue pionero, es la de establecer la asociación entre angina de pecho y alteraciones de la arteria coronaria 25. No publicará la observación porque Hunter la padecía. Lo hará su amigo Parry después de la muerte del maestro 26.

La vida de Jenner en el aspecto más mundano pasa por su matrimonio, en 1788, con Catherine Kingstone con la que tendrá tres hijos. En su tiempo de ocio, Jenner toca el violín en una sociedad musical y llega a escribir algunos poemas.

Hunter morirá el 16 de octubre de 1793 de un ataque al corazón, poniendo fin a una fructífera amistad. La autopsia confirma que la causa de su muerte es aterosclerosis de las arterias coronarias 27.

La reseña de estos trabajos supone un acercamiento al universo jenneriano donde se manifiesta su espíritu inquieto, vivaz, activo, dotado de una fina capacidad de observación. Jenner es un hombre del Siglo de las Luces al tanto de los acontecimientos científicos más importantes de la época, en los que participa con empeño. Posee la facultad de relacionarse y colaborar con sus colegas y maestros.

Las aproximaciones que efectúa a los distintos problemas que aborda tienen un esquema lógico: observar, elaborar una hipótesis, experimentar, deducir, comunicar y debatir. Es en ese esquema donde se incardinan sus observaciones sobre la viruela, no en una bienvenida casualidad.

 

Doctorado en Medicina y migración de las aves 

Cursar estudios de medicina en aquella época no estaba al alcance de cualquiera. Había que acudir a alguna de las escasas universidades existentes (Oxford o Cambridge), que resultaban muy caras y demasiado teóricas. Las enseñanzas se impartían en latín.

Una alternativa que empezaba a emerger en la época de Jenner era la de ser admitido en un hospital. Allí se tenía la oportunidad de obtener una aceptable enseñanza práctica, eran “escuelas de medicina” de carácter privado. El contacto con pacientes y una perspectiva más clínica proporcionaba experiencia para desarrollar posteriormente la profesión.

Jenner encaminó pronto sus pasos hacia la medicina. Con sólo trece años entra como aprendiz de Abraham Ludlow, un cirujano afincado en Sodbury, cerca de Bristol. Adquiere con él, durante los ocho años siguientes, una aceptable introducción en la práctica quirúrgica.

Posteriormente, durante los dos años que pasa con Hunter, se cualifica para ejercer como cirujano, pero no tenía el título de médico. En su práctica profesional hacía pequeñas curas, algunas operaciones y, dado su prestigio en la zona, actuaba un poco como médico de cabecera; aconsejaba a sus pacientes y en ocasiones era consultado por otros colegas.

El 8 de julio de 1792, la Universidad de Saint Andrews, en Escocia, le otorga por recomendación expresa de los médicos Hickes y Parry, el título de Doctor en Medicina 28. La manera de concederle la titulación puede resultar curiosa.

Como reacción al monopolismo de Oxford y Cambridge, las universidades escocesas expedían títulos de Medicina si venían bien avalados, es decir, por currículo y, además, se efectuaba una aportación económica por la tramitación. Jenner nunca viajó fuera de su país. Tampoco viajó a Escocia, el pliego con el título se lo remitieron por correo. A partir de ese momento Jenner mejora su “status” profesional pasando de cirujano a médico.

El 15 de diciembre 1813 recibe el Diploma de Doctor en Medicina por la Universidad de Oxford. Paradójicamente y pese a los esfuerzos de sus amigos, nunca será admitido en el Real Colegio de Médicos 29.

Jenner no se enriqueció con su descubrimiento, tuvo que descuidar su consulta para hacer frente a la actividad generada para defenderlo . Baron, íntimo amigo que heredó sus escritos y que fue su primer biógrafo 31, reseña más de 46 títulos honoríficos o diplomas que le fueron concedidos en vida.

Entre ellos el de Miembro asociado de las Sociedades Médicas de París, Avignon, Gard, Estocolmo, Munich, Massachussets o Filadelfia. En España el 18 de agosto de 1803 es nombrado académico de la Real Academia Médica Matritense. Jenner pasa el final de sus días en Berkeley. Ha vuelto a sus viejas aficiones, los fósiles, la geología y los pájaros.

Su último artículo, publicado después de su muerte por su sobrino, tratará sobre las migraciones de los pájaros 32 (Figura 5. Primera edición de "La Migración de los Pájaros" -1824-, tomado de Lefanu W, 1985). Quiso rebatir la creencia generalizada que sostenía que los pájaros hibernaban durante los meses fríos manteniendo, por el contrario, que desaparecían del lugar para buscar entornos más cálidos.

En 1820 sufre un pequeño ataque cerebral del que se recupera. La vida discurre tranquila en Berkeley, donde un Jenner retirado actúa como juez de paz. En enero de 1823 lo encuentran inconsciente en el suelo de su biblioteca. Tiene el lado derecho completamente paralizado, muere a primeras horas del día siguiente, el 26 de enero, a la edad de 74 años.

Desde entonces, la influencia de su obra sigue creciendo y reinterpretándose, añadiendo matices a favor o en contra a los trabajos del observador minuciosamente observado.

 

 

 

Notas y referencias bibliográficas

 

 

1 Baley I. Edward Jenner, bienfaiteur de l´humanité . En MOULIN AM. L´aventure de la vaccination. ed Fayard, 1996, pp. 95-105

2 Razzell P. Edward Jenner´s cowpox vaccine. The history of a medical myth . Firle, Caliban Books, 1977

3 Baxby D. Edward Jenner´s Inquiry; a bicentenary analysis . Vaccine, 1999; 17: 301-7

4 Moulin AM. L´aventure de la vaccination . ed Fayard, 1996

5 Jenner E. An Inquiry into Causes and Effects of Variolae Vaccinae, a Disease, Discovered in some of the Western Counties of England, particularly Gloucestershire, and Know by the Name of Cow Pox , printed for the author by Sampson Low, London , 1798

6 Dixon C. Smallpox. London : Churchill, 1962

7 Fenner F, Henderson DA, Arita I. et. al. Smallpox and its eradication. ed. Geneva. World Health Organization. 1988

8 Hopkins D. Princes and peasants. Smallpox in history . ed. Chicago . University of Chicago Press, 1983

9 Barquet N, Domingo P. Smallpox: The triumph over the Most terrible Ministers of Death . Ann Intern Med, 1997; 127: 635-42

10 Tuells J, Ramírez SM. Balmis et variola . Valencia: Ed. Generalitat Valenciana, 2003

11 Baxby D, 1999

12 Bazin H. The Eradication of Smallpox . Academic Press, 2000

13 Años después Jenner dedicará a Caleb Parry su célebre An Inquiry into Cuases and effects of variolae vaccinae.. . Su otro buen amigo, John Clinch, también irá a Londres a estudiar cirugía y será pupilo de Hunter. Luego viajará como médico y misionero a Terranova (Trinity), siendo el responsable de las primeras vacunaciones en Norteamérica. Un sobrino de Jenner, George, que seguirá también una carrera similar como pastor Anglicano y médico le llevará las muestras del material pustuloso necesario para vacunar (McIntyre J, Houston CS. Smallpox and its control in Canada . CMAJ, 1999; 161 (12): 1543-7)

14 Baron J. The life of Edward Jenner, MD. London : Henry Colburn, 1827

15 Lefanu WR. A bibliography of Edward Jenner. 2ª ed. St Paul´s Bibliographies, 1985

16 Los experimentos de Hunter sobre el poder de producir calor de ciertos animales fueron recogidos en su libro Observaciones de cierta partes de la Economía Animal (1786) , allí reconoce la inestimable ayuda de Jenner (Lefanu, 1985). Hunter fue elegido Presidente de la Royal Society en 1767.

17 Creían que se trataba de una “ballena nariz de botella” Bottlenose whale , medía cinco metros y la habían capturado de un tiro de rifle en el estuario del Severn (Bazin, 2000)

18 Datado en 1783 e impreso por J. Bence en Wotton-Under-Edge, se titula Cursory observations on emetic tartar; wherein is pointed out an improved method of preparing essence of Antimony, by a solution of emetic tartar in wine. Recogido posteriormente en una carta publicada en las Transactions, Londres, 1793 (Lefanu, 1985)

19 Baron, su amigo y biógrafo habla de ese texto, hoy perdido, titulado como Tratado de la oftalmía (1783) que él pudo leer. Describía la enfermedad y la técnica para mejorar el estado de los pacientes, que consistía en una incisión subcutánea en la sien cerca del ángulo externo del ojo.

20 Jenner E. Observations on the Natural History of the Cuckoo, in a letter to John Hunter , esq, FRS, Philosophical Transactions, 1788, vol LXXVIII, p 219-37

21 Se produjo una gran controversia por la dificultad en demostrar las andanzas del joven cuco que expulsa del nido los huevos de sus padres adoptivos. Las dudas sobre la verosimulitud el hallazgo de Jenner se utilizaron tiempo después para atacarlo. Decían los antivacunistas que su trabajo sobre la vacuna viruela era tan inconsistente como el del cuco, una especulación. No será hasta noviembre de 1929 cuando se demuestre mediante fotografías que Jenner tenía razón. Las obtuvo F. Howard Lancum que las presentó en la Linnean Society of London . (Scott EL. Edward Jenner, F.R.S., and the Cuckoo. Notes & Records of the Royal Society of London , 1974; 28 (2): 235-240)

22 Cameron GR. Edward Jenner, F.R.S. 1749-1823. Notes & Records of the Royal Society of London , 1949; 7 (1): 43-53

23 Los papeles de la Sociedad fueron rescatados por Alfred Henry Carter de Birmingham que los publicó en el centenario de la primera vacunación: Records of an Old Medical Society: some unpublished manuscripts of Edward Jenner, BMJ, 1896; I: 1296-98. Son casos clínicos o informes de pacientes con observaciones acerca de sus enfermedades y tratamientos, llevan la firma de los cinco miembros originales de la Sociedad.

24 Uno de los mas prestigiosos clínicos de la época, el “último médico erudito”, en palabras de Samuel Johnson. Fue Presidente del Royal College of Physicians y de la Royal Society of London . Médico personal de la Reina y autor de una gran obra, Commentaries on the History and Cure of Diseases , escrita en latín. Allí hace el diagnóstico diferencial entre la varicela (chickenpox) y la viruela ( smallpox) y sostiene que la persona que padece varicela permanece inmune frente a otros ataques de la enfermedad. No establece, sin embargo, ninguna relación entre la inmunidad obtenida por los granjeros tras padecer viruela de las vacas frente a la viruela humana.

25 Cameron GR, 1949

26 Parry C H. An inquiry into the symptoms and causes of the Syncope anginosa, commonly called Angina Pectoris; illustrated by Dissections , R. Cruttell; Cadell and Davies, London , 1799

27 Cameron GR, 1949

28 Hopkins D, 1983, Lefanu, 1985, Bazin, 2000

29 Hopkins D, 1983

30 No es muy dado a participar en homenajes públicos, aunque estos se suceden: “ los honores me llueven por doquier, pero no me permiten comprar carne de cordero ”(Bazin, 2000).

31 Mullin D. Prometheus in Gloucestershire: Edward Jenner. 1749-1823. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112 (4): 810-4

32 Jenner E. Some observations on the migration of birds . Phil Trans Roy Soc 1824;Part 1: 11–44

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Historias de la vacunología: El infatigable vacunólogo Maurice Hilleman (1919-2005)


 Historias de la vacunología: El infatigable vacunólogo Maurice Hilleman (1919-2005)

 Abril 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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EL INFATIGABLE VACUNÓLOGO: MAURICE HILLEMAN (1919-2005)

Después de alcanzar la edad de jubilación, Maurice Ralph Hilleman permaneció activo durante veinte años publicando más de medio centenar de artículos que constituyen excelentes revisiones. En alguno de ellos ofreció su visión global de la vacunología desde una perspectiva histórica y en otros fue desgranando, de forma singularizada, su opinión sobre diversos sujetos vacunales.

Su fallecimiento, el pasado 11 de abril, ha llevado su nombre a las secciones necrológicas de los diarios de todo el mundo, con titulares que le señalaban como “el vacunólogo del siglo XX”, “creador de vacunas”, “el hombre que más vidas ha salvado ”, “pionnier de la recherche sur les vaccins ”, “ top vaccine researcher ”, “ master in creating vaccines ”, “el descubridor de mas de 40 vacunas”.

Con la sorna que le caracterizaba probablemente habría exclamado “¡por fin tengo una portada en el New York Times !”. Porque Hilleman ha sido reflejado a veces como el gran desconocido, “ misconociuto” , “unsung” , incluso entre sus propios colegas.

Un reciente artículo de la revista Nature (1) , recoge el comentario de Anthony Fauci, director del US National Institute of Allergy and Infectious Diseases , que dice: “poca gente, incluso entre la comunidad científica, están enterados del alcance de las contribuciones de Hilleman. Pregunté recientemente a mis alumnos post-doctorales si sabían quién había desarrollado las vacunas de sarampión, parotiditis, rubéola, hepatitis B y varicela. No tenían ni idea. Cuando les dije que era Maurice Hilleman, me contestaron: Ah ¿te refieres al tipo ese gruñón que viene a todas las reuniones sobre el SIDA?”.

 

Pares y Arrowsmith

Un frecuente comentario abunda en la idea de que Hilleman no gozó del reconocimiento público de Salk, Sabin o Pasteur. Desde luego, su proyección mediática no ha alcanzado la de estos investigadores, pero, sin duda, sus contribuciones son bien conocidas, tanto por los vacunólogos como por las distintas instituciones científicas, académicas o gubernamentales que a lo largo de su vida han premiado repetidamente su labor.

¿Porqué el perfil de Hilleman parece controvertido? La respuesta tiene varios enfoques y alguna de las claves nos la proporciona él mismo en sus escritos. En primer término podemos analizar sus referentes históricos. Hilleman encabeza varios de sus artículos (2-5) con una frase contundente: “la ciencia de las vacunas y la inmunología fue creada por Jenner”.

A continuación señala a los que, para él, son los cuatro gigantes de la vacunología: Pasteur, Koch, von Behring y Ehrlich (3,4) . Excepto a éste último, a los otros tres les pone algún condicionamiento, en el sentido de que sus trabajos recibieron inspiración o complemento de los de otros investigadores.

Asocia a Pasteur con Auzias-Turenne, a Koch con Metchnikoff y a von Behring con Roux y Yersin (4) . Después de esa etapa, comienza para él la era moderna de la vacunología, en la que se sitúa a sí mismo como actor principal.

En la redacción de estos cuatro significativos artículos (2-5) nos muestra su deseo de ocupar un lugar en la historia de la vacunología. Hilleman narra el desarrollo, evolución y descubrimientos de vacunas a través de sus seis décadas como investigador.

Su historia personal se convierte en el eje central, en la crónica de todo lo acontecido. Es evidente que en palabras de Fauci (1) “la calidad y cantidad científica de lo que hizo era increíble” pero reconozcamos que también lo es la magnitud de su ego.

Hilleman no reconoce a maestros, cita a investigadores con los que estudió, colaboró o con los que se asoció en algún trabajo, pero nunca dice “tuve alguien del que aprendí y me orientó”. Su actitud contrasta con la de Stanley Plotkin, otro de los grandes vacunólogos contemporáneos, de talla equivalente al propio Hilleman y con el que quizá pudiera trazarse una suerte de vidas paralelas.

En su artículo “ The late sequelae of Arrowsmith ” (6), Plotkin evoca lo que ha sido su vida como investigador y reconoce expresamente a Hilary Koprowski como mentor. Resulta particularmente interesante esta referencia a la novela “El doctor Arrowsmith” de Sinclair Lewis (7). Plotkin señala la influencia que le produjo su lectura para determinarle su vocación y asemeja a Koprowski con Gottlieb, el inmunólogo que aconsejará al joven Arrowsmith.

En este juego de vidas cruzadas, el premonitorio artículo de Nature (1) sobre Maurice Hilleman, refiere que “durante una larga entrevista, discutía a la vez sobre la novela “Arrowsmith” de Sinclair Lewis y sobre la última investigación en HIV o tuberculosis, revelándose como un voraz lector”.

Hilleman era capaz de reconocer a sus iguales, aunque le costara citarlos en sus artículos. Con motivo de su último homenaje (1) , dijo en señal de agradecimiento: “no hay mayor tributo que se pueda hacer a un científico que el reconocimiento de sus pares. Ustedes son mis pares en el mundo de la ciencia”. El redactor del artículo añade que los pares de Hilleman cabrían en una cabina telefónica.

Hilleman no tuvo la misma relevancia a nivel popular o mediático que Jonas Salk (1914-1995) o Albert Sabin (1906-1993). Otra coincidencia ha querido que fallezca el mismo año que se celebra el 50ª aniversario del descubrimiento de la vacuna contra la polio de Salk (1955).

Este hallazgo conmovió a la opinión pública. Existía un miedo terrible a esta enfermedad que afectaba sobre todo a países desarrollados y que en Estados Unidos produjo notables epidemias. La vacuna Salk era una esperanza tangible para combatirla y convirtió a su descubridor en héroe popular.

Las paperas o el sarampión, sin embargo, no han producido el mismo terror entre la población, ni dejan una secuela tan visible y recordatoria como la parálisis de la polio. Quizá por eso la fama no llegó a Hilleman y “a pesar de transformar la naturaleza de la salud pública, parece como desvanecido en la oscuridad” o tal vez sea que “solo el miedo crea héroes”.

Otro aspecto de la vida de Hilleman es su fuerte vinculación laboral con la industria farmacéutica. Trabajó sobre todo en laboratorios de investigación , desdeñando un poco la vida académica, aunque tardíamente fuera profesor adjunto de Pediatría en la Universidad de Pennsylvania.

Sostenía, no obstante, que para progresar es necesaria una sinergia entre la Universidad, el Gobierno y la Industria, por lo que procuró mantener lazos con las tres instituciones (1,3) .

Cabría efectuar una comparación con el perfil profesional de Plotkin, su “alter ego”. Pediatra de formación y mas escorado hacia la docencia y la práctica hospitalaria, aunque también ha trabajado en la industria,

Plotkin añade a su producción científica en revistas, un libro de texto. Su célebre “Vaccines” (1988) va por la cuarta edición y constituye una referencia obligada. Hilleman, por el contrario, no llegó a redactar un texto de envergadura similar, otra posible razón que explica su menor popularidad (8).

No cabe duda, por otra parte, que la labor de revisión, cada vez más valorada en la literatura científica, fue ejercida por Hilleman con notable acierto a lo largo de su carrera y especialmente, como señalábamos al principio, durante los últimos veinte años. La colección en un libro de sus artículos de revisión (9-42) junto a los repasos históricos ya citados, probablemente constituirían un texto docente muy útil.

Ciertos comentarios resumen su forma de pensar sobre estos aspectos: “si miras para atrás en la historia, la industria es como un leproso”. “Cuando acabé mi tesis doctoral en la Universidad de Chicago”, añade, “me comentaron que no entrenaban gente para trabajar en la industria y yo dije ¡qué demonios! Ahí es exactamente dónde voy a ir” (1).

 

 

De la granja y los pollos a chico de almacén

La vida no era fácil en una granja de una zona pobre del lejano Oeste durante la Gran Depresión (3) . Maurice Ralph Hilleman nació el 30 de agosto de 1919 en Miles City, un pueblo fronterizo de las llanuras del sudeste de Montana que debe su nombre a un general que combatió contra los indios.

Allí se habían asentado sus antepasados, inmigrantes alemanes, durante el siglo XIX. Su madre y su hermana gemela fallecieron durante el parto. Maurice, junto con sus siete hermanos mayores, tuvo que trasladarse a vivir con unos parientes en una granja alejada cien millas de su ciudad natal, no lejos del lugar donde libró el célebre general Custer la batalla de Little Bighorn contra los Sioux (43) .

Rodeado de animales, Hilleman se interesa por la biología, pero su esfuerzo por aumentar sus conocimientos era mal visto por la ultraconservadora Iglesia Luterana a la que pertenecía su familia y que sus antepasados habían ayudado a fundar.

A pesar de su rebeldía contra unas enseñanzas religiosas demasiado rigurosas, “cuando tenía cuatro años decidí que todo aquello eran mitologías”, le quedó para siempre una firme creencia sobre la importancia de ayudar a sus semejantes (43) .

Una mañana de domingo, el pastor luterano le sorprendió leyendo “El origen de las especies” de Darwin e intentó quitárselo. Hilleman le dijo que era un libro de la biblioteca pública y que lo denunciaría a las autoridades si se lo confiscaba.

En la época que Hilleman vivía en Montana las guerras con los indios se habían acabado, el tren Northern Pacific ya se había construido y apenas quedaban búfalos. Sus mejores amigos eran los pollos y jugaba a hipnotizar gallos haciendo una raya en el suelo.

Además de los libros su contacto con el mundo era a través de la radio. Los días con buenas condiciones meteorológicas podía conectar las ondas de la KFYR, así escuchaba programas como “Encuentro de Científicos”, los de la Metropolitan Opera o del Chicago Theater .

Después de acabar el bachillerato en la Custer County High aquel chico cultivado carecía de planes para ir a la Universidad. Ni la familia veía la necesidad, ni disponía de dinero para la matrícula. Entonces encontró trabajo como mozo de almacén en la tienda local de la cadena Penney. A las pocas semanas fue rescatado de aquel trabajo. Su hermano mayor, que estudiaba en un seminario, volvió al pueblo a pasar el verano y convenció a la familia para que el benjamín tuviera la oportunidad de seguir estudiando.

Ese otoño Hilleman se matriculó en la Universidad Estatal de Montana. Después de graduarse, obtuvo una beca para ir a la de Chicago donde se doctoró con una tesis (45) sobre las “chlamydias” que fue premiada. Poco se sabía entonces sobre este grupo de gérmenes que producían enfermedades venéreas.

Hilleman supo desarrollar un sistema de anticuerpos para distinguir los diferentes subtipos del microorganismo. En su experimento tomó un tipo de chlamydia encontrada en loros y la inyectó repetidas veces a los pollos observando que se producían anticuerpos de chlamydia. “Viniendo de una granja, siempre tendré en el pollo a un buen amigo”, decía (43) .

 

Cuestión de carácter

Mucho se ha escrito sobre el carácter de Maurice Hilleman. Quizás por su origen tenía una firmeza rocosa y bastante seguridad en sí mismo. Solía decir que “en Montana las cosas se hacían. Tú construías un granero, levantabas una valla o ponías una puerta. Eran cosas reales. Luego todo el mundo salía afuera, cogíamos un balde de agua fresca y sentados encima de un tronco pasábamos una taza para celebrarlo. Es la misma sensación que uno tiene cuando consigue la licencia de una vacuna” (43) .

Alto y de firme apretón de manos, tenía un hablar suave pero sin rodeos y en ocasiones irreverente. Siempre mantuvo su reputación de quisquilloso, malhablado y con un particular sentido del humor. Tenía un especial don para las bromas, decía que “podía disfrutar de una buena carcajada a costa de un rival que, supongamos, produjera una vacuna que pusiera enferma a la gente” (44) . Las bromas podían dar la impresión que se trataba de alguien duro e insensible, pero su trabajo era cualquier cosa menos eso.

Contando la historia de cómo encontró a Lorraine, su mujer, describía sus experiencias en 1962: “tuve un par de citas. ¡Cristo! Encontrar mujer es una suerte tan aleatoria como el movimiento Browniano. Nunca sabes si serán borrachas, si gastarán todo tu dinero o si tendrán enfermedades venéreas” (1) .

Tiempo después decidió buscar esposa entre el personal que había mandado su currículo para trabajar en la empresa Merck. Entonces le dijo a su ayudante que hiciera una preselección a su gusto y que le pasase la lista, él se encargaría de la decisión final. Lorraine resultó elegida. Sea o no cierta la historia, revela el estilo burlón y provocador de Hilleman.

Adicto al trabajo, pensaba que la jornada laboral de un científico es de siete días a la semana. A diferencia de otros investigadores, Hilleman controlaba cada paso del desarrollo de sus vacunas, “caracterizaba los antígenos y los aislaba, hacía la investigación básica, supervisaba todo el proceso de ensayos clínicos.

Después frecuentaba también el centro de fabricación para asegurarse que la vacuna se estaba produciendo correctamente” comenta un antiguo jefe de Merck (1) . Sobre esta meticulosidad y el efecto que producía, el propio Hilleman contaba que “solía entrar en conflicto con todo el mundo, creo que tengo un estilo inusual para dirigir, a pesar de eso sobreviví en Merck” y añadía, cuando le preguntaban si esa forma no delegada de mandar tendría sentido hoy en día: “hace falta ser un bastardo y no creo que haya actualmente tipos que quieran tener esa dedicación” (1) .

 

Tiempos de guerra, gripes y adenovirus

Corre el año de 1944, Hilleman deja Chicago tras obtener un empleo como investigador en el Laboratorio de Virus de la compañía farmacéutica Squibb & Sons, ubicado en New Brunswick, estado de Nueva Jersey.

Este laboratorio produjo en forma masiva vacunas contra el tifus por Rickettsias, que causaba estragos en la salud del personal militar durante la Segunda Guerra Mundial. Hilleman colaboró con Clara Nigg y Wendell Stanley en el desarrollo de un método para mejorar una vacuna contra la gripe.

También continuó sus trabajos con las chlamydias (46) . Aprovechando un informe de Sabin, produjo y desarrolló junto a sus compañeros una segura vacuna para uso comercial contra una fatal enfermedad cerebral, la encefalitis Japonesa B. Fue utilizada en 1944 y 1945 para proteger a las tropas durante la ofensiva del Pacífico de la Segunda Guerra Mundial (2,3,4) .

Acabada la guerra, Hilleman se traslada en 1948 al Instituto de Investigación Militar Walter Reed de Washington. Permanecerá allí diez años. Su trabajo se centró en las enfermedades respiratorias con trascendencia epidemiológica para los militares. Para estudiarlas se creó un nuevo departamento de investigación del que fue nombrado jefe.

La pandemia de gripe española de 1918-1919, que había matado entre 20 y 40 millones de personas en el mundo, causaba preocupación por el riesgo de que pudiera reproducirse. “Mi primera tarea fue idear los medios para detectar y prevenir un posible “nueva pandemia” de gripe.

 Observando los resultados de estudios seroepidemiológicos prospectivos y retrospectivos (47-49) , descubrí que se producían cambios a lo largo del tiempo, a veces progresivos y otras abruptos, en la especificidad antigénica del virus de la gripe que ahora son llamados drift y shift” (2-4).

Las pequeñas mutaciones en su proteína de superficie (drift) permiten adquirir inmunidad natural a la población, pero cuando el virus sufre un cambio genético mayor (shift) se convierte “de facto” en un “virus nuevo” para el que no hay creadas resistencias y que puede disparar una pandemia.

Noticia del New York Times del 17 de Abril de 1957 que alertó a Hilleman sobre la pandemia de gripe

Hilleman tuvo un golpe de intuición cuando lee una noticia y pide al ejército que le traiga cultivos de víctimas de una gripe en Hong Kong: “Más tarde, el 17 de abril de 1957, aparece un artículo en el New York Times dando una primera alerta de gripe en Hong Kong.

Los estudios realizados nos permitieron predecir la aparición de la pandemia de gripe Asiática de 1957 que no llegaría a Estados Unidos hasta el otoño, con la vuelta a la escuela.

En colaboración con instituciones (CDC, OMS) y distintas empresas fue posible alcanzar la producción de 40 millones de dosis de vacuna antes del Día de Acción de Gracias, momento en que la pandemia alcanzó su pico y que seguidamente disminuyó de manera rápida” (2-4) .

Estudios retrospectivos indicaron que la gripe asiática por Influenza A (subtipo H2) fue la segunda verdadera pandemia del siglo XX, el virus de Hong Kong (subtipo H3) de 1968 fue responsable de la tercera (2) .

A principios de los años cincuenta Hilleman lleva a cabo un trabajo de campo sobre la gripe tomando muestras a reclutas del Fuerte Leonard Wood en Missouri.

Tras varias pruebas de laboratorio con material obtenido de tejido traqueal consiguieron aislar tres cepas de un nuevo virus que se propagaba en series. Este fue el descubrimiento de los adenovirus.

Posteriormente desarrollaron una vacuna de adenovirus epidémico en cultivos celulares de riñón de macaco que demostró una eficacia de 98% en un ensayo clínico realizado en el Fuerte Dix (1956). Esto ocurrió sólo 4 años después del descubrimiento del virus. La vacuna muerta de adenovirus fue autorizada para su distribución comercial en 1958 como aplicación pediátrica.

 

Las famosas paperas de una niña

Tras recibir una oferta de trabajo, Hilleman se traslada a la compañía Merck, donde es nombrado Director de un departamento de investigación en Virus y Biología Celular recién creado. Permanecerá allí desde su llegada, en Nochevieja de 1957, hasta su jubilación en 1984.

Se dedicará al desarrollo de vacunas pediátricas. Como él señala: “las vacunas a base de virus vivos atenuados, sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y sus combinaciones fueron concebidas por nosotros como posibilidades de futuro en 1957, aunque en aquel tiempo eran en teoría, sólo sueños. La importancia del asunto radicaba en proporcionar una solución simple a una gran parte de los problemas originados por las enfermedades víricas infantiles”.

Cada una de las vacunas presentó problemas individuales que se fueron solucionando con los años. Así, la vacuna de sarampión original con la cepa Edmonston B de Enders (1963) que resultó muy reactogénica, fue sustituida por una más atenuada, eficaz y segura modificación en la cepa Moraten. La vacuna del sarampión comercializada a partir de 1968 salvó millones de vidas.

 

Figura 3. Jeryl Lynn convence a su hermana pequeña Kirsten para que participe como voluntaria en los experimentos con la vacuna de parotiditis. (Nat Med, 1998)

En mitad de una noche de marzo de 1963, una niña de cinco años se levanta y acude al dormitorio de sus padres, febril y quejosa por su fuerte dolor de garganta. Su padre, microbiólogo, la examina y comprueba que padece unas paperas.

La niña se llama Jeryl Lynn, es la hija mayor de Hilleman, que corre a su laboratorio y trae medios para tomarle una muestra de la garganta. Al día siguiente tenía que salir de viaje y para su vuelta quizás Jeryl Lynn estuviera curada. Aquel virus de parotiditis fue atenuado semanas después por su equipo. En los ensayos clínicos también participó Kirsten, su otra hija, como control .

Finalmente obtuvieron en 1967 una no neurovirulenta vacuna con alta capacidad de inmunización. “Jeryl Lynn se recuperó de sus paperas, pero el virus de las paperas nunca se recobró después de haber infectado a Jeryl Lynn” (1) .

A estos éxitos siguieron los hallazgos de vacuna contra la rubéola (1969) y posteriormente las asociaciones bivalentes entre las tres vacunas (SP, SR, RP) que culminaron con la obtención de la vacuna triple vírica (SRP) en 1971.

Hilleman investigó también la vacuna contra la varicela (cepa KMcC, que no alcanzó una potencia aceptable, sí la obtuvo por el contrario la cepa japonesa OKA con la que se fabricó a partir de 1995 la vacuna).

Una vacuna animal, la obtenida contra la enfermedad de Marek, una infección por herpesvirus que afecta a los pollos y les produce cáncer, fue desarrollada en 1975 y además de revolucionar la industria comercial de los pollos, representó la primera vacuna en el mundo contra un cáncer vírico.

Al infatigable vacunólogo se deben contribuciones al desarrollo de vacunas de virus muertos como la de polio (el hallazgo del SV40), vacuna de hepatitis B derivada del plasma (1968-1981) y la recombinante (1986) o vacuna de hepatitis A (1996).

Las vacunas bacterianas de meningococo A (1974) y B (1975), A y C (1975), A, C, Y, W135 (1982), la de neumococo 14 (1977) y 23 (1983) o la conjugada de Haemophilus influenzae b (1989) también fueron desarrolladas por el grupo de Hilleman, que se interesó, además, por las del virus sincitial respiratorio o del rinovirus.

“Todo lo que toca este tipo se convierte en una vacuna, tenemos una deuda impagable con él” (1) .

 

Algunas de sus opiniones sobre sujetos de la vacunología

 

Figura 4. Hilleman recibiendo una vacuna experimental (Nat Med, 1998)

El interés de Hilleman por todo lo concerniente a la vacunología se muestra claramente en toda su producción científica. A las actualizaciones sobre las vacunas que había investigado personalmente (9-42), podemos añadir sus consideraciones sobre aspectos éticos en la experimentación (50), la cooperación inter-agencial (51), las armas biológicas y el bioterrorismo (52) , la investigación aplicada en inmunología (53), el papel de la industria farmacéutica (54),  las vacunas futuribles (9,10,11,15,16,19,22).

Mostró su preocupación por la cadena de frío vacunal “mantener el producto a bajas temperaturas desde el momento de su preparación hasta el momento en que es administrado al paciente” (56) , siendo un pionero en la búsqueda de vacunas termoestables (55,56) y señalando “parece crítico para la OMS y el EPI sopesar el coste que supone mejorar algunas vacunas frente a los costes para establecer una efectiva cadena de frío. Ahora lo que importa es asegurar un efectivo transporte de vacunas” (56) .

Aún trabajando para la industria supo manifestar su opinión en temas “calientes” como el memorando que entregó a su propia compañía sobre su preocupación acerca del excesivo contenido de mercurio (timerosal) en algunas vacunas (meningitis, hepatitis B).

El informe interno fue aireado por la prensa y utilizado en las querellas originadas durante la polémica sobre mercurio y autismo. Como dijo un periodista “podemos dar gracias a Hilleman por elegir una profesión donde la protección de los niños es más importante que la reputación de los que trabajan en ella”.

Un antiguo empleado de Merck aseguraba haberle oído que: “¡conseguir licencias para productos vacunales no tiene que ver con la ciencia, es la política, no la ciencia la que consigue las licencias para los productos!”.

Hilleman fue un gran defensor de la palabra “vacunología” . Desde que Salk acuña el término en dos artículos (1977 y 1984), Hilleman lo incorpora a su vocabulario. Lo utiliza por primera vez en 1986 (41,57) y aparecerá posteriormente en una veintena de sus textos.

Para él la vacunología era “la ciencia de las vacunas” (2), “una ciencia compleja y multidisciplinar en parte racional y en parte empírica” (4), “una ciencia quimérica que incluye a las ciencias de la inmunología y la microbiología, ambas relacionadas con la biología molecular” (19), “virología y vacunología no pueden ir solas sin la ayuda de la inmunología” (10) , “el vacunólogo puede considerarse un reduccionista que persigue lo simple y lo práctico en un universo de teoría y complejidad. La vacunología es un compromiso de la microbiología, virología, biología molecular e inmunología en la búsqueda de una solución práctica para la prevención de la enfermedad por inmunoprofilaxis” (22) .

Cuando cita por primera vez el término (57), Hilleman, ya retirado, está iniciando su etapa como gran revisor. En aquel artículo refería las motivaciones y dificultades que tienen la industria, los países ricos y los pobres para fabricar vacunas.

También señalaba tres “eras” en la vacunología e inventa el vocablo “polytopic vaccines” para la tercera época o vacunología moderna. Su intento de llamarla era del “polytopism” no tuvo éxito. Ahora, hay quien ha dicho que a esa etapa habría que llamarla “era Hilleman”.

Su adherencia a la “vacunología” fue total. Se hace muy patente, sin embargo, que era un inventor de vacunas. En sus distintas definiciones siempre enfoca hacia el aspecto de investigación básica y la fabricación, olvidando otros escenarios de la vacunología.

Hilleman, a pesar de su fuerte carácter, supo dirigir equipos “los colegas hacen que las cosas ocurran, el equipo es el que lo hace”. “Cuando se ponía a pensar, hundía su cara entre las manos y permanecía largo rato en silencio, una especie de trance. Luego te soltaba el sujeto de sus reflexiones que siempre solía comenzar con una imprecación. ¡Maldita sea! Dijo una vez, la ciencia debe producir algo útil. Es lo que hay que devolverle a la sociedad por el apoyo que nos presta”.

Hilleman que conoció de cerca a Salk, Sabin o Koprowski estaba entusiasmado con la posibilidad de erradicación de la polio, tal como había pasado antes con la viruela. “el camino al futuro es hacer que las enfermedades desaparezcan, ese es el poder de las vacunas”. Las vacunas sintéticas y el seguimiento de los esfuerzos por encontrar una vacuna frente al SIDA fueron sus últimas preocupaciones.

 

Reconocimiento y honores

Tras su jubilación oficial Hilleman siguió vinculado a Merck como Director del Instituto de Vacunología. Durante años fue cosechando una larga lista de premios y distinciones académicas en reconocimiento a su carrera profesional.

Miembro de numerosos comités y diferentes sociedades científicas (U.S. National Academy of Sciences, Institute of Medicine of the National Academy of Sciences, American Academy of Arts and Sciences, American Philosophical Society), a excepción quizá del Premio Nobel, recibió los mayores honores: “The Lasker Medical Research Award”, “Award of the National Medal of Science”, “The Robert Koch Gold Medal”, “The Prince Mahidol Award 2002” , “Special Lifetime Achievement Award” por la OMS, “Sabin Heroes of Science Award”, Premio Especial por “Achievement and Legacy” del CDC, “The San Marino Prize”, “Albert Sabin Gold Medal” y el “Lifetime Achievement” de la Sabin Foundation.

Sus compañeros también le han hecho homenajes, multiplicados gracias a su longevidad ya que los recibió cada vez que cumplía años (75, 80, 85) y le dedicaron congresos científicos (58) . A sus cuatro nietos, sus dos hijas y Lorraine les llega ahora el tiempo del recuerdo hacia el que afirmaba: “siempre quise hacer algo útil”.

NOTAS Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.-   Dove A. Maurice Hilleman. Nat Med. 2005 Apr; 11(4 Suppl): S2.

El artículo recoge testimonios sobre la figura de Hilleman con ocasión de un homenaje que le dieron sus colegas el 26 de enero en Filadelfia. Curiosamente, aparece en la revista el mismo mes de su óbito y la reseña del volumen y el suplemento coinciden con la fecha exacta del mismo, otra casualidad que hubiera hecho las delicias del humor negro de Hilleman.

2.- Hilleman MR. Six decades of vaccine development-a personal history. Nat Med. 1998 May;4(5 Suppl):507-14

3.- Hilleman MR. Personal historical chronicle of six decades of basic and applied research in virology, immunology, and vaccinology. Immunol Rev. 1999 Aug;170:7-27.

4.- Hilleman MR. Vaccines in historic evolution and perspective: a narrative of vaccine discoveries. Vaccine. 2000 Feb 14; 18(15):1436-47.

5.- Hilleman MR. Vaccines in historic evolution and perspective: a narrative of vaccine discoveries. J Hum Virol. 2000 Mar-Apr; 3(2):63-76.

6.- Plotkin SA. The late sequelae of Arrowsmith. Pediatr Infect Dis J. 2002 Sep; 21(9):807-9. Es un resumen de su discurso de aceptación de la Albert Sabin Gold Medal de 2002, otorgada por la Sabin Foundation, honor que también recibió Hilleman en 1997.

7.- Sinclair Lewis, Premio Nobel de Literatura en 1930, obtuvo por esta novela el Pulitzer de 1925. El protagonista Martin Arrowsmith es un joven que tras estudiar medicina encontrará en Max Gottlieb, un huraño investigador, al mentor que le encaminará al estudio de la inmunología como campo de investigación. La novela se adentra en las dudas de Martin sobre el ejercicio de la medicina como clínico, que le reportará fama y dinero o la soledad del laboratorio. También muestra la feroz competitividad entre laboratorios de la industria por conseguir resultados y patentes. Lewis fue asesorado para escribirla por su amigo Paul De Kruif, un bacteriólogo autor de “Cazadores de microbios” (1926), excelente perspectiva novelada de las vidas de Pasteur, Roux, Bruce, Reed, Koch, Ehrlich y un largo etcétera de investigadores. Ambas lecturas de innegable interés para los vacunólogos.

8.- Los libros editados por Hilleman son: “The induction of interferon”, ed. W.H. Freeman (1971), “Immunological studies on the psittacosis-lymphogranuloma group of viral agents” , “DNA Vaccines: A New Era in Vaccinology” con Liu M y Kurth R como coeditores, ed. New York Academy of Sciences (1995) y “Assessment and Management of Risks Associated With Hepatitis B: Effectiveness of Intervention”, con Douglas RG como coeditor, ed. Hanley & Belfus (1991). Ha participado escribiendo capítulos en otros como “Vaccinia, vaccination, vaccinology” de Plotkin y Fantini, ed. Elsevier, 1996, donde se encarga de dos revisiones, la dedicada a las vacunas frente a hepatitis y la de parotiditis.

9.- Sela M, Hilleman MR. Therapeutic vaccines: realities of today and hopes for tomorrow. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Oct 5;101 Suppl 2:14559. Epub 2004 Sep 21. Su último artículo referenciado en Medline.

10.- Hilleman MR. Critical overview and outlook: pathogenesis, prevention, and treatment of hepatitis and hepatocarcinoma caused by hepatitis B virus. Vaccine. 2003 Dec 1;21(32):4626-49

11.- Hilleman MR. Strategies and mechanisms for host and pathogen survival in acute and persistent viral infections. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Oct 5;101 Suppl 2:14560-6. Epub 2004 Aug 5

12.- Hilleman MR. Personal reflections on twentieth century vaccinology. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003 Jun;34(2):244-8

13.- Hilleman MR. Overview of the needs and realities for developing new and improved vaccines in the 21st century. Intervirology. 2002; 45(4-6):199-211.

14.- Hilleman MR. Overview: past and future of immunologic intervention in the pathogenesis, prophylaxis and therapeusis of hepatitis B. J Gastroenterol Hepatol. 2002 Dec;17 Suppl:S449-51

15.- Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine. 2002 Aug 19;20(25-26):3068-87

16.- Hilleman MR. DNA vectors. Precedents and safety. Ann N Y Acad Sci. 1995 Nov 27;772:1-14

17.- Hilleman MR. Current overview of the pathogenesis and prophylaxis of measles with focus on practical implications. Vaccine. 2001 Dec 12;20(5-6):651-65

18.- Hilleman MR. Overview of the pathogenesis, prophylaxis and therapeusis of viral hepatitis B, with focus on reduction to practical applications. Vaccine. 2001 Feb 28;19(15-16):1837-48

19.- Hilleman MR. Overview of vaccinology with special reference to papillomavirus vaccines. J Clin Virol. 2000 Oct;19(1-2):79-90

20.- Hilleman MR. Overview of viruses, cancer, and vaccines in concept and in reality. Recent Results Cancer Res. 1998;154:345-62

21.- Hilleman MR. Discovery of simian virus 40 (SV40) and its relationship to poliomyelitis virus vaccines. Dev Biol Stand. 1998;94:183-90

22.- Hilleman MR. A simplified vaccinologists’ vaccinology and the pursuit of a vaccine against AIDS. Vaccine. 1998 May;16(8):778-93

23.- Hilleman MR. Strategies for the achievement of prophylactic vaccination against HIV. Antibiot Chemother. 1996;48:161-72

24.- Hilleman MR. Overview: practical insights from comparative immunology and pathogenesis of AIDS, hepatitis B, and measles for developing an HIV vaccine. Vaccine. 1995 Dec;13(18):1733-40

25.- Hilleman MR. Whether and when an AIDS vaccine? Nat Med. 1995 Nov;1(11):1126-9

26.- Hilleman MR. Viral vaccines in historical perspective. Dev Biol Stand. 1995;84:107-16

27.- Hilleman MR. Comparative biology and pathogenesis of AIDS and hepatitis B viruses: related but different. AIDS Res Hum Retroviruses. 1994 Nov;10(11):1409-19

28.- Hilleman MR. Vaccinology, immunology, and comparative pathogenesis of measles in the quest for a preventative against AIDS. AIDS Res Hum Retroviruses. 1994 Jan;10(1):3-12

29.- Hilleman MR. Recombinant vector vaccines in vaccinology. Dev Biol Stand. 1994;82:3-20

30.- Hilleman MR. The promise and the reality of viral vaccines against cancer. Ann N Y Acad Sci. 1993 Aug 12;690:6-18

31.- Hilleman MR. Hepatitis and hepatitis A vaccine: a glimpse of history. J Hepatol. 1993;18 Suppl 2:S5-10

32.- Hilleman MR. The dilemma of AIDS vaccine and therapy. Possible clues from comparative pathogenesis with measles. AIDS Res Hum Retroviruses. 1992 Oct;8(10):1743-7.

33.- Hilleman MR. Past, present, and future of measles, mumps, and rubella virus vaccines. Pediatrics. 1992 Jul;90(1 Pt 2):149-53.

34.- Hilleman MR. Historical and contemporary perspectives in vaccine developments: from the vantage of cancer. Prog Med Virol. 1992;39:1-18.

35.- Hilleman MR. Impediments, imponderables and alternatives in the attempt to develop an effective vaccine against AIDS. Vaccine. 1992;10(14):1053-8.

36.- Hilleman MR. History, precedent, and progress in the development of mammalian cell culture systems for preparing vaccines: safety considerations revisited. J Med Virol. 1990 May;31(1):5-12

37.- Hilleman MR. Conclusions: in pursuit of an AIDS virus vaccine. Immunol Ser. 1989;44:605-20.

38- Hilleman MR. Present status of recombinant hepatitis B vaccine. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1988 Dec;29 Suppl B:8B-15B.

39.- Hilleman MR. Hepatitis B and AIDS and the promise for their control by vaccines. Vaccine. 1988 Apr;6(2):175-9.

40.-Hilleman MR. Yeast recombinant hepatitis B vaccine. Infection. 1987 Jan-Feb;15(1):3-7.

41.- Hilleman MR. The science of vaccines in present and future perspective. Med J Aust. 1986 Mar 31;144(7): 360-4.

42.- Hilleman MR. Recombinant yeast hepatitis B vaccine. Dev Biol Stand. 1986;63:57-62.

43.- Collins H. The man who saved your life- Maurice Hilleman- Developer of vaccines for Mumps and Pandemic Flu. Philadelphia Enquirer, August 30, 1999. Artículo de prensa publicado el día que cumplió ochenta años.

44.- Allen A. The Unsung Vaccinologist. Maurice Hilleman deserves the praise being lavished on Jonas Salk. Slate Magazine, Abril 13, 2005.

45.- Hilleman MR, Gordon FB. Immunologic relations of the psittacosis-lymphogranuloma group of viral agents. Proc. Soc. Exper. Biol. & Med. 1944, 56, 159-161

46.- Hilleman MR. Immunological studies on the psittacosis-lymphogranuloma group of viral agents. J. Infect. Dis. 1945, 76, 96-114

47.- Hilleman MR, Mason RP, Rogers NG. Laboratory studies on the 1950 outbreak of influenza. Public Health Rep. 1950 Jun 16;65(24):771-7

48.- Hilleman MR, Mason RP, Buescher EL. Antigenic pattern of strains of influenza A and B. Proc Soc Exp Biol Med. 1950 Dec;75(3):829-35

49.- Hilleman MR. System for measuring and designating antigenic components of influenza viruses with analyses of recently isolated strains. Proc Soc Exp Biol Med. 1951 Oct;78(1):208-15

50.- Hilleman MR. Vaccines, human experimentation, and ethics in evolutionary perspective. Dev Biol Stand. 1998;95:13-7

51.- Hilleman MR. Cooperation between government and industry in combating a perceived emerging pandemic. The 1976 swine influenza vaccination program. JAMA. 1996 Jan 17;275(3):241-3

52.- Hilleman MR. Overview: cause and prevention in biowarfare and bioterrorism. Vaccine. 2002 Aug 19;20(25-26):3055-67

53.- Hilleman MR. International biological standardization in historic and contemporary perspective. Dev Biol Stand. 1999;100:19-30

54.- Hilleman MR. The business of science and the science of business in the quest for an AIDS vaccine. Vaccine. 1999 Mar 5;17(9-10):1211-22

55.- McAleer WJ, Markus HZ, McLean AA, Buynak EB, Hilleman MR. Stability on storage at various temperatures of live measles, mumps and rubella virus vaccines in new stabilizer.J Biol Stand. 1980;8(4):281-7

56.- Hilleman MR. Improving the heat stability of vaccines: problems, needs, and approaches. Rev Infect Dis. 1989 May-Jun;11 Suppl 3: S613-6

57.- Hilleman MR. Vaccinology in practical perspective. Dev Biol Stand. 1986; 63:5-13

58.- Proceedings of the Dr. Maurice Hilleman Symposium, August 30, 1999 , in honor of his 80th birthday. J Hum Virol. 2000 Mar-Apr; 3(2):59-112

 




Historias de la vacunología: La revolta da vacina en rio (1904)


Historias de la vacunología: La revolta da vacina en rio (1904)

Julio 2005

Autores: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

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LA REVOLTA DA VACINA EN RIO (1904)

El 14 de noviembre de 1904, las agencias de prensa se hacen eco de una noticia procedente de Río de Janeiro: “desde hace tres días la capital de Brasil se haya inmersa en una revuelta popular con violentos enfrentamientos callejeros que han originado decenas de muertos y heridos; la policía encarcela a centenares de amotinados; la causa de la insurrección es el rechazo a la vacunación obligatoria contra la viruela decretada por el gobierno” (Figura 1).

 

Figura 1. Postal que representa la Plaza de la República el 14 de noviembre de 1904.

 

Durante aquella semana las calles de Río vivieron una auténtica guerra civil. El estallido de indignación popular, considerado como un caso extremo de resistencia a la vacunación, fue sofocado en pocos días y ha pasado a la historia como la Revolta da Vacina.

La explicación oficial dada por las autoridades de la época estimó que aquél episodio no era más que una reacción explosiva de las “masas ignorantes” contra el progreso y las innovaciones. El blanco principal de las críticas fue Oswaldo Cruz, a la sazón Director General de Salud Pública, un higienista que había tomado medidas impopulares para sanear la ciudad y que fue objeto de mordaces ataques por parte de la prensa y de distintos sectores de la población.

Los doscientos años de historia de las vacunaciones han vivido ejemplos análogos de oposición frontal a esta medida preventiva. Cada uno de ellos se inscribe en la relación entre los determinantes sociales y políticos de las estrategias de vacunación(1).

Las circunstancias que rodean a la Revolta da Vacina pueden ilustrar la necesidad de integrar “lo científico” junto a “lo social”, la imprescindible colaboración entre las ciencias biomédicas con las ciencias sociales.
Pero, ¿Qué pasó en Río? ¿Cómo se organizó tamaña resistencia? ¿Quiénes fueron los actores? ¿Cuál era la decoración del escenario?

La Belle Epoque carioca

La revuelta se sitúa en el período de la historia de Brasil conocido como la Republica Velha (1889-1930) y más concretamente en el contexto de lo que se ha llamado la Belle Epoque carioca (1898-1914)(2).

Con el presidente Campos Sales (paulista, 1898-1902) se inaugura un periodo dominado por las clases conservadoras, el control de las oligarquías, los círculos elitistas deseosos de modernizar el país. La palabra de moda era “civilización” que simbolizaba las nuevas ideas frente al “barbarismo” de etapas anteriores mas radicales(3). Europa constituía el ideal civilizado y se lanzaron a copiar frenéticamente sus modas, cultura e ideología(3). Era la belle epoque, con clubes selectos a la inglesa, bailes a la francesa y un renacimiento de la “alta sociedad”(4).

Este deseo de esplendor coexistía, sin embargo, con un buen número de problemas. Río de Janeiro, la capital que quería simbolizar los nuevos tiempos, no era una ciudad moderna. El rápido crecimiento urbano junto a sus peculiaridades climáticas, políticas o económicas dibujaba un panorama no muy halagüeño(5).

Las condiciones higiénico-sanitarias de la ciudad eran desastrosas, las viviendas inadecuadas e insalubres, las comunicaciones y medios de transporte públicos desorganizados. A los ojos de sus gobernantes, Río carecía además de instituciones relacionadas con la “fascinante” cultura europea. No había ópera, ni teatros, museos, bibliotecas, tiendas, hoteles o cafés.

Los bancos, cámaras de comercio o consignatarios eran escasos o ausentes. Gran parte de la población, inmigrantes pobres en busca de trabajo, se apiñaba en bloques de pisos mal construidos en la zona baja de la ciudad. Las clases desfavorecidas, mendigos, prostitutas, ofrecían una “mala imagen” para las élites y los visitantes extranjeros(3).

La prensa se hacía eco continuamente del aumento de robos en las casas o de los crímenes y asaltos que ocurrían a plena luz del día.

Sin embargo, el problema principal de la ciudad, asociado a esa pobreza, era la insalubridad. Ciudad portuaria, con calles estrechas, bloques de pisos destartalados (los llamados cortiços y casebres)(6), construida además en un lugar que se inundaba durante la estación de lluvias originando charcas de agua estancada que cuando llegaba el calor eran un hervidero de mosquitos. El vehículo imprescindible para las epidemias de malaria y fiebre amarilla(3).

 Río era hasta tal punto un foco de epidemias(7) que se la llegó a conocer como el “túmulo de estrangeiros”(8). En 1895, atracó en su puerto el navío italiano Lombardía que perdió a 234 de sus 337 tripulantes por la fiebre amarilla. “Viaje directo a Argentina sin pasar por los peligrosos focos de epidemia de Brasil” indicaba a principios de siglo la publicidad de una compañía naviera para tranquilizar a sus viajeros.

En estas circunstancias llega al poder Rodrigues Alves (1902-1906), tercer presidente de origen paulista y también vinculado al sector cafetero. Con él empieza a gran escala el más serio intento de dignificar, embellecer y, sobre todo, acometer el saneamiento de la ciudad. Rodrigues Alves pretendía desarrollar el país intentando abrir el mercado exterior, expandir el comercio del café, atraer firmas inversoras extranjeras y para ello consideraba como elemento clave revitalizar la capital convirtiéndola en un influyente núcleo comercial.

Su estrategia de modernización del país se basó en tres pilares. El primero, un sofisticado y ambicioso programa de control y erradicación de la enfermedad, dirigido por Oswaldo Cruz, que prometió eliminar de Río, umbral de Brasil, las enfermedades por las que había alcanzado notoriedad; el segundo, construir, racionalizar y embellecer las calles y plazas de la ciudad siguiendo el modelo parisino de Haussmann, tarea que encargó al alcalde Pereira Passos y el tercero, la construcción de un puerto moderno ligado al comercio y la industria de las zonas vieja y norte de la ciudad replicando también el estilo de los bulevares parisinos, encargo que asumió el ministro de industria, transporte y obras públicas Lauro Müller(4).

En el breve plazo de dos años, Pereira Passos, ingeniero que conocía bien la renovación de París, transformó la ciudad, renovando especialmente el distrito comercial, construyó paseos, avenidas, centros culturales, mejoró la red de distribución de agua y abrió las calles demoliendo viejos edificios (590 en un año) entre ellos numerosos cortiços. Así surgieron la Avenida Central, el Teatro Municipal, la Librería Nacional, la Academia de Bellas Artes, hoteles, oficinas de periódicos, etc.

 

La Campaña de la Fiebre Amarilla

En marzo de 1903 se nombra a Oswaldo Cruz como Director General de Salud Pública. Éste diseña un programa para erradicar la fiebre amarilla tomando como modelo el que Carlos Finlay y Walter Reed habían probado con éxito en La Habana, eliminando sobre el terreno las larvas de mosquito.

Cruz ordena el drenaje de todas las charcas de agua estancada de la parte baja de la ciudad y la pulverización de las larvas (Figura 2). Para ello crea el Servicio de Profilaxis Específica de Fiebre Amarilla e incorpora a la DGSP a todo el personal médico y de los turnos de limpieza de la municipalidad(3).

 

Figura 2. Campaña contra la Fiebre Amarilla.

 

La campaña se estructura con un estilo organizativo de corte militar-autoritario y se pone en marcha a mediados de 1904. Llevan a cabo la intervención las brigadas de salud pública llamadas “mata mosquitos” (Figura 3) que recorrían los diez distritos en que Cruz dividió la ciudad.

El personal sanitario inspeccionaba edificio por edificio, tomaba nota de los casos de enfermedad, confeccionaba mapas y estadísticas sanitarias. Notificaban así mismo a los inquilinos de las viviendas insalubres sobre las medidas que tenían que adoptar, multaban a los que no las cumplían y, en su caso, ordenaban la demolición de inmuebles o cortiços.

Como apoyo a estas medidas se efectuaban pulverizaciones, limpieza de aljibes, petroleado en rejillas de desagües, limpieza de tejados, removían cualquier posible depósito de larvas y desinfectaban las casas. Los enfermos eran aislados en su domicilio o enviados al hospital.

Se aplicaron tanto medidas coercitivas (declaración obligatoria de casos) como persuasivas (folletos explicativos) y contaron con el apoyo de una misión francesa del Instituto Pasteur, interesados en la experiencia para aplicarla en sus colonias(9).

 

Figura 3. Brigadas sanitarias “mata mosquitos” utilizadas en la Campaña contra la Fiebre Amarilla.

 

A esta campaña se sumó una actuación similar frente a la peste bubónica. Las recientes aportaciones de Yersin sobre la enfermedad habían probado claramente su etiología, mecanismo de transmisión y se disponía asimismo de una vacuna para combatirla.

Además de aplicarla preventivamente a los habitantes de la zona portuaria, se desratizó la ciudad, obligando a los propietarios de viviendas insalubres a ejecutar reformas como impermeabilizar suelos o sellar oquedades. La enfermedad, también de declaración obligatoria, se cobró 1.344 víctimas entre 1900 y 1904 tras las medidas adoptadas, y durante los años siguientes, sólo registró 399 muertes(9).

La campaña de fiebre amarilla obtuvo desde sus inicios una mala aceptación por parte de las clases más pobres, obligadas a desalojar sus cortiços que eran demolidos sin contemplación. Muchos se encontraban en la calle de un día para otro, sin que las promesas del gobierno de construir viviendas económicas para su realojamiento se cumpliesen.

Al mismo tiempo veían nacer anchas avenidas y un teatro de la ópera para los visitantes ingleses. Mientras algunos vagaban por las calles, otros encontraban un lugar en los suburbios, barrios alejados del centro de la ciudad y tan insalubres como sus cortiços. La mayoría se refugió en barracones que fueron improvisando en los cerros o colinas cariocas, así nacieron y empezaron a expandirse las favelas(10).

Curiosamente, en los suburbios y favelas no se aplicó el programa, sólo interesaba el centro y la parte vieja de la ciudad.

 

Figura 4. Portada de “Revista da Semana” (2-10-1904) que representa al pueblo sojuzgado por el Congreso y su vacunación obligatoria.

El ambiente hostil contra las brigadas sanitarias “mata mosquitos”, temidas y odiadas, originaba tensiones entre los desclasados a las que se sumaron las de ciertos colectivos, médicos que no creían en esas medidas o miembros de la oposición política contrarios a ese programa de saneamiento y renovación.
Mientras se desarrollaban estas medidas comenzaron a darse casos de viruela, que originaron hasta un total de 1.761 ingresos hospitalarios durante el primer semestre de 1904.

Oswaldo Cruz elabora entonces, junto con la Comisión de Salud Pública, un proyecto de ley que es presentado en junio ante el Congreso.

Su objetivo es reinstaurar la obligatoriedad de la vacunación antivariólica como el mejor medio para prevenirla. Las cláusulas que figuraban en el proyecto eran muy duras; multas para los que se negaran a recibirla, obligación de mostrar que se estaba vacunado para matricularse en las escuelas, casarse, viajar o acceder a un empleo público.

Los debates en el Congreso fueron muy violentos, la proposición de ley generó un clima de fuerte agitación social y movilizó a diferentes sectores de la población en su contra(3, 4, 9)).

A pesar de eso, Cruz muestra su firmeza y con el apoyo del presidente de la nación se aprueba la ley de vacunación obligatoria contra la viruela el 31 de octubre (Figura 4). Las puertas para la insurrección comienzan a abrirse y la batalla que se avecina resulta imparable.

 

Actores de la resistencia

 

Figura 5. Portada de un diario sobre la vacunación obligatoria.

La prensa jugó un papel muy activo haciendo visible el malestar ciudadano por las medidas sanitarias que se estaban tomando. “Nuestro público debe evaluar bien lo que está arriesgando con la vacunación obligatoria. ¿Cuál es la razón para este impactante cambio?.

La simple vacunación, el gran destructor de la felicidad, la salud y la vida humana. La vacunación, el propagador de las peores enfermedades, el monstruo que contamina la pura e inocente sangre de nuestros hijos con las viles excreciones de animales enfermos…” (Correio da Manha, 13 octubre 1904)(4) (Figura 5).

La oposición política al régimen de Rodrigues Alves, fue determinante para arengar a las masas y hostigar al gobierno. Los republicanos radicales (jacobinos), las clases medias urbanas y los oficiales del ejército (positivistas) que habían contribuido a la proclamación de la República en 1889, habían sido desplazados en el poder por las oligarquías cafeteras (paulistas) de las que, como hemos visto, procedía el presidente Rodrigues Alves.

Su idea de transformación del país se basaba en un fuerte poder central, más autoritario, que favoreciera a las clases medias y trabajadoras con un programa nacionalista, paternalista hacia la industria y fomentador de la burocracia meritocrática frente a las del gobierno y su estilo “civilizador”, elitista, deseoso de conectar su economía con los mercados europeos.

Lauro Sodré, encabezaba esa oposición radical junto a Barbosa Lima y Alfredo Varela. Senador, antiguo oficial del ejército y héroe republicano lideró con apoyos en el Congreso y en la prensa (diario Commercio do Brasil) el intento de volver al ideal de la república, contando entre sus seguidores con militares, burócratas, profesionales liberales, estudiantes politizados y algunos funcionarios(4).

Para los habitantes de Río, la ley de vacunación obligatoria contra la viruela fue la gota que colmó el vaso del plan de saneamiento al que se venían oponiendo.

Dos organizaciones, la Iglesia Positivista de Brasil y el Centro Socialista de las Clases Obreras (Centro das Classes Operarias) fueron los centros catalizadores de la resistencia frente a esa medida. La Iglesia Positivista se oponía a la campaña de fiebre amarilla y, especialmente, a la vacunación obligatoria por dos razones.

De un lado creían que la salud pública y la vacunación estaban en conflicto con los derechos civiles y además interferían con el concepto darwiniano de supervivencia de los más fuertes. Por otra parte, el positivismo, con un buen número de seguidores entre los cadetes militares, tenía un discurso crítico contra los plantadores y comerciantes del café que detentaban el gobierno central arrinconando el poder e influencia del ejército(4).

El Centro desarrolló la oposición sindical al plan. En él se agrupaban trabajadores del puerto, del ferrocarril, maquinistas, pintores, albañiles, gente muy afectada por las reformas ya que vivían en las zonas de cortiços. El presidente del Centro fue, entre 1902 y 1904, Vicente de Souza, mulato nacido en Bahía, médico y profesor, antiguo abolicionista, representante de las clases medias, positivista y de tendencias jacobinas que en 1902 ayudó a fundar el efímero Partido Socialista Colectivista(4).

El Centro, durante los meses que la ley de vacunación obligatoria estuvo en discusión (julio y agosto), agitó a sus afiliados contra esta medida y recogió 10.000 firmas que presentaron en el Congreso, instando a que se mejoraran las miserables condiciones de vida de los habitantes de los suburbios y a que se construyeran casas de bajo coste para obreros.

No menos protagonistas, aunque sí anónimos, fueron los millares de habitantes de la ciudad más pobres, las “masas cariocas”, que procedían de la inmigración campesina portuguesa o de las plantaciones del interior del país (afro-brasileños) y que acudían a la capital en busca de trabajo contribuyendo a su espectacular crecimiento demográfico.

La Revolta da Vacina

No pasan más que cinco días desde que se aprueba la ley para que, el 5 de noviembre, se celebre un mitin en el Centro que reúne a cerca de 2.000 personas opuestas a la medida. Faltan seis días para que entre en vigor, el ambiente está caldeado y son dos los principales oradores.

Lauro Sodré, el líder positivista, que pronuncia un discurso largamente aplaudido en el que hace un llamamiento a la protesta ciudadana en defensa de sus derechos civiles. Sin embargo es Vicente de Souza, el presidente del Centro, quién enciende a la multitud.

Empieza su discurso describiendo con cierto dramatismo la escena de “una joven virginal o quizá de una mujer alejada de su marido, forzadas a mostrar su brazo desnudo a un desconocido funcionario de salud pública que le inoculará el virus de la viruela”, reitera que “el gobierno que promueve tan reprensible acción es el mismo que ha desoído la petición de los 10.000 obreros de construir casas baratas, un gobierno de ricos y barones del café que va a someter a los pobres a la inyección de un virus extranjero”, añade que “la vacunación es solo una parte del extenso plan de renovación dirigido a destruir las casas de los pobres y la clase obrera” y se hace eco de la proclama de Sodré instando a las masas a ejercer su legítimo derecho a la resistencia contra la vacunación forzosa(3).

En el mitin se encuentran presentes grupos representativos de la alianza formada contra la ley de vacunación: sindicalistas del ferrocarril, del puerto o de la construcción, estudiantes, miembros de asociaciones profesionales y de la enseñanza, jóvenes cadetes del ejército y la marina, periodistas de la oposición, funcionarios y centenares de no afiliados, llegados de motu propio.
Finalizadas las intervenciones, deciden constituir la “Liga Contra la Vacunación Obligatoria” tomando como modelo la que se creó en Inglaterra años atrás y eligen a sus representantes entre los miembros de la Iglesia Positivista y el Centro. La asamblea concluye con exaltados “vivas” a “los estudiantes, la clase obrera y el proletariado”(3).

La víspera del 11 de noviembre, día en que la ley sería efectiva, se producen los primeros conatos de violencia callejera. La Liga organiza una manifestación que congrega a una multitud de 3.000 personas en el Largo de Sao Francisco de Paula. Los oradores llaman a rechazar la vacunación y quedan en volver al día siguiente al mismo lugar. Grupos de jóvenes rompen a pedradas las farolas(3).

La mañana siguiente la revuelta estalla en la ciudad. Cuando la multitud vuelve a reunirse es dispersada por unidades de la policía a caballo.

Cunde el pánico, un grupo de 1.000 manifestantes inicia por el centro de la ciudad una oleada de destrucción del mobiliario callejero y tiendas, mientras grupos de 30 o 40 jóvenes se dispersan en todas direcciones. La gente ha tomado las calles y plazas enfrentándose con piedras del pavimento, navajas y revólveres a los sables y rifles de la policía. Los tranvías son detenidos y usados como barricadas. La gente bautiza a la ley como el “Código de Torturas” y participan en los tumultos desde sindicalistas, propietarios de pequeños negocios, obreros, hasta grupos de pobres marginales.

“Parece propósito firme del gobierno violentar a la población de esta ciudad por todos los medios. Como si no bastasen el Código de Torturas y su vacunación obligatoria, provocan a la gente con ridículas exhibiciones de fuerza por parte de la policía, desafiándolos o agrediéndolos directamente desde sus caballos” (diario Correio da Manha, 12 de noviembre).

La policía detiene a algunos manifestantes, todos trabajadores, entre los que hay un cocinero, marineros, zapateros, porteros o conductores de tranvía. La anarco-sindicalista Federaçao das Associaçoes de Classe emite un comunicado solicitando la derogación de la ley y la libertad de los detenidos(3, 4).

Presionados para trabajar por sus patronos, los estibadores del puerto, operarios de la limpieza y tranviarios se niegan a hacerlo mientras no se les garantice su seguridad. El ejército es llamado para reforzar a la policía y ocupa estratégicamente las zonas cercanas a las comisarías, el barrio antiguo, el Gasómetro y la plaza de Catete, sede del palacio presidencial(4).

Los ataques contra las compañías de transporte público, carros y tranvías, se suceden, se queman con bombas incendiarias, se levantan las vías y se deja todo en barricadas cortando las calles. Se asaltan oficinas municipales y se destruyen documentos. Los piquetes multiplican sus acciones y la policía embiste contra ellos con fuerza inusitada(4).La prensa es instada por el gobierno para no dar noticias alarmantes, pero dice limitarse a narrar los hechos. Oswaldo Cruz es sujeto de mofa y blanco de las críticas en diversos medios.

Los días 14 y 15 de noviembre son los más duros de la revuelta. Hay zonas de la ciudad controladas por la masa enardecida que sufre fuertes acometidas por parte de la policía. Parte de los conspiradores civiles y militares reunidos en el Club Militar comisionan el día 14 al general Silveira para que ofrezca al presidente una salida a la crisis y les de concesiones bajo la amenaza de una posible rebelión militar.

Rodrigues Alves se niega en rotundo y los conspiradores deciden dar un paso adelante para derrocar al gobierno. Lauro Sodré, la figura más preeminente de la oposición, que ha liderado la Liga Contra la Vacunación Obligatoria y que posee una gran influencia en círculos militares se une al general Silvestre Travassos y organizan a los jóvenes y radicales cadetes de la Academia Militar de Praia Vermelha.

El día 15 éstos se unen a la revuelta con el objeto de hacer caer al presidente e imponer un nuevo gobierno que comandaría Sodré. El plan que tenían de tomar el palacio de Catete atacándolo desde dos posiciones se viene pronto abajo.

El ataque por la zona norte con cadetes de la Escuela Militar de Realengo no llega a producirse ya que el director de la misma con la ayuda de oficiales leales al gobierno arresta a los sublevados. El grupo que iba a atacar el palacio por la zona sur pierde un tiempo precioso buscando munición lo que da lugar a que el presidente y sus generales se organicen.

Entrada la noche los cadetes mandados por Sodré y Travassos se enfrentan a tiros en una calle con unidades leales del ejército, el combate dura apenas media hora. Los cabecillas, el senador y el general, son heridos y el resto de los sublevados arrestados y encerrados en su cuartel. La policía detiene también al resto de cabecillas de la Revolta como Vicente de Souza y otros miembros de la Liga Contra la Vacunación Obligatoria(3, 4).

Contenida la asonada militar, los combates continúan en otros lugares de la ciudad. En uno de los viejos distritos afro-brasileños, el porteño barrio de Saude, grupos de revoltosos oponen una férrea resistencia. Acostumbrados a la violencia callejera, eran conocidos como los “desordeiros” y practicaban el tradicional capoeira, organizan una auténtica guerra de trincheras.

Tienen como estandarte una bandera roja y se dan el nombre de Porto Arthur, un símbolo de la resistencia durante la guerra ruso-japonesa, su jefe es Horacio José da Silva “Prata Preta”. La policía combate duro y va tomando al asalto cada una de las barricadas, la marina los bombardea desde un navío, finalmente son derrotados y Prata Preta encarcelado(4).

Las manchetas de los periódicos de aquellos días son bien significativas: “Vacina ou morte”, “O monstruoso projeto”, “O comercio paralizado” (Correio da manha); “A revolta dos alunos militares”, “Assaltos a casas populares”, “Estado de sitio”, “A conspiraçao”, “Rendiçao de Porto Arthur”, “Prisao dos alunos da Escola de Realengo” (Gazeta de Noticias); “Barricadas e tiroteios”, “Conflitos, ferimentos e mortes” (A Tribuna) (Figura 6).

 

Figura 6. Ilustración del rechazo a la vacunación obligatoria.

 

El día 17 de noviembre el gobierno rectifica y elimina la obligatoriedad de la vacunación. La calma vuelve a la ciudad desde el día siguiente. Nadie celebra la aparente victoria sobre el código de la vacuna. Seguirá un periodo de fuerte represión política, interrogatorios y exilio de algunos implicados. La policía estimó que el negativo saldo de aquella semana fue de 23 muertos, 67 heridos y 945 presos(8).

Los líderes de la revuelta no pagaron un alto precio por sublevarse. Lauro Sodré y el resto de conspiradores, además de los cadetes fueron amnistiados en 1905. El propio Sodré recibió una buena acogida cuando asistió a una recepción en el Teatro Lírico, centro tradicional de la clase acomodada(4).

No corrieron igual suerte los pobres, desordeiros, mendigos, ladrones, prostitutas y desempleados. La policía detuvo y deportó a los que tenía fichados o sabía que habían participado en los disturbios. Fue un “saneamiento social”, una purga que mandó a muchos a la Isla de las Cobras y a otros a un más terrible lugar del interior, el territorio de Acre(3, 4, 9).

Con estas medidas la ciudad quedó limpia de un buen número de pobladores “molestos”.

La Belle Epoque, el progreso y la civilización de Río que pretendía Rodrigues Alves se había conseguido, convirtiéndola en poco tiempo en una “linda, maravillosa y moderna” capital(4).

La mítica y controvertida figura de Oswaldo Cruz

 

Figura 7. Oswaldo Cruz (1872-1917).

Hijo de médico, Oswaldo Gonçalves Cruz(9), nace el 5 de agosto de 1872 en Sao Luiz do Paraitinga, estado de Sao Paulo (Figura 7). Contaba cinco años cuando, recién trasladada su familia a Río de Janeiro, iniciaba su formación escolar que completó brillantemente aprobando, con solo catorce años, su ingreso en la Facultad de Medicina.

Allí sintió una gran fascinación por la microbiología, precisamente en el momento que se iniciaba la revolución pasteuriana. Desde 1888 colabora como ayudante en el Laboratorio de Higiene de la Facultad de Medicina transformado poco después en el Instituto Nacional de Higiene. Se doctora el 8 de noviembre de 1892 con una tesis titulada “A vehiculaçao microbiana pela agua” y, tras casarse, ejerce durante un par de años como clínico en la consulta que había tenido su padre.

Estimulado por un grupo de colegas(11) entre los que se encontraba Salles Guerra y atraído por la ciencia alemana y francesa, decide viajar a Europa y se instala en París en 1896. Allí estudia urología con Félix Guyon, una especialidad que podría reportarle clientela en el futuro, pero sobre todo frecuenta el Instituto Pasteur, prolífico hervidero de descubrimientos, donde aprende las técnicas de producción de sueros como el antidiftérico o el antipestoso. Completa su estancia acudiendo a una fábrica de vidrio para conocer las técnicas de fabricación de material de laboratorio (probetas, ampollas, etc…).

De vuelta a su país, es comisionado por la Dirección General de Salud Pública en octubre de 1899 para estudiar un posible brote de peste bubónica en el puerto de Santos, Sao Paulo. Confirmado el brote y preocupadas las autoridades por la manera de combatirlo, se impone una cuarentena y se decide aplicar el suero y vacuna contra la enfermedad que habían sido descubiertos recientemente por el pasteuriano Alexandre Yersin. Dado que el Instituto Pasteur no fabricaba cantidades suficientes para atender la demanda mundial, se crea el Instituto Sueroterápico de Río de Janeiro(12) dependiente de la DGSP y ubicado en una zona de las afueras de la capital, la hacienda de Manguinhos. La dirección técnica fue confiada a Oswaldo Cruz, que junto a otros colaboradores comenzaron a preparar sueros y vacunas antipestosos.

Durante seis años (1903-1909), Oswaldo Cruz compatibilizó su nombramiento como Director General de Salud Pública con la dirección del Instituto de Manguinhos, que luego pasó a llamarse Instituto Oswaldo Cruz.

Desde su posición institucional y aprovechando los recursos que el gobierno federal destinaba al mejoramiento de Río, aseguró la dotación en materiales técnicos del Instituto y lo convirtió en un centro referente en investigación biomédica y formación en microbiología.

Además de producir vacunas, inician investigaciones en enfermedades transmisibles (humanas y zoonosis), especialmente las tropicales como paludismo (Figura 8), beri-beri o filariosis, presentes en las regiones interiores del país.

 

Figura 8. Oswaldo Cruz (en el centro) con una tela de protección contra mosquitos.

 

Figura 9. “El Nerón de la Higiene” caricatura de Cruz en O Malho (19-11-1904).

Cruz fomenta el intercambio con instituciones extranjeras y numerosos investigadores viajan a Europa o Estados Unidos para recibir formación o acuden para impartir docencia. La Medalla de Oro obtenida en la Exposición de Berlín de 1907 les dio el espaldarazo internacional definitivo y consagró la figura de Cruz. El posterior descubrimiento por Carlos Chagas, otro investigador del Instituto, de la enfermedad que lleva su nombre(13) y que fue presentada en la Exposición Internacional de Higiene de Dresden (1911) acabó por consolidarles en la comunidad científica como uno de los centros más importantes en investigación de dolencias tropicales.

 

Figura 10. “Guilherme Tela de Arame”, O mais extraordinario caçador de… Mosquitos, por J. Carlos, Tagarela, 12-3-1904.

 

 

 

 

 

La popularidad de Oswaldo Cruz a lo largo de su vida fue incontestable. Criticado ferozmente y caricaturizado hasta la saciedad durante los acontecimientos de la Revolta da Vacina, época en la que contaba apenas 32 años, su imagen se convirtió en icono mediático. Representado como Nerón, Napoleón, Guillermo Tell o Luis XIV, fue víctima del humor mordaz de los opositores a la vacuna(14, 15) (Figuras 9, 10, 11). Tuvo, sin embargo, el mérito de asumir un compromiso de acción política desde su posición como científico para contribuir al desarrollo sanitario de su nación.

Los éxitos internacionales de las investigaciones y logros científicos que se obtuvieron en el Instituto, fueron trocando aquella imagen distorsionada por la de símbolo de la ciencia de su país. A partir de 1910 su labor se centró en el Instituto y desde allí efectuaron una intensa actividad, recorriendo zonas de la Amazonia en sucesivas expediciones que mostraron la triste situación de salud en aquella región. La denuncia de aquella realidad movilizó a las fuerzas políticas para modernizar los servicios sanitarios. Oswaldo Cruz comienza a recibir homenajes por su liderazgo en el movimiento sanitarista que se articula desde el Instituto, es elegido como miembro de la Academia de Letras Brasileña o recibe la Legión de Honor francesa.

 

 

Figura 11. “Luis XIV da seringaçao” caricatura de Cruz, por Kalixto, 1904.

 

 

 

 

 

 

En 1914, enfermo de nefritis, emprende un viaje a Francia acompañado de su familia para recuperar la salud y visitar centros de investigación. Allí les sorprende el estallido de la Iª Guerra Mundial y deben regresar a los pocos meses. Su estado de salud empeora y los hijos le convencen para que abandone la febril actividad en el Instituto.

Acepta la prefectura de un naciente municipio, Petrópolis, donde apenas tendrá tiempo de ejercer el cargo ya que morirá allí a los pocos meses, el 11 de febrero de 1917 a la edad de 44 años. La figura polémica da paso al mito de la ciencia brasileña. Nace el héroe catalizador del movimiento sanitarista, el fundador de la medicina experimental brasileña o el saneador de Río.

 

Interpretaciones sobre la Revolta y la resistencia a las vacunas

Se han dado varias explicaciones al episodio histórico en el que “Río estuvo en manos de las masas”(4). Tanta violencia ¿fue realmente una respuesta desproporcionada al mero intento de inmunización contra una de las enfermedades más temibles?.

Los sanitarios de la época opinaban que la violencia fue el resultado de la ignorancia y superstición de una chusma temerosa de los beneficios de la ciencia moderna. Apuntando como incitadores a los jóvenes oficiales positivistas opuestos a la salud pública, que jugaron con la ignorancia de los pobres y enmascararon una tentativa de golpe militar(3).

Los gobernantes y la policía culparon de los disturbios a “extranjeros, vagabundos y prostitutas”. El Ministro de Justicia acusó a “anarquistas extranjeros que agitaron y explotaron a los humildes”, concluyendo que los “principales líderes de la destrucción fueron los desempleados que infestaban Río” y que “la policía no había sido suficientemente represiva”(3).

Los historiadores han aceptado algunas de estas tesis oficiales, haciendo responsables a “elementos subversivos que buscaban un problema explotable para subvertir el régimen” o a “favelados siempre dispuestos al desorden” o arguyendo que “no fue más que una excusa de grupos opositores del régimen de Rodrigues Alves para desacreditar el gobierno”(3).

También se ha dicho que lo que para algunos grupos participantes en la Revolta ésta no fue más que “una excusa”, para otros fue “un agravio legítimo”. Teresa Meade relata estas interpretaciones y pone el énfasis como se ha visto a lo largo del texto en la manera en que algunas grandes ciudades se han desarrollado y en que el precio de la renovación, saneamiento o reformas para alcanzar el bienestar se hace a veces a expensas de los más pobres(3).

Jeffrey Needell también repasa el punto de vista de algunos referentes como justificación a las causas de la violencia de las masas: la conspiración liderada por Lauro, la tradición tolerante del positivismo radical, la mala situación de la gente de color o las reformas urbanas e intenta efectuar un análisis de la revuelta misma(4).

Tras la Revolta da vacina y la derogación de la ley, la viruela siguió diezmando a la población de Río. Un brote epidémico causó en 1908 un total de 9.000 muertes, por lo que se implantó nuevamente un programa de vacunación. Sin embargo, éste no obtuvo el mismo rechazo social que el controvertido plan de cinco años antes.

Quizá sea debido a un aumento en el nivel de aceptación hacia las medidas de salud pública, habida cuenta del éxito en la eliminación de la fiebre amarilla y, además, al miedo a producir otra inesperada y violenta reacción en la población. Por otra parte, los pobres ya se habían ido desplazando del centro de la ciudad a los suburbios, arrastrando con ellos su carga de enfermedad y miseria.

El ejemplo de la Revolta da Vacina se inscribe en el grupo de argumentos antivacunales relacionados con la defensa de los derechos civiles individuales frente a los de la salud pública colectiva. A lo que debemos añadir el miedo auténtico popular al propio acto vacunal, no es casualidad que Cruz fuera representado con una jeringuilla en la mano a modo de arma letal (Figura 12). Lo que simboliza el miedo atávico hacia la inyección(16).

 

Figura 12. “Oswaldo Cruz, O Napoleao da seringa e lanceta” por Leonidas en O Malho (29-10-1904).

 

La vacunación es un fenómeno de ciencia y de creencia. Los científicos, los salubristas, cargados de certeza, intentan desarrollar estrategias o programas apoyados en las estadísticas de morbilidad o mortalidad(16).

Así se implantan, desde la verticalidad, programas standard para todos los países o regiones. En pocas ocasiones se tiene en cuenta las creencias de los habitantes de tal o cual zona, su percepción de la enfermedad, de la salud, de su propio cuerpo. ¿Debo aceptar algo que se me impone desde la autoridad? ¿Debo admitir que un extranjero me inyecte algo que desconozco?

Muchas de las resistencias tienen su origen en el escaso esfuerzo que se realiza por comprender las razones del otro, en dar por hecho que ciencia y progreso son “buenos”. La mejora en la aceptabilidad pasa, sin duda, por apoyarse más en algunas herramientas de las ciencias sociales, en la comprensión de las experiencias que han configurado las actitudes de los grupos poblacionales hacia la vacunación, en aproximarse a las creencias.

Bibliografía

1. Moulin AM. Les vaccins: implications sociales et politiques. Médecine et Maladies Infectieuses 2003; 33: 564-569

2. Tras ser derrocada la Monarquía y proclamada la República (15 noviembre de 1889), los brasileños vivieron un periodo inicial en que sus presidentes fueron militares (República da Espada, 1889-1894), dando paso inmediatamente a lo que se llamó la República da Oligarquías (1894-1930), cuyos presidentes de gobierno eran civiles ligados al sector agrario. De un lado los procedentes del estado de Sao Paulo (republicanos paulistas con intereses en el café) y de otro los de Minas Gerais (republicanos mineiros ligados a la producción de leche), que dio lugar a lo que se conocía popularmente como la política del café con café (paulistas) o del café con leche (mineiros).

3. Meade T. "Civilizing Rio de Janeiro": the public health campaign and the riot of 1904. J Soc Hist 1986; 20 (2): 301-322

4. Needell JD. The Revolta contra vacina of 1904: the revolt against "modernization" in belle epoque Rio de Janeiro. Hisp Am Hist Rev 1987; 67 (2): 233-269

5. La inmigración proveniente de áreas rurales del interior del país junto a la procedente de Europa provocó un crecimiento espectacular de la población de Río, pasando de 274.000 habitantes en 1872 a 518.290 en 1889 y alcanzando más de un millón en 1920 (Meade, 1986)

6. Las viviendas eran un foco constante de insalubridad. Los cortiços o colmenas (casas pequeñas, cubículos) eran estructuras destartaladas de los distritos cercanos a los muelles y a las zonas comerciales. Oscuros y sórdidos, mal ventilados, repletos de trabajadores pobres (estibadores del puerto, empleados de los servicios municipales, gente de la construcción) mezclados con mendigos, ladrones, prostitutas y otros de oficio desconocido. Otro apelativo para estas construcciones era la de casebres, barracones. Agostinho José de Souza Lima, Inspector de Salud Pública, redactó un informe en 1891 que resultó demoledor y en el que denunciaba la alta tasa de mortalidad de los habitantes de los cortiços, que vivían en “miserable promiscuidad”, “conducta licenciosa” y “completa ausencia de moral”.

7. Viruela, fiebre amarilla y otras epidemias atacaban periódicamente a los distritos pobres. En 1850, la fiebre amarilla causó 90.000 enfermos y 4.160 muertos. Entre 1850 y 1908 se cobró 60.000 víctimas. Cuando la fiebre amarilla descansaba, el tifus, la malaria o la disentería ocupaban su lugar. Los capitanes de los barcos que llegaban a Río se negaban a atracar en el puerto ante el temor a las plagas.

8. Porto MY. Uma revolta popular contra a vacinaçao. Cienc Cult 2003; 55 (5): 53-54

9. Datos tomados de la Biblioteca Virtual Oswaldo Cruz elaborada por el CNPq y el Prossiga del Ministerio de Ciencia y Tecnología, la Casa de Oswaldo Cruz (COC) y la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) del Ministerio de Salud. Extraído el 24 de junio de 2005 del sitio Web BV O Cruz

10. Se llamó “favelados” a los habitantes de las favelas, originariamente “un grupo de 40 o 50 chozas no incluidas en el listado o registro de casas de una calle”. La primera favela fue levantada en Río por soldados veteranos de la campaña de los Canudos que hicieron un campamento para presionar al Ministro de la Guerra para reclamar sus pensiones. Llamada así en honor de la sangrienta batalla que habían librado cerca de la ciudad de Canudos, estado de Bahía (1897) en la ladera del Morro da Favela (Cerro de Favela). Desde entonces se aplica el nombre a los barrios de chabolas que cubren las laderas de las colinas de Río. (Meade, 1986)

11. Salles Guerra, que más tarde se convertirá en su principal biógrafo, conoce a Oswaldo Cruz en 1894 y le anima a montar un laboratorio de análisis en la Policlínica General de Río de Janeiro. Los dos, junto a Silva Araujo, Werneck Machado y Alfredo Porto constituyen el “grupo de los cinco germanistas” así llamado por su empeño en aprender alemán, el idioma de los textos de medicina más avanzados de la época.

12. El Instituto Sueroterápico de Río de Janeiro creado en 1900, estaba bajo la dirección de Pedro Affonso, propietario del Instituto Vacínico Municipal. En 1902 las divergencias entre Cruz y Affonso hicieron que éste último dimitiera y asumiera el cargo el propio Oswaldo Cruz.

13. Durante una campaña contra la malaria en 1908, Carlos Chagas descubre una nueva enfermedad en la ciudad de Lassance. Será la segunda tripanosomiasis humana conocida hasta aquél momento tras la africana o enfermedad del sueño, vehiculizada por la mosca tsé-tsé y producida por los Trypanosomas brucei gambiense o brucei rhodesiense. Chagas encuentra un tripanosoma que llamará cruzi en honor a Oswaldo Cruz. La enfermedad se conoce como tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas.

14. Lopes MB. Bodies scorned: when medicine and caricature meet. Hist Cienc Saude Manguinhos 1999 Jul-Oct; 6 (2): 257-275

15. Porto A, Ponte CF. Vaccines and campaigns: images with a story to tell. Hist Cienc Saude Manguinhos 2003; 10 (Suppl 2): 725-742

16. Moulin AM. The vaccinal hypothesis: towards a critical and anthropological approach to a historical phenomenon. Hist Cienc Saude Manguinhos 2003; 10 (Suppl 2): 499-517

Nota: Las ilustraciones han sido tomadas de los trabajos de Myriam Bahia Lopes (14), Angela Porto y Carlos Fidelis Ponte (15) publicados en la revista Historia, Ciencias, Saude-Manguinhos y del sitio Web Biblioteca Virtual Oswaldo Cruz (9).

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Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna


Historias de la vacunología: Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Septiembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Palabra clave: varicela

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Sobre los orígenes de la varicela y su vacuna

Siempre estuvieron aquí. Las propiedades de latencia y reactivación de aquellos virus fueron evolucionando junto a la propia humanidad y la acompañaron durante las primeras migraciones que salieron de África hacia Asia y posteriormente a Europa (1). La estrecha relación que mantenían con el hombre hizo que éste minimizara sus efectos. Producían enfermedades en apariencia benignas que fueron observadas como formas menores de otras mas graves o mejor conocidas.

Hace menos de cien años se empezaron a conocer sus formas de presentación o sus efectos y apenas treinta que se desarrolló la primera vacuna para combatirlos.

La actualidad quiere que ahora se hable de ellos por el creciente consenso en la necesidad de incluir aquella vacuna en los calendarios sistemáticos infantiles. Después de 70 millones de años los virus varicela-zoster (VVZ) siguen siendo una presa escurridiza (1).

 

Comunes e inmutables

Cuando los dinosaurios dominaban la tierra durante el periodo Jurásico (hace 210 millones de años) los ancestrales herpesvirus ya estaban muy vivos. Los míticos dinosaurios se extinguieron al final del Cretácico (145 millones de años) pero los herpesvirus supieron adaptarse mejor y sobrevivieron. Análisis de filogenética molecular sugieren que el progenitor de los virus varicela-zoster aparece durante el Paleoceno, hace 65 millones de años, cuando proliferaron los primeros mamíferos (1,2).

Desde entonces, los VVZ desarrollaron su modelo bifásico de supervivencia como “varicela” (infección primaria) o “zoster” (reactivación). En tiempos prehistóricos, el virus aseguraba su supervivencia en pequeños núcleos de población mediante su forma “zoster”, desarrollada por los adultos para trasmitirla luego a niños que no habían contraído previamente la varicela.

El crecimiento demográfico y el inicio de los grandes asentamientos urbanos cambió el mecanismo de propagación del VVZ que empezó a hacerlo como “varicela” trasmitida de niños a niños que vivían en proximidad. Este mecanismo persiste todavía en la actualidad, siendo las escuelas infantiles el foco principal de contagio (1) .

El VVZ pertenece a la familia herpesvirus, que se divide en tres subfamilias y ocho grupos (Tabla I) . Tiene, como se ha visto, dos formas clínicas de presentación, la varicela, enfermedad exantemática de distribución universal y alta contagiosidad, típica de la infancia, con un evidente patrón estacional (invierno, primavera) en países templados y que casi todo el mundo ha padecido antes de llegar a la edad adulta. La reactivación del virus, latente en las raíces sensoriales de los ganglios dorsales, produce el zoster, que afecta a adultos (ancianos) y pacientes inmunodeprimidos de manera esporádica (3) .

 

Tabla I. CLASIFICACIÓN DE LA FAMILIA HERPES VIRUS

Alfavirus : Tienen la capacidad de permanecer de forma latente en la neuronas y pueden reactivarse en las raíces de ganglios dorsales.

•  HHV-1: Herpes simple tipo 1 (herpes simple oral y genital, herpes neonatal, gingivoestomatitis herpética, queratoconjuntivitis, encefalitis)

•  HHV-2: Herpes simple tipo 2 (herpes simple oral y genital, meningitis)

•  HHV-3: Varicela zoster (varicela, herpes zoster, S. de Ramsay-Hunt)

 

Betavirus : Ciclo reproductivo lento, las células infectadas aumentan de tamaño. Los virus pueden permanecer de forma latente en glándulas secretoras, células linfoides, riñón y otros tejidos.

•  HHV-5: Citomegalovirus (neumonitis intersticial, coriorretinitis)

•  HHV-6: Exantema súbito (roseola), pitiriasis rosada de Gibert

•  HHV-7: Pitiriasis rosada de Gibert, exantema súbito, fiebre recurrente en niños, síndrome de fatiga crónica

 

Gammavirus : Se replican principalmente en células linfoblásticas.

•  HHV-4: Epstein-Barr (mononucleosis, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, leucoplasia oral vellosa, linfomas policlonales difusos en sida)

•  HHV-8: Sarcoma de Kaposi, linfomas primarios, enfermedad multicéntrica de Castleman.

 

Convivientes con el ser humano, los VVZ han ido evolucionando y adaptándose genéticamente desde tiempo inmemorial y sería posible prever futuras mutaciones, aunque estas se produjeran muy lentamente.

Este argumento avala y refuerza la hipótesis de vacunación universal de la varicela en la infancia. Si todos los niños estuvieran vacunados, una cepa mutante de VVZ tendría menos oportunidad de convertirse en un problema relevante de salud pública (1) . Los VVZ por su característica de latencia y recurrencia son uno de los pocos virus que producen enfermedades específicas en humanos de los que se ha podido demostrar que sobrevivieran en el hombre primitivo o en unidades familiares aisladas.

 

Nombres y metáforas

El origen del término “varicela” se presta a varias interpretaciones (4,5) . Hay quienes piensan que es un diminutivo irregular de “variola” (viruela) (6) procedente del latín “varius” “variado o moteado” (7) . Otro autor cita, en un antiguo manual de pediatría, que el término fue introducido por Vogel en 1764 y que derivaba de “varus” “grano” (8) .

En inglés se conoce a la varicela como “chickenpox”. Las razones de esa denominación son inciertas. Una opinión (9) cita a Richard Morton como el primero en utilizarlo en la literatura cuando, en 1694, describió al “ chickenpox ” como una forma leve de viruela. Parece que a finales del siglo XVII era una palabra bastante común y que “chicken” se utilizaba en el sentido de “pusilánime, gallina”.

Otro antiguo intento de explicar el nombre con otra derivación se debe a Thomas Fuller en 1730, que aventuró la posibilidad de que procediera de “las pequeñas manchas que deja, como si el niño hubiera sido picado por las uñas de un pollo ( chicken )” (9) . Fagge en 1886, asocia el término a “ chikpease ” derivado del francés “pois chiche” y del latin “cicer”.

La textura y el color crema de una semilla de garbanzo son similares a una vesícula pustulosa de varicela en fase temprana de desarrollo. Lerman señala en su curioso artículo (9) los diferentes nombres que en distintas culturas ha recibido el garbanzo (hummus, chimtza o Kichererbse) y hace una divertida consideración final “si un médico español hubiera sido el primero en advertir que la vesícula de la varicela se parece a un garbanzo, ¿nos habría dejado como legado etimológico ¡el garbanzopox!?”.

Versiones en inglés antiguo anotan su procedencia de “cicen” refiriéndose a un “corral de aves” y también de la palabra “gican” que significa “picar” en alusión a las molestias de las lesiones pruríticas.

Por lo que se refiere al vocablo “zoster” su procedencia parece mas clara, en griego clásico los guerreros usaban un “zoster” (un lazo como un cinturón) para asegurar su armadura y también del latín, “cingulus”, “faja” derivaría el nombre común usado para “zoster” en inglés: “shingles”. Ambas palabras aluden a la propagación dermatológica del rash alrededor del tronco y hacia la espalda y abdomen.

El nombre de “herpes” se atribuye a Hipócrates y procedería del griego “arrastrarse” empleado para describir el desarrollo de las vesículas en rash de herpes simple y zoster. Plinio distinguió entre las dos enfermedades y describió la aparición característica del herpes zoster en una parte del tronco. Celsus describe las lesiones del zoster “extendiéndose como una serpiente a la manera de un cinturón”.

La varicela tiene términos diferentes para cada idioma, veamos algunos ejemplos: francés: varicelle ; escandinavo: skaalkopper, skoldkopper, vandkopper, vattenkopper ; alemán: windpocken, wasserpocken, spitzblattern, varizellen ; italiano: varicella, vaiuolo acquaiuolon (10) .

La construcción de estos vocablos revela el papel “menor” de la varicela, su caminar clandestino frente a otras enfermedades “hermanas” y “mayores”, especialmente la viruela. Las raíces del inglés (chicken-pox) refieren a pock o pockes (bolsa o saco, de poc o pocca ) que se alteraron tomando el nombre fonético de pox usado desde el siglo X para dar nombre a un conjunto de enfermedades diferentes, caracterizadas por presentar pústulas eruptivas en la piel. Smallpox o small pock , pequeñas pústulas, es el nombre que se da a la viruela en inglés para distinguirlo de la sífilis ( great pox ). Para denominar a la viruela en alemán se utiliza blattern y pocken que significan vejiga o bolsa y en italiano se usa vajuole o vajuolo.

Las raíces para la varicela son similares, sin embargo, aunque permaneció “confundida” como forma benigna de la viruela supo encontrar su sonido a modo de aria leve y obtener sus metáforas. Su gran y veloz transmisibilidad o las características de sus pústulas le dieron nombres como “viruelas locas”, viruela del viento”, “ petite verole volante ”, “viruela ovina”, “viruela del agua”, “lechina”, “crystalli”, “revaglione” o “peste cristal” etc. (11)

 

 

Encontrándose a sí misma

La antigua Babilonia reflejó en textos cuneiformes una lesión que los Acadios llamaban “bubu´tu” (12) . Era su manera de llamar a las vesículas en la piel. Los síntomas y signos de la enfermedad con lesiones “bubu´tu” eran un rash cutáneo que se propagaba llegando a la cavidad oral y la cara, infectiva, frecuente en jóvenes, pero que también afectaba a adultos de ambos sexos, la lesión en la piel podía ser vesicular, pustular o hemorrágica y el pronóstico llegaba a ser fatal en algunos casos. El signo patognomónico era la aparición de vesículas en la piel.

Hay muchas enfermedades exantemáticas que cursan con vesículas en algún estadio de su historia natural, entre ellas la sífilis, viruela o varicela. Aunque los textos acadios no ayudan a distinguir entre ellas, parece claro que los médicos de la época (siglo XVII AC y posteriores) conocían y se intercambiaban información sobre ellas. Cabría afirmar que la varicela, confundida en ocasiones con la viruela o el alastrim (la forma menor de viruela) y más difícil de diagnosticar, produjo epidemias en la población infantil del Asia menor, Egipto y Mesopotamia.

Mientras, como se ha visto, el zoster fue descrito por griegos y romanos, la varicela carece de visibilidad durante siglos jugando un papel de estricto secundario cuando no de mero figurante.

En la búsqueda de su propia identidad intentó hacerse notar y dar sus primeros pasos, que debían empezar sin duda por separarse de la viruela. Una cita (11) referida a los médicos italianos del XVI Vidus e Ingratus viene en su ayuda cuando estos la señalan como algo diferente de la viruela y la nombran “crystalli o revaglione”.

Aunque Morton (1694) fuera el primero en citarla junto con Fuller (1730) (como chickenpox ) y se atribuya a Vogel (1764) el llamarla varicela ( varicella ) se trataba básicamente de vocablos. Su verdadera salida a escena se produce cuando William Heberden en 1767 lee un texto en el Colegio de Médicos de Londres en el que indica que “la varicela ( chickenpox ) también llamada viruela de los cerdos ( swinepox ) es una enfermedad benigna, todavía importante en relación a la viruela, con quién fue mucho tiempo confundida, ya que hay quienes tienen la falsa creencia que si se padece la varicela estarán inmunes frente a la viruela” (13) .

Heberden diferencia claramente el curso clínico de la varicela que el llamó variolae pusillae , afirmó que los que padecen varicela “no son capaces de tenerla otra vez” y llegó a describir un intento de transmitir la enfermedad a una persona inmune (13) .

Heim y Trousseau también hicieron hincapié un poco después sobre la especificidad de esta entidad y su opinión fue casi admitida universalmente (11) . En 1789, Gillermo Cullen le dedica un capítulo en su libro “Elementos de Medicina Práctica” que titula “De la varicela volante o cristalina” (14) .

Algún tiempo después sobre todo a mitad del siglo XIX hubo quien defendía todavía la unidad etiológica entre viruela y varicela como los famosos vieneses Hebra y Kaposi. Talamón, un autor francés, sostenía que “varicela vacuna, varoloide y viruela no serían más que las formas diferentes de una misma enfermedad, los efectos de un mismo virus o microorganismo modificado atenuado o exaltado, por pasos sucesivos del animal al hombre y del hombre al animal”.

Este concepto unitario se abandonó al observar que la viruela no confiere inmunidad contra la varicela y viceversa, destacándose también que la vacunación antivariólica inmuniza contra la viruela pero no contra la varicela. En pleno siglo XX (Sahlí, 1926) todavía había defensores de esta teoría unitaria que finalmente quedó sepultada.

En 1892, Osler había puesto claramente las cosa en su sitio escribiendo: “no hay ninguna duda que la varicela es una afección muy distinta de la viruela y hasta el presente sin relación entre ellas”, describiendo que “un ataque de una de ellas no confiere inmunidad frente a la otra” (4) .

 

¿Quién eres tú, quién soy yo?

Los avatares de la varicela no acabaron aquí. Separada por fin de la viruela intentó reconocerse como germen independiente. Steiner, en 1875, había demostrado que la varicela está causada por un agente infeccioso transmitiendo la enfermedad a niños por inoculación de muestras de fluido de vesículas procedentes de pacientes con varicela. Pero la naturaleza del agente permanecía desconocida.

Fue años después cuando Tyzzer en 1904 inició sus estudios de una epidemia de varicela en la prisión de Bilibid (Filipinas) (15) . Allí comprobó que muchos de sus pacientes con varicela tenían cicatrices producidas por la viruela o marcas debidas a la vacunación contra esta.

Entonces escribió que “si las dos enfermedades son idénticas como dice Hebra, es difícil explicar porqué después de haber pasado o estar vacunado de viruela no estás protegido frente a una forma suave de varicela” (15) .

Sabiendo que la viruela produce lesiones en los monos y en las córneas de los conejos, Tyzzer inoculó con fluido de vesículas de varicela a algunos monos y córneas de conejo. Analizando muestras de las lesiones de estos casos, concluyó en 1906 que “el carácter negativo de estas inoculaciones indica claramente que la enfermedad es distinta de la viruela” (15, 17) .

 

También observó que aunque la varicela estaba considerada como una enfermedad infantil la epidemia en Filipinas se había producido en adultos. Fue el primer informe que reconocía la ocurrencia de varicela en adultos en zonas tropicales y que justificó por razones de “raza, clima y confinamiento en una prisión”.

Tyzzer tomó una serie de biopsias cutáneas de las lesiones de once casos de varicela, sus secciones teñidas con eosina- azul de metileno todavía retienen el color. El mismo publicó fotografías tomadas con cámara lúcida de los típicos cambios celulares. Basado en sus estudios Tyzzer recomendaba efectuar el diagnostico diferencial de casos de varicela y viruela, rápidamente, con un examen microscópico de las lesiones cutáneas.

Así quedó descrito en 1906 el procedimiento que ahora se conoce como “Tzanck test”. Tomando como base los estudios de Tyzzer, Goodspasture inició en 1921 una serie de experimentos con animales para demostrar que las inclusiones intranucleares son una característica de la infección por herpes virus, asumiendo por analogía que la varicela estaba causada por un virus (5) .

Sin embargo, la varicela no se encontraba sola, su destino se había unido, nuevamente, a otra enfermedad, el herpes zoster. En 1888 el médico vienés Janos von Bókay fue probablemente el primero en sugerir la relación entre ambas enfermedades, informando sobre la evidencia científica que la exposición doméstica o familiar a casos de herpes zoster aumenta la frecuencia de casos de varicela en niños susceptibles (4,5,17) .

La transmisibilidad de la varicela como agente infeccioso se debe a Kundratitz en 1925. Observó que el fluido de la vesícula de un niño con varicela, cuando se aplica mediante escarificación en la piel de otro niño sin historia previa de varicela puede producirle un rash varicela bien de manera local o generalizada.

Kundratitz también demostró que el fluido de vesícula de pacientes con zoster produce varicela cuando se inocula a niños susceptibles y que estos pueden transmitir posteriormente la varicela a contactos no inoculados. Concluyó que las dos enfermedades tiene una etiología común (4) .

Rivers en 1926 anotó la presencia de inclusiones intranucleares en testículos de monos inyectados con tejido humano de lesiones de varicela. Durante muchos años este fue el único informe de transmisión del agente etiológico a un animal experimental.

Los estudios microbiológicos posteriores de Amies (1933) o Nagler & Rake (1948) añadieron más luz al carácter vírico de la enfermedad. Fue Ruska, en 1943, el primero que visualiza por medio de microscopía electrónica el virus de la varicela (5) .

En 1948 se demostró que las partículas virales de varicela y zoster eran idénticas en forma y apariencia por microscopía electrónica y que podían aglutinarse por suero de un convaleciente que hubiera padecido cualquiera de las dos. A pesar de estos hallazgos a final de 1949 la opinión más generalizada era que había dos formas diferentes de varicela, una producida por el zoster y otra por la varicela misma.

Para deshermanarse del zoster la varicela tuvo que esperar tres años.

 

 

La "wellericela"

 

Figura 1. Thomas H. Weller

 

Tom Weller Always conducted himselfa meticulous student of medicine, thoroughly schooled in the fundamentals of the scientific method. Trained as a clinical and laboratory-oriented pediatrician, he extended his capabilities into the fields of virology and parasotology. With his mentor John Enders and his associate Fred Robbins, he received the Nobel Prize for the cultivation of poliomyelitis virus in tissue cultures.

Tom willingly responded to military medical problems; he served with distinction on the Commission of Parasitology and directed its activities from 1953 to 1959, while concurrently engaged at the Harvard School of Public Health. The AFEB Commissions on Malaria and Virus Diseases profited greatly from Tom Weller’s wise counsel, teaching ability, and scientific contributions.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cualquier controversia sobre si se trataba o no del mismo virus fue zanjada con el aislamiento del virus de la varicela por Weller y Stoddard en 1952 (16). Un mismo virus el VVZ, para dos enfermedades, varicela y zoster.

Thomas Huckle Weller, nació en Ann Arbor, Michigan, el 15 de junio de 1915 (Figura 1) . Su padre, el doctor Carl Weller, era miembro del Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan donde el propio Thomas cursó sus estudios.

Como tantos notables hombres de ciencia, Tom Weller desarrolló desde niño una gran curiosidad científica y se convirtió en un ávido observador de la naturaleza. El mismo recuerda que “mi padre estaba muy interesado por la naturaleza, especialmente por los pájaros. Vivíamos en el mismo bloque que el cuidador de peces, el de reptiles y el entomólogo. Yo tenía un cuervo domesticado que me seguía de árbol en árbol y luego volaba hasta casa” (21) .

Durante el periodo universitario, de 1932 a 1937, Weller orienta su carrera hacia la parasitología. Al acabar sus estudios decide, tras sopesar distintas opciones, ir a trabajar a la Facultad de Medicina de Harvard donde recibe facilidades para investigar en el Departamento de Medicina Comparada y Tropical. Allí tiene la suerte de ser dirigido por dos distinguidos parasitólogos, Tyzzer y Augustine. L

os intereses de Weller se amplían hacia todas las enfermedades infecciosas. Inicia entonces sus colaboraciones con John Enders que trabajaba en las técnicas de cultivo de tejidos como medio para estudiar la etiología de varias enfermedades.

En sus primeros trabajos Weller se interesa en los helmintos, parásitos del hombre, describe una nueva especie de nemátodos y realiza un estudio sobre la enterobiasis. Tras obtener en 1940 un doctorado cum laude en parasitología en Harvard, Weller se emplea como clínico en el Hospital Infantil de Boston, allí conoce a Fred Robbins, interesándose en la etiología de enfermedades infantiles, especialmente las causadas por virus ya que, de algunas de ellas (varicela, sarampión, rubéola o parotiditis) todavía no se había aislado el agente causal (21) .

 

Tabla II. Contribuciones de Weller en el campo de los virus (Ligon, 2002)

 

Como a otros muchos investigadores la Segunda Guerra Mundial interrumpe sus trabajos. Weller ingresa en el Cuerpo Médico del ejército y es destinado al Laboratorio Médico de las Antillas en Puerto Rico, donde tuvo su primer encuentro con la esquistosomiasis, línea de trabajo que no abandonaría nunca. Tras completar 32 meses en ese destino y con el grado de Mayor, Weller vuelve a su hospital de Boston. Allí obtiene un año después la titulación como pediatra. En 1947 se une con Enders en la organización de una nueva división de Investigación en Enfermedades Infecciosas en el Chidrens Medical Center (21) .

Colabora habitualmente como profesor en la facultad de Medicina de Harvard y durante el periodo de 1953 a 1959 será Director de la Comisión de Enfermedades Parasitarias en el American Armed Forces Epidemiological Board . Fue jefe de Departamento en la Escuela de Salud Pública de Harvard y profesor de Medicina Tropical (21) .

Las contribuciones de Weller al estudio de los virus resulta notable (Tabla II, tomada de Ligon, 2002) y no son menores las aportaciones en el campo de los helmintos y protozoos (21) .

En 1947 trabajó en el virus de la parotiditis y, en 1948, inició una excelente colaboración con Enders y Robbins que les llevó a comunicar al año siguiente que el virus de la poliomielitis puede crecer en cultivos de células de origen extraneural, utilizaron para ello la cepa Lansing del virus polio.

El descubrimiento abrió un campo nuevo de investigación en los virus que podían ser cultivados en células humanas o de monos. Koprowski (1950), Salk (1954) y Sabin (1957) completaron el ciclo para la polio elaborando las conocidas vacunas inyectable y oral. Weller, Enders y Robbins obtienen el reconocimiento a su trabajo que es premiado con el Premio Nóbel de Medicina de 1954 (Figura 2) .

 

Figura 2. Enders, Weller y Robbins tras recibir el Premio Nóbel de Medicina (1954)

 

Weller trabajó en el aislamiento de los citomegalovirus, en los coxsackie como causantes de epidemias de pleurodinia y también es conocido como el primero que aisló el virus de la rubéola (en 1962, junto a Neva y a la vez que Parkman).

Weller, como ya se ha citado, aisló el virus común para varicela y zoster, resolviendo un enigma que duraba años y acuñando el término VVZ. En su artículo de 1992 (17) (¡40 años después de su descubrimiento!) el propio Weller relata con minuciosidad el camino de esta investigación. Es una revisión sobre el conocimiento de la varicela que redacta a la saludable edad de 77 años. Allí reconoce los méritos de Goodpasture y sobre todo de Tyzzer, con quién trabajó, y reclama que el epónimo “Tzanck test” está equivocado ya que debería atribuirse al que fue su maestro (17) .

La lista de honores y premios recibidos por este nonagenario no es reproducible por extensa; en su larga carrera de mas de 60 años ha publicado notables trabajos (Medline recoge artículos suyos desde los años 40´, el último de los cuales es de ¡2005!), siempre acompañado por su mujer, Kay Fahey con la que se casó en 1945 (21) .

Cuando en 1993 recibió el Premio de la Fundación Científica de Investigación del VVZ, reveló que ese honor le resultaba más gratificante que incluso el Premio Nobel: “aunque mi trabajo en el aislamiento y crecimiento del virus de la polio en cultivos de tejidos sea la mas significativa contribución que he hecho a la ciencia médica en términos de impacto global, me siento más orgulloso de mis trabajos con el VVZ. Es algo que había planeado hacer y trabajé muchos años para conseguirlo” (21) . Quizá por esta razón y por el carácter huérfano de la varicela hayamos titulado este apartado como “wellericela”.

 

 

Las “varivacunas”

Durante las décadas de los años 30´ y 40´, se efectuaron varios intentos para proteger a los niños contra la varicela por medio de la transferencia pasiva de anticuerpos obtenidos de pacientes convalecientes de herpes zoster o varicela. No tuvieron éxito (4,5).

En 1962, Ross efectuó una revisión de la escasa literatura disponible de casos severos de varicela y puso en marcha un clásico estudio sobre el uso de gammaglobulina para modificar la enfermedad. Tras una exhaustiva vigilancia de casos de varicela producidos entre contactos familiares, detalló, día a día, los síntomas de la enfermedad y la evolución de las pústulas.

Observó que incrementando, según peso corporal, las dosis de gammaglobulina dentro de las 72 horas siguientes a la exposición, se modificaba notablemente el curso de la enfermedad, aunque no se prevenía. La gammaglobulina hiperinumune está indicada en embarazadas o pacientes inmunodeprimidos expuestos a casos de varicela y en pacientes con formas graves de la enfermedad (4).

Data de los años 70´ el inicio en el uso del interferon como herramienta terapéutica, la síntesis del aciclovir por Gertrude Elion en 1977 constituyó un significativo avance.

En 1974, el grupo de Takahashi anunció que habían desarrollado una vacuna de virus vivos atenuados, probada con éxito tras prevenir la propagación de un brote de varicela en un hospital. El virus se tomó de las vesículas de un típico caso de varicela que padecía un niño japonés de tres años llamado Oka y que dio nombre a la cepa atenuada. La atenuación de la cepa Oka se consiguió tras 11 pases en cultivos de células pulmonares de embrión humano y 12 pases en células de embrión de cobaya (4) .

Aunque se han hecho varios intentos de conseguir nuevas cepas, la Oka sigue siendo la que se utiliza en las actuales vacunas y es la recomendada por la OMS. La vacuna de Takahashi producida por el Instituto Biken se utiliza en Japón y otros países del continente asiático. Inicialmente fue registrada (Japón, 1986; Corea, 1988) para uso en pacientes inmunodeprimidos, generalizándose para uso de toda la población en 1989. En Europa se registró en 1984 una vacuna con una cepa derivada de la Oka, producida por Smith-Kline Beecham utilizada también para situaciones especiales. En los años 80´ el laboratorio Pasteur Merieux inició estudios para fabricar una vacuna en Francia (4).

Tras mas de 14 años de investigación, el grupo de la doctora Gershon obtuvo una nueva variante, la cepa Oka/Merck, que fue autorizada por la FDA en 1995 para Estados Unidos y así mismo en Alemania y Suecia (4) . Desde 2003 este producto (Varivax ® ) está autorizado en España (3).

También se autorizó en 1998 otra vacuna (Varilrix ® , cepa Oka/Rit) con la indicación de uso hospitalario y solo para grupos de riesgo, que en 2003 amplió su indicación. Ambas se utilizan para la inmunización activa en la prevención primaria de varicela en personas sanas susceptibles (3).

Heberden señalaba hace 238 años que la varicela “causaba tan poco peligro o angustia para el paciente que estos rara vez era consultados para atender esta enfermedad y que por tanto rara vez la veían, por otra parte los libros apenas se ocupaban de ella” (13).

El propio Weller reseña que 200 años después en el libro de texto de pediatría (1936) que utilizó durante su carrera de Medicina se hace una muy breve mención a la varicela (4) . Hemos comprobado que en el libro de Parish (1965) (18) , una obra de referencia sobre la historia de las inmunizaciones, ni siquiera se la menciona (aunque bien es cierto que la vacuna estaba aún por descubrir, en 1974).

Weller ha destacado, sin embargo, el cada vez mayor significado social de la varicela. Estudios realizados en diferentes países han analizado los costes directos, originados por la enfermedad y sus complicaciones, y los indirectos, derivados de la carga social que origina el absentismo escolar o laboral del enfermo y de los padres o las personas que cuidan al niño (19).

Un estudio publicado en España en 2001 observó que el coste por enfermo de varicela incluyendo los casos atendidos en atención primaria y que no requieren hospitalización, era de 96,24€ (32,47€ de coste directo y 63,77€ de coste indirecto) (20).

Parecidos avatares a los que fue sometida cuando era una enfermedad omitida, confundida, hermanada o desdeñada han perseguido a la varicela en relación con su vacuna, que ha añadido a los anteriores adjetivos el de controvertida.

La creencia generalizada de que se trata de una enfermedad benigna que todo el mundo puede padecer, las dudas iniciales sobre la eficacia y seguridad de la vacuna, el desconocimiento de la duración de la inmunidad vacunal, el posible desplazamiento en adquisición de la infección a la edad adulta con un mayor riesgo de complicaciones, la incidencia de zoster en vacunados y la eficiencia de los programas vacunales han sido los argumentos presentados en contra de la vacunación universal (19).

La experiencia recogida en países como EEUU y Japón que disponen de cohortes epidemiológicas con que comparar la era pre y post-vacunal muestran con evidencia científica la necesidad de la vacunación (19).

Es obvio promover la vacunación frente varicela entre la población en riesgo, tal como se viene haciendo desde el final de la década de los ochenta, Preblud ha añadido que toda la población infantil debería también beneficiarse de la vacunación “no en virtud de la severidad de la enfermedad, sino más bien por su inevitabilidad y los costes económicos asociados” (4).

Sería deseable que el acceso a esta vacuna fuera universal para no ponerse en evidencia como elemento de desigualdad entre países pobres y ricos. La varicela y su vacuna parecen finalmente encontrar su camino y comienzan a construir su propia historia.

 

 

 Notas y referencias bibliográficas

1. Grose C. Varicella-zoster virus: less immutable than once thought. Pediatrics, 1999; 103 (5): 1027-8

Figura 3. Lemur de Madagascar, un antiguo modelo de primate (Grose 1999)

 

2. Cita de Grose (1999) tomada de Martin RD. Primate origins and evolution. Princeton , NJ : Princeton University Press; 1990. El lemur malgache es un modelo ancestral de primate (Figura 3) . Los primates ancestrales evolucionaron hace 65 millones de años junto a los VVZ. Pequeños mamíferos que suelen vivir en árboles como los lemures de Madagascar pudieron, según predicciones filogénicas, estar infectados por antiguos herpesvirus.

3. Documento sobre la vacunación frente a la varicela en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid, Autor: Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con el asesoramiento del Comité Asesor de Vacunas de dicha Comunidad. En “tema del mes” (agosto 2005) del sitio web AEV [ consultado el 28/09/2005.

4. Weller TH. Historical perspective. En Arvin A, Gershon A. Varicella-Zoster Virus, virology and clinical management. Ed. Cambridge University Press, 2000; 9-24

5. Wood MJ. History of varicella zoster virus. Herpes 2000; 7 (3): 60-5 (Tabla III)

 

 

 

 

 

 

Tabla III. Breve historia de la infección por VVZ (Wood, 2000)

 

 

6. En el siglo VI, se menciona por primera vez la palabra viruela, variola, por el obispo Marius de Avenches (hacia 530-593). En su Chronicon o Crónica, que cubre el período de 455 a 581, aparece la referencia:

570 Annos IIII cons. Iustini Iunoris Agusti, indictione III

Hoc anno morbus validus cum profluvio ventris et variola Italiam Galli/amque valde afflixit et animalia bubula per loca suprascripta maxime interierunt

Estos breves escritos son considerados como el primer vestigio del término variola.

7. Variola o variolae , en latín, de varius , manchado de diferentes colores o varris según otros, variado, o como diminutivo de varus , marca en la piel, o como vari , pequeñas manchas, están en el origen del nombre actual de la viruela

8. Weller TH 2000, toma esta cita de Jennings CG. Varicella. In Cyclopedia of the diseases of children , vol I, ed JM Keating, Philadelphia : JB Lippincott.

9. Lerman SJ. Why is chickenpox called chickenpox? Clin Pediatr 1981; 20 (2): 111-2

10. Cita de Juel-Jensen & McCallum (1972) en Weller TH 2000.

11. Laval E. Sobre “viruelas locas o del viento”: la llamada varicela. Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 355-8

12. Adamson PB. The “bubu´tu” lesion in antiquity. Med Hist. 1970; 14(3): 313-8

13. Heberden W. Commentaries on the History and Cure of Diseases. Boston: Wellys and Lilly, 1818.

14. Cullen G. Elementos de Medicina Práctica. Tomo II. P. 104-6. Impta. de Benito Cano. Madrid, España. 1789. En dicho capítulo señala las características de la varicela como: “después de una calentura inflamatoria ligera, sobrevienen granitos, que se mudan en pústulas, semejantes a las de la viruela; pero que apenas se supuran. Al cabo de algunos días estas pústulas se desprenden por escamas y no dejan ninguna cicatriz. La curación consiste en el uso de bebidas diluentes y refrescantes, dándose alimentos ligeros en pequeña cantidad. Si hay señales de saburra en el estómago, se prescribirá un purgante suave después de la sequedad de las pústulas”

15. Tyzzer EE. The histology of the skin lesions in varicella. Philippine J Sci 1906: 1; 349-75.

16. Weller TH. Stoddard MB . Intranuclear inclusion bodies in cultures of human tissue inoculated with varicella vesicle fluid. J Immunol 1952; 68: 311-9

17. Weller TH. Varicella and herpes zoster: A perspective and overview. JID 1992; 166 (suppl 1): S1-6

18. Parish HJ. A History of Immunization. Ed Livingstone, Edinburgh& London, 1965

19. Campins M, Moraga F. ¿Es eficaz la vacuna de la varicela? Med Clin 2002; 119 (15): 571-3

20. Diez-Domingo J, Aristegui J, Calbo-Torrecillas F, González-Hachero J, Moraga Llop F, Peña-Guitián J, et al. Epidemiología y coste de la varicela en niños atendidos en centros de salud en España. Vacunas Invest Pract 2001; 2 (Suppl 1): 20-4

21. Ligon BL. Thomas Huckle Weller MD: Nobel Laureate. Semin Pediatr Infect Dis 2002; 13 (1): 55-63




Historias de la vacunología: El viajero que cazaba microbios: Robert Koch (1843-1910)


 Historias de la vacunología: El viajero que cazaba microbios: Robert Koch (1843-1910)

Noviembre 2005

Autor: Dr. José Tuells ( tuells@ua.es )
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Palabra clave: Otros aspectos

 

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EL VIAJERO QUE CAZABA MICROBIOS: ROBERT KOCH (1843-1910)

 

Figura 1. Mosca de la especie Glossina, transmisora del Tripanosoma brucei rhodesiense / T.b. gambiense

Por estos días, hace exactamente cien años, Robert Koch se encuentra en las islas Sese, un pequeño archipiélago ugandés situado en un perdido lugar de la zona noroeste del lago Victoria.

En muy pocos meses, la enfermedad del sueño se ha cobrado 18.000 vidas entre un total de 30.000 habitantes de aquella región. Koch se afana en precisar métodos de detección del tripanosoma en sangre y en describir su ciclo en el insecto que actúa como vector (1) .

La mosca tsé-tsé, del género Glossina (Figura 1) , tiene extrañas costumbres. No es ovípara, su larva sale directamente del cuerpo de la madre y rampa con vivacidad hasta esconderse entre la arena o el humus (Figura 2) .

 

 

Figura 2. Larva y pupa de Glossina

A veces viven en enjambres tan densos que son detectados y evitados por los indígenas. Cuando vuelan producen un característico zumbido que les valió el apelativo fonético de “tsé-tsé”.

De día se desplazan a enorme velocidad y resulta imposible atraparlas, de noche languidecen y se dejan capturar. La tsé-tsé chupa la sangre de manera espectacular. Su picadura dura apenas veinte segundos y contra lo que se suele decir no es muy dolorosa, pero si está infectada por el minúsculo parásito, puede trasmitirlo a la sangre (Figura 3) y al multiplicarse en el organismo afectar al sistema nervioso.

Algún tiempo después se produce un estado comatoso que da nombre a la enfermedad y cuyo pronóstico es muy sombrío. La mosca tsé-tsé se siente atraída por el color negro, de ahí su predilección por los africanos o los misioneros vestidos con sotana negra. Los indígenas tienen una forma de alejarlas, cubrir de excrementos a su ganado, porque esta mosca, curiosamente, huye del olor fecal. Pero esta práctica no es muy aplicable al hombre.

Robert Koch ensaya algunos métodos para eliminar al parásito. Piensa en exterminar a los cocodrilos, parasitados por picaduras de la mosca entre sus placas dérmicas o cuando duermen con la boca abierta.

Pero no es posible borrar del mapa a todos los cocodrilos. Koch y sus acompañantes incendian cientos de hectáreas de bosque sin éxito. El humo y los vapores odoríferos también resultan ineficaces. Inventan trampas para moscas. La más chocante, en la isla del Príncipe, consiste en vestir a los trabajadores indígenas de negro e impregnarles la ropa con cola. Cuentan que en una plantación capturaron por este método más de 100.000 moscas en un año (1) .

 

Figura 3. Formas de T. b. gambiense en sangre periférica

Como cita sorprendentemente Burnet, “el reservorio del virus es el negro y no se le puede exterminar para preservarlo contra la enfermedad” (1) . La gente se irá desplazando a zonas poco infectadas y los misioneros cambiarán su sotana negra por una blanca. Los europeos empezarán a usar ropa blanca y mosquiteras. Koch ensayará la sal arsénica, el atoxyl, como quimioterapia. Años después se utilizará la pentamidina (1) .

Robert Koch recibe entonces la noticia de que le han concedido el Premio Nobel. Vuelve de África y un día después de su 62 cumpleaños, el 12 de diciembre de 1905 pronuncia en Estocolmo su discurso “Estado actual de la lucha contra la tuberculosis”.

 

 

 

El hijo del inspector de minas

 

Figura 4 . Retrato de Robert Koch (1843-1910)

Heinrich Herrmann Robert Koch (Figura 4) nació el 11 de diciembre de 1843 en Clausthal, un pequeño pueblo de la montañosa región del Harz. Era el tercero de la saga de trece hijos que tuvieron Herrmann Koch y Mathilde Juliette Biewend.

El padre, un hombre abnegado que se esforzó en darle educación a su numerosa prole, era inspector de minas (2) . De él heredará Robert Koch su pasión por los viajes. A la edad de cinco años Robert asombra a sus padres; él solo, con la ayuda de unos periódicos, ha aprendido a leer.

Será una prueba precoz de inteligencia, constancia y tenacidad, cualidades que le acompañarán a lo largo de su vida. Robert estudia en la escuela local, el Gymnasium y se dedica a coleccionar todo tipo de objetos: plantas, piedras, cristales o insectos. Diseca animales, juega al ajedrez y lee a Goethe. Muestra un gran interés por la biología (1, 3, 4) .

En 1862 parte de su ciudad natal hacia Gottingen, en cuya universidad estudia medicina. Allí recibirá la influencia de un profesor de anatomía, Jacob Henle, que había publicado en 1840 un trabajo sosteniendo que las enfermedades infecciosas eran producidas por organismos parásitos vivos, el “contagium vivum”.

En 1866 obtiene su Doctorado cum laude en Medicina y parte a Berlín para estudiar química durante seis meses. El profesor de Patología Rudolf Virchow es la figura dominante y poderosa de aquél escenario (3) . Koch que no quiere ser médico de pueblo y no puede ser médico militar, piensa que lo mejor es enrolarse como médico de a bordo en un barco de los que navegan a Estados Unidos. Su padre y Emmy Fraazt, con la que se casa ese mismo año, le convencen para que pase un examen y ejerza en su país (5) .

Tras una breve estancia en el hospital de Hamburgo, obtiene en 1867 la dirección médica de un establecimiento para niños retrasados en Langenhagen, cerca de Hannover. Para completar su sueldo se compra un caballo y hace visitas a domicilio. Gana poco dinero y el pequeño hospital le reduce la paga.

Con su mujer encinta se traslada a Niemegk, donde no tiene mejor suerte. Sueña de nuevo con emigrar a EEUU como dos de sus hermanos a los que les va muy bien. Sin embargo se traslada nuevamente, en julio de 1869, a Rackwitz (Posen) donde las cosas empiezan a mejorar. Tiene clientes, se dedica a la apicultura e inventa una máquina electro-terapéutica (1) .

En 1870 estalla la guerra franco-prusiana, Koch se enrola como voluntario y pasa varios meses en campaña (6) . En 1872 obtiene el puesto de Médico de Distrito ( Kreisphysicus ) en Wollstein (Posen), donde residirá hasta 1880. Gana 900 marcos al año, firma certificados, alerta sobre epidemias y epizootias, asegura el servicio de vacunaciones jennerianas y obtiene plaza en los hospitales católico y protestante. La clientela llega y Koch se convierte en un honorable médico de pueblo. El día de su 29 cumpleaños, su mujer le regala un microscopio (3,8) .

 

 

Un laboratorio doméstico

 

Figura 5. Koch en su laboratorio (1896)

 

 

La casa de Wollstein es lo bastante grande para que Koch destine un espacio a construir un pequeño laboratorio (Figura 5) . Los ganaderos están preocupados por la alta incidencia de carbunco que devasta los rebaños de la región y en ocasiones afecta a pastores o cardadores de manera fatal.

Koch decide volcarse en la investigación de esta enfermedad cuya bacteria, el Bacillus anthracis , había sido identificada pocos años antes por Pollender (1849), Rayer y Davaine (1850). Se desconocía cual era el mecanismo de producción de la enfermedad.

Koch dispone un lugar para todo tipo de pequeños animales. Divide la habitación que le servía como consulta en dos partes, dedicando una zona a rudimentario laboratorio: vidrios, una pequeña estufa, instrumentos fotográficos y el microscopio.

Tiene 32 años y recorre los mataderos tomando muestras de sangre de ovejas. Empieza a convertirse en cazador de microbios. Inocula a ratones sanos con sangre carbuncosa y como carece de jeringuillas, lo hace con pequeñas astillas que esteriliza calentándolas en la estufa de cultivo. Los ratones mueren a las veinticuatro horas, pero esto no prueba nada, puede deberse a cualquier otro germen.

Hay que aislarlo, cultivarlo y después inocularlo. Inicia entonces, de manera solitaria y pese a su escasa formación como investigador, un riguroso y metódico ensayo. Lo consigue utilizando una gota de humor acuoso del ojo de un buey como medio de cultivo. Sobre un cubreobjetos transparente que calienta con anterioridad para eliminar todo germen, pone la gota en la que introduce una pequeña porción de bazo de ratón muerto de carbunco.

Encima de la gota pone otra lámina de vidrio alargada y más gruesa donde ha practicado una concavidad para que la gota no toque al vidrio. Unta el portaobjetos con vaselina para que se adhieran las láminas y con gran destreza invierte el dispositivo obteniendo lo que se llama la “gota pendiente”.

 Nada puede penetrar en esa gota, es una especie de acuario en miniatura con un medio de cultivo ideal. A las pocas horas, observa una actividad de los pequeños bastoncillos, se dividen en dos, en cuatro, en ocho, hasta el infinito y la gota se llena de una masa de miles de estos seres vivos que se reproducen a vertiginosa velocidad (Figura 6) .

 

Figura 6. Microfotografía de Bacillus anthracis, original de Robert Koch.

Esto no prueba su virulencia. Toma una porción de gota y la introduce en otra estéril, y luego en otra, hasta ocho veces para obtener un cultivo puro. Entonces inocula con una astilla impregnada de este cultivo a un ratón que muere al día siguiente.

Los bastoncillos de Davaine son la causa de la enfermedad. Luego repite el experimento con cobayas, conejos y ovejas. Todos mueren. Koch, sin embargo, tiene todavía dudas. No cuenta su hallazgo.

¿Por qué un rebaño de ovejas sanas es llevado a un magnífico pastizal y de repente empiezan a morir? Sabe por los ganaderos del fenómeno de los “campos malditos”. Koch observa además que cuando deja al aire libre un porta con uno de sus cultivos pierde su actividad. No obstante conservados a la temperatura del cuerpo de un ratón, sufren una transformación. Dentro de los microbios se ha desarrollado otra forma. Serán las esporas (Figura 7)

 

 

 

Figura 7. Microfotografía de esporas y células vegetativas de B. anthracis

Koch comprueba hasta la saciedad que estas esporas no aparecen en los cuerpos de los animales cuando están vivos, solo se forman cuando han muerto y si su cuerpo permanece caliente algún tiempo. Las esporas son muy resistentes y pueden sobrevivir en los campos donde se ha enterrado animales muertos de carbunco. Meses o años después, un animal que paste en un campo puede ingerir esporas que se transforman de nuevo en bacilo contagiante.

Koch demuestra que el bacilo puede producir el carbunco con o sin contacto con el animal y completa el ciclo epidemiológico de la enfermedad. Es el primero en la historia en producir en condiciones experimentales este ciclo. El 22 de abril de 1876 escribe a Ferdinand Cohn, profesor de Botánica de la Universidad de Breslau solicitándole una entrevista para exponer sus hallazgos. El 30 de abril, en presencia de Cohn y otros profesores como Weigert, Traube o Cohnheim, Robert Koch efectúa una demostración histórica durante tres días.

Apenas habla, solo repite una y otra vez una experiencia que entusiasma a sus colegas: “dejadlo todo, vengan a ver a Koch, este hombre a hecho un gran descubrimiento con métodos simples, precisos y definitivos de su propia creación” decía Cohnheim llamando a sus colaboradores (1,3,4,8) .

Koch envía un mes más tarde la memoria que va a cambiar su carrera y que publica en la revista “Contribución a la Biología de las Plantas” de la que Cohn es editor, con el título de "La etiología del carbunco basado en el ciclo de desarrollo del Bacillus anthracis " (1876) (9) . Con tal estado de la cuestión, en 1877, el ministro francés de agricultura encarga a Pasteur estudiar el problema del carbunco. Koch ha descubierto su epidemiología, Pasteur hará lo mismo con su profilaxis.

El bacilo con epónimo y los postulados

Cohn y Cohnheim se convierten en animadores científicos y leales amigos de Koch que, tras la calurosa acogida en Breslau, decide repetir la experiencia ante Virchow en Berlín, encuentro del que guardará mal recuerdo por la actitud distante de éste.

Koch pasa tres años dedicado a cimentar los fundamentos de lo que serán las modernas técnicas bacteriológicas: los métodos de coloración con anilina, iniciados por Ehrlich, la óptica del microscopio utilizando aceite de cedro para el objetivo de inmersión o aplica su afición por la fotografía a la microscopía para obtener microfotografías. Trabaja febrilmente pero necesita salir de Wollstein y contar con un buen laboratorio.

En 1878, junto a Weigert y Cohn publica un trabajo en el que afirman que a cada tipo de infección corresponde un microorganismo específico que pone fin a la teoría del polimorfismo bacteriano.

En 1880 es llamado a Berlín para trabajar en el Departamento Imperial de Salud y aunque al principio no le asignan un lugar adecuado, consigue la ayuda de dos colaboradores, Loeffler y Gaffky, poniéndose a trabajar en mejoras de los métodos de cultivo de gérmenes en medio sólido como la patata o el agar. Experimenta también métodos de esterilización con agentes físicos y químicos. Comprueba la mayor eficacia del vapor de agua sobre el calor seco, la menor capacidad antiséptica del ácido fénico respecto al iodo y el sublimado corrosivo.

En el VII Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Londres en agosto de 1881, Koch expuso sus métodos de cultivo y Pasteur, que más tarde se convertiría en rival, admitió con entusiasmo: “ C’est un grand progrès, Monsieur!” (3,4) . El tema estrella de aquel congreso fue la tuberculosis y Koch vuelve a su laboratorio decidido a encontrar la causa de esta enfermedad que lideraba las estadísticas de mortalidad en Europa, tanto en población infantil como en el grupo de edad entre 15 y 45 años.

Villemin (1865) había demostrado su transmisibilidad, sin aportar la prueba de su contagiosidad, Cohnheim y Salomonsen confirmaron mediante inoculaciones esta hipótesis, negada por los que la suponían una enfermedad neoplásica, hereditaria o como Virchow, un proceso dual (10) .

 

Figura 8. Microfotografia de M. tuberculosis, tinción ácido-alcohol resistente

Tras siete meses de duro trabajo Koch aísla el bacilo de la tuberculosis (Figura 8) y el 24 de marzo de 1882, en una reunión mensual de la Sociedad Fisiológica de Berlín lo comunica en un texto titulado “Sobre la tuberculosis”.

Asistían a la reunión Dubois Reymond, Loeffler, Helmholtz o Ehrlich que enmudecieron ante la exposición. Éste último recuerda, no obstante, que: “todos los presentes estuvieron profundamente conmovidos y esa noche vivimos la más grande experiencia científica”. Virchow se levantó sin hacer ningún gesto expresivo y abandonó la sala.

Publicado como “La etiología de la tuberculosis” el 10 de abril en el Berliner Medizinische Wochenschrift , el texto es reproducido en The Times, The New York Times o The New York Tribune en días posteriores y alcanza todos los lugares del planeta.

Koch se convierte en una celebridad mundial y enuncia sus célebres postulados: el microorganismo debe estar presente en todos los individuos con la misma enfermedad, debe ser recuperado del individuo enfermo y poder ser aislado en medio de cultivo, el microorganismo proveniente de ese cultivo debe causar la misma enfermedad cuando se le inocula a otro huésped y e l individuo experimentalmente infectado debe contener el microorganismo.

Alemanes y franceses se convierten en las dos máximas potencias mundiales en investigación. Koch y Pasteur son los dos gigantes que simbolizan una rivalidad en el mundo de la ciencia que sus dos países ya mantienen en otros terrenos tras los conflictos de expansión territorial.

 

 

Los debates con Pasteur

La polémica alcanza a los trabajos de los dos hombres de ciencia, que se enfrentan abiertamente. Era una mezcla de patriotismo y competencia por la supremacía científica que tuvo su punto de arranque en unos comentarios sobre la vacuna contra el carbunco conseguida por Pasteur.

En una revista alemana, Koch, Gaffky y Loeffler arremeten contra el francés con “un punto de nacionalismo y mala fe indignos de su talento” (1) , dicen que es incapaz de cultivar microbios en estado puro y de atenuar su virulencia.

Afirman que no sabe distinguir el vibrión séptico de la bacteria carbuncosa, que su vacuna anticarbunco carece de valor y que los gusanos no juegan ningún papel en la etiología de esa enfermedad. Poco después, durante el mes de septiembre de 1882, se celebra en Ginebra un Congreso Internacional de Higiene, Koch está pletórico por su descubrimiento del bacilo tuberculoso. Pasteur refuta las opiniones de Koch.

En su alocución se produce un incidente cuando al citar el texto de Koch y sus colaboradores, éste último se agita en su asiento, se levanta, protesta y con mala cara se marcha, declinando discutir con Pasteur al que anuncia que le responderá por escrito. Al parecer el malentendido estuvo en una frase que Koch interpretó como “orgullo de los trabajos alemanes” en lugar de “resumen de los trabajos alemanes” como aludía Pasteur.

En diciembre de 1882, Koch publica un texto titulado “La inoculación preventiva del carbunco. Réplica al discurso pronunciado por Pasteur en Ginebra”. Acepta aquí el valor de la vacuna pero se mantiene en sus posiciones. Koch expone sus argumentos y carga las tintas sobre el tono emocional que utilizó Pasteur y que él considera un ataque personal, afirma además que ambos tienen diferencias fundamentales en sus métodos para investigar las enfermedades infecciosas (11) .

La respuesta de Pasteur no se hace esperar y el día de Navidad de 1882 escribe su “Carta abierta a Monsieur Koch” en donde afirma que ha envuelto su propósito científico de aires nacionalistas, “Usted, Señor, que ha llegado a la ciencia en 1876, después de los grandes nombres que acabo de citar, debería reconocer que es deudor de la ciencia francesa” (1,12) .

Dos editoriales del Boston Medical and Surgical Journal , en enero y marzo de 1883 analizan el desencuentro entre los dos científicos, Pasteur, “que se presentaba como el segundo Jenner y Koch representante de la escuela de investigadores germanos” (13,14).

Un artículo de Mollaret (15) describe las distintas veces en que ambos se citaron en discursos o escritos a lo largo de una relación que se inició en el congreso de Londres de 1881 cuando Pasteur, ya consagrado y con 59 años, reconoce los méritos de un Koch veintiún años más joven. Luego llegó la acritud y la polémica. Algo por otra parte muy usual entre los hombres de ciencia.

“Pasteur era un genio intuitivo y enriqueció la medicina sin haber visto a un solo enfermo, para Koch, en cambio, sólo tenía valor lo que era fuerte por su solidez y se basaba en la experiencia. Las ideas de Pasteur tenían alas, la genialidad de Koch, según Ehrlich, consistía en la sana razón elevada al cuadrado” (4) .

 

Los viajes, ¡por fin!

 

Figura 9. Koch en Egipto estudiando el cólera (1884)

 

Figura 10. Koch en Egipto acompañado de colaboradores

 

 

 

 

 

 

 

 

Koch es reconocido en todo el mundo y aunque sigue investigando sobre la tuberculosis, recibe la noticia de que el cólera está llamando a las puertas de Europa. Ha llegado a Egipto (Figuras 9-10) y un violento brote epidémico estalla en Damiette durante una feria anual, extendiéndose por el delta del Nilo. Se entabla una carrera entre Francia y Alemania, entre Pasteur y Koch.

Éste último se desplaza al frente de la Comisión Germana del Cólera acompañado de Gaffky, Fisher y Treskow. La misión francesa está compuesta por Roux, Nocard, Strauss y Thuillier, un joven de 27 años que era una de las promesas de la incipiente microbiología. Las dos misiones se instalan en Alejandría.

Encuentran los mismos gérmenes en distintos enfermos, pero fracasan al intentar inocularlos en animales. Cuando la epidemia, bruscamente, empieza a remitir, Thuillier enferma de cólera y muere en 24 horas. Los alemanes se acercan a presentar condolencias a sus colegas y rivales franceses, consuelan a Roux y rinden un sencillo homenaje al fallecido (1,8) .

 

Figura 11. Microfotografia de Vibrio cholerae

Koch sabe que ha encontrado el germen, el Vibrio cholerae (Figura 11) , pero no ha demostrado que sea el causante de la enfermedad. Mientras los franceses vuelven a su país, Koch solicita permiso y decide ir a la India, la cuna del cólera. “En Calcuta la misión alemana se aloja en el Medical College Hospital .

Las condiciones de trabajo son ideales, hay cólera por todas partes de Bombay a Madras. Koch tiene un programa preciso, autopsia y análisis microscópico de cadáveres, análisis biológico de gérmenes, estudio de su comportamiento en medio artificial, búsqueda en agua, tierra y aire, estudios estadísticos. Tres semanas después lo tiene. El bacilo en forma de coma, que no se encuentra más que entre los coléricos, ha sido cultivado en gelatina

 

 

Figura 12. Colonias bacterianas que crecen en las placas de gelatina nutricia, logradas por Koch en 1896

 

Figura 13. Aparato para la preparación de placas de gelatina lograda por Koch

(Figuras 12-13) .

 El agua es fundamental para su difusión. Desde que Calcuta se aprovisiona de agua potable la mortalidad ha descendido. Las ropas de enfermos y cadáveres contaminan el entorno. Los depósitos de agua de las aldeas sirven de medio para que se multiplique. Pero la inoculación a animales no puede realizarse porque estos son refractarios al germen, a diferencia del carbunco o la tuberculosis” (1) .

En contra de uno de sus propios postulados, Koch ha tenido éxito. Es aclamado en Alemania como un héroe, lo recibe el Emperador y lo colman de honores y de una gratificación de 100.000 marcos. Algunos detractores como Pettenkoffer o Emmerlich llegan a beber vibriones coléricos para demostrar su inocuidad, lo que casi les cuesta la vida.

 

Figura 14. Koch en África, 1886

Koch realizará a partir de entonces varios viajes por África (Figura 14) y Asia, cumpliendo su sueño de juventud, reclamado por distintos países para estudiar enfermedades como la malaria, la peste bovina o la enfermedad del sueño.

Desde 1885 a 1891 trabaja como profesor de Higiene en la Universidad de Berlín, impartiendo cursos para formar futuros bacteriólogos, tanto civiles como militares.

 Es una época viajera, en la que conoce países exóticos y empieza a distanciarse de su mujer. Ella no le acompaña en sus viajes y aunque le ayudó en sus años difíciles prefiere una vida tranquila. En el plano científico son también años menos productivos. Va de una enfermedad a otra, de un país a otro, pero le persigue la idea de encontrar un remedio contra la tuberculosis.

 

 

EXPEDICIONES Y CONGRESOS DE ROBERT KOCH

1883-1884

Cólera en Egipto y la India

1885

Conferencia de Sanidad en Roma

1896-1897

Peste Bovina en Sudáfrica

1897

Peste en la India

1897-1898

Peste, malaria, Fiebre de Texas y Enfermedad Sueño en África

1898

Malaria en Italia

1899

Malaria y quinina en Italia

1899-1900

Malaria en Batavia (Yakarta) y Nueva Guinea

1901

Congreso Internacional de Tuberculosis en Londres

1901-1902

Malaria en Italia e Istria (Islas Brioni)

1903-1904

Theileriosis y peste equina en Rhodesia

1904-1905

Mosca tsétsé y Tripanosomiasis en África (expedición privada)

1906-1907

Enfermedad del Sueño en África

1908

Conferencia Internacional sobre Enfermedad del Sueño, Londres

1908

Congreso Internacional sobre Tuberculosis, Washington

 

 

El espejismo que empaña una reputación

Como señala Darmon (1) , el 4 de agosto de 1890 pudo ser una fecha memorable en la historia de la tuberculosis. Bajo la presidencia de Virchow se abre en Berlín el X Congreso Internacional de Ciencias Médicas, cuyo discurso inaugural pronunciará Robert Koch (16) .

Había expectación por conocer lo que diría, se había filtrado que haría un gran anuncio. Y Koch dijo que había encontrado una sustancia capaz de detener el crecimiento del bacilo de la tuberculosis no sólo en el tubo de ensayo sino también en el animal enfermo (cobayas infectados).

El efecto fue inmediato. La esperanza de la curación en seres humanos era tangible. ¿No había encontrado el bacilo? ¿Por qué no podía haber descubierto el remedio? El mundo entero se hace eco de la noticia, los medios de comunicación lo aclaman, el mundo científico le aplaude. Koch guarda secreto sobre la composición de su producto que llamarán “linfa de Koch”. La industria farmacéutica le hace ofertas fabulosas para comercializarlo, él lo ofrece al Emperador, será el Estado quién deba difundirlo.

Koch es invitado a la Sociedad Médica de Viena donde los profesores Billroth y Dintel le rinden un homenaje. Hasta la prensa francesa le halaga. Anna Thiele, una mujer de 23 años es la primera en recibir la “linfa”, ocupando en el imaginario colectivo el lugar de James Phipps o Joseph Meister, los primeros inoculados por Jenner (viruela) y Pasteur (rabia) (1) .

“Todo el mundo cree que la medicina está en posesión de una sustancia misteriosa que actúa poderosamente sobre los tejidos tuberculosos destruyéndolos. La sustancia se convierte en secreto de estado. Se especula con el precio que tendrá.

Algunos dicen que también curará otras enfermedades. Los farmacéuticos ponen mala cara ya que la mayoría de su clientela son tuberculosos que toman siropes o vinos fortificantes. Berlín se convertirá en la capital de los milagros. El gobierno adelanta un crédito para construir allí un centro análogo al Instituto Pasteur con laboratorios y una clínica de 150 camas.

París será destronada como capital de la microbiología” (1) . Miles de médicos acuden a Berlín. Koch no para de dar entrevistas a periodistas de todo el planeta. Los hoteles se llenan de enfermos. La ciudad está invadida por un ejército de tuberculosos. Algunos embaucadores llegan a vender cerveza esterilizada en lugar de la “linfa”. La atmósfera se torna malsana. Aunque el estado ha fijado el precio en 5 pfennige algunos hacen fortuna cobrando por tratamientos anticipados sumas fabulosas (1) .

La panacea, lamentablemente, tras ser administrada a numerosos enfermos empieza a producir graves efectos indeseables, incluso la muerte de algunos pacientes. Los vieneses dan la alarma recomendando utilizar la “linfa” con prudencia. Koch está contra las cuerdas, el 18 de diciembre ve como muere uno de sus propios pacientes y otro, tras diez inyecciones, queda maltrecho. Koch se rinde, cae de su pedestal. “Koch desenmascarado, la linfa germánica despojada de sus velos” dice un titular de prensa (1) .

El 15 de enero de 1891, Koch desvela la composición: “el remedio con la ayuda del cual he instituido el tratamiento curativo de la tuberculosis es un extracto glicerinado de cultivos puros del bacilo de la tuberculosis” (1) .

Tal vez se apresuró, presionado por el gobierno y el espíritu competitivo de la microbiología, alcanzando su más sonoro fracaso (16) . Años después, rebautizada como “tuberculina” la sustancia se convirtió en una inestimable ayuda para el despistaje de la tuberculosis. Una semana después de la declaración de Koch, Behring, uno de su asistentes aplica con éxito un suero antidiftérico.

 

Controvertido padre de la bacteriología

El Gobierno mantiene su idea de favorecer la investigación y crea en Berlín (1891) el Instituto de Enfermedades Infecciosas (más tarde Instituto Robert Koch) cuya dirección ocupará éste hasta 1904 en que le sucederá Gaffky (Figura 15) .

     

Figura 15. Koch, Director del Instituto de Higiene de Berlín

   

Figura 16 . Koch con su esposa Hedwig Freiberg en Suecia para recibir el Nobel (1905)

La vida personal de Koch también dará un giro cuando a los cincuenta años (1893) se divorcia de su mujer. Se volverá a casar el mismo año con una joven actriz de 19 años que ha conocido en un teatro. Hedwig Freiberg (Figura 16) , será una esposa modelo y le acompañará en todas sus expediciones africanas, pero el escándalo y la habladuría que supone en aquella sociedad no abandona a Koch el resto de su vida.

Hasta el final de sus días continuará trabajando. Ha creado una gran escuela de investigadores y ha establecido un método. Entre sus discípulos y colaboradores se encuentran algunos de los grandes científicos de la época: Loeffler, Fraenkel, Flugge, Gaffky, Behring, Pfeiffer, Ehrlich, Wasserman o Kitasato. Solía decir que “una vez hallados los métodos, los descubrimientos me cayeron en el regazo como frutos maduros”.

 

Figura 17. Koch en 1910

Además del Nóbel que ahora cumple su centenario, Koch recibió grandes honores. Quizá uno de los mejores recuerdos, en el que se aúnan reconocimiento y viaje exótico fue su estancia en Japón durante 1908.

Allí recibió grandes pruebas de afecto por parte de su amigo Kitasato. El pueblo japonés lo acogió como un gran personaje y pronunció una conferencia en la Academia Japonesa de Ciencias en la que resumió sus trabajos sobre la enfermedad del sueño.

Para conmemorar su presencia, Kitasato fundó la “Sociedad Japonesa para la Prevención contra la Tuberculosis”. El padre de la bacteriología murió de un ataque cardíaco el 27 de mayo de 1910 en Baden-Baden (Figura 17).

Contaba 66 años de edad, fue incinerado y sus cenizas están depositadas en un mausoleo que se erigió en el ala sudoeste de su Instituto. De él nos queda hoy su imborrable recuerdo y un pequeño museo (Figura 18). Nuestro agradecimiento.

 

 

 

 

Figura 18. Museo Robert Koch

 

Bibliografía

1. Darmon P. L´homme et les microbes, XVII-XX siècle. Paris, ed Fayard, 1999.

2. Herrmann Koch fue un hombre activo e inteligente, que a pesar de las dificultades económicas para mantener a tan extensa familia, once hijos y dos hijas, amaba la lectura y disponía de una pequeña biblioteca. Coleccionaba sellos y jugaba al ajedrez, afición que transmitió a su hijo Robert. Había empezado a trabajar como simple minero, pero fue ascendiendo a capataz, maestro en la escuela de mineros y, posteriormente, inspector de las explotaciones mineras del Harz. Llegó a formar parte del Real Consejo Superior de Minería. Siempre vivió modestamente y su mayor ilusión era viajar. Conocía París, Marsella, Nápoles y había estado en Inglaterra y Noruega por razones de trabajo, un hecho poco frecuente para alguien de la pequeña burguesía luterana de un pueblo del corazón de Alemania (1,7) .

3. Ligon BL. Robert Koch: Nobel Laureate and controversial figure in tuberculin research. Seminars in Pediatric Infectious Diseases 2002; 13 (4): 289-299

4. Pérez-Miravete A. Vida y obra de Roberto Koch. Premio Nóbel de Fisiología y Medicina 1905. Bol Med Hosp Infant Mex 2001; 58 (8): 589-598

5. Koch intentó sin éxito, fue declarado inhábil por su fuerte miopía, ayudar a su país en la guerra austro-prusiana de 1866. Tras ese rechazo pasa el examen de Estado en Hannover, prueba que le habilitaba para ejercer como médico. En la Alemania de la época, era el estado quien atribuía un puesto a los médicos, que no podían ejercer libremente donde quisieran sin pasar ese examen. Emmy Fraazt, su primera mujer, hija del intendente de Clausthal era su prometida desde hacía siete años y prefería para su marido una vida tranquila trabajando en un pueblo con pacientes en lugar de viajar. Con ella tuvo a su única hija Gertrude, nacida en 1868, que más tarde colaboraría con su padre en algunos experimentos (1,4) .

6. Koch estuvo en Saint-Privat como médico del X Cuerpo de Ejército, luego se encarga del hospital de tifoideos de Neuf-Château (cerca de Orleáns) y más tarde es trasladado a Faubourg Bannier. Al quinto mes de guerra el general médico le repatría, la victoria alemana parece segura y en Rackwitz lo reclaman (7) .

7. Unger H. Roberto Koch, la novela de su vida. Ediciones del Zodíaco, Barcelona, 1944. Traducción española de la biografía novelada datada en 1936 “ Robert Koch: Roman eines großen Lebens ”, con prólogo del tisiólogo Rafael Serra Godoy. Una de las innumerables obras que reconstruyen la vida de Koch, tiene un apéndice con dos cartas autógrafas del famoso bacteriólogo.

8. Kruif P. Los cazadores de microbios. Aguilar Ediciones, Madrid, 1954.

9. El trabajo sobre el carbunco le conquistó grandes apoyos y le abrió las puertas del mundo científico. Con las propias palabras de Koch, el artículo se inicia: “Davaine ha demostrado decisivamente que el carbunco puede ser transmitido con sangre fresca y seca de animales infectados, solamente cuando la sangre contiene los bacilos característicos, y que estos bacilos eran bacterias. Él atribuyó la transmisión de carbunco al hombre, y a los animales a la diseminación de este bacilo, que permanece viable en el estado seco por largos períodos de tiempo”. “Sin embargo, una variedad de objeciones ha sido elevada a las conclusiones de Davaine. Algunos investigadores han producido carbunco inyectando sangre que contenía bacilos pero han fallado en demostrar bacterias en los animales así infectados y, contrariamente, otros creen haber transmitido la enfermedad con sangre libre de gérmenes; aún otros han notado que la transmisión del carbunco depende no solo del agente contagioso que puede estar presente en las capas superficiales del suelo sino que las condiciones de éste también influyen”. “El acceso a casos de carbunco en animales me ofreció la oportunidad de aclarar estas dudas. Yo, rápidamente llegué a la conclusión de que los principios de Davaine eran sólo parcialmente correctos” (4) . Un doble mérito hay que señalar en este trabajo, el propósito del mismo que fue demostrar la participación de las esporas en la transmisión del ántrax y la otra quizás más trascendente, en la utilización de una metodología científica original que posteriormente fue dada a conocer por Koch (4) .

10. Villemin observó que podía trasmitirse de un hombre o una vaca a un conejo, Cohnheim y Salomonsen la inocularon en la cámara anterior de ojos de conejo y Tappeiner infectó perros por inhalación de material infeccioso.

11. Puede encontrarse el texto en inglés de la carta de Koch, consultado el 24 de noviembre 2005]

12. Cita tomada de Darmon, 1999. También puede leerse la réplica de Pasteur a Koch en una traducción al inglés de Cohn, consultado el 24 de noviembre 2005]

13. Dr. Robert Koch’s Latest Estimate Of Pasteur’s Methods And Discoveries, And Of The Present Position Of the General Inoculation Problem. Boston Medical and Surgical Journal, January 18, 1883 , Vol. CVIII, Nº 3. [Acceso el 22 de noviembre de 2005, en Pasteur Koch controversy]

14. Pasteur’s Reply To Koch. Boston Medical and Surgical Journal, March 1, 1883 , Vol. CVIII, Nº 9. [Acceso el 22 de noviembre de 2005, en Pasteur Koch controversy]

15. El artículo de Mollaret HH, publicado en 1983 y titulado “Contribución al conocimiento de las relaciones entre Koch y Pasteur” puede encontrarse en una traducción de Cohn et. al. , acceso el 14 de noviembre 2005]

16. Kaufmann S. A short history of Robert Koch´s fight against tuberculosis: Those who do not remember the past are condemned to repeat it. Tuberculosis 2003; 83: 86-90

17. Nobel Lecture, December 12, 1905 . [Acceso el 14 de noviembre de 2005]