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La difteria, un camino hacia la sueroterapia y las anatoxinas

17/08/2006

 

La difteria, un camino hacia la sueroterapia y las anatoxinas

Mayo 2006

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.

Este artículo ha sido publicado en la Revista Vacunas 2006; 7(1): 43-46

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Huellas lejanas

La difteria sembraba el espanto en las familias. Resultaba desesperante ver morir a un niño en pocas horas víctima de una garganta inflamada y dolorosa, de una febril postración que llevaba a la hemorragia, la intoxicación y la asfixia final. Durante siglos, resultó incurable y escurridiza. Se tomaba su tiempo para emerger donde le venía en gana y, allí, recibir un nuevo nombre.

Como con la viruela o la poliomielitis, se han encontrado huellas del paso de la difteria por el antiguo Egipto. En Dra Abu el Naga, necrópolis del oeste de Tebas, una momia datada hacia 1550-1080 a. C., correspondiente a una mujer de 60 años, ha revelado una Corynebacteria que le recubría un absceso dental1.

Más tarde, Hipócrates, en su tercer libro sobre Epidemias (siglo v a. C.) muestra la más antigua descripción de un caso, también una mujer, que «vivía cerca de la plaza de Aristion y sufría un dolor de garganta que le cambió la voz, su lengua estaba roja y reseca, luego tuvo escalofríos y fiebre alta, regurgitaba por la nariz cuanto bebía, incapaz de tragar… murió al quinto día»2.

Areteo el Capadocio (81-138 d. C.) describe las úlceras «egipcias» o «siríacas», como escaras de la faringe que «cuando se propagan al tórax por la tráquea ocasionan la muerte por sofocación en un día» («Úlceras de las amígdalas») y, posteriormente, vuelve a ellas el médico bizantino Aetius de Ameda, en el siglo VI 2. Ninguno de los 2 distingue la difteria de otros procesos infecciosos de la garganta y probablemente la denominan así porque tuvieron noticia de que se habían producido en Egipto o Siria y existía la tendencia entre los griegos (no son los únicos) en echar culpa de las pestes al vecino3.

Hay nombres para la difteria en la antigua China, como houbi «obstrucción laríngea», mengju o yaoju. Durante la Edad Media, los textos chinos clásicos la citan como mabi «difteria fulminante», chanhoufeng «enfermedad de la estrangulación» o datoubing «enfermedad de la cabeza grande» que recuerda al nombre vulgar de la difteria en inglés bull-neck, «cuello de toro».

En Japón la difteria tuvo un carácter muy esporádico, y recibió, según las crónicas del Kamakura Muromachi (siglos XIII-XV), denominaciones similares (houbi, houzhong), ya que muchos médicos japoneses estudiaban en China. Se dice que ellos fueron los que introdujeron en Europa durante el siglo XVIII parte del conocimiento oriental sobre esta enfermedad, dadas sus relaciones comerciales con los holandeses4. Precisamente en los Países Bajos hizo su aparición una epidemia de difteria en 1557 descrita por Forest y Voerd.

El año del garrotillo

La epidemiología de la difteria responde a un patrón de ciclos epidémicos largos con asentamiento en una región durante décadas y posterior decrecimiento. Durante los siglos XVI y XVII se propaga por España con especial virulencia.

Al excelente conjunto de descripciones clínicas hay que añadir su denominación como «el garrotillo», término que aludía a «dar garrote» por semejanza a la muerte causada por ahogados con un cordel. Francisco Vallés explicó que «los hombres así afectados son sofocados… lo mismo que les pasa a los que son estrangulados por el aro, por las manos o de cualquier otro modo», y Luis Mercado, al que se debe el nombre, fue el primero en considerar un mecanismo contagioso de transmisión «un niño no quería tomar la papilla y esputó y le produjo infección al padre… éste se contagió del hijo al sacarle la membrana» 5.

Alonso de los Ruizes describió las terribles epidemias de 1597, 1599 y 1600, y Juan de Soto llamó al mortífero 1613 «el año del garrotillo»3,5. Otro médico español, Juan de Villareal, observa membranas faríngeas asociadas a la enfermedad, que será considerado como signo patognomónico, mientras que nuevas oleadas epidémicas acudían a España en 1618, 1630, 1645 y 1666.

Los trabajos de primer nivel realizados por estos médicos renacentistas sirvieron de base para posteriores investigaciones sobre esta afección. Por la misma época, Guillaume de Baillou describe una epidemia en el París de 1576 compatible con el crup diftérico6.

Durante el XVIII, la difteria salta a Nueva Inglaterra, y es especialmente letal entre 1735 y 1740, era el throat distemper, descrito por Samuel Bard en Nueva York (1771)2,7.

Una cita no verificada señala que Pere Virgili realizó en Cádiz una traqueotomía a un soldado aquejado de difteria, hecho publicado, según su autor, en las Memorias de la Real Academia de Cirugía de París (1743)8.

A partir de ese momento y hasta su época de mayor apogeo (segunda mitad del XIX) la difteria se manifiesta en ciclos de 25 años. El escocés Francis Home denomina croup (crup) a la afección que resulta de la evolución de las membranas diftéricas en la mucosa laríngea en 1765, término equiparable al garrotillo6.

El dramatismo clínico de la enfermedad llegó a reflejarse en el mundo de la pintura. Francisco de Goya (1746-1828) pintó el Lazarillo de Tormes (1819), un cuadro conocido como el Garrotillo (Figura 1), en el que Gregorio Marañón, su propietario, creyó ver representado el intento por ayudar a un niño de la lenta asfixia producida por las membranas diftéricas.

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La introducción de la variolización en Europa

17/08/2006

 

La introducción de la variolización en Europa

Abril 2006 

Autor: Dr. José Tuells (tuells@ua.es)
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.

Articulo extractado del libro "Balmis et variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003

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Introducción

La inoculación de la viruela, variolización o variolación, fue practicada originariamente en China y la India. El conocimiento del método se transmitió a los pueblos del entorno del Asia menor y Oriente próximo, Cefalonia, Tesalia, Constantinopla, el Bósforo, donde era utilizado por las clases populares como preservativo de la enfermedad.

Desde allí pasó al mundo occidental en los inicios del siglo XVIII. Constituyó una nueva herramienta terapéutica para defenderse contra la enfermedad y supuso un cambio de concepto, innovador, por cuanto reposa en la constatación empírica de que los que han sufrido un ataque de viruela y han sobrevivido quedan exentos de ella para siempre (inmunis).

La emergencia y popularización del método en occidente, junto a las controversias sobre su bondad o utilidad discurren a lo largo del Setecientos, que bien puede denominarse como el siglo variolizador.

Su impacto epidemiológico sobre la enfermedad es muy difícil de determinar. No fue una práctica generalizada, con la suficiente amplitud de cohorte de inoculados que permitiera medir su efecto, los registros de datos eran nulos, arcaicos o limitados y se practicó en muchos países de manera puntual o en periodos de intermitencia variable.

Se ha querido datar en los inicios del siglo XI las primeras prácticas de inoculación, situándolas con gran probabilidad entre China y la India, donde una leyenda dice que “el secreto de la variolización fue transmitido por un taoísta inmortal del Monte Omei (sudoeste de China)”, algunos historiadores creen que esa apelación legendaria forma parte del deseo por parte de los primeros inoculadores de legitimar su práctica como algo ancestral y con impregnación mitológica.

Inhalando el polvo de costras

Es más cierto que a lo largo del siglo XVI, fuera practicada inicialmente por el médico chino Nie Jiuwu de la provincia de Jiangxi y, ya de forma más generalizada, se encuentra documentada en diversas fuentes chinas durante el XVII.

La primera descripción detallada se atribuye a Zhang Lu en el Zhangshi yitong donde cita que la técnica, transmitida por un taoísta inmortal fue utilizada por primera vez en Jiangxi, en el bajo Yangtsé, antes de extenderse por todo el país.

Revela tres métodos diferentes de variolización. El primero consistía en introducir en los orificios de la nariz, un pedazo de algodón empapado de pus extraído de pústulas frescas, cogidas de individuos que padecían la enfermedad de forma suave.

El segundo utilizaba costras desecadas y pulverizadas, recogidas un año antes, que igualmente y mediante un tubo de bambú se introducían por los orificios nasales, a los niños en la ventana nasal izquierda y a las niñas en la derecha.

El tercero consistía en poner a un niño sano las ropas usadas de un varioloso. El niño variolizado por cualquiera de estos tres métodos padecía fiebre durante una semana y una forma atenuada de viruela. Las prácticas de variolización por inhalación parecían más eficaces y seguras que la de transmitir la infección natural exponiendo los niños al contagio.

Los Manchúes sufrieron numerosas epidemias de viruela durante sus guerras de conquista, cuando invadieron y dominaron China en la primera mitad del XVII. Eran más vulnerables que los chinos porque procedían de regiones donde su propagación había sido mucho menor.

El primer emperador manchú, Shunzi, murió de viruela en 1662 con solo 23 años de edad. El segundo emperador, Kangxi (1662-1722), fue elegido sucesor al trono en lugar de un hermano mayor que tenía, ya que la había padecido en su juventud y corría menos peligro de enfermar.

Activo luchador contra la viruela, ordenó variolizar a toda la familia real y a las tropas manchúes. Entre los médicos expertos a los que consultó se encontraba Zhu Chungu, que introdujo mejoras en la técnica de inoculación. La efectuaba introduciendo en los orificios nasales de los niños polvo de costras pulverizadas, con la ayuda de un fino tubo de plata (Figura 2).

La obra en que recoge su experiencia fue reeditada en numerosas ocasiones y su éxito reforzó la acogida de la variolización entre la ortodoxia médica.

Estos cuatro métodos (los descritos por Zhang Lu y la mejora de Zhu Chungu), fueron recogidos en un compendio médico, el Yizong jinjian, editado en 1742 con la autorización de la Corte Imperial, lo que supuso una forma de legitimación de la práctica, que era así admitida en la medicina oficial.

A finales del siglo XVIII había dos escuelas que preconizaban técnicas de variolización diferentes. La escuela de Huzhou prefería utilizar pus fresco y la de Songjiang recomendaba costras desecadas y tratadas con hierbas medicinales, guardándolas mezcladas con almizcle.

Los textos de la época contienen instrucciones para recoger el pus y la manera de conservarlo. Dan consejos sobre el mejor momento para practicar la variolización, primavera u otoño, evitando los momentos de epidemia y vigilando que el niño esté en buen estado de salud. Recomiendan efectuarla entre el primer y el segundo año de vida.

Justificaban el método inhalatorio porque el sistema respiratorio es el mejor para garantizar un efecto rápido. El material inhalado alcanzaba primero las cavernas de los pulmones antes de circular por las cinco vísceras.

Estas vísceras, impregnadas de materia tóxica, se liberaban de ella a lo largo de una semana manifestando signos exteriores de enfermedad como fiebre, pústulas, calor y sed constante. La enfermedad era benigna y los síntomas desaparecían en los veinte días siguientes, quedando eliminado el veneno y la persona protegida frente a la viruela.

Diversos documentos de la época, describen el éxito de la práctica, manifestando que de 9.000 niños inoculados sólo murieron veinte o treinta.

 

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La real expedición filantrópica de la vacuna

17/08/2006

 La real expedición filantrópica de la vacuna

Febrero 2006

Autor:  Dr. José Tuells (tuells@ua.es )
Palabra clave: Viruela. Otros aspectos 

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Fuente documental

• Extractos del libro "Balmis et variola", Tuells J, Ramírez SM. Ed. Generalitat Valenciana, 2003

Han pasado más de dos años desde que inició su periplo, ha recorrido medio mundo transmitiendo una idea y ha vacunado a millares de niños. A bordo del Bom Jesus de Alem, un barco portugués que hace la ruta Macao-Lisboa, Francisco Xavier Balmis (1753-1819) regresa a España.

Corre el mes de febrero de 1806 y Balmis, mientras pasea por la cubierta del navío, se pregunta que habrá sido del resto de sus compañeros de Expedición, los que quedaron en América o los que dejó vacunando en Manila.

Poco antes de partir, en una carta fechada el 30 de enero de 1806 y dirigida al ministro José Antonio Caballero, comunica que ha dispuesto lo necesario para que los expedicionarios que han quedado en Filipinas vuelvan a México:

“Luego que mis compañeros concluyan sus viajes deben regresar en la Nao de Acapulco y devolver a sus padres los 26 Niños mexicanos” y poco dado a los elogios, tiene sin embargo un gesto de reconocimiento para la única mujer que formaba parte de la Expedición y que le acompañó hasta la etapa filipina, quizá la que se deba considerar como primera enfermera española, Isabel Sendales y Gómez:

“La miserable Rectora que con el excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido, perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible Madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades”. Y así lo firma

Balmis no imagina las penalidades que está pasando al otro lado del planeta el joven médico catalán José Salvany y Lleopart, subdirector de la Expedición, que por esos días atraviesa los encrespados Andes peruanos en dirección a Lima. Ha salido de Piura hacia Lambayeque el 9 de enero de 1806. Al llegar a Lambayeque el recibimiento no es de indiferencia, sino de auténtico rechazo.

La población rehúsa la vacuna y denomina a Salvany el Anticristo. Un grupo indígena persigue a Salvany y en esta ciudad no se reconoce la llegada de la Expedición de la Vacuna. Ante el rechazo del fluido que prevenía de las viruelas naturales, Salvany abandona precipitadamente Lambayeque y emprende el camino a Cajamarca, adonde llegará el 9 de marzo de 1806.

Balmis tiene tiempo para reflexionar durante los cuatro meses que tarda el barco en llegar a la isla de Santa Elena, lugar donde está previsto realizar una escala técnica. Recuerda los avatares del último año, cuando el 8 de febrero de 1805 zarparon desde Acapulco rumbo a las Filipinas a bordo del San Fernando de Magallanes, un barco de pasajeros.

El viaje por el Pacífico no fue muy bueno. Las condiciones de la navegación no se correspondieron con lo que habían pactado. Balmis se indignó por el mal trato dado a los niños vacuníferos.

En ellos residía el éxito o el fracaso de la Expedición “Estuvieron mui mal colocados en un parage de la Santa Bárbara lleno de inmundicias y de grandes ratas que los atemorizaban, tirados en el suelo rodando y golpeándose unos a otros con los vayvenes”, esto ponía en peligro la cadena de vacunación ya que los contactos entre los niños mientras dormían causaban vacunaciones no deseadas.

La alimentación que les daban “rozaba la miseria”, la dieta consistía en carne de vacas muertas de enfermedad, frijoles, lentejas y un poco de dulce. Menos mal que algunos pasajeros del barco se apiadaron de ellos y les dieron parte de sus alimentos. Balmis protestó también por el alto coste de los pasajes, superior al del resto de viajeros.

Tras una escala en las islas Marianas los expedicionarios llegaron a Manila el 15 de abril de 1805. Aunque no hubo recibimiento oficial, el ayuntamiento se hizo cargo de la Expedición y las vacunaciones comenzaron al día siguiente. El método seguido para propagar la vacuna en el archipiélago fue radial y progresivo: familia del Gobernador, la capital Manila, Extramuros, provincias inmediatas, provincias más lejanas y provincias ultramarinas.

En los documentos queda descrito de esta manera: “se dió principio a la trasmision de la Vacuna, en todos mis hijos y continuo esta operacion en toda la capital, pueblos extramuros, y sucesivamente en las Provincias inmediatas; despues se acudió a las mas distantes, y en la estacion oportuna salieron para las provincias ultramarinas el Practicante D. Francisco Pastor y el Enfermero D. Pedro Ortega, llevando consigo el competente numero de jovenes para conservar la vacuna durante la navegacion”.

A principios de agosto ya habían efectuado 9.000 vacunaciones. Balmis, aquejado de disentería, sin fuerzas para volver a Europa, solicita permiso para descansar en un lugar con clima más saludable como era China y se traslada a Macao en la nave Diligente llevando con él a tres niños para intentar vacunar en aquel territorio. A la llegada a Macao les sorprendió una gran temporal “entró un Tifón y fuerte Uracán que en pocas horas desmanteló la fragata, con pérdida del palo mesana, jarcias, tres anclas, el bote y la lancha y 20 hombres extraviados”.

Tras el susto, Balmis pasa una corta estancia en Macao de 40 días y solo vacuna a 22 niños. Balmis se traslada a continuación a Cantón tras encontrar a un niño que fuera portador del fluido. El 12 de diciembre de 1805 celebra allí la primera vacunación “a esta sesión vacunal asistió gran número de chinos de todas clases, edades y sexos” y Balmis pudo afirmar que tuvo “el gusto de ser el primero que introdujese la vacuna en el Imperio Chino”.

Con gran disgusto no pudo propagar el fluido en aquellos lugares por las trabas que le pusieron. Los ingleses, por el contrario, que no habían podido hacer llegar fluido en condiciones hasta allí, se aprovecharon de las inoculaciones efectuadas por Balmis y comenzaron a vacunar chinos con lo que “se les presentó abierta una puerta para entrar en el corazón de los chinos, al paso que les servía para estrechar más sus lazos relaciones mercantiles”.

Durante su estancia en Cantón, Balmis acopia más de 300 dibujos de plantas y unos 10 cajones de las más apreciables plantas de Asia “para trasplantarlas y enriquecer el Real Jardín Botánico”. Temeroso por su enfermedad, vuelve de Cantón a Macao para tomar destino hacia España.

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