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Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

11/01/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

Pregunta

Les planteo algunas cuestiones que agradecería si me pudiesen asesorar:

  1. OTROS INMUNOMODULADORES. ¿Existe recomendación específica de vacunación frente a gripe y/o neumococo en pacientes en los que se prevé inicio de terapias inmunomoduladores para el tratamiento de la esclerosis múltiple (Alemtuzumab, Fingolimod…) o determinadas neoplasias (Nivolumab, Pembrolizumab…)? En los próximos años parece que se generalizarán este tipo de terapias y es una cuestión que hemos debatido bastante en nuestro centro de trabajo.
  2. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA/ANTIDIFTÉRICA Y PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN.
    1. Varón de 50 años de edad que a los 60 días de recibir alo-TPH sufre mordedura de perro; en Urgencias recibe 1 dosis dT: ¿existiría interferencia de la IgT si se administrase a los pocos días de la dT (antes de los 14 días)? ¿Sería adecuado continuar la primovacunación según esquema habitual (0-1-12 meses) o es prudente retrasar la 2ª dosis hasta los 6 meses con el objetivo de aumentar la protección a largo plazo?
    2. Mujer nigeriana de 40 años de edad, VIH+, con vacunaciones desconocidas, a la que le han realizado diversas serologías; algunas con resultado negativo: rubéola, tétanos y difteria. Al margen de valorar la administración de vacuna triple vírica, ¿podría plantearse vacunación con dT/dTpa cada 5-10 años si se prevén sucesivos viajes a su país de origen?
  3. ESPLENECTOMIA Y TRATAMIENTO CON QT. En los/as pacientes esplenectomizados/as en el contexto de neoplasia, tratada posteriormente con QT durante al menos 2 años, ¿se pondría plantear la revacunación que ha recibido mientras era tratado/a con QT, o asumimos respuesta subóptima?

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Enero de 2017)

  1. Claramente indicadas la vacunación antigripal y antineumocócica secuencial PnC13 y doce meses más tarde PnPS23.
  2. a) Si ha recibido vacuna antitetánica con anterioridad pero no está al día, es poco probable que obtenga beneficio de la inmunoglobulina si ésta se administra más de una semana tras la herida, y b) si no ha recibido ninguna dosis previa, se sugiere aumentar este intervalo hasta las 3 semanas tras la herida(1). En el caso que le ocupa se considera naive para el tétanos y precisa pauta 0-1-6 meses
  3. Tras la esplenectomía debería recibir las vacunas recomendadas (http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-vacunacion_asplenicos.pdf ) independientemente del tratamiento posterior ya que la probabilidad de sepsis fulminante por capsulados es mayor en los meses postcirugía, aunque como comenta la respuesta puede ser subóptima dependiendo del régimen terapéutico. No creo necesaria la revacunación excepto para gripe.

Referencias

(1) Tetanus and wound management issues. Ask the Experts. Tetanus, Pertussis. Immunization Action Coalition. http://www.immunize.org/askexperts/experts_tet.asp

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Vacunación de paciente con déficit de C2

1/12/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación de paciente con déficit de C2

Pregunta

Hola, tengo una paciente con déficit del complemento (C2) que ha debutado con una enfermedad gonocócica diseminada. Mi pregunta es, ¿qué vacunas debo administrarle? ¿las mismas que al paciente esplenectomizado? Gracias. Un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (01 de Diciembre de 2016)

Aunque la mayor vulnerabilidad para infecciones por gérmenes capsulados se da en aquellos con déficit de las fracciones terminales del complemento (1), estaría indicada, por los antecedentes clínicos, una pauta de vacunación similar a la de pacientes esplenectomizados: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-esplenectonizados.pdf

Referencias

(1) Folaranmi T et al. Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Persons Aged ≥10 Years at Increased Risk for Serogroup B Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR 2015;64:608-613

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Vacunación antineumocócica y antimeningocócica B más serologías posteriores en inmunodeficiencia variable común

25/11/2016

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Vacunación antineumocócica y antimeningocócica B más serologías posteriores en inmunodeficiencia variable común

Pregunta

Buenos días. Se plantea una duda en la consulta:
Paciente de 19 años con – Meningitis Meningocócica por Neisseria Meningitidis grupo B.

  • Sospecha de inmunodeficencia común variable:
    • Estudiado en Pediatría a los 11 años de edad por sospecha de patología respiratoria (dolor torácico, tos…). Cribado neumoalérgico y pruebas cutáneas negativas. Radiografía de tórax y espitometría sin alteraciones. Se detectaron cifras moderadamente bajas de inmunoglobulinas (IgG > 200 (43 del total, IgM 49). En octubre-14: IgG 603, IgA 65, IgM 37.
    • Faringoamigdalitis de repetición en la infancia. Registrados dos episodios de amigdalitis en 2011 y 2013 en notas de primaria. Infecciones de vías respiratorias altas frecuentes, prácticamente todos los años toma algún ciclo de antibióticos.
    • Prima hermana: posible enfermedad del sistema inmune, por lo que recibe tratamiento mensual. Pendiente de confirmar en la próxima consulta.
    • Títulos bajos de inmunoglobulinas en controles seriados:
      • Diciembre-15: IgG 542, IgA e IgM normales. Linfocitos B de memoria en el limite inferior de la normalidad.Linfocitos NK bajos (5, < 200).
      • Abril-16: IgG 612 (< 751), IgG2 (112 (< 242), IgA 67 (< 82), IgM 42 (< 46). . Complemento (c3, c4 y CH50) normal.
    • Vacunaciones y respuesta vacunal:
      • Vacuna conjugada Hib en 1999: valores de IgG especifica protectores pero con titulo bajo respecto a respuestas normales a la vacuna (1.27).
      • Vacuna antineumococica polisacarídica 23v: 27/6/16. IgG especifica prevacuna 0.45 (-) (18/4/16). IgG especifica postvacuna (27/7): sin respuesta (informe verbal).
      • Vacunación antimeningococica B (Bexsero, 1ªD – 26/1/16, 2ªD – 2/6/16): pendiente realizacion de IgG especifica postvacunacion.

Me lo derivan para valorar la posbilidad de adelantar la vacuna antineumocócica conjugada 13 y hacer posteriormente determinación de IGG especifica. Tengo entendido que la vacuna antineumocócica polisacárida 23 v administrada previamente al antineumocócia conjugada 13 deberá separarse con un intervalo de un año. Me gustaría saber vuestra opinión en este caso concreto.

Respuesta de José Antonio Navarro (25 de Noviembre de 2016)

Por una parte, la duración de la protección frente a ENI de la vacuna antineumocócica polisacárida simple se estima en tres-cinco años aproximadamente (1). Por otra parte, y además de ofertar la vacuna PnPS23 protección extra frente a diez serotipos, los intervalos menores de 12 meses entre PnPS23 y PnC13 pueden provocar una hiporrespuesta inmunológica parcial (2). Nuestra opinión, por tanto es la de respetar el intervalo mínimo de doce meses. Lo que no nos queda claro son las serologías posteriores a la vacunación antineumocócica y frente a MenB. Tenga presente que hay dudas en cuanto a los títulos OPA funcionales que se consideran protectores frente a los distintos serotipos neumocócicos. Además, el subrogado sérico de protección frente a enfermedad meningocócica B es la actividad bactericida sérica medida con complemento humano, por lo que en este vacunado debería cuantificar ese título (>1:4) frente a las cuatro cepas específicas que expresan cada una de las lipoproteínas vacunales (fHbp, Nada, NHBA y PorA 1.4).

Referencias

(1) Chelsea C et al. Dosing regimen of the 23-valent pneumococcal vaccination. Vaccine 015;33:1302-1312
(2) Greenberg D et al. Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal-vaccine naïve adults 60–64 years of age. Vaccine 2014;32: 2364-2374

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Vacunación antigripal en alérgicos a penicilina/cefalosporinas

18/11/2016

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Vacunación antigripal en alérgicos a penicilina/cefalosporinas

Pregunta

Tengo dos trabajadores alérgicos uno a penicilinas y otro a cefalosporinas que desean vacunarse la gripe. La vacuna que dispensamos es Influvac y tiene gentamicina. Entiendo que no hay problema por poner dicha vacuna a no ser que pueda haber algún tipo de reactividad cruzada.
Espero sus noticias saludos.

Respuesta de José Antonio Navarro (18 de Noviembre de 2016)
Los alérgicos a la penicilina y /o cefalosporinas pueden recibir antibióticos aminoglucósidos (1).

Referencias

(1) National Health Service. UK. Guidance on Antibiotic Choice for Patients with Penicillin Hypersensitivity: http://www.nhstaysideadtc.scot.nhs.uk/Antibiotic20docs/penposter.pdf

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Consumo de alcohol y respuesta inmune vacunal

17/11/2016

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Consumo de alcohol y respuesta inmune vacunal

Pregunta

Durante mi ejercicio profesional en múltiples ocasiones se me ha consultado por pacientes a los que administro la vacuna de td si pueden tomarse tras esta una copa de vino, y otras veces he tenido q administrarlas en pacientes ebrios. Mi duda es ¿puede interferir el alcohol en la respuesta inmune de la vacuna? En caso de un paciente ebrio ¿ sería conveniente posponer la vacunación? Espero vuestra respuesta, muchas gracias por vuestra atención.

Respuesta de José Antonio Navarro (17 de Noviembre de 2016)
Aunque con muy escasos estudios publicados, parece que en animales y humanos la respuesta inmune se ve ligeramente potenciada por el consumo moderado de alcohol (1), lo cual no implica que deba vacunar a una persona con síntomas de ebriedad.

Referencias

(1) Messaoudi I et al. Could moderate alcohol intake be recommended to improve vaccine responses? Exp Rev Vaccines 2014;13:817-819

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Sanitario con serología negativa a parotiditis tras dos dosis de vacuna triple vírica

27/10/2016

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Sanitario con serología negativa a parotiditis tras dos dosis de vacuna triple vírica

Pregunta

¿A qué trabajadores sanitarios podemos considerar inmunes para la parotiditis?.
Dado que pueden estar en contacto con casos: ¿Qué hacemos con los que tienen serología IgG negativa? ¿ Y los que tienen 1 ó 2 dosis documentadas y siguen teniendo serología IgG negativa?. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Octubre de 2016)

Un sanitario se considera bien vacunado frente a la parotiditis con dos dosis de vacuna triple vírica. Dado que no es muy alta la sensibilidad de las pruebas serológicas comerciales para parotiditis, y que se desconoce el valor sérico de IgG correlato de protección, no se considera oportuno realizarla tras la vacunación.
En el caso de que un sanitario haya recibido dos dosis constatadas de vacuna y la serología es negativa o indeterminada para parotiditis, no se recomiendan dosis adicionales de vacuna y deben de considerarse inmunes(1).

Referencias

(1) Shefer A et al. Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60:7

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Aluminio en vacunas y seguridad

18/10/2016

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Aluminio en vacunas y seguridad

Pregunta

Buenas. Estoy en relación con varios antivacunas y revisando sus argumentos me encuentro con el informe, que imagino que ya conocerán, resumido en http://docplayer.es/20936645-El-aluminio-y-las-vacunas.html
No me ocupa el tema de la miofascítis macrofágica. Pero si tengo dudas, tras revisar pubmed, si hay evidencias científicas, para contradecir lo que afirman acerca de que hay pruebas de que sí hay migración del aluminio hacia el cerebro y que las dosis de aluminio por kilo son las que afirman.
Bien sabido es que la absorción de aluminio vía oral, es mínima, como argumentaba algún compañero en las preguntas de la AEPED.
Pregunto por datos consistentes sobre qué datos hay en contra de la migración de aluminio al cerebro y de si es verdad que se podría sustituir por fosfato de calcio, lo cual me extraña mucho, porque con lo sencilla y barata que es la solución ya lo habrían hecho, dada la preocupación que hay a este respecto. Gracias por su atención. Un cordial saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (17 de Octubre de 2016)

Dispone de respuestas al respecto en esta dirección de la AEV (http://www.vacunas.org/seguridad-de-las-vacunas-frente-al-virus-del-papiloma-humano/). Esta se elaboró a propósito de una pregunta de una revista de ocio que no llegó a publicarse.
En el caso de que existiera migración cerebral, y en cantidades importantes, ya habría puesto sobre aviso a las Agencias Regulatorias (FDA, EMA) tras haberse administrado desde mitad del pasado siglo cientos de millones de vacunas que contienen aluminio.
Dispone de reciente bibliografía relativa al aluminio en las vacunas(1,6).

Referencias

(1) The Children’s Hospital of Philadelphia. Aluminum in Vaccines: What you should know. Q & A, Winter 2014, Volume 5
(2) Keith LS, Jones DE, Chou CH. Aluminum toxico-kinetics regarding infant diet and vaccinations. Vaccine 2002;20(Suppl. 3):S13–7
(3) U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for aluminum; 2008, September
(4) Glanz J et al. Cumulative and episodic vaccine aluminum exposure in a population-based cohort of young children. Vaccine 2015;33:6736-6744
(5) Mitkus R et al. Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine 2011;29: 9538– 9543
(6) Haut Conseil de la Santé Publique. Aluminium et vaccins. Rapport 2013

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Coberturas de vacunación y protección comunitaria

12/10/2016

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Coberturas de vacunación y protección comunitaria

Pregunta

A partir de que porcentaje de cobertura se considiera aceptable para considerar una comunidad cubierta por una determinada vacuna 80% ¿más? ¿menos?
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (12 de Octubre de 2016)

La magnitud de la protección indirecta depende de varios factores: transmisibilidad de la infección, naturaleza de la inmunidad generada por la vacuna, el patrón de la transmisión y mezcla de la población, la distribución de la vacuna y la inmunidad en la población. Ello implica que para cada infección varía la cobertura poblacional necesaria para alcanzar protección comunitaria.
Dispone de excelentes revisiones al respecto (1,5).

Referencias

(1) Fine P et al. ‘‘Herd Immunity’’: A Rough Guide. Clin Infect t Dis 2011;52(7):911–916
(2) Anderson R et al. Immunisation and herd immunity. The Lancet 1990;335:641-645
(3) Stephens D. Vaccines for the Unvaccinated: Protecting the Herd. J Infect Dis 2008; 197:643–5
(4) Rashid H et al. Vaccination and herd immunity: what more do we know? Curr Opin Infect Dis 2012, 25:243–249
(5) Plans-Rubió P. Evaluation of the establishment of herd immunity in the population by means of serological surveys and vaccination coverage. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2012;8: 184-188

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Vacunación frente a VPH en varón de 47 años

12/10/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación en varón de 47 años

Pregunta

Hola, Acabo de iniciar una relación con una chica. Todavía no hemos mantenido relaciones. Me ha informado que le han detectado el VPH 18. Mi pregunta es: ¿Es eficaz para mí alguna de las vacunas que hay actualmente? Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Octubre de 2016)

Sí puede beneficiarse de ambas vacunas, al menos para los tipos oncogénicos frente a los que no estuviera previamente infectado si así fuera, aunque sería una indicación fuera de ficha técnica ya que los ensayos (eficacia y seguridad) de la vacuna bivalente se han llevado a cabo en varones de hasta 18 años y la tetravalente hasta los 26 años. Por tanto deberá ser prescrita por un médico previa a su recepción.

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Vacunas vivas en tratamiento con Interferón

5/10/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunas vivas en tratamiento con Interferón

Pregunta

Chica de 28 años con serología varicela negativa y que está diagnosticada desde hace un año de Esclerosis Múltiple. En estos momentos en tratamiento con Rebif. ¿Se puede vacunar de la varicela? Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (5 de Octubre de 2016)

Durante el tratamiento con Interferón no están indicadas las vacunas vivas ya que podrían provocar un incremento en la actividad de la enfermedad. En cualquier caso se debe de considerar la vacunación (riegos/beneficios) entre el paciente, médico y neurólogo(1) ya que la terapia con interferón aisladamente (sin inmunosupresores concomitantes) no perece que interfiera con al eficacia de las vacunas vivas ni afecte a su seguridad(2).
Por otra parte debería de comprobar el estado serológico de los convivientes y proceder en consecuencia.

Referencias

(1) National Multiple Sclerosis Society. Vaccinations. Disponible en: http://www.nationalmssociety.org/Living-Well-With-MS/Health-Wellness/Vaccinations
(2) Cahill J et al. Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Neurol Bull 2010;2:17-21

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