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BCG para niño de 15 meses con traslado de residencia a Marruecos

2/11/2017

Respuesta del Experto a …

BCG para niño de 15 meses con traslado de residencia a Marruecos

Pregunta

Buenas tardes,
Me he trasladado con mi familia a vivir a Tanger, incluido nuestro bebé de 15 meses.
Hemos consultado a nuestro pediatra de 9 de Octubre de Valencia sobre la necesidad de vacunar al peque de tuberculosis, ya que nos han indicado desde Tanger que posiblemente sí sea una vacuna incluida en el calendario marroquí por una posible mayor incidencia del virus. Él no ha sabido darnos respuesta dado que dice desconocer los datos y la posible necesidad.
Por favor, les ruego nos indiquen de qué forma proceder para informarnos y valorar esta necesidad de protección adicional al bebé. Un saludo y gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (2 de Noviembre de 2017)
Siendo Marruecos un país donde la tuberculosis es prevalente, no es de los que tienen mayor incidencia (1). Si el niño no va a integrarse en ambientes de alto riesgo de contagio y dada la efectividad variable de la vacuna, no creemos necesaria la vacunación de BCG. Sí lo sería en el caso de que prevean que va a compartir actividades escolares o extraescolares en ambientes de deprivación socio-económica durante largos periodos de tiempo.

Referencias
(1) World Health organization. Guidance on how to prioritize globally constrained BCG vaccine supply to countries. 22 July 2015. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/tuberculosis/BCG-country-prioritization.pdf

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Una dosis de vacuna de Varicela y Herpes Zóster

23/10/2017

Respuesta del Experto a …

Una dosis de vacuna de Varicela y Herpes Zóster

Pregunta

Reciban un cordial saludo, quería saber si por favor me pueden ayudar con una inquietud en cuanto a la vacuna para la varicela varilrix; sucede que cuando tenía 19 años me puse por primera vez una dosis de dicha vacuna, el médico de ese lugar me dijo que supuestamente aquella era una sola dosis, también tenían la de 2 dosis, pero me pusieron la que se suponía era “dosis única” y que por tanto costaba más, así que nunca me pusieron la 2da dosis, ahora que tengo 28 años me ha dado herpes zóster, lo cual es una reactivación del virus de la varicela, mi inquietud es si me puede dar vricel?, en verdad existe dicha vacuna de “dosis única” para adultos?, de no ser así a pesar de haber recibido solo una dosis significaría que de todas formas fui inmunizado?, ya que no me ha dado varicela sino herpes zóster. Gracias por su atención, agradecería mucho si me pueden aclarar esta duda. Saludos cordiales

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Octubre de 2017)

  1. No existe vacuna de varicela de dosis única. Lo que ocurre es que pasados unos años de la comercialización se observó que con una dosis de vacuna la protección que se alcanzaba no era la óptima, por lo que se decidió añadir una segunda. Tanto un régimen de una o dos dosis de vacuna deja acantonado al virus en los ganglios dorsales raquídeos.
  2. El herpes zóster actual puede ser debido al virus propio de la vacuna o al virus salvaje. En este último supuesto el origen residiría en una reactivación del virus salvaje que se pudo adquirir bien antes de la vacunación o posteriormente de una manera asintomática o subclínica (1). La diferenciación entre ambos tipos de virus se realizaría por un genotipado del mismo, aunque no tiene valor práctico ninguno.
  3. El padecimiento de herpes zóster, bien vacunal o salvaje confiere inmunidad para la varicela por lo que no la padecerá.

Referencias
(1) Weinmann S et al. Incidence and Clinical Characteristics of Herpes Zoster Among Children in the Varicella Vaccine Era, 2005–2009. J Infect Dis 2013;208:1859–68

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Tratamiento con Alemtuzumab y vacunas inactivadas

10/10/2017

Respuesta del Experto a …

Tratamiento con Alemtuzumab y vacunas inactivadas

Pregunta

¿ Existe un nivel mínimo recomendable de linfocitos totales -y de TCD4, TCD8 y/o B en particular-, para administrar las vacunas inactivadas (antineumocócicas conjugada y polisacárida), así como para administrar la vacuna de la gripe y la de hepatitis B en seronegativos a este último virus ?
Esta misma pregunta la hago para el caso de pacientes con esclerosis múltiple que han tomado una tanda de tratamiento con Alemtuzumab (Lemtrada)

Respuesta de José Antonio Navarro (10 de Octubre de 2017)

Al tratarse de vacunas inactivadas pueden administrarse de manera segura en personas inmunodeprimidas. Algo distinto es la efectividad que según el grado de inmunosupresión puede ser subóptima.
Se considera inmunosupresión de alto nivel al recuento de linfocitos T CD4 <200 células/mm3 en personas de 5 años o mayores. Un pequeño estudio piloto ha demostrado que el alemtuzumab no altera la memoria inmune humoral en relación a la producción de anticuerpos frente a antígenos víricos comunes o como respuesta a antígenos previamente recibidos o a la capacidad de desarrollar una respuesta humoral frente a nuevos antígenos (1).

Referencias
(1) McCarthy CL et al. Immune competence after alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Neurology. 2013;81:872–6

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Granuloma anular tras recepción de vacuna VPH

26/09/2017

Respuesta del Experto a …

Granuloma anular tras recepción de vacuna VPH

Pregunta

Buenos días: quisiera consultar en relación a su experiencia y la bibliografía si tienen datos sobre la relación entre vacuna Gardasil y Granuloma anular del pene; la consulta es porque tenemos un paciente adolescente que comenzó con la lesión en piel tras 10 días de la vacunación.
Esperamos sus comentarios, saludos cordiales

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Septiembre de 2017)

Hasta donde llega la literatura hay casos descritos de aparición de granulomas, en el lugar de la inoculación, tras la recepción de vacunas antitetánicas que contienen aluminio, lo cual tampoco establece per se, aunque es muy probable, una asociación causal (1,2). También se han descrito lesiones múltiples de granuloma anular tras la vacunación con BCG o frente a la hepatitis B (3,4). Respecto a la vacuna tetravalente frente a las infecciones por virus del papiloma humano también hay descrito un caso semanas después de la administración en el área anatómica donde se recibió (5).

Referencias
(1) Fawcett H et al. Injection-Site Granuloma due to Aluminum. Arch Dermatol 1984;120:1318-1322
(2) Baskan E et al. A case of granuloma annulare in a child following tetanus and diphtheria toxoid vaccination. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2005:19:639
(3) Kakurai M et al. Multiple lesions of granuloma annulare following BCG vaccination: case report and review of the literature. Int J Dermatol 2001;40:579-581
(4) Criado P et al. Two case reports of cutaneous adverse reactions following hepatitis B vaccine: lichen planus and granuloma annulare. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2004;18:603-606
(5) Marsee D et al. Aluminum Granuloma After Administration of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. Report of a Case. American Journal of Dermatopathology 2008;30:622-624

Vacuna o inmunoglobulina en la profilaxis postexposición frente a la hepatitis A en mayores de 40 años

26/09/2017

Respuesta del Experto a …

Vacuna o inmunoglobulina en la profilaxis postexposición frente a la hepatitis A en mayores de 40 años

Pregunta

Me gustaría que me aclarasen la profilaxis postexposición de Hepatitis A.
Tengo un niño de 12 años, ingresado por hepatitis A con ictericia y elevación de enzimas hepáticos.
Tiene una hermana de 18 años, ya previamente vacunada de hepatitis A.
A los padres desde el Hospital les han explicado que al ser mayores de 40 años no está indicado la administración de la vacuna de Hepatitis A.
¿Es correcta esta actitud de no vacunación de los padres?
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (25 de Septiembre de 2017)

Según los protocolos de las EDO´s del MSSSI, por encima de los 40 años se aconseja la administración de inmunoglobulinas por la mayor gravedad de la infección y por ausencia de datos de inmunogenicidad (1). En este sentido, el ACIP norteamericano se decanta por la inmunoglobulina respecto a la vacuna para mayores de 40 años, aunque puede utilizarse la vacuna si no se dispone de la primera (2). Por su parte, en una revisión reciente de la Ponencia de Vacunas se especifica que: ” en la profilaxis postexposición se deberá considerar la utilización de inmunoglobulina inespecífica en mayores de 50 años junto con la administración concomitante de la vacuna HA, especialmente en inmunodeprimidos (por infección por VIH o por fármacos) y hepatópatas crónicos (incluyendo infección crónica por virus de hepatitis B y hepatitis C). (3)

Referencias
(1) Instituto de Salud Carlos III. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Julio 2013. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/PROTOCOLOS_RENAVE.pdf
(2) Nelson N. Updated Dosing Instructions for Immune Globulin (Human) GamaSTAN S/D for Hepatitis A Virus Prophylaxis. MMWR 2017;66:959-960
(3) Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Problemas de suministro de vacunas frente a la hepatitis A. Recomendaciones. Disponible en: enlace

Vacuna nonavalente en paciente conizada con infección por VPH 16,18,33 y 45 y previamente vacuna con tetravalente

22/09/2017

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Vacuna nonavalente en paciente conizada con infección por VPH 16,18,33 y 45 y previamente vacuna con tetravalente

Pregunta

Mujer 35años, operada de CIN3 con conizac­ión feb 2017, bordes libres, legrado nega­tivo, puestas las 3 dosis gardasil antigu­a( 4 genotipos). Revi­sion citología negat­iva pero VPH 33 posi­tivo ( preconización eran genotipos 16-1­8-45) y ahora han enc­ontrado el 33. No rel­aciones sexuales des­de conización ( no nueva infección, VPH33 estaba allí aunque no detectado en pre­conización) ¿Puedo va­cunarme con gardasil 9 si ya me vacuné con la anterior garda­sil? ¿Puede ayudarme a eliminar el 33? ¿Me vale para algo vacunarme de gardasil 9?
Un saludo. Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (22 de Septiembre de 2017)

Las vacunas frente a VPH no son terapéuticas, lo que implica que previenen pero no eliminan la infección ya asentada. La protección con Gardasil 9 iría dirigida frente a oncotipos mucho menos frecuentes que el 16 y 18, esto es 31, 33, 45, 52 y 58. Frente al 31 se considera que Gardasil 4 oferta protección cruzada y frente al 33 y 45 ya se infectó, con lo que quedaría protegida frente a tipos “marginales”.
A día de hoy no hay pronunciamiento oficial en cuanto a administrar la vacuna nonavalente en aquellas/os que recibieron una pauta completa y con los intervalos correctos de vacuna tetravalente. Se dispone de información en mujeres de menos de 26 años previamente vacunadas con Gardasil 4, que doce meses más tarde reciben tres dosis de Gardasil 9 con una buena respuesta inmune y un buen perfil de seguridad (1).

Referencias
(1) Garland S et al. Safety and immunogenicity of a 9-valent HPV vaccine in females 12–26 years of age who previously received the quadrivalent HPVvaccine. Vaccine 2015;33:6855-64

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

19/09/2017

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

Pregunta

  1. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman inmunomoduladores tipo Copaxone (acetato de glatiramero), Avonex/Rebif (Interferon beta-1a), Betaferon (Interferon beta 1b) o Aubagio (Teriflunomida) ?
  2. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman Tecfidera (Dimetilfumarato) ?
  3. En pacientes con esclerosis múltiple que han finalizado el tratamiento con Lemtrada (Alemtuzumab), ¿ cuánto tiempo tiene que pasar para poder administrar las vacunas triple vírica o varicela ?

(Todas las consultas anteriores se refieren a pacientes en los que se ha verificado que son IgG negativos a VVZ, Rubeola, Sarampión, Parotiditis)

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de Septiembre de 2017)

Ante todo tiene que tener presente que los datos disponibles acerca de inmunomoduladores (inmunoglobulinas biológicas y administración de vacunas vivas no son muy abundantes. Ello implica que hay que ser muy cuidadoso con la administración de las mismas ya que incluso con dosis teóricamente no inmunosupresoras, se han observado efectos secundarios graves (1). Un importante dato a tener en cuenta es la evaluación de inmunidad/susceptibilidad para esas enfermedades de sus contactos más próximos.
El tratamiento con interferón y similares no parece interferir con la eficacia de las vacunas vivas, siendo seguras si no se administran concomitantemente inmunosupresores (2).
El dimetilfumarato debilita el sistema inmune por provocar una importante reducción del recuento de linfocitos (3).
Las vacunas vivas se administrarán al menos seis semanas antes de iniciar la terapia con alemtuzumab (4). Por otra parte se desconoce el intervalo entre el cese de la medicación y la administración de vacunas vivas. Un intervalo prudente pudiera ser de tres a seis meses (5).

Referencias
(1) Fernández-Prada M et al. Varicela por virus vacunal en un paciente en tratamiento con metotrexato. Rev Esp Quimioter 2017;30:236-238
(2) Cahill J et al. Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Neurol Bull 2010;2.17-21
(3) US Food and Drug Administration. Tecfidera (dimethyl fumarate) Information
(4) Berger T et al. Alemtuzumab Use in Clinical Practice: Recommendations from European Multiple Sclerosis Experts. CNS Drugs 2017;31:33-50
(5) Morel J et al. Vaccinations in adults with chronic inflammatory joint disease: Immunization schedule and recommendations for patients taking synthetic or biological disease-modifying antirheumatic drugs. Joint Bone Spine 2016;83:135-141

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Vacuna de Hepatitis A: ¿recomenzar pauta transcurridos más de cinco años desde la primovacunación?

13/09/2017

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Vacuna de Hepatitis A: ¿recomenzar pauta transcurridos más de cinco años desde la primovacunación?

Pregunta

Según ficha técnica de la vacuna de la hepatitis A, parece que no se puede aplicar el precepto de “dosis puesta dosis válida” como se hace en el caso de otras vacunas; ya que según se indica hay un plazo máximo de 5 años entre la administración de la primera dosis y la segunda y sobrepasado este tiempo no se daría por válida la primera dosis, ¿es esto correcto?

Respuesta de José Antonio Navarro (12 de Septiembre de 2017)

La interpretación que hace de la FT no es exactamente la correcta. En los ensayos clínicos se planteó un intervalo máximo entre dosis de cinco años, pero ello no significa que transcurrido ese intervalo se tenga que descartar la validez de la primera dosis.
La vacuna genera memoria inmune (1) de manera que la recepción de una segunda dosis años más tarde se traduce en una robusta respuesta humoral y celular (2).
De hecho en el documento elaborado por la Ponencia de Vacunas y aprobado por la CISNS, se contempla que la mayoría de los pacientes en los que está indicada la vacunación solo recibirán una dosis de vacuna en tanto en cuanto persistan problemas de suministro (3).

Referencias
(1) Melgaco J et al. A single dose of inactivated hepatitis A vaccine promotes HAV-specific memory cellular response similar to that inducedby a natural infection. Vaccine 2015;33:3813-3820
(2) Ott J et al. Single-dose administration of inactivated hepatitis A vaccination in the context of hepatitis A vaccine recommendations. Int J Infect Dis 2013;17:e939-e944
(3) CISNS. Problemas de suministro de vacunas frente a la hepatitis A. Recomendaciones. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Problemas_suministro_HepatitisA.pdf

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Administración inadvertida de vacuna triple vírica y de fiebre amarilla en un intervalo de doce días

30/08/2017

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Administración inadvertida de vacuna triple vírica y de fiebre amarilla en un intervalo de doce días

Pregunta

Hemos administrado, por error,la vacuna de fiebre amarilla – por un viaje inminente a pais de riesgo- 12 días después de que le hubieran puesto la triple vírica en su pediatra a un niño de 13 meses. La administración de ambas vacunas en un plazo inferior a un mes puede implicar una interferencia en la respuesta.
¿Que medidas debemos tomar con este niño? Con la triple vírica parece claro…¿hacer una serología para comprobar su inmunidad frente a rubeola, paperas y sarampión y revacunar en caso necesario? Con la fiebre amarilla no está tan claro. Se trata de un niño cuya familia procede de Paraguay, por tanto se puede presuponer que volverá a viajar en el futuro.

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Agosto de 2017)

Respecto a la vacuna triple vírica y dado que la recibió 12 días antes de la de fiebre amarilla, a priori no seríamos partidarios de evaluar el estado inmune frente a sus tres componentes. En relación a la vacuna de fiebre amarilla, no seríamos partidarios de repetir su administración por:

  • El riesgo de contraer la enfermedad en viajeros a Sudamérica para estancias de dos semanas no es muy alta (cinco casos por 100.000 habitantes) (1), y
  • Se dispone de datos, aunque limitados, que sugieren que la respuesta sérica a la vacuna de fiebre amarilla no se ve inhibida por la administración simultánea o en los treinta días posteriores a la de sarampión (2).
  • Se desconoce la seguridad de una segunda dosis de vacuna de fiebre amarilla administrada en niños en tan corto intervalo de tiempo, aunque se dispone de datos muy limitados (3) que apuntan a que no aumentarían los efectos adversos.
  • Se puede reforzar la protección con adecuadas medidas de protección frente a picaduras de mosquitos.

En cualquier caso y para un futuro viaje se pueden plantear un estudio serológico de anticuerpos neutralizantes, del tipo del logaritmo del índice de neutralización (LNI) o del test de neutralización de reducción en placa (PRNT) para valorar la necesidad de revacunación (1).

Referencias
(1) Yellow Fever Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59 (RR-7)
(2) Stefano I, Sato HK, Pannuti CS, et al. Recent immunization against measles does not interfere with the sero-response to yellow fever vac¬cine. Vaccine 1999;17:1042–6
(3) Monath TP, McCarthy K, Bedford P, et al. Clinical proof of principle for ChimeriVax: recombinant live, attenuated vaccines against flavivirus infections. Vaccine 2002;20:1004–18

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Vacunación materna de fiebre amarilla y lactancia natural

1/08/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunación materna de fiebre amarilla y lactancia natural

Pregunta

Tengo que vacunar a mi hijo de 18 meses y a mi de la fiebre amarilla. Tenemos previsto trasladarnos por motivos laborales a zona donde recomiendan poner la vacuna.
Actualmente, estoy lactando al bebé. Mi pregunta es: ¿Qué fórmula sería mejor para vacunar de fiebre amarilla? ¿Primero al bebé y luego yo? ¿Los dos al mismo tiempo? ¿Es necesario suspender la lactancia? ¿Cuánto tiempo post-vacunación?

Respuesta de José Antonio Navarro (1 de Agosto de 2017)

La vacuna frente a la fiebre amarilla debe evitarse en las mujeres que lactan a sus hijos menores de nueve meses debido a la excreción del virus vacunal por la leche materna. Esta es probable que sea secundaria a la viremia postvacunal que puede comenzar entre los cuatro y diez días y durar hasta cinco días tras el comienzo (1,2,3). No obstante, la infección en un niño de 18 meses tras la vacunación materna no se supone que tenga mayores efectos adversos en él que los que le causaría la propia vacunación.
Por tanto, y dado que los beneficios de la leche materna a esa edad no son tan evidentes como en los lactantes, por precaución aconsejaríamos suprimir la lactancia, sustituyéndola por cualquier fórmula adecuada para su edad y proceder a la vacunación de ambos al menos diez-quince días antes del viaje al país endémico.

Referencias
(1) CDC. Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59:RR-7
(2) Kuhn S et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011;183: E243-245
(3) Couto M et al. Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding — Brazil, 2009. MMWR 2010;59:130-132

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