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Vacuna nonavalente en paciente conizada con infección por VPH 16,18,33 y 45 y previamente vacuna con tetravalente

22/09/2017

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Vacuna nonavalente en paciente conizada con infección por VPH 16,18,33 y 45 y previamente vacuna con tetravalente

Pregunta

Mujer 35años, operada de CIN3 con conizac­ión feb 2017, bordes libres, legrado nega­tivo, puestas las 3 dosis gardasil antigu­a( 4 genotipos). Revi­sion citología negat­iva pero VPH 33 posi­tivo ( preconización eran genotipos 16-1­8-45) y ahora han enc­ontrado el 33. No rel­aciones sexuales des­de conización ( no nueva infección, VPH33 estaba allí aunque no detectado en pre­conización) ¿Puedo va­cunarme con gardasil 9 si ya me vacuné con la anterior garda­sil? ¿Puede ayudarme a eliminar el 33? ¿Me vale para algo vacunarme de gardasil 9?
Un saludo. Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (22 de Septiembre de 2017)

Las vacunas frente a VPH no son terapéuticas, lo que implica que previenen pero no eliminan la infección ya asentada. La protección con Gardasil 9 iría dirigida frente a oncotipos mucho menos frecuentes que el 16 y 18, esto es 31, 33, 45, 52 y 58. Frente al 31 se considera que Gardasil 4 oferta protección cruzada y frente al 33 y 45 ya se infectó, con lo que quedaría protegida frente a tipos “marginales”.
A día de hoy no hay pronunciamiento oficial en cuanto a administrar la vacuna nonavalente en aquellas/os que recibieron una pauta completa y con los intervalos correctos de vacuna tetravalente. Se dispone de información en mujeres de menos de 26 años previamente vacunadas con Gardasil 4, que doce meses más tarde reciben tres dosis de Gardasil 9 con una buena respuesta inmune y un buen perfil de seguridad (1).

Referencias
(1) Garland S et al. Safety and immunogenicity of a 9-valent HPV vaccine in females 12–26 years of age who previously received the quadrivalent HPVvaccine. Vaccine 2015;33:6855-64

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

19/09/2017

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

Pregunta

  1. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman inmunomoduladores tipo Copaxone (acetato de glatiramero), Avonex/Rebif (Interferon beta-1a), Betaferon (Interferon beta 1b) o Aubagio (Teriflunomida) ?
  2. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman Tecfidera (Dimetilfumarato) ?
  3. En pacientes con esclerosis múltiple que han finalizado el tratamiento con Lemtrada (Alemtuzumab), ¿ cuánto tiempo tiene que pasar para poder administrar las vacunas triple vírica o varicela ?

(Todas las consultas anteriores se refieren a pacientes en los que se ha verificado que son IgG negativos a VVZ, Rubeola, Sarampión, Parotiditis)

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de Septiembre de 2017)

Ante todo tiene que tener presente que los datos disponibles acerca de inmunomoduladores (inmunoglobulinas biológicas y administración de vacunas vivas no son muy abundantes. Ello implica que hay que ser muy cuidadoso con la administración de las mismas ya que incluso con dosis teóricamente no inmunosupresoras, se han observado efectos secundarios graves (1). Un importante dato a tener en cuenta es la evaluación de inmunidad/susceptibilidad para esas enfermedades de sus contactos más próximos.
El tratamiento con interferón y similares no parece interferir con la eficacia de las vacunas vivas, siendo seguras si no se administran concomitantemente inmunosupresores (2).
El dimetilfumarato debilita el sistema inmune por provocar una importante reducción del recuento de linfocitos (3).
Las vacunas vivas se administrarán al menos seis semanas antes de iniciar la terapia con alemtuzumab (4). Por otra parte se desconoce el intervalo entre el cese de la medicación y la administración de vacunas vivas. Un intervalo prudente pudiera ser de tres a seis meses (5).

Referencias
(1) Fernández-Prada M et al. Varicela por virus vacunal en un paciente en tratamiento con metotrexato. Rev Esp Quimioter 2017;30:236-238
(2) Cahill J et al. Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Neurol Bull 2010;2.17-21
(3) US Food and Drug Administration. Tecfidera (dimethyl fumarate) Information
(4) Berger T et al. Alemtuzumab Use in Clinical Practice: Recommendations from European Multiple Sclerosis Experts. CNS Drugs 2017;31:33-50
(5) Morel J et al. Vaccinations in adults with chronic inflammatory joint disease: Immunization schedule and recommendations for patients taking synthetic or biological disease-modifying antirheumatic drugs. Joint Bone Spine 2016;83:135-141

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Vacuna de Hepatitis A: ¿recomenzar pauta transcurridos más de cinco años desde la primovacunación?

13/09/2017

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Vacuna de Hepatitis A: ¿recomenzar pauta transcurridos más de cinco años desde la primovacunación?

Pregunta

Según ficha técnica de la vacuna de la hepatitis A, parece que no se puede aplicar el precepto de “dosis puesta dosis válida” como se hace en el caso de otras vacunas; ya que según se indica hay un plazo máximo de 5 años entre la administración de la primera dosis y la segunda y sobrepasado este tiempo no se daría por válida la primera dosis, ¿es esto correcto?

Respuesta de José Antonio Navarro (12 de Septiembre de 2017)

La interpretación que hace de la FT no es exactamente la correcta. En los ensayos clínicos se planteó un intervalo máximo entre dosis de cinco años, pero ello no significa que transcurrido ese intervalo se tenga que descartar la validez de la primera dosis.
La vacuna genera memoria inmune (1) de manera que la recepción de una segunda dosis años más tarde se traduce en una robusta respuesta humoral y celular (2).
De hecho en el documento elaborado por la Ponencia de Vacunas y aprobado por la CISNS, se contempla que la mayoría de los pacientes en los que está indicada la vacunación solo recibirán una dosis de vacuna en tanto en cuanto persistan problemas de suministro (3).

Referencias
(1) Melgaco J et al. A single dose of inactivated hepatitis A vaccine promotes HAV-specific memory cellular response similar to that inducedby a natural infection. Vaccine 2015;33:3813-3820
(2) Ott J et al. Single-dose administration of inactivated hepatitis A vaccination in the context of hepatitis A vaccine recommendations. Int J Infect Dis 2013;17:e939-e944
(3) CISNS. Problemas de suministro de vacunas frente a la hepatitis A. Recomendaciones. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Problemas_suministro_HepatitisA.pdf

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Administración inadvertida de vacuna triple vírica y de fiebre amarilla en un intervalo de doce días

30/08/2017

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Administración inadvertida de vacuna triple vírica y de fiebre amarilla en un intervalo de doce días

Pregunta

Hemos administrado, por error,la vacuna de fiebre amarilla – por un viaje inminente a pais de riesgo- 12 días después de que le hubieran puesto la triple vírica en su pediatra a un niño de 13 meses. La administración de ambas vacunas en un plazo inferior a un mes puede implicar una interferencia en la respuesta.
¿Que medidas debemos tomar con este niño? Con la triple vírica parece claro…¿hacer una serología para comprobar su inmunidad frente a rubeola, paperas y sarampión y revacunar en caso necesario? Con la fiebre amarilla no está tan claro. Se trata de un niño cuya familia procede de Paraguay, por tanto se puede presuponer que volverá a viajar en el futuro.

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Agosto de 2017)

Respecto a la vacuna triple vírica y dado que la recibió 12 días antes de la de fiebre amarilla, a priori no seríamos partidarios de evaluar el estado inmune frente a sus tres componentes. En relación a la vacuna de fiebre amarilla, no seríamos partidarios de repetir su administración por:

  • El riesgo de contraer la enfermedad en viajeros a Sudamérica para estancias de dos semanas no es muy alta (cinco casos por 100.000 habitantes) (1), y
  • Se dispone de datos, aunque limitados, que sugieren que la respuesta sérica a la vacuna de fiebre amarilla no se ve inhibida por la administración simultánea o en los treinta días posteriores a la de sarampión (2).
  • Se desconoce la seguridad de una segunda dosis de vacuna de fiebre amarilla administrada en niños en tan corto intervalo de tiempo, aunque se dispone de datos muy limitados (3) que apuntan a que no aumentarían los efectos adversos.
  • Se puede reforzar la protección con adecuadas medidas de protección frente a picaduras de mosquitos.

En cualquier caso y para un futuro viaje se pueden plantear un estudio serológico de anticuerpos neutralizantes, del tipo del logaritmo del índice de neutralización (LNI) o del test de neutralización de reducción en placa (PRNT) para valorar la necesidad de revacunación (1).

Referencias
(1) Yellow Fever Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59 (RR-7)
(2) Stefano I, Sato HK, Pannuti CS, et al. Recent immunization against measles does not interfere with the sero-response to yellow fever vac¬cine. Vaccine 1999;17:1042–6
(3) Monath TP, McCarthy K, Bedford P, et al. Clinical proof of principle for ChimeriVax: recombinant live, attenuated vaccines against flavivirus infections. Vaccine 2002;20:1004–18

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Vacunación materna de fiebre amarilla y lactancia natural

1/08/2017

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Vacunación materna de fiebre amarilla y lactancia natural

Pregunta

Tengo que vacunar a mi hijo de 18 meses y a mi de la fiebre amarilla. Tenemos previsto trasladarnos por motivos laborales a zona donde recomiendan poner la vacuna.
Actualmente, estoy lactando al bebé. Mi pregunta es: ¿Qué fórmula sería mejor para vacunar de fiebre amarilla? ¿Primero al bebé y luego yo? ¿Los dos al mismo tiempo? ¿Es necesario suspender la lactancia? ¿Cuánto tiempo post-vacunación?

Respuesta de José Antonio Navarro (1 de Agosto de 2017)

La vacuna frente a la fiebre amarilla debe evitarse en las mujeres que lactan a sus hijos menores de nueve meses debido a la excreción del virus vacunal por la leche materna. Esta es probable que sea secundaria a la viremia postvacunal que puede comenzar entre los cuatro y diez días y durar hasta cinco días tras el comienzo (1,2,3). No obstante, la infección en un niño de 18 meses tras la vacunación materna no se supone que tenga mayores efectos adversos en él que los que le causaría la propia vacunación.
Por tanto, y dado que los beneficios de la leche materna a esa edad no son tan evidentes como en los lactantes, por precaución aconsejaríamos suprimir la lactancia, sustituyéndola por cualquier fórmula adecuada para su edad y proceder a la vacunación de ambos al menos diez-quince días antes del viaje al país endémico.

Referencias
(1) CDC. Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59:RR-7
(2) Kuhn S et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011;183: E243-245
(3) Couto M et al. Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding — Brazil, 2009. MMWR 2010;59:130-132

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Utilización en adultos de dosis pediátricas de vacuna de hepatitis B

1/08/2017

Respuesta del Experto a …

Utilización en adultos de dosis pediátricas de vacuna de hepatitis B

Pregunta

Se puede colocar 2 dosis de HBVAXPRO 5 mcg para suplir una dosis de HBVAXPRO 10 mcg en adultos.

Respuesta de José Antonio Navarro (1 de Agosto de 2017)

No se dispone de datos de inmunogenicidad en ensayos clínicos, y por tanto de protección clínica con el esquema que plantea, por lo que su aplicación sería un uso off-label.
A este respecto la Ponencia de Vacunas acaba de elaborar un documento en el que además de priorizar los grupos de riesgo, se plantea la situación que expone en su pregunta (1). Textualmente dice: “de forma excepcional, y en tanto dure la situación de desabastecimiento, el uso de vacuna pediátrica (dos dosis) en adultos podría ser posible exclusivamente si las autoridades de salud pública en colaboración con la AEMPS lo autorizan en situaciones concretas”.

Referencias
(1) Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de utilización de vacunas frente a la hepatitis B para adultos en situación de problemas de suministro. 27 julio 2017. Disponible en: enlace

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Reacciones locales y cerebelitis tras vacunas sistemáticas

26/07/2017

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Reacciones locales y cerebelitis tras vacunas sistemáticas

Pregunta

Buenos días, y gracias de antemano por su atención. Tengo una hija nacida en Agosto de 2002, y ha tenido 3 reacciones postvacunales: Absceso en muslo tras vacuna correspondiente a los 6 meses de edad, que precisó intervención quirúrgica; Cerebelitis a los 15 días de la vacuna de la Varicela, a los tres años de edad, que precisó ingresó y se resolvió espontáneamente y sin secuelas;y reacción local inflamatoria importante en brazo derecho tras vacunación correspondiente a los 6 años de edad. todos ellos según calendario vacunal de la Junta de Andalucía.

Actualmente, está retrasada en la vacunación de recuerdo de Meningitis C, VHP y DT, por la única razón del miedo a las posibles reacciones.

Los motivo de mi consulta son: ¿Es posible que exista relación entre estas tres reacciones? ¿Y que posibilidades hay de que en las vacunaciones que tiene pendientes le ocurra alguna otra reacción?

Un saludo y gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Julio de 2017)

La primera y la última pueden estar causadas por el componente DTPa y son relativamente frecuentes mientras que la cerebelitis es una complicación relativamente común tras el padecimiento de la varicela y se han descrito casos de esa patología tras la vacunación (1,2).

Por lo anterior, pensamos que teniendo presente la relación riesgo/beneficio estaría indicada la vacunación frente a VPH y MenCC (no la vacuna Td) y siempre de acuerdo con su pediatra/médico de cabecera.

Referencias
(1) Wise R et al. Postlicensure Safety Surveillance for Varicella Vaccine. JAMA 2000;284:1270-1279
(2) Sharrar R et al. The postmarketing safety profile of varicella vaccine. Vaccine 2000;19:916-923

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Administración de vacuna VPH por vía subcutánea

19/07/2017

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Administración de vacuna VPH por vía subcutánea

Pregunta

Me estoy vacunando por recomendación de la vacuna del VPH. La última dosis creo que la he recibido por vía subcutánea en vez de intramuscular, por la forma de administración y por la sensación post inoculación. ¿Seria necesario repetir la dosis?.

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de Julio de 2017)

La FT de la EMA aclara que no hay datos sobre administración subcutánea y la FDA dice que no debe administrarse por esa vía.
Por su parte la Immunization Action Coalition (1) expresa que: “No existen datos de eficacia o seguridad de las vacunas VPH administradas por vía subcutánea ya que todos los ensayos clínicos se hicieron con la administración intramuscular. En ausencia de datos acerca de esta vía, los CDC y los fabricantes recomiendan que debe repetirse cualquier dosis administrada por vías distintas a la intramuscular. No hay intervalo mínimo entre la dosis inválida (subcutánea) y la siguiente dosis”.

Referencias
(1) Immunization Action Coalition. Ask the Experts: Diseases & Vaccines. Human papillomavirus (HPV). http://www.immunize.org/askexperts/experts_hpv.asp

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Vacunación de triple vírica tras sarampión postvacunal o salvaje

19/07/2017

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Vacunación de triple vírica tras sarampión postvacunal o salvaje

Pregunta

Buenos días, agradezco de antemano, su opinión de experto a propósito de 2 casos en los que debemos decidir si recomendar o no 2ª dosis de TV.
Se trata de 2 enfermeras, no vacunadas previamente con triple vírica, sin antecedente referido de sarampión y con serologías de IgGsarampion negativas, que en contexto de brote en Navarra (46 casos) se decide vacunación; En ambos casos consta cuadro de exantema sarampionoso con fiebre, a los 11-12 días de 1ª dosis de TV; En ambos se toman muestras de suero orina y faringea con PCRs para sarampión positivas, e IgG e IgM negativas para sarampión
A la espera del genotipado para clasificarlo como caso post-vacunal o como sarampión salvaje. ¿ Procede la 2ª dosis de TV ?
Un cordial saludo

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de Julio de 2017)

Cuando un paciente con sospecha de sarampión ha sido recientemente vacunado (6 a 45 días antes de la extracción sanguínea), la única manera de discernir entre si es vacunal o salvaje es mediante el genotipado que distinguirá el A (vacunal) de los gentipos salvajes (1).
No debe valorar vacunación en tanto en cuanto no disponga de los resultados. En caso de sarampión vacunal, deben recibir una segunda dosis y ninguna en caso de sarampión salvaje.

Referencias
(1) Centers for Disease Control and Prevention. VPD Surveillance Manual, 6th Edition, 2013. Chapter 7: Measles.

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Intervalo entre dosis de vacuna de Hepatitis A

30/06/2017

Respuesta del Experto a …

Intervalo entre dosis de vacuna de Hepatitis A

Pregunta

Buenas tardes, mi consulta es:
He admon la 2ª dosis de HEP A a un paciente de 15 años, el problema es que era una dosis de adulto (ficha técnica recomienda mayores de 18 años) y que solo hacía 4 meses de la 1ª dosis infantil.
No ha presentado reacción alérgica de momento.
Mi duda es si la 2ª dosis es válida y que problema podría presentar al ser una dosis mayor

Respuesta de José Antonio Navarro (30 de Junio de 2017)

Las células B de memoria generadas por la primera dosis de vacuna precisan de al menos 4 a 6 meses para madurar y diferenciarse en células B de alta afinidad. Este hecho implica que cualquier esquema de vacunación debe incluir al menos un intervalo de cuatro meses entre las dosis del “priming” y el recuerdo (“booster”) para reactivar eficientemente las células B de memoria y desencadenar su diferenciación en células plasmáticas (1, 2).
Aunque la ficha técnica indica un intervalo mínimo de seis meses, se puede asumir que con un intervalo de cuatro meses y más tras la recepción de una dosis de doble carga antigénica, pensamos que puede considerarse como bien vacunado.
Por otra parte, al tener la vacuna un excelente perfil de seguridad no pensamos que haya ninguna incidencia en cuanto a la seguridad.

Referencias
(1) Siegrist CA. Vaccine Immunology. In : Vaccines. Stanley Plotkin, Walter Orenstein, Paul Offit eds. 6th ed. Saunders, 2013
(2) F. Castiglione et al. How the Interval between Prime and Boost Injection Affects the Immune Response in a Computational Model of the Immune System. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2012;842329

PD. Le aconsejamos que a la vista de la situación de desabastecimiento de vacuna de HA, extremen las precauciones para evitar errores y administraciones innecesarias.

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