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Vacunación en inmunodeficiencia variable común

3/03/2017

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Vacunación en inmunodeficiencia variable común

Pregunta

Ante todo mi agradecimiento de antemano por ofrecernos este instrumento de apoyo tan necesario para los que manejamos vacunas.
Tengo una paciente de 45 años con trombopenia inmune primaria e hipogammablobulinemia compatibles según hematólogo con Inmunodeficiencia variable común.
Es candidata a esplenectomía o a tto con Rituximab. Inició hace aproximadamente una semana tratamiento con sustitutivo con Inmunoglublinas . Recibe además periódicamente tandas de 40 mg de Dexametasona.

Aunque recibe terapia con Inmunoglobulinas IV me planteo administrar las vacunas frente a gérmenes capsulados (neumococo, H. influenzae y meningococo B y C)por el riesgo elevado de infección de esta paciente y por la posibilidad de que genere alguna respuesta vacunal.
Me gustaría conocer vuestra opinión y también cual sería el momento óptimo con respecto al día de la admon de la terapia sustitutiva con Inmunoglobulinas

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Marzo de 2017)

En relación a su pregunta hay que tener en cuenta que nos enfrentamos a situaciones que pueden tener un distinto enfoque vacunal. Por tanto, mi consejo es centrarnos en la situación actual de inmunodeficiencia variable común en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosas.
Las vacunas inactivadas no están contraindicadas aunque su eficacia esté probablemente limitada en aquellos que reciben tratamiento sustitutivo. En cualquier caso, y en la mayoría de las situaciones, este tratamiento permite prevenir las infecciones bacterianas graves. En general, y si decide vacunar debería guardar una distancia entre la vacuna y la terapia sustitutiva (1) teniendo en cuenta la vida media de los preparados intravenosos (28-40 días)(2) para evitar, en lo posible, una respuesta vacunal reducida.
Tiene que tener en cuenta, por otra parte, que en los que reciben ese tratamiento no se ha demostrado beneficios de la vacunación, aunque los datos disponibles apuntan a un beneficio de la vacuna antigripal y antineumocócica conjugada ya que los anticuerpos frente a estas patologías son probablemente insuficientes (3).
Por tanto, inicialmente vacunaría frente a gripe y ENI y según la evolución (esplenectomía, inmunosupresores) abordaría el resto de patologías por bacterias capsuladas.

Referencias

(1) Oksenhendler E, Fieschi C. Common variable immunodeficiency. Rev Prat. 2007; 57: 1687-90
(2) Tamar Koleba, Pharmacokinetics of Intravenous Immunoglobulin: A Systematic Review. Pharmacotherapy 2006;26):813–827
(3) Haut Conseil de la Santé Publique. Vaccination des personnes immunodeprimées ou aspleniques. Recommendations. 2 edition. Decembre 2014

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Vacunas contra la Leptospirosis humana

23/02/2017

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Vacunas contra la Leptospirosis humana

Pregunta

Buenos días, quería realizar una consulta sobre la actualidad en España de vacunas para la Leptospirosis en humanos.
Esperamos su respuesta, muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Febrero de 2017)

La vacuna contra la leptospirosis en humanos, Spirolept, se utiliza bajo ciertas circunstancias en Francia y está elaborada por el laboratorio IMAXIO de Lyon. No se comercializa en España.
Dispone de más información en:

  1. Institute de Vieille Sanitarire. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016
  2. I. Rodriguez-Gonzalez. Étude de l’efficacité du vaccin Spirolept®contre la leptospirose par la protection passive de rongeurs de laboratoire. Médecine et Maladies Infectieuses 2004;34:196-200
  3. https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/34-spirolept

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Vacuna de fiebre amarilla en esplenectomizados

1/02/2017

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Vacuna de fiebre amarilla en esplenectomizados

Pregunta

Hace 9 años sufrí una extirpación del bazo. Ahora es posible que vaya a ser destinado en una misión internacional en aguas del Océano Indico (Operación Atalanta) por lo que debería vacunarme de la fiebre amarilla.
¿Existe alguna contraindicación? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (01 de Febrero de 2017)

Siempre que exista una indicación clara de vacunación, puede recibir la vacuna frente a la fiebre amarilla (1,2)

Referencias

(1) Jong E, Zuckerman J. Traveller´s vaccines. Travel immunizations for special risk groups. BC Decker Inc, 2004
(2) Government of Canada. Canadian Immunization Guide 2016. Part 4 – Active Vaccines. Disponible en: enlace

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Recuerdos de vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente

19/01/2017

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Recuerdos de vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente

Pregunta

En el Weekly Epdemiological Record publicado por la OMS del 1 de julio del 2016 vol. 91, 26/27 (pp. 329–340), http://www.who.int/wer/2016/wer9126-27/en/, en referencia a los viajeros que acudan por motivos laborales o de peregrinación por Hajj o Umrah a Arabia Saudí, se podía leer la siguiente información en relación a la vacuna meningocócica tetravalente exigida por este país:
“Both polysaccharide and conjugate vaccines are valid options: the first confers a protection of at least 3 years; the latter at least 8 years”

Podrían informarnos si existe algún estudio publicado en el que se sugiera la necesidad de un booster después de transcurridos 8 años en el caso de las vacunas meningocócicas conjugadas Nimenrix® /Menveo®.

Muchas gracias de antemano por su respuesta.

Respuesta de José Antonio Navarro (18 de Enero de 2017)

Hasta ahora los datos publicados apuntan a que tras la primovacunación caen los anticuerpos bactericidas en los dos primeros años para mantenerse relativamente estables en los tres-cuatro años siguientes. Los últimos datos publicados respecto al seguimiento de Men ACYW-CRM dicen que a los cinco años mantenían niveles hSBA iguales o superiores a 1:8 entre el 59, dependiendo del serogrupo, siendo inferiores para el A (1). En cuanto a la vacuna MenACYW-T, a los cinco años mantienen esas titulaciones más del 64 para el A (2). Al analizar esta última vacuna con rSBA igual o superior a 8, más del 72% retienen títulos protectores a los cinco años (3).
En relación a las titulaciones conviene tener en cuenta que el nivel de anticuerpos bactericidas de 8 medidos con complemento humano suponen un umbral muy conservador respecto a títulos medidos con complemento de conejo.
Por último tenga en cuenta que la necesidad de recuerdos vendrá dada básicamente por el riesgo de exposición y la epidemiología de la enfermedad por edades. De hecho el ACIP recomienda recuerdos cada 5 años en determinadas situaciones de riesgo (asplenias, déficit de complemento, viajes a áreas hiperendémicas…) (4).

Referencias

(1) Baxter R et al. Pediatr Infect Dis J 2014;33:1169-1176
(2) Klein N et al. Pediatr Infect Dis J 2016,35:662-672
(3) Borja-Tabora Ch et al. BMC Infect Dis 2015;15:409
(4) Immunization Action Coalition. Meningococcal Vaccine Recommendations by Age and Risk Factor for Serogroups A, C, W, or Y Protection. December, 2016

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Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

11/01/2017

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Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

Pregunta

Les planteo algunas cuestiones que agradecería si me pudiesen asesorar:

  1. OTROS INMUNOMODULADORES. ¿Existe recomendación específica de vacunación frente a gripe y/o neumococo en pacientes en los que se prevé inicio de terapias inmunomoduladores para el tratamiento de la esclerosis múltiple (Alemtuzumab, Fingolimod…) o determinadas neoplasias (Nivolumab, Pembrolizumab…)? En los próximos años parece que se generalizarán este tipo de terapias y es una cuestión que hemos debatido bastante en nuestro centro de trabajo.
  2. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA/ANTIDIFTÉRICA Y PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN.
    1. Varón de 50 años de edad que a los 60 días de recibir alo-TPH sufre mordedura de perro; en Urgencias recibe 1 dosis dT: ¿existiría interferencia de la IgT si se administrase a los pocos días de la dT (antes de los 14 días)? ¿Sería adecuado continuar la primovacunación según esquema habitual (0-1-12 meses) o es prudente retrasar la 2ª dosis hasta los 6 meses con el objetivo de aumentar la protección a largo plazo?
    2. Mujer nigeriana de 40 años de edad, VIH+, con vacunaciones desconocidas, a la que le han realizado diversas serologías; algunas con resultado negativo: rubéola, tétanos y difteria. Al margen de valorar la administración de vacuna triple vírica, ¿podría plantearse vacunación con dT/dTpa cada 5-10 años si se prevén sucesivos viajes a su país de origen?
  3. ESPLENECTOMIA Y TRATAMIENTO CON QT. En los/as pacientes esplenectomizados/as en el contexto de neoplasia, tratada posteriormente con QT durante al menos 2 años, ¿se pondría plantear la revacunación que ha recibido mientras era tratado/a con QT, o asumimos respuesta subóptima?

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Enero de 2017)

  1. Claramente indicadas la vacunación antigripal y antineumocócica secuencial PnC13 y doce meses más tarde PnPS23.
  2. a) Si ha recibido vacuna antitetánica con anterioridad pero no está al día, es poco probable que obtenga beneficio de la inmunoglobulina si ésta se administra más de una semana tras la herida, y b) si no ha recibido ninguna dosis previa, se sugiere aumentar este intervalo hasta las 3 semanas tras la herida(1). En el caso que le ocupa se considera naive para el tétanos y precisa pauta 0-1-6 meses
  3. Tras la esplenectomía debería recibir las vacunas recomendadas (http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-vacunacion_asplenicos.pdf ) independientemente del tratamiento posterior ya que la probabilidad de sepsis fulminante por capsulados es mayor en los meses postcirugía, aunque como comenta la respuesta puede ser subóptima dependiendo del régimen terapéutico. No creo necesaria la revacunación excepto para gripe.

Referencias

(1) Tetanus and wound management issues. Ask the Experts. Tetanus, Pertussis. Immunization Action Coalition. http://www.immunize.org/askexperts/experts_tet.asp

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Vacunación de paciente con déficit de C2

1/12/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación de paciente con déficit de C2

Pregunta

Hola, tengo una paciente con déficit del complemento (C2) que ha debutado con una enfermedad gonocócica diseminada. Mi pregunta es, ¿qué vacunas debo administrarle? ¿las mismas que al paciente esplenectomizado? Gracias. Un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (01 de Diciembre de 2016)

Aunque la mayor vulnerabilidad para infecciones por gérmenes capsulados se da en aquellos con déficit de las fracciones terminales del complemento (1), estaría indicada, por los antecedentes clínicos, una pauta de vacunación similar a la de pacientes esplenectomizados: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-esplenectonizados.pdf

Referencias

(1) Folaranmi T et al. Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Persons Aged ≥10 Years at Increased Risk for Serogroup B Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR 2015;64:608-613

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Vacunación antineumocócica y antimeningocócica B más serologías posteriores en inmunodeficiencia variable común

25/11/2016

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Vacunación antineumocócica y antimeningocócica B más serologías posteriores en inmunodeficiencia variable común

Pregunta

Buenos días. Se plantea una duda en la consulta:
Paciente de 19 años con – Meningitis Meningocócica por Neisseria Meningitidis grupo B.

  • Sospecha de inmunodeficencia común variable:
    • Estudiado en Pediatría a los 11 años de edad por sospecha de patología respiratoria (dolor torácico, tos…). Cribado neumoalérgico y pruebas cutáneas negativas. Radiografía de tórax y espitometría sin alteraciones. Se detectaron cifras moderadamente bajas de inmunoglobulinas (IgG > 200 (43 del total, IgM 49). En octubre-14: IgG 603, IgA 65, IgM 37.
    • Faringoamigdalitis de repetición en la infancia. Registrados dos episodios de amigdalitis en 2011 y 2013 en notas de primaria. Infecciones de vías respiratorias altas frecuentes, prácticamente todos los años toma algún ciclo de antibióticos.
    • Prima hermana: posible enfermedad del sistema inmune, por lo que recibe tratamiento mensual. Pendiente de confirmar en la próxima consulta.
    • Títulos bajos de inmunoglobulinas en controles seriados:
      • Diciembre-15: IgG 542, IgA e IgM normales. Linfocitos B de memoria en el limite inferior de la normalidad.Linfocitos NK bajos (5, < 200).
      • Abril-16: IgG 612 (< 751), IgG2 (112 (< 242), IgA 67 (< 82), IgM 42 (< 46). . Complemento (c3, c4 y CH50) normal.
    • Vacunaciones y respuesta vacunal:
      • Vacuna conjugada Hib en 1999: valores de IgG especifica protectores pero con titulo bajo respecto a respuestas normales a la vacuna (1.27).
      • Vacuna antineumococica polisacarídica 23v: 27/6/16. IgG especifica prevacuna 0.45 (-) (18/4/16). IgG especifica postvacuna (27/7): sin respuesta (informe verbal).
      • Vacunación antimeningococica B (Bexsero, 1ªD – 26/1/16, 2ªD – 2/6/16): pendiente realizacion de IgG especifica postvacunacion.

Me lo derivan para valorar la posbilidad de adelantar la vacuna antineumocócica conjugada 13 y hacer posteriormente determinación de IGG especifica. Tengo entendido que la vacuna antineumocócica polisacárida 23 v administrada previamente al antineumocócia conjugada 13 deberá separarse con un intervalo de un año. Me gustaría saber vuestra opinión en este caso concreto.

Respuesta de José Antonio Navarro (25 de Noviembre de 2016)

Por una parte, la duración de la protección frente a ENI de la vacuna antineumocócica polisacárida simple se estima en tres-cinco años aproximadamente (1). Por otra parte, y además de ofertar la vacuna PnPS23 protección extra frente a diez serotipos, los intervalos menores de 12 meses entre PnPS23 y PnC13 pueden provocar una hiporrespuesta inmunológica parcial (2). Nuestra opinión, por tanto es la de respetar el intervalo mínimo de doce meses. Lo que no nos queda claro son las serologías posteriores a la vacunación antineumocócica y frente a MenB. Tenga presente que hay dudas en cuanto a los títulos OPA funcionales que se consideran protectores frente a los distintos serotipos neumocócicos. Además, el subrogado sérico de protección frente a enfermedad meningocócica B es la actividad bactericida sérica medida con complemento humano, por lo que en este vacunado debería cuantificar ese título (>1:4) frente a las cuatro cepas específicas que expresan cada una de las lipoproteínas vacunales (fHbp, Nada, NHBA y PorA 1.4).

Referencias

(1) Chelsea C et al. Dosing regimen of the 23-valent pneumococcal vaccination. Vaccine 015;33:1302-1312
(2) Greenberg D et al. Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal-vaccine naïve adults 60–64 years of age. Vaccine 2014;32: 2364-2374

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Vacunación antigripal en alérgicos a penicilina/cefalosporinas

18/11/2016

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Vacunación antigripal en alérgicos a penicilina/cefalosporinas

Pregunta

Tengo dos trabajadores alérgicos uno a penicilinas y otro a cefalosporinas que desean vacunarse la gripe. La vacuna que dispensamos es Influvac y tiene gentamicina. Entiendo que no hay problema por poner dicha vacuna a no ser que pueda haber algún tipo de reactividad cruzada.
Espero sus noticias saludos.

Respuesta de José Antonio Navarro (18 de Noviembre de 2016)
Los alérgicos a la penicilina y /o cefalosporinas pueden recibir antibióticos aminoglucósidos (1).

Referencias

(1) National Health Service. UK. Guidance on Antibiotic Choice for Patients with Penicillin Hypersensitivity: http://www.nhstaysideadtc.scot.nhs.uk/Antibiotic20docs/penposter.pdf

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Consumo de alcohol y respuesta inmune vacunal

17/11/2016

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Consumo de alcohol y respuesta inmune vacunal

Pregunta

Durante mi ejercicio profesional en múltiples ocasiones se me ha consultado por pacientes a los que administro la vacuna de td si pueden tomarse tras esta una copa de vino, y otras veces he tenido q administrarlas en pacientes ebrios. Mi duda es ¿puede interferir el alcohol en la respuesta inmune de la vacuna? En caso de un paciente ebrio ¿ sería conveniente posponer la vacunación? Espero vuestra respuesta, muchas gracias por vuestra atención.

Respuesta de José Antonio Navarro (17 de Noviembre de 2016)
Aunque con muy escasos estudios publicados, parece que en animales y humanos la respuesta inmune se ve ligeramente potenciada por el consumo moderado de alcohol (1), lo cual no implica que deba vacunar a una persona con síntomas de ebriedad.

Referencias

(1) Messaoudi I et al. Could moderate alcohol intake be recommended to improve vaccine responses? Exp Rev Vaccines 2014;13:817-819

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Sanitario con serología negativa a parotiditis tras dos dosis de vacuna triple vírica

27/10/2016

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Sanitario con serología negativa a parotiditis tras dos dosis de vacuna triple vírica

Pregunta

¿A qué trabajadores sanitarios podemos considerar inmunes para la parotiditis?.
Dado que pueden estar en contacto con casos: ¿Qué hacemos con los que tienen serología IgG negativa? ¿ Y los que tienen 1 ó 2 dosis documentadas y siguen teniendo serología IgG negativa?. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Octubre de 2016)

Un sanitario se considera bien vacunado frente a la parotiditis con dos dosis de vacuna triple vírica. Dado que no es muy alta la sensibilidad de las pruebas serológicas comerciales para parotiditis, y que se desconoce el valor sérico de IgG correlato de protección, no se considera oportuno realizarla tras la vacunación.
En el caso de que un sanitario haya recibido dos dosis constatadas de vacuna y la serología es negativa o indeterminada para parotiditis, no se recomiendan dosis adicionales de vacuna y deben de considerarse inmunes(1).

Referencias

(1) Shefer A et al. Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60:7

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