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Vacuna frente al virus del Ebola

28/01/2015

Los días 29 y 30 de septiembre la OMS realizó una reunión consultiva de expertos para evaluar el estado que guardan las investigaciones dirigidas a someter a prueba y finalmente obtener el registro de dos vacunas experimentales contra el virus del Ébola.

Vacuna frente al virus del Ébola

El objetivo primordial fue hacer un balance de las numerosas iniciativas que se han emprendido para evaluar rápidamente la seguridad y eficacia de las vacunas contra el virus del Ébola. El próximo paso consistirá en distribuir esas vacunas tan pronto como sea posible y en cantidades suficientes para proteger al personal sanitario de primera línea y modificar la evolución de la epidemia.

El objetivo último era obtener un producto sometido a todas las pruebas y autorizado que pueda ser elaborado a gran escala para utilizarlo en las campañas de vacunación masiva.

Dos vacunas en estudio que son prometedoras.

Vacuna frente al virus del Ébola

Habida cuenta de la necesidad de contar con intervenciones sanitarias seguras y eficaces contra la enfermedad por el virus del Ébola, la OMS concedió una gran prioridad a la evaluación acelerada de todas las vacunas contra este agente utilizando materiales aptos para uso clínico.

Ya se cuenta con dos vacunas experimentales para uso clínico que se pueden usar en ensayos clínicos de la fase 1, anteriores a la autorización.

Una de ellas (cAd3-ZEBOV) fue obtenida por GlaxoSmithKline con la colaboración del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Utiliza como vector un adenovirus obtenido del chimpancé al que se la ha insertado un gen del virus del Ébola.

La otra (rVSV-ZEBOV) fue obtenida por el Organismo de Salud Pública del Canadá en Winnipeg. La licencia para comercializarla es propiedad de una empresa estadounidense, NewLink Genetics, con sede en Ames (Iowa). Utiliza un virus atenuado de la estomatitis vesicular, una enfermedad del ganado, uno de cuyos genes ha sido remplazado por un gen del virus del Ébola.

Vacunas candidatas en fase más avanzada de desarrollo

Producción

Adenovirus 3 del chimpancé, con expresión de la glicoproteína Zaire Ebolavirus (cAd3-EBO Z)

GSK
Tras la seguridad e inmunogenicidad probada en os 20 participantes de la fase I en Suiza, Estados unidos, Reino Unido y Mali, la fase II está programada para principios del 2015.
Más información en el link.

Virus recombinante de la estomatitis vesicular, con expresión de la glicoproteína Zaire Ebolavirus (rVSV-ZEBOV)

Newlink/Merck
El desarrollo de la fase 1 del estudio se lleva a cabo en Suiza, Estados unidos, Reino Unido y Alemania y Kenia.
Tras presentar dolor articular moderado en 4 de los 59 vacunados en la rama del ensayo clínico en Suiza, el estudio fue suspendido y retomado el 5 de enero de 2015 con una dosis inferior de vacuna.
Más información en el link.

 El 8 de enero de 2015, la OMS celebró la segunda reunión de alto nivel sobre el Ébola vacunas acceso y la financiación. La reunión examinó el estado actual de los ensayos clínicos de vacunas Ébola y planes para la Fase II y Fase III de los ensayos de eficacia.

Vacuna frente al virus del Ébola

También se discutieron los mecanismos de financiación para su posible introducción de la vacuna del Ébola y el proceso para la toma de decisiones sobre la introducción de más allá de los ensayos de fase III.
Las presentaciones de esta reunión están accesibles al público en la página web de la OMS. Diferentes vacunas candidatas en fase de desarrollo clínico y preclínico son presentadas en dicho material.

Fuentes:
OMS: http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/01-october-2014/es/
OMS: http://www.who.int/mediacentre/events/2015/ebola-vaccine-access/en/#

Otros enlaces de interés sobre virus del Ébola:

Enlace a todo el contenido sobre la enfermedad por virus Ébola y el brote en África occidental del European Centre for Disease Control and Prevention.

Documentos de utilidad para profesionales sanitarios sobre la enfermedad por virus Ébola, el brote de África y protocolos de actuación proporcionados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Información y actualización sobre la enfermedad por virus Ébola del Centre for Disease Control and Prevention de Estados Unidos de América sobre Ébola.

Encefalitis japonesa

6/09/2012

AUTOR. Dr. Guillermo Sequera Buzarquis. Medicina Preventiva y Salud Pública

Es una infección causada por un Arbovirus de la familia Flaviviridae, transmitida principalmente mosquitos del género Culex. Es la causa principal de encefalitis en menores en todo el continente asiático, con 20.000 y 50.000 casos anuales.

 

Los casos

Es endémico en áreas rurales, especialmente en zonas de producción agrícola y plantaciones de arroz. Aunque se describen casos esporádicos de epidemias urbanas.

El periodo principal de contagio se produce durante la época de lluvias cuando los mosquitos están más activos. Esta enfermedad no se trasmite de persona a persona.

 

La enfermedad

Cuenta con un periodo de incubación de 5 a 15 días. Una persona de cada 250 infectados presenta manifestaciones clínicas. La presentación clásica es una encefalitis aguda con cefalea, fiebre, vómitos y alteración del estado de conciencia.

Suele ser fatal entre el 20 al 30% de los casos. Entre los que sobreviven el cuadro agudo, un 30 a 50% de los casos presentan secuelas neurológicas.

Centers for Disease Control and Prevention.

Centers for Disease Control and Prevention.

 

La vacuna:

La vacuna disponible en España es IXIARO, de inyección intramuscular, confiere anticuerpos protectores en más del 96% de los individuos que reciben las dos dosis recomendadas.

¿Quién debe vacunarse?

Está recomendada principalmente a viajeros de zonas declaradas como endémicas que planean pasar más de un mes durante la mayor temporada de transmisión. También cuando en un periodo menor se pretende realizar actividades de paseo o estancias por zonas rurales, agrícolas y en cualquier situación en que se declare un brote en la región.

Pauta de inmunización:

Son dos dosis separadas una de otra de 28 días. Si existe una reexposición pasado el año de la primera dosis se puede administrar otra dosis de refuerzo.

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la encefalitis japonesa?

Reacción local en el sitio de la inyección (10-20%) y otras reacciones inespecíficas pueden ocurrir. En menos del 10% suele producirse un síndrome similar a un estado gripal, con mialgias, artralgias leves, fatiga, cefaleas, leve sensación de distermia. Entre 1% o menos se asocian a vértigos, migrañas, dolor abdominal, cambios en ganglios linfáticos, alteración de las pruebas hepática, erupción cutánea y reacciones locales tipo sangrados o hematomas en el sitio de la inyección. Son considerados como efectos adversos muy raros (menos de un caso por cada mil vacunados) taquicardia, palpitaciones, disnea, ronchas, plaquetopenia, edemas de miembros inferiores y neuritis periférica.

Existen pocos datos sobre el uso de IXIARO en mujeres embarazadas o en período de lactancia pero como medida de precaución la administración de la vacuna para la encefalitis japonesa durante el embarazo y la lactancia debe evitarse. Sin embargo, en caso de un viaje irreversible a una zona de riesgo, los riesgos teóricos de la vacuna deberían evaluarse frente al riesgo potencial de adquirir encefalitis durante la posible exposición al vector.

Bibliografía

Green Book

CDC

 

Gripe

6/09/2012

AUTOR. Dra. Alba Vilajeliu Balagué. Medicina Preventiva y Salud Pública

Foro Gripe 2015 – Acceso a las presentaciones.

La gripe es una infección aguda causada por el virus influenza. Existen tres tipos de virus de la gripe; A, B y C, siendo los dos primeros los responsables de la mayoría de casos.

Los virus gripales de tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combinaciones de dos proteínas de la superficie del virus (Hemaglutinina y Neuraminidasa). En la actualidad están circulando en el ser humano virus de los subtipos A (H1N1) y A (H3N2). Los cambios que se producen en la hemaglutinina y la neuraminidasa hacen que el virus sea antigénicamente lábil. Los cambios menores ocurren progresivamente de una temporada a la siguiente. Los cambios mayores ocurren de forma periódica, resultando en la emergencia de un nuevo subtipo con diferentes hemaglutininas que puede causar una epidemia o incluso una pandemia si las poblaciones no presentan inmunidad.

 

Los casos

Los virus de la gripe circulan por todo el mundo y pueden afectar a cualquier persona de cualquier edad. En el último siglo han ocurrido tres pandemias de gripe (el 1918, el 1957 y el 1968). La primeria pandemia de gripe de este siglo la declaró la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Junio 2009; fue causada por el virus influenza A (H1N1).

La gripe causa epidemias anuales que en las regiones templadas alcanzan su auge durante el invierno. Según datos de la OMS estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y entre unas 250000 y 300000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de muertes asociadas a la gripe corresponden a mayores de 65 años. En algunos países tropicales los virus de la gripe circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas.

 

La enfermedad

Se trata de una enfermedad contagiosa (se transmite fácilmente de una persona a otra) con un periodo de incubación entre uno y tres días. La transmisión es por vía aérea, por gotas o por contacto directo con alguien con la enfermedad.

La gripe estacional se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias y cansancio extremo. Se puede acompañar de tos seca, dolor de garganta y abundante secreción nasal. Cuando se produce en personas sanas, la enfermedad suele ser limitada con una recuperación en el plazo de una semana, sin necesidad de atención médica. No obstante, en las personas con alto riesgo, la gripe puede presentar complicaciones como bronquitis, neumonía, o incluso la muerte. El riesgo de complicaciones aumenta en los niños menores de 6 meses, mayores de 65 años, y las personas de todas las edades con enfermedades crónicas o inmunosupresión. La enfermedad puede ser asintomática.

Para evitar la infección se recomienda lavarse las manos regularmente y cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al toser o estornudar. Aunque la vacunación es la forma más eficaz de prevenir la infección.

 

La vacuna de la gripe:

Debido a los cambios que se producen en los virus, la OMS monitoriza la epidemiología de los virus influenza en el mundo. De forma anual, emite recomendaciones sobre las tres cadenas que deberían incluir las vacunas para el siguiente invierno en el hemisferio norte y en el hemisferio sur. En consecuencia, las vacunas de la gripe se preparan utilizando estas recomendaciones.

Las vacunas actuales son trivalentes, contienen dos subtipos de influenza A y uno de influenza tipo B. Los casos de gripe C son mucho menos frecuentes. Se pretende que los subtipos que contiene la vacuna de la temporada presenten concordancia con los circulantes. Según estudios publicados, la protección será alrededor al 70-90% frente al virus de influenza cuando este se correlaciona con el circulante. Según la OMS, en los ancianos reduce los casos graves y las complicaciones en un 60%, y las muertes en un 80%.

Después de la inmunización, los niveles de anticuerpos pueden requerir entre 10 y 14 días para adquirir niveles protectores. Habitualmente, la estación no suele empezar hasta medianos de noviembre en el hemisferio norte. La indicación es iniciar la vacunación previamente a la aparición de casos de gripe.

La duración de la protección estimada es una temporada gripal, como mínimo, aunque el nivel de protección en los periodos posteriores se desconoce.

Existen dos tipos de vacunas, la vacuna trivalente inactivada, que se administra por vía intramuscular y la vacuna trivalente atenuada, administrada por vía intranasal. En España las vacunas utilizadas, son inactivadas, de forma que no contienen virus vivos y que en consecuencia, no pueden producir la enfermedad sobre la que protegen.

¿Quién debe vacunarse?

El objetivo del programa de inmunización contra la gripe es proteger aquellos individuos que presentan más riesgo de enfermedad grave o muerte. Otros objetivos, son reducir la transmisión de la infección y consecuentemente contribuir a la protección de pacientes vulnerables los cuales pueden presentar una respuesta inferior.

La OMS recomienda la vacunación anual en quienes viven en residencias asistidas (ancianos o discapacitados), ancianos, personas con enfermedades crónicas y otros grupos: embarazadas, profesionales sanitarios, trabajadores con funciones sociales esenciales.

Los viajeros con factores de riesgo con intención de viajar a zonas del trópico en cualquier época del año deben vacunarse antes de iniciar el viaje, si no se han vacunado en el invierno anterior. De la misma forma se debe proceder, en el caso de viajes al hemisferio sur entre abril y setiembre. Posteriormente, deberán revacunarse con la nueva vacuna recomendada por la OMS, en la siguiente temporada gripal.
 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la gripe?

Los principales eventos adversos de la vacunación antigripal son dolor, inflamación y enrojecimiento en el lugar de administración. Estos síntomas desparecen en uno o dos días sin tratamiento. De forma poco frecuente puede aparecer febrícula, malestar general, escalofríos, cansancio, dolor de cabeza, mialgias y artralgias a las 6-12 horas de la vacunación.

Reacciones inmediatas como urticaria, angioedema, broncoespasmo y anafilaxia pueden ocurrir, la mayoría relacionadas con la hipersensibilidad residual con las proteínas del huevo. También se han descrito efectos adversos infrecuentes: neuralgia, parestesia, trombocitopenia transitoria, vasculitis con involucración renal y desórdenes neurológicos como encefalomielitis.

 

Bibliografía

– Salleras L, Saenz MC, Castrodeza J, De Juanes JR, Arrazola MP. Consenso sobre vacunaciones del adulto de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene: Vacunación antigripal. Gripe epidémica. Vacunas. 2010;11(Supl 2):46-55

– McCarron M, Shay D. (2012). Chapter 3. Infectious Diseases Related To Travel: Influenza (Seasonal, Zoonotic, & Pandemic). CDC Health Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.

– Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº211: Gripe estacional. 2009; Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/es/index.html. Acceso 17/07/2012

– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. (2006). The diseases, vaccinations and vaccines: Influenza. Immunizations against infectious disease (pp. 185-200). London: The Stationery Office; 2006.

– Hospital Clínic de Barcelona. La vacunació antigripal en el personal sanitari. Disponible en: http://www.professionalvacunat.es/index.html. Acceso 17/07/2012

 

Rabia

6/09/2012

AUTOR. Dra. Alba Vilajeliu Balagué. Medicina Preventiva y Salud Pública

La rabia es una zoonosis (enfermedad transmitida al ser humano por los animales) causada por un virus del género Lyssavirus que infecta a animales domésticos y salvajes. La infección en las personas se produce por mordedura de animales infectados, ya que el virus se encuentra presente en la saliva, y con menos frecuencia por arañazos o lameduras sobre la piel o mucosas rasgadas.

La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África. Una vez que aparecen los síntomas, la enfermedad es casi siempre mortal.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren de rabia más de 55000 personas en todo el mundo. Los perros están en el origen del 99% de las muertes humanas por rabia. En los Estados Unidos de América y el Canadá, la fuente de la mayoría de los casos humanos es el murciélago.

En el siguiente mapa de la OMS (2012) se pueden observan las zonas con alto y moderado riesgo de transmisión de rabia.

Tabla 1. Países con riesgo de transmisión de Rabia:
Tabla 1. Países con riesgo de transmisión de Rabia:

 

La enfermedad

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre menos de una semana y más de un año. Ocasiona una encefalomielitis viral aguda; los primeros síntomas pueden ser parestesias (sensación de hormigueo, quemazón o picor) en el lugar de la herida, fiebre, cefalea y malestar general. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se puede presentar hidrofobia, alucinaciones y comportamiento maníaco progresando hacia la parálisis y el coma. La rabia es en la mayoría de los casos mortal, a consecuencia de una parálisis respiratoria. No hay pruebas para diagnosticar la rabia en el ser humano antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, y el diagnóstico clínico puede resultar difícil. No existe tratamiento específico, se recomiendan medidas de soporte cuando se desarrollan los síntomas.

 

La vacuna de la rabia:

Actualmente existen dos tipos de vacunas, las de primera generación (la OMS ha recomendado el cese de su producción) y las de segunda generación. Las últimas se preparan con virus obtenidos de cultivos de células diploides humanas (HDCV) o bien producidas en células embrionarias de pollo, todas ellas altamente purificadas.

Se trata de vacunas inactivadas, que no contienen organismos vivos y que en consecuencia, no pueden producir la enfermedad sobre la que protegen. Ambas pueden ser utilizadas pre o post-exposición.

¿Quién debe vacunarse?

El objetivo de la inmunización contra la rabia es proteger aquellos que están en mayor riesgo de estar expuestos al virus que provoca la enfermedad. La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia canina mediante la vacunación de los perros. Aunque también existen vacunas seguras y eficaces para el ser humano.

Vacunación pre-exposición

Se recomienda la inmunización antes de la exposición a:
• Aquellos profesionales (personal de laboratorio) que manipulan el virus de la rabia u otros Lyssavirus vivos
• Personas con exposición continua o frecuente o con un aumento de la probabilidad de exposición debido a la naturaleza de su ocupación (veterinarios, manipuladores de animales en zonas afectadas por la enfermedad, espeleólogos,…) o lugar de residencia.
• Viajeros a zonas de alto riesgo de países afectados por la rabia y/o con acceso limitado a la atención médica

Habitualmente se administran por vía intramuscular en el músculo deltoides o en la parte anterolateral del muslo.
La pauta vacunal pre-exposición es de tres dosis de 1.0 ml de vacuna antirrábica administradas los días 0, 7 y 28. La tercera dosis se puede administrar a partir del día 21 si no existe suficiente tiempo antes de la realización del viaje.

Dosis de recuerdo

Para aquellas personas con riesgo continuado y regular en el tiempo (personas que traban manipulando el virus o animales salvajes con posibilidad de estar infectados, como murciélagos), se recomienda la determinación de anticuerpos neutralizantes a intervalos de 6 meses.

Para aquellos viajeros con riesgo intermitente en el tiempo o que viajan en zonas endémicas con dificultades para el acceso a un centro sanitario se debería administrar una segunda dosis a partir de los dos años de la finalización de la pauta primaria.

La organización Mundial de la Salud considera el mínimo aceptable de título de anticuerpos en 0.5UI/ml., para mantener la protección frente a la enfermedad.

Vacunación post-exposición

Consiste en la valoración del tratamiento de la herida y la evaluación del riesgo para proceder a una adecuada inmunización (inmunoglobulina antirrábica, en el caso de estar indicada, y vacunación inmediata). La administración de un tratamiento eficaz poco después de la exposición (en los días siguientes, y cuanto antes mejor) puede prevenir la aparición de síntomas y la muerte.

El tratamiento y la inmunización post-exposición dependerán de las circunstancias de la exposición, incluyendo la incidencia local de rabia y el estado inmunitario de la persona.

  • Tratamiento local de la herida
    Tan rápido como sea posible después del incidente, tiene que procederse al lavado de la herida (mordedura/arañazo) durante un mínimo de 15 minutos con abundante agua y jabón. La sutura primaria de la herida puede incrementar el riesgo de introducir el virus de la rabia en los nervios, en consecuencia se debe posponer.
  • Valoración del riesgo
    Cada caso requiere ser valorado individualmente. Será importante recoger información referente a la profundidad y severidad de la herida. La presentación de la piel intacta es una barrera contra la infección. Las mordeduras presentan más riesgo que los arañazos. Así mismo, las heridas proximales (cabeza, dedos…) presentan más riesgo que las más distales (pierna, pie,…). Las lesiones producidas por murciélagos pueden no ser visibles.

Otros factores que deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir si hay que proceder a la prevención post-exposición son:

  • . La probabilidad que el animal en cuestión tenga rabia
  • . Las características clínicas del animal (incluyendo estado vacunal del animal) y la probabilidad de someterlo a observación (durante aproximadamente 15 días) y pruebas de laboratorio.
     
  • Inmunización post-exposición e inmunoglobulina específica

Teniendo en cuenta que el periodo de incubación para rabia puede ser prolongado, el tratamiento preventivo debe ser realizado aunque haya transcurrido un periodo de tiempo prolongado des del incidente.

La utilización rápida, combinada con inmunoglobulinas antirrábicas, permite evitar la enfermedad en prácticamente el 100% de las ocasiones. La vacunación post-exposición consiste en la administración de 4 dosis de vacuna vía intramuscular con la pauta los días 0,3,7 y 14. En personas no inmunocompetentes deberá administrarse una quinta dosis el día 28.

En relación con las inmunoglobulinas antirábicas deben administrarse siempre en los casos de exposición tras mordeduras o arañazos transdérmicos o de las mucosas y en lesiones menores en el caso de los inmunodeprimidos. Son preferibles las de origen humano (IGRH) en dosis de 20 U por Kg de peso. Se debe administrar en el interior y alrededor de la herida, tan profundamente como sea posible, la mayor cantidad anatómicamente posible del total de la dosis recomendada de inmunoglobulina antirrábica humana. El resto, se debe administrar por vía intramuscular, preferentemente en el glúteo.

No deben administrarse después de 7 días del comienzo de la vacunación post-exposición, con el fin de evitar posibles interferencias y reducción de la respuesta vacunal.

Las personas expuestas al virus de la rabia que hayan recibido una vacunación pre-exposición completa deberán recibir 2 dosis en los días 0 y 3, sin necesidad de administrar inmunoglobulina antirrábica.

Cada año más de 15 millones de persones reciben profilaxis post-exposición para evitar la enfermedad, y se calcula que esto ahorra 327.000 muertes anuales, según datos de la OMS.

 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la rabia?

La administración de la vacuna contra la rabia puede causar reacciones locales como enrojecimiento, inflamación o dolor moderado en el lugar de la inyección entre 24 y 48 horas post-administración. Reacciones sistémicas como dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular, vómitos y urticaria son raras.

No existen contraindicaciones para la vacunación cuando está indicado el tratamiento post-exposición. Los antecedentes de alergia al huevo o una prueba cutánea positiva a ovoalbúmina no indican necesariamente que el paciente sea alérgico a la vacuna producida en cultivo de células embrionarias de pollo. No obstante, los individuos con riesgo de una reacción de hipersensibilidad grave deben recibir una vacuna antirrábica alternativa si se dispone de un producto adecuado.

La presentación de enfermedad leve sin fiebre o malestar general no son motivo de posponer la vacunación pre-exposición.

Durante el embarazo y la lactancia se puede administrar la vacuna si se considera que el riesgo de exposición a rabia es elevado.

Bibliografía:

– López Gigosos RM, Carnero Varo M, Fernández-Crehuet Navajas J. Consenso sobre vacunaciones del adulto de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene: Vacunas en viajeros internacionales. Vacunas. 2010;11(Supl 2):164-86

– Rupprecht C, Shlim D. (2012). Chapter 3. Infectious Diseases Related to Travel: Rabies. CDC Health Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.

– Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº99: Rabia. 2011; Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/index.html. Acceso 17/07/ 2012

– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. (2006). The diseases, vaccinations and vaccines: Rabies. Immunizations against infectious disease (pp. 329-342). London: The Stationery Office; 2006.

Colera

6/09/2012

AUTOR. Dra. Marta Aldea Novo. Medicina Preventiva y Salud Pública

Los casos

El cólera es una infección entérica aguda causada por la ingesta de agua y alimentos que contienen la bacteria Vibrio Cholerae, y es la principal causa de diarrea epidémica en los países de baja renta. Se estima que se producen entre 3 y 5 millones de casos y más de 100.000 muertes en el mundo cada año, aunque se notifican muchos menos.

La enfermedad se asocia a una falta de acceso a agua potable y a un saneamiento inadecuado, por lo que no supone una amenaza para los países que garantizan una mínima higiene, pero sigue siendo un importante problema de salud pública en los países que no mantienen estas condiciones. Los países en situación de emergencia compleja son especialmente vulnerables a sufrir brotes de cólera, debido a la falta de infraestructuras básicas y a los desplazamientos masivos de refugiados y/o desplazados internos a campos de refugiados donde vive una gran cantidad de personas y la provisión de agua potable y saneamiento es dificultosa.

Globalmente, los casos de cólera han aumentado en la última década, desde alrededor de 100.000 casos reportados en el año 2004, hasta casi 318.000 casos reportados en 48 países en 2010, principalmente debido a la persistencia de brotes en África Subsahariana y Asia. Habitualmente en África se producen el 93-98% de los casos de cólera, con la excepción del año 2010 en el que se produjo un importante brote en Haití que representó el 56,6% de los casos de cólera ese año. La mortalidad por cólera en 2010 fue del 2,38% (7543 muertes).

En Europa la incidencia de la enfermedad es muy baja, en el año 2009 se produjeron 22 casos y todos eran importados.

Tabla 1. Casos de cólera por continente reportados por la OMS:

Tabla 1. Casos de cólera por continente reportados por la OMS:

 

Tabla 2. Mapa mundial de casos de cólera reportados en 2010-2011:

Tabla 2. Mapa mundial de casos de cólera reportados en  2010-2011:

Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS)

 

La enfermedad

La mayor parte de las personas infectadas por el cólera no presentan síntomas (75%). Aun así, la bacteria está presente en sus heces durante 7-14 días, por lo que pueden transmitir la enfermedad a otras personas, si estas ingieren agua o alimentos contaminados por estas heces.
Una vez la persona se infecta, el tiempo que transcurre hasta que aparecen los síntomas es muy corto, desde 2 horas hasta 5 días, aunque lo más habitual es que sea de 2 o 3 días. Este período de incubación tan breve permite que los brotes se inicien de forma explosiva, ya que el número de casos puede aumentar muy rápido.

De las personas que desarrollan síntomas, el 80% son de tipo leve o moderado, mientras que el 10-20% restante presentan una forma grave de la enfermedad que se caracteriza por el inicio súbito de una diarrea acuosa y abundante, vómitos, aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, pérdida de la elasticidad cutánea, sequedad mucosa, sed, calambres musculares, ausencia de fiebre y agitación o irritabilidad. Las personas con cólera grave pueden presentar una insuficiencia renal aguda, desequilibrio electrolítico importante y coma. Si no se trata, puede llevar a la muerte por deshidratación en pocas horas en el 25-50% de los casos, sobretodo en personas con una alteración de la inmunidad como los niños mal nutridos o las personas infectadas por el VIH.

El tratamiento del cólera consiste básicamente en la rehidratación inmediata con sales de rehidratación oral (son suficiente en más del 80% de los casos) o endovenosa, para reponer los líquidos y sales que se pierden como consecuencia de la diarrea. También se recomienda el tratamiento antibiótico en los casos graves, ya que disminuye los requerimientos de líquido, la duración de la enfermedad y del período en el que se excreta V. Cholerae por heces. En los niños menores de 5 años, el tratamiento suplementario con zinc mejora los síntomas y reduce la duración de la diarrea.

Con el tratamiento correcto, la mortalidad del cólera es menor del 1%.

 

Medidas de prevención

Las medidas de prevención del cólera consisten en la provisión de agua potable y de un saneamiento adecuado a la población. La higiene de los alimentos y la educación sanitaria son igualmente importantes. Los 5 mensajes básicos para la prevención del cólera son los siguientes:
– Beber y usar agua potable.
– Lavarse las manos frecuentemente, con agua segura y jabón.
– Usar letrinas o enterrar las heces, y no defecar en ninguna extensión de agua.
– Cocer bien los alimentos (especialmente el marisco), mantenerlos cubiertos, comerlos cuando todavía están calientes, y pelar frutas y verduras.
– Limpieza escrupulosa de la cocina y de los sitios donde las personas se duchan y lavan la ropa.

 

La vacuna

Actualmente existen dos vacunas frente al cólera que se administran por vía oral:

1. Dukoral®:

Está precalificada y autorizada por la OMS en más de 60 países.

Se trata de una vacuna inactivada que contiene toxina colérica B recombinante y que ha demostrado ser segura y efectiva.
En los adultos y niños a partir de 6 años, la pauta recomendada es de dos dosis, y en niños de entre 2 y 6 años, de tres dosis. El intervalo entre dosis tiene que ser de al menos una semana, pero inferior a 6 semanas, y la pauta se debe completar al menos una semana antes de la potencial exposición a V. cholerae. Para conseguir una protección continuada, los adultos y niños mayores de 5 años deben recibir una dosis de recuerdo al cabo de dos años, y los niños de entre 2 y 6 años, al cabo de 6 meses. La vacuna del cólera no está recomendada en niños menores de 2 años.

Contraindicaciones y precauciones

La vacuna está contraindicada en personas que hayan presentado una reacción anafiláctica a una dosis previa de vacuna del cólera o a alguno de sus componentes, como el formaldehido. Se debe posponer la vacunación en el caso de personas con alguna enfermedad aguda, sobre todo si es de tipo gastrointestinal.

No existe evidencia de riesgo por vacunar a mujeres embarazadas o en período de lactancia, por lo que si el riesgo de cólera es elevado, se debe considerar la vacunación.

Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes son los síntomas gastrointestinales leves (dolor abdominal, retortijones, diarrea, náuseas) y ocurren en el 0,1-1% de los casos. Los efectos adversos graves son inusuales (1 caso por cada 10.000 dosis distribuidas) e incluyen manifestaciones como rash cutáneo, artralgias, síndrome gripal y parestesias.

2. ShanChol:

Fabricada por Shantha Bioten en la India y pendiente de la precalificación de la OMS.

¿Cuándo está indicada?

Se considera que el riesgo de cólera en viajeros es muy bajo (dos o tres casos por cada millón de viajeros), por lo que sólo se debe considerar la vacunación frente al cólera en las siguientes categorías de viajeros:

  • – Cooperantes y personas que van realizar estancias prolongadas en zonas de riesgo.
  • – Personas que van a realizar un itinerario remoto en áreas donde hay epidemias de cólera y con acceso médico limitado.

En algunos países (Canadá, Suiza) la vacuna Dukoral® también está autorizada para la prevención de la diarrea del viajero (por E. coli enterotoxigénico).

Las recomendaciones oficiales de la OMS son las siguientes:

  • – La vacuna oral frente al cólera se debe usar como una medida adicional de salud pública, sin remplazar las medidas de control recomendadas como la provisión de agua potable, saneamiento adecuado y educación sanitaria.
  • – La vacuna no se recomienda una vez iniciado el brote de cólera, debido a que debe transcurrir un tiempo para conseguir eficacia protectora una vez realizada la pauta de vacunación, al elevado coste y a los problemas logísticos asociados a su uso.

 

Bibliografía:

– Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Internet]. 2012 [cited 2012 Jul 28]. Available from: http://www.cdc.gov/cholera/index.html
– World Health Organization (WHO) [Internet]. [cited 2012 Jul 28]. Available from: http://www.who.int/topics/cholera/en/
– World Health Organization. Weekly epidemiological record: relevé épidémiologique hebdomadaire. 2011 [cited 2012 Jul 31];(31):325–40. Available from: http://www.who.int/wer
– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K, editors. Immunisation against infectious disease. Third edit. The Veterinary record. TSO; 2006. p. 441.
– European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Annual epidemiological report 2011. Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data [Internet]. 2011. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/cholera/Pages/index.aspx

Fiebre Amarilla

6/09/2012

AUTOR. Dr. César Velasco Muñoz. Medicina Preventiva y Salud Pública

La fiebre amarilla es una infección aguda causada por un Arbovirus del género flavivirus, transmitida por la picadura de un mosquito infectado. Una persona no puede contraer fiebre amarilla directamente de otra persona infectada.

La enfermedad se presenta en África tropical y en el centro de Sudamérica. (Ver Mapas www.nathnac.org) nunca ha habido casos de enfermedad reportados en Asia.

Los casos

La fiebre amarilla ocurre en zonas urbanas y en la selva. En la fiebre amarilla urbana, el reservorio del virus es el hombre y la enfermedad se propaga entre personas por las picaduras del mosquito Aedes aegypti, que vive y se reproduce en contacto cercano con los seres humanos. La fiebre amarilla selvática es transmitida entre los no-humanos anfitriones (principalmente monos) por mosquitos selváticos. Los seres humanos pueden infectarse cuando entran en el hábitat del bosque y puede convertirse en la fuente de brotes en zonas urbanas. La fiebre amarilla puede volver a aparecer en los brotes después de largos intervalos de inactividad aparente. Las poblaciones rurales se encuentran en mayor riesgo de fiebre amarilla, pero en los últimos años se han producido los brotes urbanos tanto en África occidental cómo en el centro de Sudamérica.

En viajeros no inmunes e inmigrantes, así cómo durante las epidemias en las zonas que tienen bajos niveles de actividad contra la fiebre amarilla, la tasa de letalidad puede superar el 50% (Monath, 2004). El período de incubación es generalmente de tres a seis días, pero tal vez más. La muerte generalmente ocurre entre siete a diez días después de la aparición de la clínica de la enfermedad.

 

La enfermedad

La clínica de la fiebre amarilla puede no aparecer pese a estar infectados, cursando la enfermedad de modo asintomático, aunque la mayoría de las veces la fiebre amarilla da lugar a una enfermedad aguda en dos fases:

1ª. Fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, vómitos y/o nauseas.

2ª. Un 15 % de los enfermos desarrollan una segunda fase, después de algunos días, con reaparición de la fiebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vómitos y hemorragias. La mitad de estos pacientes muere de 10-14 días después del comienzo de la enfermedad.

En las poblaciones locales en las zonas endémicas, la relación general de mortalidad es del 5%, llegando a un 20-30% de mortalidad si aparecen síntomas de ictericia o sintomatología grave.

Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS

Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS

Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS)

Mapa Propiedad de la Organización Mundial Salud (OMS)

La vacuna de la fiebre amarilla (Stamaril®):

Actualmente sólo se dispone de una vacuna comercializada, la 17D, que se obtiene a través de una cepa de virus vivos atenuados. Se administra cómo una única inyección subcutánea o intramuscular. Siendo necesario un recuerdo cada 10 años.

La vacuna de la fiebre amarilla es muy eficaz, alcanzando un porcentaje de eficacia cercano al 100%, en contraposición a la alta letalidad de la enfermedad en adultos. Por lo tanto la vacunación está recomendada en todos los países con zonas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla. La vacuna no se recomienda de modo generalizado en países con bajo riesgo de transmisión, pero viajeros cuyo itinerario implica una exposición elevada a mosquitos se debe considerar la vacunación.

Los objetivos del programa de inmunización frente a fiebre amarilla son:

  • – Proporcionar un mínimo de una dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla a las personas en situación de riesgo frente a fiebre amarilla.
  • Prevenir la propagación internacional de la fiebre amarilla: prevenir que individuos infectados introduzcan el virus en zonas donde la presencia de los mosquitos vectores y un huésped adecuado pueden facilitar el establecimiento de la fiebre amarilla.

Una sola dosis administrada correctamente confiere inmunidad en el 95 al 100% de los vacunados. La inmunidad obtenida con la vacuna persiste durante al menos diez años y posiblemente de por vida (Groot y Riberiro, 1962; Rosenzweig et al, 1963;. Polonia et al, 1981).

¿Quién debe vacunarse?

Deben vacunarse los siguientes grupos:

  • – Todas las personas adultas y los niños mayores de nueve meses de edad que viajen a los países que requieren un Certificado Internacional de Vacunación frente a fiebre amarilla para entrar.
  • – Las personas adultas y los niños mayores de nueve meses de edad que viajan o viven en zonas infectadas o los países de la zona endémico de fiebre amarilla (ver mapas www.nathnac.org) , incluso si estos países no requieren Certificado Internacional de Vacunación como requisito de entrada.
  • – El personal de laboratorio que manipula material infectado.

La indicación personalizada debe realizarse en un Centro de Vacunación Internacional.

La inmunización debe realizarse por lo menos diez días antes de viajar a una zona endémica para permitir que se desarrolle la inmunidad protectora y para que el Certificado de vacunación Internacional (si es necesario) sea válido.

Inmunización de refuerzo:

Se recomienda la Re-vacunación cada diez años para las personas en riesgo, aunque se considera que la vacuna puede conferir una protección más prolongada.

 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la fiebre amarilla?

Vacuna contra la fiebre amarilla es bien tolerada por la mayoría de la gente. Aunque algunas personas vacunadas, pueden presentar reacciones leves como:

  • – Dolor en el sitio de la inyección
  • – Dolores de cabeza y dolores musculares
  • – Fiebre baja

Estas reacciones se producen en hasta un 30% de las personas vacunadas, comienzan poco después de la vacuna y pueden durar varios días.

Hay también reacciones poco frecuentes tras la vacuna. Estas consisten en tres tipos:

  • – Las reacciones alérgicas graves generalmente ocurren en personas que son alérgicas al huevo. Esto sucede aproximadamente en una de vez cada 50.000 a 125.000 personas que reciben la vacuna.
  • – Reacciones graves del sistema nervioso tales como la meningitis o inflamación cerebral (encefalitis). Esto ocurre aproximadamente una vez por cada 250.000 personas que reciben la vacuna.
  • – Reacción grave en varios órganos del cuerpo tales como el hígado, los pulmones y los riñones (enfermedad viscerotrópica). Esto ocurre sobre en uno de cada 250.000 personas que reciben la vacuna. Esta reacción tiene síntomas similares a la enfermedad causada por la fiebre amarilla.

Los efectos adversos como la encefalitis o la enfermedad viscerotrópica se han producido exclusivamente tras haber recibido la vacuna contra la fiebre amarilla por primera vez. Los factores de riesgo para las reacciones adveras graves son los antecedentes de enfermedad del timo (timoma o timectomía por ejemplo) y la edad de 60 años o superior. En personas de 60 años o más sólo aparece alguna reacción grave en 1 de cada 50,000 personas que reciben la vacuna.

La vacuna de la fiebre a amarilla puede originar efectos secundarios, aunque también al igual que en las otras vacunas habitualmente utilizadas, las ventajas de la vacuna compensan con creces sus riesgos e inconvenientes para los pacientes que han recibido indicación en un Centro de Vacunación especializado.

Bibliografía

Green book

CDC

 

Fiebre tifoidea

6/09/2012

AUTOR. Dr. César Velasco Muñoz. Medicina Preventiva y Salud Pública

Es una infección bacteriana aguda causada por una bacteria que recibe el nombre de Salmonella tiphi. La enfermedad que produce se caracteriza porque cursa con fiebre, dolor de cabeza, malestar, falta de apetito, insomnio. En adultos y en jóvenes es más frecuente que cause episodios de estreñimiento aunque también puede cursar con diarrea. Es necesario recibir tratamiento para evitar las complicaciones de la fiebre tifoidea, que si no es tratada puede provocar incluso la muerte.

Los seres humanos son la única fuente de estas bacterias, no ha sido identificado ningún reservorio animal o del medio ambiente. El contagio de la fiebre tifoidea se produce a través del consumo de agua o alimentos que hayan sido contaminados por heces de una persona infectada, de un paciente en estado de convalecencia o de un portador crónico asintomático (persona sana que transmite la enfermedad). Se debe tener especial precaución con los alimentos, como con el marisco recogido en fondos contaminados por aguas residuales, las frutas y/o verduras crudas que hayan podido ser fertilizadas con excrementos humanos, o por la leche y los productos lácteos contaminados. Las moscas pueden contaminar los alimentos. La transmisión por contacto sexual, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres, ha sido documentada en raras ocasiones.

 

Los casos

Se estima que se producen 22 millones de casos de fiebre tifoidea al año a nivel mundial, dando como resultado 200.000 muertes , acompañados de 6 millones de casos de fiebre paratifoidea adicionales cada año. La mayoría de los casos de fiebre tifoidea en nuestro contexto se registran en personas que han realizado viajes internacionales. El riesgo de contraer fiebre tifoidea es más alto para los viajeros a Asia del Sur (6-30 veces mayor que para el resto de destinos). Otras áreas de riesgo son Asia oriental y sudoriental, África, el Caribe y América Central y del Sur.

Los viajeros a Asia del Sur tienen el mayor riesgo de contagio por infecciones resistentes al ácido nalidíxico o multirresistente (resistente a la ampicilina, el cloranfenicol, y trimetoprim-sulfametoxazol). Los viajeros que visitan familiares y amigos (VFR) están en mayor riesgo de contraer fiebre tifoidea. Aunque el riesgo de padecer fiebre tifoidea o paratifoidea aumenta con la duración de la estancia, los viajeros han presentado casos de fiebre tifoidea, incluso durante las visitas de menos de 1 semana a países donde la enfermedad es endémica.

 

La enfermedad

El período de incubación de las infecciones por tifoidea y paratifoidea es de 6-30 días. La aparición de la enfermedad es insidiosa, presentando un aumento de fatiga gradual y fiebre que aumenta gradualmente alcanzando un máximo de (38 ° C a 40 ° C) el tercer o cuarto día de enfermedad. La presencia de dolor de cabeza, malestar general y anorexia es casi universal. A menudo se presentan casos que cursan con hepatoesplenomegalia (inflamación del hígado y/o bazo). Así como una erupción transitoria, macular de color de rosa que de vez en cuando se puede observar en el tronco. La fiebre se presenta de modo característico, siendo más leve en la mañana, alcanzando un pico durante la tarde o la noche. Sin tratamiento, la enfermedad puede durar un mes. Las complicaciones graves de la fiebre tifoidea ocurren generalmente 2-3 semanas después de la enfermedad y pueden incluir hemorragia o perforación intestinal, pudiendo ser potencialmente mortal.

 

Diagnóstico:

Debido a que no existe una prueba serológica definitiva, el diagnóstico a menudo tiene que ser hecho clínicamente. La combinación de una historia de riesgo de infección y la aparición gradual de fiebre que aumenta en intensidad a lo largo de varios días debe despertar la sospecha de fiebre tifoidea o paratifoidea.

 

Tratamiento

El tratamiento con antibióticos específicos acorta el curso clínico de la fiebre tifoidea y reduce el riesgo de muerte. Sin embargo los índices de resistencia a fluorquinolonas siguen aumentando, sobre todo en el subcontinente Indio. Siendo necesario el cambio de pautas de tratamiento según la zona y la naturaleza de la enfermedad.

Tras en inicio del tratamiento, los pacientes tratados con un antibiótico apropiado pueden requerir de 3 a 5 días para que desaparezcan los síntomas por completo, aunque la fiebre disminuye cada día. Los pacientes pueden sentirse peor cuando la fiebre comienza a desaparecer.

 

La vacuna de la fiebre tifoidea:

Existen dos vacunas distintas frente a la fiebre tifoidea.

  • – Vacuna oral viva atenuada. (Vivotif®, fabricada a partir de la cepa de S. Typhi Ty21a por Crucell / Berna).
  • – Vacuna de polisacárido capsular intramuscular. (ViCPS) (Typhim® Vi, fabricada por Sanofi Pasteur).

Los CDC recomiendan vacunarse contra la fiebre tifoidea a los viajeros a las zonas donde existe un mayor riesgo de exposición a S. typhi. Las vacunas contra la tifoidea no protegen contra la infección por S. paratyphi. Ambas vacunas contra la fiebre tifoidea protegen al 50% -80% de los vacunados, los viajeros deben recordar que la vacunación tifoidea no es 100% efectiva, y que la fiebre tifoidea puede ocurrir también en los no vacunados, aunque con menor frecuencia.

 

Administración

La tabla 1 proporciona información sobre las dosis de vacuna necesarias, la administración, y la revacunación. El tiempo requerido para la vacunación primaria es diferente para cada una de las 2 vacunas, así como los límites mínimos de edad.

Vacuna oral:

La vacunación primaria con la vacuna oral contra la fiebre tifoidea (Ty21a) se compone de 3 cápsulas, 1 tomadas cada dos días. Las cápsulas deben mantenerse refrigeradas (no congelados), y se deben tomar las 3 dosis para lograr la máxima eficacia. Cada cápsula debe tomarse con líquido frío por debajo de 37 ° C de temperatura, aproximadamente 1 hora antes de una comida, a ser posible antes de desayunar. Este régimen de vacunación debe ser completado una semana antes de la exposición potencial. El fabricante de la vacuna recomienda que no se administre a los bebés o niños menores de 6 años.

Vacuna intramuscular:

La vacunación primaria con vacuna intramuscular de polisacáridos (ViCPS) consiste en una única dosis de 0.5 ml (25 mg) por vía intramuscular. Esta vacuna debe administrarse ≥ 2 semanas antes de la realización del viaje. El fabricante no recomienda la vacuna para bebés y niños menores de 2 años.

 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la fiebre tifoidea?

Seguridad de las vacunas y reacciones adversas:

Las reacciones adversas a la vacuna tifoidea oral (Ty21a) son raros y principalmente consisten en malestar abdominal leve, náuseas, vómitos y erupción cutánea.

La vacuna intramuscular de polisacáridos (ViCPS) se asocia más frecuentemente con dolor de cabeza (16% -20%) y con dolor en el lugar de inyección (7%).

No hay información disponible sobre la seguridad de estas vacunas durante el embarazo, es prudente en el terreno teórico que evite vacunar a mujeres embarazadas. La vacuna viva atenuada, es decir, la vacuna oral (Ty21a) no debe ser administrada a los viajeros inmunocomprometidos, incluidos los infectados por el VIH. La vacuna intramuscular se presenta como una alternativa teóricamente más segura para este grupo. La única contraindicación a la vacunación con la vacuna intramuscular (ViCPS) es una historia de reacciones locales o sistémicas después de una dosis previa. Ninguna de las vacunas disponibles está recomendada en personas con una enfermedad febril aguda en curso.

Precauciones y contraindicaciones:

Las preocupaciones teóricas se han planteado sobre la inmunogenicidad de los virus vivos atenuados que componen la vacuna oral (Ty21a) en las personas que al mismo tiempo se encuentren recibiendo tratamiento con antimicrobianos (incluyendo quimioprofilaxis antimalárica), con vacunas virales, o con globulina inmune. La vacunación con fiebre tifoidea oral (Ty21a) debe retrasarse durante más de 72 horas después de la administración de cualquier agente antibacteriano. Los datos disponibles no sugieren que la administración conjunta a la vacuna oral contra la polio o la fiebre amarilla reduzca la inmunogenicidad de Ty21a. Por lo tanto, si la vacunación frente a fiebre tifoidea está justificada, no debe ser retrasada en el tiempo debido por la coadministración de vacunas virales. La administración simultánea de Ty21a y de inmunoglobulina no parece ser un problema.

Tabla 1. La dosis y el calendario de vacunación contra la fiebre tifoidea:

Vacunación

Edad (años)

Dosis/Vía de administración

Número de dosis

Intervalo entre dosis

Intervalo entre Booster
(recuerdo vacunal)

Oral, Viva, Atenuada ( Vacuna Ty21a ),    (Vivotif®)1

Primovacunación

≥6

1 capsula,2 oral

4

48 horas

No aplicable

Booster (recuerdo)

≥6

1 capsula,2 oral

4

48 horas

Cada 5 años

Intramuscular, Polisacárida, (Vacuna ViCPS),    (Typhim® Vi)

Primovacunación

≥2

0.50 mL, intramuscular

1

No aplicable

No aplicable

Booster(recuerdo)

≥2

0.50 mL, intramuscular

1

No aplicable

Cada 2 años

1 La vacuna se debe mantener refrigerada ( 2° C–8°C).
2Administrar con líquidos fríos a temperaturas inferiores a 37°C.

 

Bibliografía

Green book

CDC

 

Encefalitis centroeuropea

6/09/2012

AUTOR. Dr. Guillermo Sequera Buzarquis. Medicina Preventiva y Salud Pública

Es una infección generada por un Arbovirus, transmitida principalmente por garrapatas. Conocida en la literatura anglosajona como TBE (Tick Borne Encephalitis). Este virus pertenece a la familia Flaviviridae. Se describen dos subtipos del virus que provocan cuadros clínicos diferenciados en dos áreas geográficas específicas:

  • – El virus occidental transmitido por la garrapata Ixodes ricinus, prevalente en Europa central y que provoca la encefalitis centroeuropea.
  • – El virus oriental (Rusia Central) que provoca la encefalitis rusa, aparece en primavera-verano, transmitida por la garrapata Ixodes persulcatus.

 

Los casos

Esta enfermedad afecta sobre todo a personas que viven o trabajan en el ambiente rural: agricultores, cazadores, etc. Su incidencia va en aumento, salvo en países con amplia vacunación poblacional como es el caso de Austria.

Los diferentes reservorios son mamíferos salvajes, roedores y aves de la región. La garrapata además de reservorio es el principal transmisor de la enfermedad.

En el ser humano la enfermedad se produce generalmente por mordedura de una garrapata, que hasta en un 30% de los casos pasa inadvertida. El consumo de derivados lácteos no higienizados provenientes de animales infectados es otra forma de transmisión. El periodo de incubación es de 7 a 14 días, pudiendo oscilar entre 2 y 28 días. Cuando la infección ha sido adquirida por vía digestiva la incubación es tan solo 3 o 4 días.

La enfermedad

Después del periodo de incubación la clínica de la enfermedad presenta dos fases bien marcadas, la primera fase que dura entre 1 y 8 días se presenta como un síndrome gripal inespecífico, fiebre, náuseas, vómitos, cefaleas y mialgias. Que se resuelven espontáneamente tras de una semana. Seguido de un periodo asintomático que puede durar entre 1 y 20 días, la enfermedad progresa en un 5 a 30% de los casos a la segunda fase, marcada por la afectación neurológica tras un importante episodio de fiebre elevada. La mayoría de los casos evolucionan de manera favorable, aunque puede ser mortal en el 1% de los casos. El 40% de los que presentan esta segunda fase pueden quedar con secuelas como astenia, pérdida de memoria, ataxia, temblor, disfasia y parálisis muscular craneal o espinal.

International Scientific Working Group on TBE

International Scientific Working Group on TBE

La vacuna:

El porcentaje de seroconversión tras la administración de dos dosis de la vacuna es superior al 95%. Se ha detectado la persistencia de niveles elevados de anticuerpos a los 2 y 6 años de la vacunación en el 90% de los vacunados.

¿Quién debe vacunarse?

Residentes de zonas endémicas y viajeros a zonas rurales y forestales del centro-este Europa (Alemania, Austria, Croacia, Elovaquia, Eslovenia, Hungría, Polonia, República Checa y Suiza) de mayo a octubre, en especial cazadores, trabajadores, montañeros, etc. No existe indicación a viajes turísticos salvo que se vaya a hacer acampadas a zonas boscosas.

Pauta de inmunización.

El esquema de inmunización de las dos vacunas disponibles en España recomienda pautas aceleradas en las situaciones que se precise protección rápida, como ocurre frecuentemente en el caso de los viajeros. Para ello se administra una dosis al inicio, una segunda a los 7 días y la tercera a los 21 días, con una dosis de refuerzo a los 12-18 meses. Debe administrarse una dosis de recuerdo tras 3 a 5 años.

 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la encefalitis centroeuropea?

El total de reacciones adversas es del 0,41%. Especialmente entre escolares y lactantes, siendo principalmente locales y en el punto de inyección (dolor, eritema, inflamación) e inflamación de los ganglios linfáticos regionales. Las reacciones sistémicas, también más presentes en lactantes y preescolares, son principalmente leves (fiebre, cansancio y cefaleas). Se describen casos aislados del Síndrome Guillain-Barré postvacunal.

 

Bibliografía

Green Book

CDC

TBE/FSME
 

Neumocócica

2/07/2012

AUTOR. Dr. Joan Pericas Bosch. Pediatra

El neumococo es una bacteria que suele encontrarse en la nariz y garganta del hombre (único reservorio conocido), desde donde se transmite por vía respiratoria o por contacto con objetos recientemente contaminados.

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La enfermedad

Puede provocar distintas formas de enfermedad invasiva:

· Meningitis.
· Sepsis.
· Otras: Artritis, osteomielitis, endocarditis, peritonitis, celulitis…

Es también el principal causante de:

· Neumonía.
· Bacteriemia oculta.
· Otitis media aguda, sinusitis y mastoiditis.

La infección grave por neumococo es más frecuente en niños:

· De 6 a 24 meses.
· Que asisten a guardería.
· De ciertos grupos de riesgo.

 Síndrome nefrótico.

 Ausencia, extirpación o disfunción del bazo.

 Fibrosis quística.

 Broncodisplasia pulmonar.

 Cardiopatía.

 Inmunodeficiencia congénita o adquirida.

 Inmunosupresión.

 Diabetes.

 Portadores de fístula de drenaje del líquido cefalorraquídeo.

 Anemia aplásica o drepanocitosis.

 Tumores sólidos o hematológicos.

 Portadores de trasplantes.

Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente

Los polisacáridos capsulares, componentes de la cápsula o pared externa del neumococo, le proporcionan virulencia y capacidad invasiva y permiten clasificarlo en 90 serotipos. La vacuna se elabora a partir de estos polisacáridos e incluye 23 serotipos, entre los que se encuentran el 90% de los que causan infecciones graves.

Proporciona una protección poco duradera (unos 5 años en adultos sanos) y es ineficaz en menores de 2 años, sólo un 60-70% en adultos sanos, variable en adultos con enfermedades crónicas (precisamente aquellos en que suele estar indicada) y un 20% en inmunodeficientes.

Los efectos secundarios más habituales son locales (inflamación) o generales: fiebre, malestar, mialgias, erupciones cutáneas, reacciones alérgicas…

¿Cuándo está indicada?

Estaría indicada en sujetos mayores de 2 años incluidos en los grupos de riesgo. Se administra en dosis única inyectable.

Además se indica para adultos con alto riesgo de morbi-mortalidad por neumococo:

· Personas mayores de 65 años, haciendo especial hincapié en aquellos que estén o vayan a ser institucionalizados. Las autoridades sanitarias españolas difieren en los criterios de vacunación a los mayores de 65 años según las diferentes autonomías en base a los trabajos con resultados contradictorios respecto al coste-efectividad.
· Inmunodeprimidos: asplenia, infección por VIH, linfomas, mieloma múltiple, anemia de células falciformes.
· Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholis-mo, pacientes con fístulas de Líquido céfalo-raquídeo .

Vacuna antineumocócica conjugada 7-valente

La vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente no consigue una respuesta inmunológica protectora en menores de dos años ni proporcionan memoria inmunológica. Para resolver estas limitaciones de las vacunas polisacáridas se han desarrollado diversas vacunas conjugadas, similares a las obtenidas frente al haemophilus influenzae tipo b y el meningococo C.

Las vacunas conjugadas, además, pueden prevenir o limitar el estado de por-tador y beneficiar a toda la población al reducir la transmisión del agente infeccioso.

La primera comercializada (7-valente) contiene antígenos de 7 serotipos de neumococos conjugados a una proteína transportadora.

Está demostrada la eficacia de esta vacuna en la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva (97% para meningitis y sepsis), parte de las neumonías y, moderadamente, frente a la otitis media aguda originada por neumococo.

Se desconoce por el momento la duración de la protección que proporciona pero está demostrado que confiere memoria inmunológica y el efecto refuerzo de dosis sucesivas.

Los efectos secundarios locales (inflamación) y generales (fiebre principalmente) son frecuentes pero aceptables en relación a los beneficios de la vacunación.

Las conclusiones del análisis costebeneficio dependen sobre todo del precio de la vacuna, especialmente en niños mayores de 24 meses. Los grupos en los que se demuestra mayor rentabilidad de la vacuna conjugada son los niños:

· Menores de 24 meses.
· Menores de 5 años incluidos en los grupos de riesgo.

¿Cuándo está indicada?

Las indicaciones actuales en España, siempre en niños entre 2 meses y 2 años, son:

 Anemia de células falciformes.

 Asplenia, congénita o adquirida, anatómica o funcional.

 Infección por VIH.

 Enfermedad crónica cardiovascular.

 Enfermedad crónica respiratoria, excluido el asma.

 Diabetes mellitus.

 Fístula o pérdida de líquido cefalorraquídeo.

 Inmunodeficiencia congénita.

 Síndrome de Down.

 Trasplante.

 Neoplasia maligna, leucemia, linfoma.

 Síndrome nefrótico o insuficiencia renal.

 Inmunosupresión.

En estas condiciones la vacuna es financiada por el Sistema Nacional de Salud de España, precisando para ello el visado de la inspección pertinente.

La vacuna se encuentra, sin embargo, disponible en las farmacias para su administración a aquellos niños cuyos padres deseen adquirirla.

En la Comunidad de Madrid esta vacuna se encuentra ya incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas y es, por tanto, gratuita.

Las contraindicaciones son las habituales de las vacunas, enfermedad moderada o grave en el momento de la vacunación y alergia a algún componente de la vacuna. Una enfermedad leve, febril o no, no constituye una contraindicación.

La Academia Americana de Pediatría (la vacuna es sistemática en USA) recomienda la vacunación sistemática con vacuna antineumocócica conjugada de:

· Todos los menores de 2 años.
· Niños mayores de 2 años incluidos en los grupos de riesgo.
· Otros niños menores de 5 años. Considerar la administración de 1 dosis de vacuna conjugada al resto de los niños menores de 5 años, siendo prioritarios:

– Los de 24-35 meses.
– Los que asisten a guarderías.
– En USA, los niños de ciertos grupos étnicos.

   Vacuna antineumocócica conjugada. Pauta general

 Edad de la primera dosis

 Serie primaria

 Refuerzo

 2-6 meses

 3 dosis separadas 2 meses*

 1 dosis a los 12-15 meses**

 7-11 meses

 2 dosis separadas 2 meses*

 1 dosis a los 12-15 meses**

 12-23 meses

 2 dosis separadas 2 meses***

 

 24-59 meses (sanos)

 1 dosis

 

 24-59 meses (de riesgo)

 2 dosis separadas 2 meses***

 

   * El intervalo mínimo es de 4 semanas
   ** El intervalo mínimo es de 8 semanas después de la primovacunación
   *** El intervalo mínimo es de 8 semanas

 

   Vacuna antineumocócica conjugada. Pauta en niños con dosis pendientes

 Edad en la visita

 Dosis recibidas previamente

 Dosis recibidas previamente

 7-11 meses

 1

 2 (7-11 y 12-15 meses)

 1

 1 (12-15 meses)

 11-23 meses

 1 dosis antes de los 12 meses

 2 (separadas 2 meses)

 2 dosis antes de los 12 meses

 1

 24-59 meses

 Cualquier pauta incompleta

 1

 Niños de alto riesgo

 2 (separadas 2 meses)

La pauta de administración en España se corresponde actualmente con la expuesta en las tablas con la particularidad de que en nuestro país sólo está autorizada para su empleo en niños de 2 meses a 5 años, con la insistencia de captar a todos los niños en estas edades con condicones de riesgo pa-ra esta enfermedad

La Asociación Española de Pediatría recomienda su inclusión entre las vacunaciones sistemáticas a las edades de:

 2, 4 y 6 meses
 Un recuerdo en el segundo año

Su incorporación al calendario de vacunaciones sistemáticas dependerá, sin embargo, en nuestro país, de consideraciones:

· Científicas (estudios sobre la situación de la infección neumocócica en España, la eficacia y seguridad de la administración de esta vacuna junto a otras incluidas en el calendario…)
· Económicas (coste de la vacuna)
· Políticas (prioridades que la Administración determine)

Recomendaciones en adultos

La vacuna de polisacáridos está constituida por 23 serotipos ( de los 90 seroptipos conocidos) de polisacáridos capsulares. Estos serotipos incluidos en la vacuna son los responsables del 90% de las infecciones neumocócicas graves.

La indicación actual es:

1. Pacientes inmunocompetentes con riesgo aumentado de infección neumocócica o sus complicaciones debido a enfermedad crónicas: cardiovasculares, respiratorias, diabetes, cirrosis, alcoholismo.
2. Pacientes inmunocomprometidos con riesgo aumentado de enfermedad neumocócica o sus complicaciones: asplenia, Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, I. renal, s. nefrótico, trasplantes de órganos, anemia de célu-las falciformes.
3. Pacientes con infección VIH sintomática o asintomática.

El punto crítico actual de esta vacuna es su eficacia en determinados grupos y por tanto la indicación de la misma en pacientes sanos mayores de 65 años. Existen múltiples publicaciones cuestionando este tema. A pesar de esto, son muchas las instituciones que la recomiendan comos los CDC de Atlanta (EEUU) y las autoridades sanitarias de algunas Comunidades Autónomas de España.

Meningocócica ACWY135

2/07/2012

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