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Hablemos de las vacunas desde la ciencia y el conocimiento

24/11/2011

Descargue el tema del mes en pdf

Documento de consenso de Sociedades y Asociaciones Científicas frente a la “desinformación” sobre las vacunas

  • – En los últimos tiempos se viene observando un aumento de las declaraciones contrarias a la vacunación.
  • – En los medios de comunicación (prensa, radio y televisión) se escuchan argumentos contra las vacunas por parte de profesionales de distintos ámbitos, a contracorriente y puede que buscando una notoriedad que de otra forma no conseguirían.
  • – El daño realizado por la publicación de Wakefield en Lancet en 1998, relacionando la vacuna del sarampión con la aparición de autismo, sigue hoy vigente, a pesar de que su principal autor fue inhabilitado para el ejercicio de la medicina por la falsedad empleada.
  • – Sólo a las vacunas pueden atribuirse los cambios habidos en pocos años en la incidencia de enfermedades tales como la poliomielitis, la difteria, el tétanos, la tos ferina, el sarampión etc
  • – La Asociación Española de Vacunología, desde su composición multidisciplinaria, con profesionales de distintos ámbitos de la medicina relacionados con las vacunas, junto con las sociedades científicas firmantes del presente documento, creemos que ha llegado la hora de trabajar desde la unidad de estas sociedades y la administración sanitaria para desarrollar estrategias y actuaciones que hagan posible conseguir la confianza de la población en las vacunas.

 

Auspiciado por la Asociación Española de Vacunología

Sociedades y Asociaciones Científicas que suscriben el documento hasta el día 20 de diciembre de 2011:

Asociación Española de Vacunología

Asociación Española de Vacunología (AEV)

Asociación Española de Pediatría

Asociación Española de Pediatría

Asociación Española de Medicina de Familia

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)

Asociación Española de Enfermería y Salud

Asociación Española de Enfermería y Salud

ANDE

Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE)

SEQ

Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)

SEMERGEN

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana

Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana

Asociación de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria de la Región de Murcia

Asociación de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria de la Región de Murcia (APERMap)

Sociedad Canaria de Salud Pública

Sociedad Canaria de Salud Pública

Sociedad Norte de Medicina Preventiva y Salud Pública

Sociedad Norte de Medicina Preventiva y Salud Pública (SOCINORTE)

Sociedad Canaria de Pediatría

Sociedad Canaria de Pediatría, Sección Las Palmas

Sociedad Canaria de Pediatría

Sociedad Canaria de Pediatría, Sección Tenerife

Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya

Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC)

CAMFIC

Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria

Sociedad Canaria de Medicina de Familia y Comunitaria

Sociedad Canarias de Medicina Familiar y Comunitaria

En los últimos tiempos se viene observando un aumento de las declaraciones contrarias a la vacunación. Podríamos decir que no se trata de un acontecimiento novedoso, pues los movimientos de rechazo a las vacunas nacieron a la par que ellas. Edward Jenner y Louis Pasteur, pioneros en el campo de la vacunología, fueron criticados desde el mismo momento en que comunicaron sus hallazgos para combatir la viruela y la rabia; unas veces por sus propios colegas reticentes a las innovaciones, y otras por diferentes grupos sociales que esgrimían un variado cortejo de razones para oponerse a una práctica que se convertiría en disciplina científica por la fuerza de la evidencia epidemiológica.

En los medios de comunicación (prensa, radio y televisión) estamos escuchando argumentos contra las vacunas por parte de profesionales de distintos ámbitos, incluso de la propia sanidad, de forma extemporánea, a contracorriente y puede que buscando una notoriedad que de otra forma no conseguirían. Y precisamente son estos profesionales sanitarios los más peligrosos para la opinión pública por el valor que la gente les otorga por el hecho de ser médicos. En ocasiones, la opinión mayoritaria y casi unánime de las diferentes administraciones y de las sociedades científicas nacionales e internacionales tiene menos voz y repercusión que algunas personas u organizaciones aisladas, que con sus creencias no fundamentadas pueden hacer un gran daño a los programas de vacunación y a la salud pública.

Los profesionales sanitarios que trabajamos en diferentes especialidades y jerarquías, pero relacionados con las vacunas, siempre intentamos expresar nuestros comentarios y opiniones sobre ellas fundamentados en la ciencia. Nos basamos en nuestros conocimientos adquiridos a través del estudio, de nuestra experiencia y de la de aquellos que, como nosotros, conocen la importancia que han tenido y tienen las vacunas para el bienestar y la salud de la humanidad. Además, acostumbramos a citar las fuentes de nuestros conocimientos y opiniones.

Sólo a las vacunas pueden atribuirse los cambios habidos en pocos años en la incidencia de enfermedades tales como la poliomielitis, la difteria, el tétanos, la tos ferina, el sarampión, la parotiditis, la rubéola, la rubéola congénita y las producidas por Haemophilus influenzae tipo b y el meningococo C. La mayoría de ellas han sufrido descensos entre el 95% y el 100% en su incidencia.

Cualquier persona tiene derecho a pensar y expresarse libremente, pero en la actualidad, defender que la erradicación de la viruela o los grandes progresos en la eliminación de la poliomielitis o el sarampión no se deben a las vacunas carece de fundamento científico. Es curioso ver que ha sido posible detener guerras durante un día para realizar una vacunación masiva frente a la polio en diferentes países, con la ayuda de soldados de ambos bandos, y una declaración desafortunada puede dar al traste con tan ingente trabajo.

El daño realizado por la publicación de Wakefield et al. en la revista Lancet en 1998, relacionando la vacuna del sarampión con la aparición de autismo, sigue hoy en día vigente, a pesar de que su principal autor fue inhabilitado para el ejercicio de la medicina por la falsedad empleada en la redacción del artículo. Los brotes de sarampión están salpicando todos los puntos del planeta, incluso en áreas donde se consideraba eliminado desde hacía años. Para evitar estos brotes se necesitan altas tasas de cobertura vacunal en la población, pero los cada vez más frecuentes movimientos antivacunas han producido un descenso de las coberturas, con lo cual se acumulan bolsas de población susceptible que están facilitando la aparición de estos brotes y la muerte de niños por una enfermedad que hace tiempo deberíamos haber eliminado. Durante el año 2011, hasta el mes de septiembre incluido, se han notificado más de 28.000 casos de sarampión en Europa, la mayoría de ellos en cinco países occidentales: Francia, España, Alemania, Italia y Rumanía. Se han notificado al menos ocho muertes (seis en Francia, una en Alemania y otra en Rumanía) y 22 encefalitis, y el 32% de los casos han requerido hospitalización.

Situaciones como la que vivimos durante la pandemia producida por el virus de la gripe A(H1N1) el año 2009, cuando se escucharon fuertes críticas contra la vacuna (segura y eficaz) por parte de profesionales sanitarios, algunos de ellos con prestigio en su especialidad, no ayudaron en absoluto a alcanzar altas coberturas de vacunación. Es más, lo que sí hicieron fue sembrar aún más dudas, no ya sobre la vacuna pandémica sino frente al resto de las vacunas. De cualquier forma, hay que destacar que entre el personal sanitario las coberturas más altas de vacunación se obtuvieron en los médicos, sobre todo en aquellos con mejor información sobre las vacunas en general. Afortunadamente, la pandemia no se comportó como se temía, pero el daño que produjeron las “desinformaciones” y los mensajes emitidos en ese momento todavía lo sufrimos con importantes descensos en la cobertura de la vacunación frente a la gripe. Es difícil encontrar en cualquier profesión la falta de conciencia que se produce en el personal sanitario en contacto permanente con personas con enfermedades de riesgo, que no se vacunan frente a la gripe sabiendo que si la padecen pueden contagiar a estos pacientes y producirles graves complicaciones e incluso la muerte.

La Asociación Española de Vacunología, desde su composición multidisciplinaria, con profesionales de distintos ámbitos de la medicina relacionados con las vacunas, junto con las sociedades científicas firmantes del presente documento, creemos que ha llegado la hora de trabajar desde la unidad de estas sociedades y la administración sanitaria para desarrollar estrategias y actuaciones que hagan posible conseguir la confianza de la población en las vacunas, y acallar las manifestaciones de los grupos que difunden falsas creencias contra ellas. Una asignatura pendiente de quienes nos dedicamos a las vacunas es ser capaces de hacer llegar nuestra voz de forma permanente y autorizada a la sociedad. Cada vez resulta más necesario que ante determinadas ingerencias responda una voz autorizada y respaldada tanto por las autoridades sanitarias como por las sociedades científicas.

Los que conocemos las bondades de las vacunas debemos estar prestos a colaborar con los medios de comunicación para difundir la información útil y necesaria para la población, incluyendo a los profesionales sanitarios. Pero también debemos instar a la administración para que, desde su papel de autoridad legislativa, contribuya con las medidas más adecuadas a la consecución del fin que nos une, que no es otro que el bienestar de la población y la prevención de las enfermedades inmunoprevenibles.

Vacunas en celiacos

10/12/2010

 

Qué es la celiaquía

La enfermedad tiene varios nombres, por lo que podemos escuchar términos como “enfermedad celiaca”, “esprue no tropical”, “enteropatía sensible al gluten”, y se refieren todos a una misma condición.

Su causa no está bien aclarada, pero sí sabemos que se caracteriza por tres pilares:

  • Predisposición genética: en primer lugar es bien conocido que la enfermedad es más frecuente en individuos de raza blanca de origen europeo, y afecta más a mujeres que a hombres. En segundo lugar, hay una mayor probabilidad de padecer la enfermedad cuando un familiar de primer grado es celiaco. Y en tercer lugar, se asocia de manera estrecha con la presencia de determinados HLA, que son proteínas clave del sistema inmunológico
  • Desencadenante ambiental: la enfermedad se desarrolla cuando la mucosa del intestino entra en contacto con el gluten, que está presente en ciertos cereales: trigo, cebada, centeno, y en menor medida, avena.
  • Trastorno inmunitario: esto quiere decir que la persona desarrolla anticuerpos que atacan a sus propios tejidos sanos, en este caso concretamente a la mucosa del intestino delgado

Como consecuencia final de esta cadena de acontecimientos se produce una alteración de la mucosa del intestino que conlleva una disminución de su capacidad de absorber nutrientes.

Cómo se manifiesta la enfermedad

Los síntomas pueden aparecer con la introducción de los cereales en la dieta del lactante. En otras personas aparecen por primera vez a cualquier edad durante la vida adulta. Son frecuentes las exacerbaciones y remisiones.
Los síntomas clásicos son diarrea, heces grasas, molestia abdominal, retraso del crecimiento en los niños y otros problemas que se desencadenan por la malabsorción intestinal de nutrientes: anemia, déficit de vitaminas como la vitamina D necesaria para fijar el calcio en los hueso.

No sólo una enfermedad digestiva

Aunque los síntomas típicos son los digestivos, no hay que olvidar que se trata de una enfermedad sistémica (generalizada), por un lado porque el déficit nutricional produce consecuencias extradigestivas, y por otro lado por la naturaleza autoinmune de la enfermedad, que hace que pueda haber otros trastornos asociados.

Por qué hay una mayor predisposición a padecer infecciones

Los celiacos se comportan como una forma de “asplenia funcional”. Esto quiere decir que su bazo funciona de forma incompetente. El bazo es un órgano del sistema inmunitario que nos protege de infecciones, particularmente las producidas por gérmenes con cápsula: el Meningococo (que puede producir meningitis), el Neumococo (que puede producir meningitis, neumonía, otitis) y Haemophilus (que puede producir infecciones de vías respiratorias, meningitis..)

Además, la celiaquía se puede asociar a otras condiciones que en sí mismas favorecen también la aparición de infecciones, o la evolución complicada de las mismas. Estas son

  • Anemia
  • Diabetes mellitus que necesita insulina
  • Déficit de inmunoglobulina A, que es un anticuerpo importante frente a infecciones
  • Problemas cromosómicos como Síndrome de Down (ver tema del mes: vacunación en el síndrome de Down)

Las vacunas en los celiacos

Los celiacos no tienen ninguna contraindicación para ninguna de las vacunas, por lo que deben seguir el calendario vacunal general (infantil y de adulto)

Son un grupo que se beneficia particularmente de las vacunas frente a gérmenes capsulados, estas son frente a Haemophilus, Meningococo y Neumococo.

Actualmente en España, los calendarios infantiles incluyen la vacuna frente a Haemophilus y Meningococo, y algunas Comunidades Autónomas (Madrid y Navarra) incluyen el Neumococo.

Los niños de Comunidades que no incluyan el Neumococo, y todos los adultos que no hayan recibido estas tres vacunas en la infancia, se beneficiarían de recibirlas:

  • Vacuna antineumocócica:administración. Una dosis y un recuerdo a los cinco años.
  • Vacuna antimeningocócica: administración muscular. En niños tres dosis, en adultos una única dosis
  • Vacuna antiHaemophilus. Administración intramuscular. Una dosis única

Las tres vacunas son generalmente bien toleradas. En menos de la mitad de los casos se pueden producen efectos locales leves en el lugar de inyección (inflamación, dolor local), y en casos extraordinarios producen algún efecto general (fiebre, dolores musculares)

Además, los celiacos pertenecen a los grupos de riesgo para la gripe estacional En caso de contagiarse, tienen más probabilidades de tener una gripe complicada, por ejemplo, con una neumonía.
Por ello, todos los celiacos podrían protegerse recibiendo la vacuna frente a la gripe estacional, una dosis anual.

En cuanto a la vacunación frente a hepatitis B, los celiacos deben vacunarse de manera normal según el calendario de su comunidad. La pauta habitual en adultos que no se han vacunado en la infancia es de tres dosis (inicial, al mes y a los 6 meses de la primera) y de administración intramuscular. Es importante que la persona con celiaquía esté cumpliendo la dieta sin gluten en el momento de la vacunación para que ésta sea efectiva y el organismo desarrolle anticuerpos suficientes.

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Influenza Información para la población

4/02/2010

Autor: Ricardo Tejeiro
Jefe de Infectología del Hospital Pirovano, Buenos Aires (Argentina), responsable de la comisión de Vacunas de la Sociedad de Infectología de Argentina y director de la web Vacunar.com.ar.
Título: Influenza Información para la población

Introducción

El virus de la Influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae, incluye los géneros A, B y C .
El virus B y C están asociados solo a enfermedades humanas en cambio el virus influenza A produce enfermedad en humanos, equinos, porcinos, focas y aves domesticas y silvestres.
Los virus de influenza presenta como características, tener en su estructura glicoproteínas en su envoltura llamadas Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA) con capacidad de variar años tras año, ellos genera cuando se produce pequeños variaciones que el virus sea diferente año tras año, necesitando para estar protegido vacunarse anualmente con la nueva cepa.(virus que ha cambiado pero esta estrechamente relacionado entre si).
Cuando esas proteínas de envoltura viral HA cambian en gran magnitud puede generara un nuevo virus de influenza con capacidad de producir una pandemia como ocurre con la actual pandemia de Influenza A H1N1.

Las condiciones necesarias para que ocurra una pandemia, es entre otras cosas la generación de un nuevo subtipo viral, una población que no haya estado expuesta previamente y la capacidad de diseminase rápidamente entre las personas y a nivel mundial.

El virus de Influenza, esta presente principalmente en los meses fríos y se transmite de persona a persona por contacto directo, por gotitas respiratorias (microgotas) al toser estornudar o al tocar objetos contaminados por el virus.

Durante la pandemia en Argentina se ha producido hasta el 23 de octubre 1.187.540 casos de enfermedad tipo influenza y se confirmándose de las 22.802 generados por influenza pandémica (H1N1) .
Hubo 585 personas fallecidas en 20 provincias del país.
El grupo de edad más afectado fueron los adultos de 50 a 59 años de edad y las personas de 20 a 29 años donde predominó la población femenina.

{mospagebreak heading=Intro&title=Cuadro clinico}

Cuadro clínico

Los síntomas son indistinguibles entre la influenza estacional y la pandémica.
Se inicia en forma súbita con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, muscular, irritación de los ojos, lagrimeo y cansancio , tos y estornudos algunas personas tiene vómitos y diarrea
La mayoría luego de una semana se recupera pudiendo en algunos casos contrae otras enfermedades como neumonía.

{mospagebreak heading=Intro&title=Medidas de prevencion}

Medidas de prevención

Hay varias medidas de prevención frente a influenza entre las que se encuentran le recomendaciones generales, el eso de tratamiento antiviral y las vacunas

Medidas generales:

Evitar contacto directo con personas enfermas, en caso de tener un familiar enfermo de influenza A H1N1 utilizar medidas de distanciamiento social, manteniendo ventilada los ambientes, limpiando y desinfectando las superficies de lugares comunes, hasta haber pasado el periodo de contagio de aproximadamente 5 días y no utilizar métodos de limpieza que rocían aerosoles ó que dispersan el polvo, por ejemplo, aspiradoras.
Evitar lugares con aglomeración de personas, lavarse las manos con agua y jabón a menudo, tapar la boca y la nariz al toser o estornudar, utilizando pañuelo de papel que deberá descartarlo en cesto de residuos y luego lavar las manos, utilización adecuada y en casos específicos de mascarillas ya que su mal uso traerá aparejado mas riesgo.

Tratamiento antiviral

La necesidad de iniciar tratamiento especifico debe ser evaluado por el profesional médico, por ello si presenta síntomas compatibles con influenza deberá realizar una consulta .
La efectividad del tratamiento es mayor cuando se utiliza en forma temprana las primeras 24 h, y el objetivo de su uso es reducir la gravedad y duración de los síntomas y acortar el período de transmisión.
También se ha utilizado esta medicación en forma profiláctica, pero se ha visto que no es muy recomendable pues favorece la aparición de resistencias del virus al tratamiento.

3- Vacunas:

Disponemos esta temporada de la vacuna antigripal estacional : contiene el virus modificado de la influenza (gripe ) que circula anualmente y en el hemisferio norte se dispone actualmente de la vacuna pandémica (Influenza A H1N1 2009) 

{mospagebreak heading=Intro&title=Vacuna antigripal}

Vacuna antigripal estacional

La recomendación de utilizar vacuna contra influenza estacional es anual y esta indicada en

  • Mayores de 60-65 años
  • Niños con riesgo entre 6 meses y 2 años, prematuros, displasia broncopulmonar, etc.
  • Enfermedades cardiacas, pulmonares, renales, metabólicas crónicas y tumores sólidos, Hemoglobinopatías , inmunosupresión.
  • Pacientes internados en centros de cuidados crónicos
  • Niños y adolescentes con tratamiento crónico con AAS.
  • Convivientes con grupos de riesgo.
  • Personal de salud
  • Embarazadas luego 1° trimestre en temporada de Influenza
  • VIH positivos
  • Personas que trabajan en contacto con aves vivas. Personal de
  • Trabajadores de servicios públicos (ej: bomberos)
  • Viajeros a zonas de epidemia
  • Cualquier persona que desee evitar padecer la enfermedad

La vacuna ha demostrado ser efectiva en prevenir entre el 70% y 90% de los casos de influenza en adultos sanos. Un 30% – 70% para prevenir internación por neumonía e influenza en mayores de 65 años no residentes de geriátricos, 80% para prevenir la muerte en ancianos de geriátricos.

{mospagebreak heading=Intro&title=Vacuna pandemica}

Vacuna pandémica

La vacuna pandémica no previene contra la influenza estacional por lo que se necesita estar protegido deberá aplicársela.

La recomendación de la vacuna pandémica:

  • Personal de salud y aquellos que se desempeñan en la emergencia
  • Embarazadas
  • Personas que viven o cuidan menores de 6 meses
  • Todas las personas de 6 meses a 24 años de edad
    Todas las personas de 25 a 64 años de edad con enfermedades crónicos o problemas inmunológicos

De haber disponibilidad de vacunas la indicación se extiende a todas las personas a partir de los 25 años de edad

Hay tres vacunas que estarán disponibles para su utilización cuyos nombre comerciales son Focetria®, Celvapan® ,Pandermix ®.

El momento indicado para recibir la vacuna es una vez que este disponible, siendo el momento ideal antes que este circulando el virus de influenza en la población.
Los estudios demuestran que se deberá recibir dos dosis de vacuna pandémica con un intervalo de un mes, y la aplicación será intramuscular.

Aquella persona que tiene antecedentes de alergia grave al huevo u otra sustancia de la vacuna no deberá recibirla.
Al ser una vacuna inactivada (a virus muertos) podrán ser aplicadas al mismo tiempo con otras vacunas sin necesidad que medie un intervalo de tiempo entre ellas.

Los efectos adversos son leves, puede presentar en le lugar de aplicación: dolor o enrojecimiento y otros efectos comunicados son: dolor de cabeza, fiebre ,nauseas y dolores musculares, en caso de presentarse debe consultar al médico. 

{mospagebreak heading=Intro&title=Bibliografia}

Bibliografía

  • Influenza Virus Resistance to Antiviral Agents: A Plea for Rational Use Gregory A. Poland, Robert M. Jacobson, Inna G. Ovsyannikova. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1254–6
  • Prevención y control de infección en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémica durante la atención sanitaria. Pautas provisionales de la OMS Junio de 2007 WHO/CDS/EPR/2007.6
  • Virologia Humana Leslie Collier y Jhon Oxford Tercera edición 2008
  • Cases of Swine Influenza in Humans: a review of the Literature
  • Kendall P. Myers, Christopher W. Olsen, Gregory C. Gray
  • Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1084–8
  • Seasonal Influenza in Adults and Children— Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America
  • Scott A. Harper, John S. Bradley, Janet A. Englund, Thomas M. File, Stefan Gravenstein, Frederick G. Hayden, Allison J. McGeer, Kathleen M. Neuzil, Andrew T. Pavia, Michael L. Tapper,Timothy M. Uyeki, and Richard K. Zimmerman
  • Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1003–32
  • The Risk of Seasonal and Pandemic Influenza: Prospects for Control Arnold
  • S. Monto. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S20–5
  • 2009 H1N1 ACIP Vaccination Recommendations
  • Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación Argentina
  • Boletín epidemiológico semana epidemiológica 4

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Llegada a Lodwar, Kenia

9/06/2009

AUTORA. Lodwar, cirujana anónima del Hospital Clínico de Madrid

A mis compañeros, un grupo admirable de incansables mzungus
A los pacientes, para que un día todos puedan tener una dieta de intestino corto…
A Joaquín, Alejandra y Joaquinito que hacen de mi vida un regalo.

{mospagebreak heading=Intro&title=Llegada a Lodwar}

Llegada a Lodwar

A no se cuántos pies del suelo, en una avioneta y rodeada por mis compañeros de aventuras amén de un obispo, un misionero, una cooperante holandesa, un cura malayo y el piloto, floto sobre una inmensa alfombra de nubes preguntándome qué hago yo aquí.
Solo espero que al final del viaje, o al final de cualquier otro viaje, o simplemente al final encuentre la respuesta, o mejor aún, sepa si aquello que siempre anhelé es lo que ahora se supone que me está pasando.

Y es que no es fácil enfrentarse a los sueños, supone una gran responsabilidad afrontar la posibilidad de cumplirlos, porque cuando un sueño deja de serlo perdemos algo que forma parte de nosotros, perdemos un pedazo de nuestro ser. Pero por otra parte, quien no arriesga… no gana.
Pero es que llevo tanto miedo en la maleta… miedo a lo desconocido, al fracaso,a no encontrar lo que venía soñando desde antes de nacer, a los mosquitos, a la gente de aquí,… y eso que desde que puse un pie en Nairobi (la ciudad terrible y peligrosa que describen las guías) estoy más tranquila. He visto multitud de personas en la calle, caminando apuradas o apiladas en furgonetas-autobuses (matatu) en medio de un gigantesco atasco, pero parecen afables. Me gustaron.
Sobrevolamos el continente africano, en esta zona es una inmensa llanura, cruzamos de sur a norte y de este a oeste. Tardaremos unas 2 horas en llegar a Lodwar. Vamos dejando atrás las verdes llanuras que rodean Nairobi, sobrevolamos el Lago Baringo y nos adentramos en unas tierras áridas, salpicadas de escasa vegetación y que poco recuerdan las idílicas imágenes que cualquier viajero tiene de este país.

El viento levanta nubes de polvo, las nubes oscurecen el ya de por sí árido y sombrío paisaje. No se ve ni un alma.
Tras un buen rato aparecen las primeras áreas de población, veo cabañas con el techo de paja y paredes de barro, son redondas y están rodeadas por un cercado. El interior lo cubren con pieles de cabra. Se llaman mayattas.

Nos aproximamos a Lodwar, tras un primer intento fallido de aterrizaje para no arrollar a unos niños que corretean por la pista por fin tocamos tierra. En seguida comienzan a aparecer niños, mujeres y hombres de todas partes, hasta rodear la avioneta.
Los niños, que por algo los son, se acercaron los primeros saludando y mirándonos con curiosidad.

Si la primera impresión es la que cuenta tengo que decir que la mía fue maravillosa. Me hubiera gustado quedarme un rato charlando con ellos pero nos esperan para llevarnos a la que va a ser nuestra casa durante las próximas dos semanas, Bethany House.
Según transcurren las horas me voy relajando. Estoy tranquila…

La casa pertenece a la Diócesis de Lodwar, funciona como casa de invitados. Es una construcción de cemento, muy sencilla, rodeada por una cerca de alambre. El interior es también muy austero pero está impoluta y es que la mano de sister Ivonne, se nota. Esta australiana se encarga de la casa y los huéspedes con gran esmero. Le ayudan unas 4-5 mujeres de aquí, muy guapas por cierto. Mi habitación está pintada de verde chillón, tiene dos camas y cada una tiene un mosquitero que cuelga del techo, donde también hay un ventilador. El baño está pintado de amarillo.

Cuando llegamos las mujeres están muy atareadas en la cocina, rodeadas de niños el mayor de los cuales no tendrá ni seis años.
Tras las presentaciones una merecida ducha. Antes por supuesto un registro minucioso de esta novata en busca de serpientes, mosquitos o incluso algún rinoceronte acechando detrás de la cortinilla del baño.

Rociada de repelente me siento a comer, intuyo que a sister Ivonne no le gusta que le hagan esperar.
Comemos ensalada de maíz y zanahoria hervidas, ensalada de tomate, cebolla y pimiento, soja con curry y pescado frito. De postre macedonia.
Compartimos mantel con nuestra anfitriona, con el canciller de la Diócesis (Tim) y con Dorine, una cooperante holandesa que lleva aquí dos meses. Y es que por lo que me cuentan esta casa está siempre muy concurrida, a veces con personajes peculiares como el año pasado en que estuvieron alojadas dos malabaristas holandesas que venían a hacer terapia con niños sordos.

Hoy la siesta es inexcusable aunque aquí debe ser práctica habitual ya que tras la comida todo el mundo desaparece. Me tumbo en la cama y estoy ardiendo, ¿cómo se puede vivir con este calor? El ventilador del techo (que por suerte a estas horas funciona porque la luz suele irse por la mañana) apenas se nota.
Cuando me levanto la casa está en silencio, los demás aún duermen.

Unos niños juegan al otro lado de la valla que rodea nuestra casa. Van descalzos. Aquí todo el mundo va descalzo.Entiendo que no van al cole. Habrán comido?
Supongo que la única manera de asumir algunas de las cosas que vives aquí es precisamente no vivirlas o mejor dicho no vivirlas desde nuestra perspectiva. Sacado de contexto esto es terrible y más para alguien que como madre siente algo muy especial y un gran dolor al ver la necesidad o la pobreza en el rostro de un niño.
Esto es normal pero no se puede sacar de contexto, no podemos comparar. Me lo repetiré todos los días para no sufrir. 

Ya podrían vender otra pastillita, así por la mañana tragaríamos las dos: el Malarone para que no te pique el mosquito y el “Marronone” para que no te duela el corazón.
Me gustaría poder llegar a conocer algo de este sitio, de su gente, de su día a día. Tendré la oportunidad? Empiezo por interrogar a sister Ivonne que acaba de levantarse de la siesta.

Ella es australiana, de Sydney y lleva 7 años aquí. Me explica que los niños que vi no estaban en el cole porque están de vacaciones. Aún así me dice que la mayoría no estudian, que dejan los estudios muy pronto. También me recomienda que mire siempre dentro de los zapatos para evitar sustos con los escorpiones, aunque me consuela contándome que su gato suele comerse todos los bichitos que pululan por la casa.

Poco a poco van apareciendo mis compañeros, Elena, Gloria, Carmen, David y Jose, nuestro anestesista.Estamos listos para salir hacia el hospital.

{mospagebreak heading=Intro&title=El Hospital}

El Hospital

El Hospital de Lodwar donde vamos a trabajar es público y por lo que oigo a mis colegas (los que repiten viaje) todos son conscientes de las dificultades que allí encontraremos. Sobre nuestras cabezas se ciñen negros nubarrones de dudas, me cuentan que no siempre es fácil encontrar el punto de armonía que haga que engranen piezas tan distintas: los doctorcitos recién aterrizados del mundo guay y los doctores locales con sus peculiaridades y sus propias reglas del juego. Cada año las dificultades han ido incrementándose.

Así que en reunión de grupo urgente lo que ha quedado claro es que venimos a trabajar y eso incluye llegar al mejor entendimiento con los nativos en aras del buen funcionamiento del proyecto y de lograr el objetivo final de la campaña que se resume en uno: operar y atender al mayor número posible de pacientes en consulta bien para operarles y si esto no es posible aliviarles al menos con los ,eso si , escasos medios de los que disponemos.
Por fín llegamos al hospital. Lo primero que deduzco es que la palabra no encaja con el concepto que se supone que define.Esto es una cuadra, ojalá, he visto cuadras más limpias y dignas. Hay varios edificios, son pequeños, de una planta.

La “parte quirúrgica” del hospital cuenta con un quirófano y una almacén que ya el año pasado se utilizó como cuarto de curas y quirófano para cirugías menores.
El quirófano tiene un cuartucho donde está el autoclave y el “material estéril”, que se guarda sin envoltorios en enormes contenedores y se esteriliza según se va usando.

Hay una zona de “lavado quirúrgico” y un cuarto con un pilón para lavar el material ya usado antes de esterilizarlo.
Hay además dos pequeñas habitaciones para cambiarse (con pijamas raídos llenos de manchas) y un almacén donde se apilan cajas de material caducado. Las cucarachas corren por el “quirófano”, veo también una lagartija escalando por la pared, el anestesista tiene que ir apartando cacas de rata de las cajas de las medicinas.

Nos está esperando el jefe de cirugía (y único cirujano del centro). A juzgar por los numerosos tomates de sus calcetines no parece que su sueldo sea muy espléndido.
Tras los saludos ordenamos todo el material que hemos traído (la mayor parte son medicamentos que hemos comprado en Nairobi y el resto viene de España: batas desechables, anestésicos, …)
Un saltamontes sestea encima de una taza de café olvidada en el quicio de la ventana del quirófano. El cirujano asoma la cabeza y pregunta: “¿han traído material para craniotomía?”. Mis compañeros me sonríen al ver la cara de pánico que pongo, ya me habían advertido que a veces propone ciertas cirugías algo… peculiares para el entorno.

Tras ordenar el material salimos hacia la consulta, que está en otro edificio contiguo. Todos los edificios son iguales, bajos, de cemento, destartalados y con poca luz. El de consulta es especialmente tétrico, tiene solo un ventanuco, una camilla mugrienta, una mesa y dos sillas, apenas hay espacio para moverse.
Comenzamos a ver los primeros pacientes. Si me quedaba alguna duda allí se acabó. Temía que el contacto con ellos me produjera rechazo, asco, incapacidad para tocarlos. Nada de eso. Tuvimos una desfile de hombres y mujeres Turkana, delgados, ataviados con su peculiar indumentaria, la manta de cuadros de vivos colores (rojo, malva, amarillo, verde…) y la falda en las mujeres, que además rodean su cuello de multitud de collares de cuentas.
Llevamos un estricto control de todo lo que hacemos. Cada vez que operamos un paciente lo anotamos en el libro de quirófano y en su historia. Dejamos escrito su tratamiento y en un sobre metemos la medicación que va a necesitar. En la consulta también tenemos medicación (sobre todo analgésicos y antibióticos) que repartimos entre los pacientes. 

Me llama la atención el hecho de que los pacientes están bastante limpios, cubiertos de polvo eso si pero limpios, no huelen mal. No deja de tener mérito considerando la escasez de agua .
Es una lástima necesitar un traductor para entenderse con ellos.El nuestro se llama Steven, es Turkana , habla además swahili e inglés.
En muchos casos les dejan en el hospital dos meses o más antes de llegar nosotros porque no entenderían lo de “venga usted dentro de dos meses que es cuando llegan los cirujanos mzungus (blancos)”. Y es que ellos, los turkana, son nómadas, no entienden de días ni saben de calendarios.
Por otra parte muchos no saben su edad y nunca les ha visto un médico.

Vemos patologías muy diversas. Una chica joven, de unos 17 años con una gran tumoración en el cuello, la programamos para quirófano.
Dos pacientes –una de ellas una mujer etíope- con enormes tumoraciones abdominales que parecen hidatidosis también entran en nuestra “lista de espera”. Programamos también varias hernias y bastantes cirugías menores.

Por desgracia, otros pacientes están muy enfermos, tienen VIH, Tuberculosis, sífilis… pero no podemos ofrecerles nada, les damos únicamente analgesia.
Vemos un preso que nos trae su impresionante radiografía: tiene una bala alojada en el maxilar izquierdo, con orificio de entrada por el malar derecho. Curioso pero inaccesible.

Aquí sería impensable abordar algo así, o un cáncer de estómago, o de esófago… No hay sangre, no hay medios. No venimos a eso.
A última hora hacemos una breve visita a las salas de los pacientes ingresados. Hay varios edificios: hombres, mujeres, niños, maternidad y aislamiento (que me dicen que es terrible), consultas, radiología e incluso una cantina (donde pronto aprendí que desconocen la bebida fría). Los pacientes están en “habitaciones” de 6, 4 o 2 , sin ventanas, tendidos sobre camastros de hierro oxidado con colchonetas de plástico. Tumbarse sobre ellas debe ser insoportable por eso la mayoría usan sus mantas para no rozar el plástico. Unas mosquiteras rotas cuelgan encima de cada camastro. En el suelo hay barreños de plástico propiedad de cada enfermo donde escupen o vomitan El calor es sofocante, no hay ventilación,hay cientos de moscas posadas encima de las heridas, además de mosquitos, arañas, chinches … las cabras pululan entre los edificios y su olor se mezcla y empeora si cabe aún más las cosas. Todo esto hace que las habitaciones sean nauseabundas.
Nadie limpia a los enfermos, el que no puede levantarse a hacer sus necesidades se lo hace encima. El calor y el hedor son insoportables. Conviven pacientes operados de hernia con enfermos terminales de SIDA, … Una vez al día les dan de comer el pourrage, pasta de maíz con agua. Los familiares se traen su propia “comida” (el que la tiene).

Las familias y algunos pacientes pasan la noche fuera de la habitación, echados sobre esteras de paja.
Acaba así nuestra primera jornada. De vuelta a casa hacemos una parada en el Naipa, un bar-supermercado cercano al hospital para tomar un refresco, si es que las moscas y los mosquitos nos dejan.

Volvemos en taxi porque a estas horas el calor es terrible. Sister Ivonne lo tiene todo listo, la mesa está puesta y la cena servida.
Mañana nos espera nuestro primer día de quirófano.

{mospagebreak heading=Intro&title=Tras el acuerdo comienza la Campana}

Tras el acuerdo comienza la Campaña

A primera hora nos reunimos con la plantilla del hospital (cirujano, ginecólogo y enfermeros). En seguida se ponen sobre la mesa los principales puntos a discutir, que se resumen en uno: dinero.
El jefe de cirugía quiere que los pacientes paguen una cantidad por ser operados. Parte de razón no le falta ya que aunque nosotros traemos todo el material, ciertos gastos se generan: agua, luz, comida de los pacientes ingresados. Pero no deja de ser chocante pensar que alguien que no tiene nada, que va descalzo y medio desnudo con una manta a cuadros y que vive en otro siglo, pueda costearse una operación (aunque tienen ganado y pueden venderlo según nos dicen) .
Finalmente se pactó que pagaríamos 1000 chelines kenianos por las cirugías mayores y 250 por las locales (unos 10 euros y 2,5 euros respectivamente).
El siguiente punto del orden del día es pactar los horarios, tras un breve tira y afloja acordamos trabajar todos los días de 8 a 5 sin parar a comer (ellos sí) incluyendo el sábado por la mañana. El Domingo y el día 1 de Mayo no podremos trabajar.

No está mal porque no están acostumbrados a trabajar tantas horas, su jornada habitual no debe ser más larga de 3-4 horas. Es difícil imaginar cómo puede prosperar un país con las escuelas vacias y las personas sin trabajar…
Hay que decir que la negociación ha sido un éxito en gran medida gracias a Elena que con manejó al cirujano jefe con mucha mano izquierda lo cual no está nada mal si tenemos en cuenta que aquí una mujer no está muy considerada y en este caso además es una mujer blanca, menudita contra un armario de 5 cuerpos o más.
El día transcurrió sin problemas. Fue maravilloso poder empezar a operar a los pacientes. Tuvimos un poco de todo: una mordedura de cocodrilo, dos hernias, varias personas con bultos en las orejas (por los pendientes) y en el pie (ésta estaba rellena de bolitas negras, como un kiwi), una herida en el muslo por metralla …
Con nuestra mejor voluntad y todo el conocimento del que disponemos fuimos tratando a cada uno de los pacientes. 

Sólo así podemos suplir la deficiencia del material, la poca luz que da la lámpara de quirófano, la mesa, el calor asfixiante, los insectos,…
No llego a saber qué les pasa a los turkana por la cabeza, miran muy fijo a los ojos pero apenas sonríen. Te podrías zambullir en su mirada, es amplia, profunda, proviene de muy adentro y parece traducir sobre todo tranquilidad y equilibrio, una aceptación serena de todo aquello que les rodea. Supongo que su modo de vida lo explica todo: son nómadas, pastores para los que su ganado es parte de su familia, con sus ritos ancestrales, su modo de vivir y de morir, su ausencia de calendarios, de luz, de agua corriente, sus cabañas de paja plantadas en medio del desértico paisaje… Con una esperanza de vida que ronda los 55 años, una mortalidad infantil muy elevada y azotados por numerosas enfermedades (hidatidosis, malaria, kala-azar,tuberculosis, sida…) afrontan su día a día con alegría, son duros, muy duros . Viven en otra época.

Nos avisan porque un niño grita en una de las habitaciones del edificio de los hombres, parece que le duele el abdomen.
Tiene tuberculosis lo mismo que sus compañeros de habitación, todos mayores que el. Además tiene sida y el cuello lleno de ganglios inflamados que apenas le dejan respirar.
Está tumbado en la cama hecho un ovillo, las moscas le tapan la cara. Gime de dolor. Huele a pis, a pis y a muerte.
Está sólo, su familia le ha abandonado y sólo las misioneras se ocupan de él y le traen leche a diario.

Apoderándose de nosotros un espíritu práctico, el horror deja paso a la realidad que no por ser tremenda ha de ser inamovible así que le pedimos a nuestro anestesista medicación intramuscular para el dolor, tan potente que un elefante (y cuanto más un niño de unos 10 años y unos 18 kilos de peso) quedaría en la gloria, sin dolor alguno.

Le dejamos al enfermero medicación de sobra para que el chaval no sufra.
El resto de sus compañeros, cadáveres vivientes nos miran implorando ayuda. Aquí no hay salida, no hay nada más que esperar la muerte. Ojala les llegue pronto.
Acabamos la jornada operando una hernia y a una pequeña con una gran quemadura en el cuello. Es preciosa, se cubre totalmente con una mantita negra mugrienta tapando la zona quemada, como avergonzada de lo que tiene.

Cuando la ponemos sobre la mesa ya anestesiada, vamos limpiando y retirando toda la piel muerta. Causa pavor ver cómo su pequeño cuerpecito está cubierto de heridas, probablemente sarna. El resto son cicatrices de cortes realizados por los curanderos.
Es una práctica habitual aquí , la he visto en muchos de ellos. El objeto es “sacar el dolor, los espíritus”, aunque también lo hacen por estética (son muy presumidos) y por identificarse como grupo, de hecho marcan a su ganado de la misma forma.
El caso es que la niñita quedó estupenda tras la cura. Lo malo es que durante la cura se mojó su falda con el desinfectante, como no tenía más ropa su madre la envolvió con su mantita .

La seguiremos viendo todos los días para curarle y que la herida cicatrice bien.
Finalizamos el día con media hora de retraso sobre lo pactado pero ha reinado un gran espíritu de trabajo y colaboración.
Antes de irnos visitamos a los pacientes que se operan mañana y echamos un último vistazo al muchacho que duerme plácidamente. Me voy feliz.

{mospagebreak heading=Intro&title=La cooperacion}

La cooperación

Charlamos tras la cena acerca de la cooperación. Me explican cómo comenzaron las campañas aquí, la situación sería la siguiente: estamos en el Distrito Turkana, aquí viven los turkana, una de las más de 60 tribus que hay en Kenia. Esta es una zona asilada del resto del país tanto por la geografía como por la ausencia de una red de carreteras. Además el agua escasea de forma importante. La Iglesia Católica con el Obispo de Lodwar a la cabeza lleva a cabo un gran número de proyectos en la zona. Se apoya para ello en curas misioneros de la Comunidad Misionera de San Pablo apóstol, fundada hace años por un sacerdote español.
Por otra parte, una ONG española, Nuevos Caminos, consigue fondos para estos proyectos. Hace ya unos años (en 2004) y a través de unas oftalmólogas que venían a Lodwar , Pablo, un sacerdote médico español les pidió ayuda; hacían falta cirujanos no para el Hospital que ellos tienen al Norte, en Kakuma, sino para el hospital público de Lodwar que lo estaba en una situación muy precaria.

Pablo es el encargado de la sanidad, cuentan además del hospital de Kakuma, con varios dispensarios y un coche como unidad móvil. Siguen así a nuestros pacientes cuando nosotros nos vamos.
Al norte queda la misión de Nariokotome, al lado del río del mismo nombre. Me cuentan que es un lugar precioso, muy verde y que desde allí a algo más de una hora está Etiopía que también es maravillosa.

Les propongo conseguir financiación para acondicionar al menos el quirófano, lo mismo que han hecho las oftalmólogas con su pabellón , que ha quedado estupendo.
Habrá que estudirlo despacio.
Hay tanto por hacer…

{mospagebreak heading=Intro&title=Ninos enfermos}

Niños enfermos

A primera hora visitamos a los pacientes operados ayer.
Hoy el quirófano también es muy variado: empezamos con un par de pacientes con bultos en las orejas (que quieren quitarse por coquetería) , continuamos con la cirugía mayor: intervenimos a la jovencita del tumor en el cuello. Desde el principio es una lucha contracorriente: una enorme tumoración que vamos disecando pacientemente aunque las moscas posándose alrededor, la luz inexistente y el aspirador estropeado no ayudan mucho. Tampoco el bisturí eléctrico que esta mañana ha decidido no funcionar. Sólo contamos con la luz del sol que entra por la ventana y que además de alumbrar nos calienta el cogote a unos 40º.
Mientras estamos con la chica traen una cesárea urgente. David ayuda al ginecólogo. Oímos llorar al bebé. Otra vida llega al infierno.

Al avanzar la disección comprobamos que la masa afecta a los grandes vasos del cuello y que se mete en el tórax, así que tenemos que desistir. Es demasiado peligroso.
Nos avisan por un bebé de 5 días con una infección abdominal, nació prematuro y con un defecto en la pared de su abdomen (onfalocele) por el que se sale su intestino. Cuando vamos a verle encontramos una minimez envuelta en un pañuelo de colores con una enorme tumoración verdosa protruyendo de su ombligo. Está llorando. Se llama Ekiru

Llevamos al bebé a quirófano, su madre me lo entrega y yo nunca olvidaré su mirada. Creo que me quiso decir que me entregaba algo muy preciado y que confiaba en mí.
A pesar de las dificultades nuestro querido Jose se hizo con la situación, una vez más demostró su gran profesionalidad y afrontó el difícil momento con tranquilidad aunque apenas tenía material para intubar a alguien tan prematuro. La cirugía va bien, no le tenemos que extirpar intestino.
Cuando acabamos se lo entrego a su madre. No sonríe, no dice nada. 

No entiendo y le pregunto a Steven,nuestro maravilloso traductor turkana, porqué son tan inexpresivos, porqué no sonríen ni dan las gracias. Me dice que tienen miedo, están asustados, nadie hace nunca nada por ellos y no están acostumbrados a dar las gracias, no lo necesitan.
Me cuenta que adoran a sus hijos y que confían en nosotros por eso cada día vienen en un goteo incesante buscando una solución a sus enfermedades.
Acabamos el día operando a una niñita de 7 años que hace unos 7 meses se fracturó el peroné. Viene caminando de la mano de su papá, el hueso asoma a través de la piel de su pequeño tobillo. Por la mañana ya la habíamos visto en consulta y lloró desconsolada cuando le levantamos el maloliente vendaje . Un chupachús alivió un poco su llanto y la consoló.Benditas chuches ¡

Por la tarde, adelantándonos a los aconteciemientos le damos un paquete de galletas antes de hacerle nada. Jose le pone ketamina, la anestesia del tercer mundo, y ella se queda tranquila, aferrada a su paquete de galletas mientra le quitamos el trozo de hueso. Queda perfecto y limpio.
A los pocos minutos llega un niñito que se ha caído de un árbol. Tiene una fractura luxación de la cabeza del húmero. Ayudamos al fisioterapeuta a “reducirla”. La anestesia de Jose es una vez más la pieza clave. Todo lo que hacemos gracias a él y por fortuna para los pacientes es sin dolor, eso y nuestra actuación que pretende ser lo menos agresiva y lo más resolutiva posible es todo lo que podemos ofrecerles. Y es que aquí no hay más medios.
Un aborto incompleto alarga de forma inesperada nuestra jornada. Hacemos de tripas corazón ya que hoy todos estamos exhaustos. La “dieta del sandwich” no contribuye a que andemos sobrados de energía y es que cada día sister Ivonne nos hace llegar dos cestas, una con sandwiches y la otra con fruta. Ella lo prepara para 6 pero somos tantos en quirófano que no tocamos a gran cosa. 

El legrado se retrasa porque antes hay que quitarle a la paciente (que es casi una niña) los numerosos collares que lleva. Hay que cortar con tijeras el alambre que los engarza. Les dan aceite para que brillen y así los colores blanco, verde, rojo, amarillo, negro y azul resaltan más.
Antes de irnos hacemos una visita rápida a los pacientes, sobre todo a la chica del tumor y al bebé. Están bien, estupendo. El día ha merecido la pena.
El olor de las cabras me resulta insoportable . Hoy hay bastantes pululando entre los edificios donde están los pacientes…

{mospagebreak heading=Intro&title=La consulta}

La consulta

Por la noche duermo mal, se me pasan las horas dando vueltas, con un tremendo calor, reviviendo las imágenes del día. El ventilador apenas ayuda, estoy bañada en sudor.
Por la mañana nos cuentan que hay un brote de cólera que trae de cabeza a los responsables de la ciudad. Han cerrado “hoteles” y “restaurantes” (lo entrecomillo porque cuando los has visto nunca los definirías como tales).

Como cada mañana bajamos caminando al hospital, a estas horas el sol aún nos lo permite, queda a unos 10 minutos. Comenzamos la visita, hoy podremos dar algún alta. Esta parte es importante porque hay que tener en cuenta que los pacientes viven a muchos km del hospital. Son devueltos a casa cuando un camión viene a recogerles, los que viven cerca se irán caminando aunque ojo, que caminar unos 15 km tras ser intervenido de hernia es duro. Por eso las altas se retrasan hasta que pueden irse de una u otra forma.

Afortunadamente el niño que gemía de dolor ha muerto por la noche. Su cuerpo yace en el camastro envuelto en una sábana tan sucia como su cuerpo. Qué alivio ¡
Ekiru, nuestro pequeño bebé está bien, la chica también.
Hoy la consulta está de lo más intensa: vemos una chica con sífilis, otra llena de fístulas en los glúteos (parece un Madura), es terrible, tiene multitud de orificios por los que drena pus. Apenas puede sentarse. Es grotesco.

El Madura es una enfermedad típica aquí, generalmente afecta a los pies (Madura Foot) puede estar causada por un hongo o una bacteria , en condiciones de suciedad. Precisa de tratamientos largos, 6 meses. Si no afecta al hueso puede curarse.
Vemos luego otro paciente, un cadáver de 27 años con sida y condilomas en pene y ano. ¿pero cúanta gente queda libre aquí del sida?. No le podemos ofrecer más que analgesia y enviarle al médico internista.

Un hombre de unos 50 años viene con unas radiografías que le han hecho , tiene cáncer de esófago. No puede operarse aquí ni tiene dinero para ir al hospital. No lo entiende, nos mira desesperado. No puede tragar.
Rematamos la mañana con una mujer de 32 años aunque aparenta 82. Es muy menuda. Cuenta que desde 1985 tiene “algo” en la pelvis. Cuando se levanta la falda veo dos piernas, una que abulta lo que una vara de bambú y la otra una monstruosidad edematosa, acompaña esto de una gigantesca masa cerebroide y ulcerada que sale de su vagina. Supura y sangra. Esto empieza a parecerse al vídeo de los muertos vivientes de Michael Jackson. Decidimos conjuntamente con el ginecólogo hacer una biopsia de la masa. No tendrá que pagar, Flying Doctors llevará la muestra a Naiorobi y Amref correrá con los gastos.
Ya en quirófano operamos una turkana de 50 años con bocio, le quitamos el lóbulo derecho.

Mientras tanto surge una cesárea urgente. Una guapísima y joven turkana no puede dar a luz por el gran tamaño del bebé. El médico internista y David hacen la cesárea en el cuarto de curas. Nace una pequeñaza muy llorona. La matrona la envuelve en un trapo sucio y se la lleva a la báscula que hay a la entrada del “quirófano”. Pesa 4,5 kg.

Allí la deja solita, otra matrona va a venir a recogerla. Como no viene me acerco y le tapo la cabeza con otro trapo que se va a enfriar y le digo al oido: “espabila guapa, que menudo sitio has ido a elegir para nacer”.

Acompaño a Steven a la farmacia a comprar los antibióticos para la chica del madura. El abuelo de la niña del peroné nos saluda, está sentado a la salida del hospital.
De camino a la farmacia puedo ver algo más de Lodwar: En una palabra: que horror!, es una ciudad sucia, pobre, inmunda.

De vuelta en la consulta le explicamos a la chica y a su acompañante cómo debe tomarse la medicación y que debe hacerlo durante 6 meses. El compañero de la chica me da las gracias! No se si lo hace muy cuerdo porque huele terriblemente a alcohol pero me ha enternecido.
Antes de irnos nos pasamos a ver a la paciente del bocio y a Ekiru (o Pepillo, como nosotros le hemos puesto), nuestro niñito está tomando su teta tan a gusto. Acaba de ingresar una niña de unos 10 meses muy regordeta, la pobrecita no para de llorar y no hay manera de cogerle una vía, está muy sudorosa. Tiene malaria.
Al volver a por los demás veo a una joven que grita y se arrodilla llorando, no sabemos qué pasa hasta que detrás de ella aparecen otras dos mujeres. Una lleva en brazos un bulto envuelto en un pañuelo de colores, la otra un barreño con un bidón de plástico.

Es su hijo. Ha muerto. Se van a casa y se llevan todo, el niño y sus escasas pertenencias. Así de simple. Así de duro.
Hoy al salir del hospital cambiamos de sitio, vamos a ir a un bar donde la Tusker (la cerveza del elefante) está supuestamente “helada”. Caminamos durante bastante rato, lo suficiente para confirmar lo que esta “ciudad” es: un lugar horroroso, donde las calles no son tales, son caminos polvorientos llenos de socavones que cuando llueve se convierten en barrizales intransitables. Al paso de los coches (muy escasos por otra parte) se levantan nubes de polvo que hacen que apenas se pueda respirar.

Hay basura amontonada por todas partes , encima de cada montón los niños, semidesnudos y descalzos juegan mientras cabras, perros y gallinas hurgan en busca de comida.
La mezcla de olores, el calor, las moscas, la visión de la miseria, componen un cuadro surrealista.
Es una ciudad de zombis, tiene unos 100.000 habitantes, gente que vive hacinada en casas mugrientas, con “tiendas” más mugrientas aún donde se apilan mercancías de dudosa calidad. Me da la impresión de que son mucho más afortunados los turkana que viven en sus poblados a pesar de todas sus limitaciones.
No me siento cómoda durante el paseo, tengo miedo. No me gusta esta sensación. Llegamos por fín al bar de la cerveza “helada” y tras comprobar que no era para tanto volvemos a casa en taxi. Estoy muerta.

{mospagebreak heading=Intro&title=Los peligros de esta tierra}

Los peligros de esta tierra

Tras la cena – hamburguesas, zanahorias hervidas, maiz, patatas fritas y macedonia -que me parece suculenta porque estaba hambrienta, charlamos en el porche a oscuras ya que como es habitual la luz se ha ido.
De repente aparece una señora mayor, es sister Catherine, una de las misioneras-enfermeras que viven en la casa contigua a la nuestra. Está muy nerviosa, nos dice que a su compañera le ha picado una araña y necesita ayuda. Se van todos menos yo que estoy hablado con mi hijita por teléfono. Estoy agotada. Mañana más.

Tumbada en la cama doy gracias por no tener que morir a los 45 años, por poder tratar mis enfermedades, por no ver a mis hijos morir de una infección,…
Por la mañana me cuentan que atendieron a la misionesra, sister Rosetta y además a un niño de dos años al que le había picado una escorpión. El niño estaba bien, la misionera peor pero había respondido bien a la medicación.

Cuando me levanto ya llevo rato pensando en algo que vi ayer y no me gustó: Pepillo estaba muy sucio, con restos de sangre reseca en la cabeza de la vía que le pusieron, las moscas revoloteaban a su alrededor aunque su madre le cubría con su kanga (pañuelo de colores) y con la mosquitera. Además como no usan pañales cada vez que comen se ensucian y no les lavan mucho. Así que está decidido: hoy voy a bañarle.
Antes de salir hacia el hospital hacemos una visita a la hermana Rosetta a la que ayer picó la “hunting spider” que por lo visto es como se llama el dichoso animalito.
A mí me parece que está fatal, ya no tiene espasmos pero sí deshidratación. Es mayor y muy delgada y eso no contribuye a que la respuesta frente al veneno sea buena, apenas tiene defensas. Su voz se oye en un hilito. Le ponemos sueros y más medicación. Esta tarde volveremos.
Ella y la hermana Catherine son irlandesas, de Cork y llevan 34 años aquí.

Sin pretender ser exagerada me parece que esto es peligroso. Escorpiones, arañas, serpientes, madura foot… y si nada de eso te ataca aún nos queda la tuberculosis, el sida, la sífilis, el cólera,…

{mospagebreak heading=Intro&title=Las madres turkana}

Las madres turkana

La niña del cuello quemado y la del peroné ya nos están esperando cuando llegamos. Aparte del hecho de su chuche diaria, ya confían en nosotros plenamente, saben que la cura no les dolerá y se dejan curar. Sonríen. Menudo comienzo de día tan bueno ¡!
En quirófano nos esperan como cada día los 33º implacables, a pesar del aparato de “aire acondicionado” que hay, fuera son 37-40º.
Baño al bebé con una de nuestras esponjas de quirófano, tras el baño un cepillado y queda hecho un dandy, le dejo bien bonitos los ricitos del cogote. Ya está listo para volver con mami.

A primera hora operamos a una de las mujeres con quiste hidatídico que habíamos visto en consulta un par de días antes. Tiene 32 años y se le palpa una gran masa en el bajo vientre. El quiste es enorme, se localiza entre útero y vejiga. Ayudo al ginecólogo, no tiene apenas experiencia porque apenas hace unos meses que terminó su formación pero pone mucho interés, da gusto enseñarle, es un buen alumno. Se llama Mutinda Jackson y es bantú (como los de la familia de las cartas!).
El pediatra responsable de Pepillo se acerca a quirófano a decirnos que la madre está muy contenta. Ya me dí cuenta ayer cuando al vernos esbozó una tímida sonrisa.

Salimos a decirle al enfermero responsable del próximo paciente (otra hidatidosis) que no coma. Menuda cosa ¡ a juzgar por lo que comen …A los pacientes les dan de comer una vez al día, a los familiares no. Es la hora del almuerzo y el que tiene, come. Veo algunos que tienen cuencos donde flotan 2-3 frijoles en un líquido sucio. Un niño de apenas 1 año come desnudo al lado de su madre, ésta le ha puesto unos cuantos frijoles en una taza. Una nube de moscas se posan en su cara y en su comida. Está guarrísimo.

Nunca he visto a una mujer turkana besar a su hijo. Interrogo a Steven: me explica que no saben lo que eso significa así que no lo hacen. Su manera de mostrarles afectividad es llevándoles encima en un pañuelo (en turkana se dice anapet, en swahili Kanga)
que atan a su cuerpo. También les cantan canciones.
Las mujeres se van de casa para casarse muy jovencitas, en la ciudad a los 17-18 años, en los poblados antes a los 14 años, en cuanto alguien paga la dote por ellas . Los hombres pueden tener varias esposas, los ricos hasta 6 o más.

Tras un refresco en el Naipa como cada tarde, volvemos a casa. Cada día se nota más el cansancio acumulado, las noches de poco descanso por el calor y la energía justa porque la comida tampoco abunda (se nota la ausencia de sister Ivonne que está en Nairobi en una reunión). Mañana es sábado y sólo operaremos por la mañana.
El Domingo vendrá un camión con pacientes que nos envían desde Nariokotome y otras polaciones, les veremos el lunes.

{mospagebreak heading=Intro&title=La simbologia turkana}

La simbología turkana

A las 5.30 am golpean la puerta de la nuestra habitación , Elena abre, una mujer pide ayuda. Es sister Catherine, nos dice que sister Rosetta está muy mal .
Nos vestimos y salimos pitando con Jose hasta su casa. Cuando llegamos está en su cama, con aspecto plácido, dormida.
Ha muerto.
Desde la ventana de casa veo a los turkana de un lado para otro, tienen un porte muy distinguido, son esbeltos. Caminan con la cabeza muy erguida, sobre todo las mujeres. Supongo que el gran número de collares que rodean su cuello contribuye a estilizar su figura.

Son inconfundibles con la manta a cuadros anudada en un hombro que cae hasta las rodillas, el torso desnudo, las piernas larguísimas. Las mujeres llevan una falda hecha con piel de cabra y adornan su cintura con cinturones de bolitas , en las orejas llevan multitud de pendientes en forma de aroy en los brazos pulseras de colores. Los hombres llevan un palo de madera y un ingenioso artilugio también de madera llamado Ekicholo que sirve a la vez de silla y de almohada. Además en la muñeca llevan una pulsera-cuchillo de metal que les sirve para desollar animales y si es preciso pa ra defenderse…En la piel se hacen marcas cada una con un significado particular.

Hombres, mujeres y niños llevan el pelo rapado formando diferentes dibujos que traducen a qué grupo pertenecen dentro de los turkana. Las marcas les identifican y del mismo modo marcan a sus animales. La simbiología turkana es muy rica. Cada marca tiene un significado y así es como los turkana crean su propia identidad y la de sus animales . Muchos hombres adornan además su cabeza con una pasta sobre la que colocan una pluma.
La marca, y no la delimitación territorial es los más importante en la sociedad turkana.

Interrogo a Steven: la mayoría de los turkana viven en el campo y en la montaña. Comen carne, beben leche y sangre. Son nómadas, se mueven en grupo por seguridad ya que tienen muchos enemigos porque las tribus están enfrentadas.

Me cuenta que contactan con ellos y les explican que pueden venir al hospital a operarse, les dan vacunas, hacen prevención de la natalidad, etc
Hay un consejo de ancianos que decide cúando moverse, mandan entonces a los más jóvenes a ver dónde hay pastos y … se van.

{mospagebreak heading=Intro&title=Colera}

Cólera

Hoy operaremos una hidatidosis peritonal tremenda. Muchos de los turkana tienen quistes hidatídicos en hígado, bazo, … de hecho es el segundo lugar del mundo con más casos de esta patología.
Antes de quirófano pasamos visita. En la sala de mujeres, en uno de los camastros hay un bulto tapado por una manta y con un millón de moscas posadas en él. Es una mujer que murió anoche a las 9 pm ¡!, están esperando a que venga su familia a llevársela.

Como es lógico sus compañeras de habitación han dejado sus camas y esperan fuera, sólo queda nuestra paciente de la hidatidosis pélvica, la pobre está recién operada y no puede salir para tenderse en el suelo como las demás porque aún tiene bastante dolor y muy pocas fuerzas.
Me cuentan que cuando alguien muere le tienen que enterrar en su casa. Eso supone a veces 1 mes o más de viaje con el muerto a cuestas y además éste tiene que “dormir” una noche en su casa el día antes de enterrarlo. Por lo visto pueden enterrar los muertos en cualquier sitio, con o sin ataúd.
El cólera sigue progresando, ya hay 5 afectados, uno de ellos ha muerto hoy en nuestro hospital. Todos bebieron agua de un río cercano a su poblado. “Hoteles” y “restaurantes” siguen cerrados.

Entre el vibrio y la araña nos están dando un viajecito que vaya vaya…
Nada más llegar al hospital compruebo que Pepillo sigue bien. Hacemos lo primero las curas de las niñas que nos esperan ya.
El que está peor es un niñito que atendimos ayer con las dos piernas y el pene quemados. Tiene unos 5 años. Tuvimos que anestesiarle con ketamina para poder curar sus terribles quemaduras. Lloraba sin soltar eso sí su paquete de galletas. Quedó muy bien, lo malo es que cuando nos vayamos no sabemos cómo cuidarán sus heridas y si se infectan puede morir.

Un ratoncillo cruza corriendo desde el “quirófano” hasta la “sala de curas”, sale pitando por debajo de la puerta. A estas alturas ya me parece hasta simpática la anécdota…

{mospagebreak heading=Intro&title=El Lago Turkana}

El Lago Turkana

Hoy es Domingo, iremos de excursión a Ille Spring, a orillas del lago Turkana. Pero antes hacemos una parada en la Catedral para ver lo cómo celebran aquí la misa porque por lo que me dicen merece la pena verlo.
Y no les falta razón, es una ceremonia colorista, con música en vivo, con bailes y cientos de fieles que abarrotan el recinto mientras su Dios negro, el Dios Turkana, les contempla desde su cruz. Hoy Lodwar no me parece el mismo lugar tétrico, hoy es un sitio maravilloso lleno de luz, de música y de color.
Antes de salir hacemos una breve visita a los pacientes. Otro niño sale en brazos de su madre envuelto en el anapet. La mujer tiene la mirada vidriosa. El niño vuelve a casa, es su último viaje.

Salimos hacia el lago, a unos 60 Km , a 1 hora y ¾ en coche por caminos de tierra.
El paisaje es uniforme, árido, con matorrales dispersos y acacias.Es fácil entender porqué las condiciones de vida aquí son extremas. Vemos pastores turkana con sus cabras, su figura a lo lejos es inconfundible. Al acercarnos al lago comienzo a ver enormes termiteros, palmeras y manyattas.
Hay multitud de pájaros de colores preciosos, camellos, burros, cabras.

Hace tanto calor que nadie duda en darse un baño. El fondo es de fango y el agua está tórrida, montones de niños nos acompañan durante el baño.
Nos invitan a una “barbacoa” en la playa (el mundo es un pañuelo y nos encontramos con el director médico del hospital que está pasando el día con unos amigos). Matan una cabra de una certera cuchillada y mientras unos preparan el fuego y las hojas de palma sobre las que asarán al animal otros comienzan a desollarla. Nada se desperdicia, estómago e intestinos se “limpian” con agua y se rellenan con sangre y el resto de las vísceras. Cortésmente rechazamos la invitación para comer cabra y nos adentramos entre las palmeras para ir de compras al “mercadillo” del lago. Y es que en cuanto nos vieron llegar comenzaron a llegar mujeres y niñas turkana que en cuestión de segundos tenían sus mercancías perfectamente ordenadas sobre la arena y listas para vender. Compro un cuchillo-pulsera , un ekicholo, un cesto y algunos collares.

De vuelta a Lodwar nos acompaña una turkana y su bebé de 7 meses. Lo lleva colgando al estilo de aquí, como si fuera un canguro. El bebé sestea a ratos y de vez en cuando le da una chupadita a la teta de su madre.
Y es que la mujer turkana es en esencia un regazo, un tranquilo regazo en el que los bebés turkana crecen felices antes de enfrentarse a la cruda realidad.
El camino de vuelta a pesar de los baches es magnífico, está atardeciendo, el cielo brilla azulísimo y reina una absoluta tranquilidad.
Africa nos muestra su cara más dulce, aquella que la hace mágica…

{mospagebreak heading=Intro&title=Una oportunidad gracias a la generosidad de otros}

Una oportunidad gracias a la generosidad de otros

A la mañana siguiente, camino del hospital hacemos una parada en la fábrica de mimbre que la diócesis tiene no muy lejos de nuestra casa. En ella emplean a mujeres maltratadas que trabajan elaborando cestas y otras manualidades.
En el hospital vemos una mujer con cáncer de esófago inoperable. Apenas puede respirar ni tragar. Una vez más debemos asumir que no podemos hacer nada por ella, sólo aliviar su dolor.

Intentamos gestionar el traslado de la chica del tumor a un hospital con medios para ver si allí pueden hacer algo por ella. Hoy le damos el alta y Steven acompaña a la chica y a su madre a casa para luego poder localizarlas en cuanto esté arreglado lo del hospital. Estoy segura de que todas las personas que han contribuído económicamente con nosotros y han hecho así posible esta campaña estarán encantadas de saber que si esta chica tiene una oportunidad será gracia a ellos.
A primera hora baño a Ekiru. Es una manera formidable de empezar el día y también en cierto modo me quita la morriña de no bañar a mis propios hijos. Les echo de menos.

Oigo a un niño berrear a la entrada de quirófano. Un enfermero le está haciendo la circuncisión (sin anestesia). Aquí tanto la circuncisión como la ablación del clítoris en las niñas son prácticas comunes…
Amputamos un pie a un hombre turkana aquejado de Madura Foot. Es un pie deforme, enorme, que apenas le deja caminar y le duele, le afecta al hueso. Siente gran alivio cuando ve que ya no lo tiene. Las moscas han estado especialmente molestas durante la intervención. Hemos ido muy despacio, el material es poco adecuado, no hay disectores, el bisturí eléctrico funciona a ratos…

Entre quirófano y quirófano atendemos la consulta y a los pacientes ingresados. A día de hoy ya no siento temor de ir sola de un sitio a otro del hospital, todo lo contrario. La gente nos saluda, incluso nos sonríen. Es un gran regalo la sonrisa de un turkana y su mirada de agradecimiento. Lo que aún no logro superar es el hedor, la suciedad y las moscas que hay en las salas. Es inhumano, por eso valoro especialmente la labor de la enfermería. No debe ser fácil trabajar con tan pocos medios, con tanta patología y en un entorno tan espantoso. Es encomiable.

Hago mi segunda anestesia raquídea. Jose es un buen maestro y yo aprovecho para aprender cualquier cosa que me pueda ser útil en un sitio como éste.
Tras otra larga jornada volvemos a casa. Cada día más cansados, cada día más satisfechos porque aunque como dice Elena “no podemos cambiar Africa, no podemos cambiar Kenia, no podemos cambiar Lodwar, no podemos cambiar nada-de-nada, simplemente con que hayamos podido ayudar en algo a los 200 pacientes a los que hemos atendido durante esta campaña habrá sido suficiente”.

A David y a Carmen les ha picado una mosca Nairobi, que deja en la piel una quemadura pero no tiene mayor importancia, Elena tiene la espalda llena de picaduras de chinches que debía haber en el pijama de quirófano que se puso hoy

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Kaliokol

Hoy es 1º de Mayo y por supuesto aquí es fiesta. No podemos trabajar así que vamos al hospital a pasar visita pero no podemos operar.
Hemos dado bastantes altas ya que el camión que nos trajo pacientes nuevos el Domingo desde poblaciones al Norte (Nariokotome, Kaliokol, Etiopía, Lokitaung, Kakuma,..) vuelve hoy hacia allí cargado con los pacientes ya operados.Van hacinados detrás, no cabe un alfiler. A juzgar por el estado de las carreteras el viaje será movidito, confío en que a todos les hayan dado sus analgésicos.
Hoy vamos de excursión a Kaliokol, también a orillas del lago turkana.

La carreetra es mejor que la de Ille Spring así que el viaje es más corto. Pagamos por visitar el Parque Nacional. Alquilamos una barca (muy cómoda y nuevecita) para visitar la isla Ferguson, pero antes de salir paramos en un lodge que anuncia nuestra guía donde hacen comidas por encargo. Estamos de suerte, está abierto y encargamos la comida, plato único para todos: arroz y pescado (10 euros y somos 9 personas ¡). El dueño va a salir a pescar y nos espera en dos horas.
Vamos en la barca hasta Central Island, tras 1 hora de navegación por las tranquilas aguas del lago desembarcamos en la playa. El sol luce espléndido, subimos hacia la montaña volcánica. A pleno sol y con la poca energía de que disponemos el camino cuesta arriba se hace arduo. La primera parada es un cráter, allí vemos un cocodrilo nadando. El sitio por lo visto está muy concurrido por enormes cocodrilos…

En el segundo cráter hay flamencos pero no seguimos a pie porque el calor aprieta de lo lindo. Volvemos a la barca y rodearemos la isla hasta llegar a él. Yo me perdono los flamencos y me quedo de charla en la playa con el barquero. En la orilla un grupo de ibis busca comida. A unos 20 metros de nosotros, en el agua, veo pasar un par de ojos. Es un cocodrilo ¡. Le pregunto al barquero si no es peligroso estar tan cerca. Me asegura que no aunque yo por si acaso no le quito ojo al animalito.

Tras el paseo por la isla volvemos a la costa. La comida está lista. Estamos hambrientos. La tilapia (pez del lago) está deliciosa, la acompañamos de arroz blanco, salsa de tomate casera y unas pitas recién hechas.

Sopla brisa, el sitio es una delicia, hace años funcionaba como hotel ahora sólo es restaurante.
A la salida un grupo de mujeres nos han improvisado un mercadillo en la playa y nos esperan ansiosas.
Los niños comienzan a llegar, se ven mugrientos, con los dientes marrones. Sonríen, se les ve felices. Y es que imagino que aquí, a orillas del lago la vida debe ser algo más fácil, hay más comida aunque se les ve famélicos.

Como no nos hemos comido los sándwiches que nos había preparado sister Ivonne, improvisamos una fila y vamos repartiéndolos entre los chavales.
Por la tarde, de vuelta en casa nos enteramos de que el Domingo al anochecer hubo un tiroteo en un poblado turkana , al sur de Lodwar. Un enfrentamiento a tiros por el ganado entre dos tribus rivales, Turkanas y Pokots. Han muerto 17 personas y hay bastantes heridos, sobre todos mujeres y niños. Nos lo cuenta Carlos, un cura argentino que ha estado ayudando a recoger cadáveres. Nos relata impresionado cómo vió una madre turkana con su hijo de 2 años muerto en brazos. El niño recibió el disparo éste le atravesó y la bala fue a alojarse en el brazo de su madre que salvó así su vida.
Creemos que los heridos serán trasladados al hospital.

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Shoot Satan

Cuando llegamos al hospital una anciana turkana llora desconsolada. El hombre que barre el suelo en el hospital y que es sordomudo se acerca a nosotros y nos resume lo que ha pasado escribiendo con un palo en el suelo: “shoot satan”.
Lo primero que hacemos es llevarle las muletas que le habíamos encargado al hombre amputado del madura foot. Son muy pesadas pero mejor que nada…
No hay luz ni agua. Empezamos mal el día.

Y la cosa no hace más que empeorar. Pepillo, que se había ido de alta el sábado por la tarde (a instancias de la enfermera ) vuelve a ingresar. Le trae su madre llorando desconsolado. Tiene mal aspecto, a la exploración un testículo es muy doloroso. Le operamos y encontramos una hernia inguinal pero no mucho más. Al finalizar se lo entrego a su madre y le explico la gravedad de la situación.
Poco tiempo hay para pensarlo, nos meten prisa porque vienen los heridos de bala y por si fuera poco nos avisan de que también traen a los heridos de un accidente de autobús que ha ocurrido camino de Kakuma.

Los heridos han ido llegando desde el poblado que queda lejos, al sur, les han traído durante la noche.
El primero que vemos es un niño de unos 6 años. Le alcanzaron en un pie y lo tiene destrozado. No para de llorar. Su padre le agarra la mano. No hay palabras para expresar tanto dolor. Es injusto. Este niño nunca tendrá ya una vida normal, las balas que han empleado son explosivas, causan un daño terrible al atravesar los tejidos. Seguramente habrá que amputarle el pie si es que sobrevive aunque hoy solo le hacemos una cura.
La segunda persona que atendemos es la madre que llevaba el niño en brazos. Tiene un disparo en el brazo derecho y no lo mueve, está destrozado. Tiene otro disparo menos grave en el muslo aunque la herida tiene mal olor, ya está infectada.La mujer mira hacia el techo, no habla, no llora, no nos ve … no está.
No nos queda más remedio que amputarle el brazo desarticulándoselo del hombro. Terrible. Llevaba desde ayer con este dolor ¡!! Me refiero al dolor físico porque el otro no puedo ni imaginármelo …

El siguiente es un niño de unos 3 años con un disparo que afortunadamente sólo le ha rozado la cara. Su padre está sentado en el suelo con la mirada perdida.
A continuación nos traen a una anciana con un disparo en el brazo, a la altura del codo. Lo tiene abierto como un libro, se ven los huesos, músculos y tendones. Tiene fractura de radio y cúbito abierta pero es afortunada, lo mueve, no habrá que amputárselo. Le hacemos la cura del brazo.
Llegan otros dos hombres con disparos, uno en la pantorrilla y el otro en el muslo. El cirujano jefe está empeñado en sacarles las balas para saber la procedencia de las armas, le presiona la policía que espera a las puertas del quirófano. Como sabemos que va a ser muy difícil le convencemos para que lo intente con el hombre de la herida en la pantorrilla para evitar que haga mucho destrozo. Tras un buen rato buscando la bala desiste.
El ambiente está muy enrarecido, la gente se agrupa, se miran unos a otros, en el aire flota nerviosismo, desesperación, dolor. A media mañana estamos exhaustos. Esto es una carnicería.

Pero como todo lo que puede empeorar empeora, así ocurre.
Nos avisan porque Ekiru ha muerto.
Voy en busca de la madre pero ya se lo han llevado. Cuando voy de regreso a quirófano me cruzo con la madre de la niña del cuello quemado. Me sonríe. Esa sonrisa es lo mejor que me ha pasado hoy. La niña come feliz a su lado.
Recuerdo entonces las palabras de Elena: “esto es Africa, no podemos cambiar nada. Aquellos a los que podamos ayudar serán afortunados”… trago saliva para intentar dehacer el nudo que me atenaza la garganta.
Nuestro siguiente caso casi deja pequeños a los anteriores. Nos traen una niña de unos 14 años con el pie envuelto en una bolsa de plástico negra.Nos cuentan que hace 10 días le picó una serpiente y el curandero intentó tratarla con sus remedios. En vista de que no mejoraba la trajeron al hospital y como tras varios días en la sala tampoco iba “bien” nos la llevaron a quirófano. Cuando quitamos la bolsa la niña miró su pierna, no me explico cómo tuvo el valor de no gritar al ver aquel horror: la piel con los dedos colgaban por un lado y por el otro sólo quedaban los huesos y algunos tendones , el veneno se había comido el resto . Huele fatal y le duele much la pierna.

Esto es la gota que colma el vaso. Menudo día. Otra amputación.
Nada más empezar la intervención se va la luz. Tenemos que esperar unos 50 minutos a que vuelva. El calor es insoportable.
El día ha sido intenso, duro, agotador y eso que ninguno hemos tenido ni un solo momento para poder reflexionar acerca de lo que estaba ocurriendo a nuestro alrededor. Cuando hay tanta desgracia y dolor sólo da tiempo a ir abordando los problemas según llegan, atiendes a los vivos y te olvidas de los muertos.
Otra cosa será cuando todo este horror se muestre en nuestros recuerdos…

{mospagebreak heading=Intro&title=Vuelta a casa}

Vuelta a casa

Por la mañana de camino al hospital la calle está abarrotada de gente, sobre todo mujeres. Y es porque hoy es jueves, el día en que se reparte comida en unos de los edificios del gobierno. A juzgar por el gentío que hay debe ser un cocinero excelente…
Una marea multicolor de madres vistiendo sus kangas de vivos colores, acarreandoa a sus bebés con paños del mismo color.
Qué tranquilos son los niños de aquí,, pueden estar horas en el regazo de su madre sin rechistar ¡

Acompaño a mis compañeros hasta el hospital. Es el último día de trabajo, ellos mañana salen hacia Nariokotome a visitar la misión.
Monto en la avioneta que me llevará a Nairobi.
Un niño de unos 7 años me observa desde la pista. Está descalzo. Está cubierto de mugre. Aunque sólo nos separan unos metros sientocomo si no fuéramos del mismo planeta.

Vuelvo a casa. A un lugar con muchas cosas malas y otras buenas pero donde – la mayoría de las veces – los niños son eso, niños.
Y vuelvo con la inmensa tristeza de saber que aquí, en este recóndito lugar del mundo, no hay infancia.

Madrid, 10 de Junio de 2007

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Gripe A:Éramos pocos y…

9/06/2009

AUTOR. Dr. Jose Javier Gómez Marco. Médico de Familia.
Centro de Salud Las Calesas. Area 11. Madrid.

{mospagebreak heading=Intro&title=Que es la gripe…}

¿Qué es la gripe y por qué existen virus “nuevos”?

La gripe es una enfermedad infecciosa muy contagiosa cuya clínica más relevante es: aparición súbita de síntomas como fiebre alta (mayor de 38ª ), quebrantamiento general, artromialgias generalizadas, cefalalgia, congestión nasal , tos , estornudos y ocasionalmente vómitos y/o diarrea. La duración de la clínica aguda es ente 4-10 días y posteriormente puede quedar un cuadro de astenia generalizada que tarda en recuperarse 2-4 semanas. La infección afecta sobre todo a población infantil y las complicaciones como neumonía, agravamiento de enfermedades crónicas, ingresos hospitalarios e incluso fallecimiento ocurren por lo general en pacientes con enfermedades de base y mayores de 65 años.

Es una infección de distribución mundial y afecta a varias especies además de la humana; de ahí el riesgo de paso de virus de una especie a otra y aparición de “nuevos virus”.Esta clínica es indistinguible del tipo de virus causante. Por otra parte, son virus poco estables, o lo que es lo mismo, pueden sufrir cambios de menor o mayor magnitud dando origen a “nuevos virus” que pueden ocasionar dispersión e infecciones mundiales ( las famosas pandemias gripales)

En efecto, el virus de la gripe se identifica por dos proteinas que son la Hemaglutinina (H) y Neuroaminidasa (N). La llamada gripe porcina, nueva, pandémica o A está causada por un virus H1N1.

{mospagebreak heading=Intro&title=Nueva gripe AH1N1l}

La nueva gripe AH1N1 2009

¿Cómo empezó esta historia? En abril del 2009 en Méjico aparecieron los primeros casos de afectación a humanos de unos síntomas similares a la gripe común (estacional) que nos visita todos los inviernos y que en algunas personas tiene complicaciones respiratorias que le ocasiona la muerte; aparecen los primeras muertes. Posteriormente, aparecen casos en EEUU y Canadá. Se identifica la causa como infección por virus influenza tipo H1N1.

Se plantean algunos interrogantes: ¿existe alguna diferencia entre los síntomas de la gripe estacional y la nueva? ¿Afecta a diferentes personas? ¿Por qué unas mueren y otras no? ¿Es mas o menos grave que la gripe común?. Algunos de estos interrogantes podemos ir contestarlos, otros deberemos ser pacientes hasta tener una mejor información según vayan transcurriendo los acontecimientos.

{mospagebreak heading=Intro&title=A quien afecta}

¿A quién afecta y a quién le conviene vacunarse?

En primer término, puede afectar a TODAS las personas, siendo la enfermedad leve en la INMENSA MAYORIA de los casos y al parecer por los pocos datos que tenemos causa menor mortalidad (es más leve) que la gripe estacional. No tenemos ningún parámetro clínico que nos identifique a aquellas personas que van a tener complicaciones e incluso un desenlace fatal; lo único que sabemos es que aquellos pacientes con enfermedades de base, inmunodeprimidos ( bajas defensas contra las infecciones) y el embarazo ( desconocemos los motivos) son personas de mayor riesgo de tener complicaciones por la infección, fundamentalmente complicaciones respiratorias ( neumonía viral y/o bacteriana con cuadro de distress respiratorio refractario al tratamiento médico). Con los datos actuales podemos decir que la mayoría de los casos se dan en personas jóvenes de menos de 50 años y sanos; siendo pequeña la incidencia de casos en mayores de 65 años. Estos grupos por lo tanto, deben vacunarse tanto contra la gripe estacional, como en otros años, como de la gripe pandémica, según las indicaciones de las autoridades sanitarias. Otros grupos susceptibles de vacunación por razones de interés social son sanitarios, policías , educadores etc.

{mospagebreak heading=Intro&title=Medidas de proteccion}

Otras medidas de protección contra la gripe

El contagio de la enfermedad se produce a través de las gotitas de saliva (contienen virus) que se expulsan al toser o estornudar por lo que se deduce que el uso de pañuelo al toser es una medida eficaz para disminuir los contagios sociales además de la higiene básica en estos casos: lavados frecuente de manos. El uso generalizado de mascarillas NO ESTÁ JUSTIFICADO. Sólo debe utilizarse por personal sanitario o aquellos enfermos de riesgo para evitar el contagio.

El tratamiento pues de la enfermedad es SINTOMATICO, con antitérmicos tipo paracetamol y antitusígenos. Una buena hidratación, reposo domiciliario, medidas higiénicas y asilamiento hasta la desaparición de la fiebre son suficientes parar la mayoría de los casos.

El uso de antivirales tipo oseltamivir ( TamifluR) tiene una eficacia limitada: parece disminuir la duración de la enfermedad pero tenemos dudas respecto a la eficacia para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad. Por lo tanto, solo debe usarse para aquellas personas de alto riesgo o evolución clínica tórpida. Otra dificultad añadida, es que debe darse en las primeras 48 horas de inicio de los síntomas y es difícil a priori definir aquellos pacientes que van a evolucionar de forma tórpida e inesperada.

Respecto a otra medida preventiva como son las vacunas, han sido aprobadas recientemente y empezarán a usarse en breve.

Tienen dos aspectos claves: la eficacia y la seguridad. La información que tenemos actualmente es limitada y parece razonable que su uso se restrinja a las personas de riesgo y colectivos socialmente necesarios.

{mospagebreak heading=Intro&title=Sabemos cuidarnos}

¿Sabemos cuidar/cuidarnos a los enfermos de gripe?

La mayor carga asistencial que supone la nueva gripe recae fundamentalmente en el primer nivel asistencial y los servicios de urgencia. Para no bloquear los servicios sanitarios, las autoridades sanitarias han puesto servicio de atención telefónica para información a la población. En todo caso, el mensaje debe quedar claro: es una enfermedad leve en la mayoría de los casos, se deben potenciar los autocuidados y atención paramédica y sólo deben acudir a los servicios sanitarios aquellas personas con factores de riesgo o evolución clínica tórpida.

No existe justificación alguna para las ausencias escolares o laborales de contactos de enfermos. Se debe facilitar a lo pacientes el contacto no presencial con su médico de familia para la tramitación de IT ( incapacidad transitoria) o recetas.

Otra incertidumbre que se nos avecina cuando llegue la gripe estacional (diciembre-febrero) es de que modo va a repercutir en el contexto actual: si aumentará la incidencia de casos de ambas gripes o si habrá “competencia “ entre ambas.

La sensatez y el sentido común deben presidir las actuaciones tanto de los gestores, sanitarios y pacientes parar beneficio de todos.

Lo dicho, eramos pocos y …

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Un año más, la campaña de vacunación contra la gripe

10/10/2008

AUTORA. Dra. Mª José Álvarez Pasquín. Médico de Familia. CS Santa Hortensia. Área 2 SERMAS

La gripe (en algunos países de América denominada gripa), y en inglés influenza (del italiano influenza, por la supuesta ‘influencia’ de los astros que la causaría) es una enfermedad infecciosa de aves y mamíferos causada por un tipo de virus RNA de la familia de los Orthomyxoviridae.

La gripe se distribuye en epidemias estacionales que provocan cientos de miles de defunciones, que pasan a ser millones en los años de pandemia (epidemia global). Durante el siglo XX se produjeron cinco pandemias de gripe debido a la aparición por mutación de diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido a partir del trasvase de cepas típicas de animales al ser humano en lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante mortal del virus de la gripe aviar denominada H5N1 pasa por ser la principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos desde que traspasó la barrera de especie en la década de los 90 y provocó decenas de defunciones en Asia. Afortunadamente esta variante no ha mutado y actualmente no se transmite de persona a persona, pues solo afecta a humanos desde aves contagiadas y ese contagio no es fácil pues requiere unas condiciones muy especiales.

La gripe es un importante problema de salud, tanto por la mortalidad que puede provocar directa o indirectamente, como por las complicaciones que puede ocasionar y los costes económicos y sociales que origina. La proporción de población afectada durante las epidemias anuales oscila entre el 5 y 15% en poblaciones grandes, y es superior al 50% en grupos de población cerrados como internados escolares o asilos.

{mospagebreak heading=Intro&title=Enfermedad}

La enfermedad

En los seres humanos afecta a las vías respiratorias, puede inicialmente simular un resfriado y con frecuencia se acompaña de síntomas generales como fiebre, dolor de garganta, debilidad, dolores musculares (mialgias), articulares (artralgias), y de cabeza (cefalea), con tos (que generalmente es seca y sin mucosidad) y malestar general.[1] En algunos casos más graves puede complicarse con pulmonía (neumonía), que puede resultar mortal, especialmente en niños pequeños y sobre todo en ancianos. Aunque se puede confundir con el resfriado (catarro) común, la gripe es una enfermedad más grave y está causada por un tipo diferente de virus.[2]

La mayoría de las personas se recuperan en una o dos semanas, pero en algunos casos pueden desarrollarse complicaciones. La gripe puede revestir más gravedad en personas mayores, sobre todo a partir de los 65 años y en personas que padecen enfermedades crónicas. Las complicaciones de la gripe son predominantemente respiratorias: neumonías, bronquitis, sinusitis u otitis. Puede haber también deshidratación y empeoramiento de enfermedades crónicas preexistentes como diabetes, asma o problemas cardiacos. La gripe puede ocasionar reagudización de su patología en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o fibrosis quística y también provocar la exacerbación aguda de su enfermedad en asmáticos. Complicaciones neurológicas muy raras de la gripe incluyen el síndrome de Reye y el síndrome de Guillain-Barré.

{mospagebreak heading=Intro&title=Transmision}

Transmisión

La gripe se transmite desde individuos infectados a través de gotas en aerosol cargadas de virus (procedentes de saliva, secreción nasal y bronquial), que son emitidas con la tos o los estornudos o solo al hablar. Las personas enfermas son capaces de transmitir la enfermedad desde un día antes del comienzo de los síntomas hasta unos 3 a 7 días después del comienzo de la enfermedad. Los niños pueden transmitir la gripe incluso durante más de 7 días tras el comienzo de los síntomas.

{mospagebreak heading=Intro&title=Diagnostico}

Diagnóstico

El diagnostico de la gripe suele ser clínico, al detectarse un caso con signos y síntomas compatibles con gripe dentro de un contexto adecuado (temporada gripal, casos de gripe cercanos al paciente…).

La gripe, sin embargo, puede ser difícil de diferenciar de otro tipo de infecciones respiratorias si nos basamos sólo en los síntomas clínicos, ya que los síntomas iniciales pueden ser similares a los que producen otros virus u organismos que afectan a las vías respiratorias.

Hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar al diagnóstico de gripe, aunque este tipo de confirmación no es necesario realizarlo a todos los pacientes con sospecha de gripe si se está dentro de la temporada gripal.

{mospagebreak heading=Intro&title=Gripe}

La Gripe

El tratamiento de la gripe suele ir enfocado a tratar los síntomas que la enfermedad produce.

Sin embargo actualmente existen cuatro antivirales frente a los virus gripales (amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir) aunque su utilización es muy limitada. Los fármacos antivirales si se dan en los primeros días tras el inicio de los síntomas pueden reducir la duración de la enfermedad. Estos medicamentos deben ser recetados por un médico ya que pueden tener efectos adversos importantes. Hay que tener en cuenta que estos fármacos no son efectivos para tratar infecciones bacterianas ni otros virus que pueden darse como complicaciones de la gripe.

Consejos en caso de padecer gripe:

  • Descansar
  • Beber abundantes líquidos
  • Evitar el consumo de alcohol o tabaco
  • Tomar medicación que mejore los síntomas de la gripe (como medicamentos para bajar la fiebre…)
  • La gripe está causada por un virus, así que los antibióticos no mejoran los síntomas no aceleran la curación.
  • No dar aspirina a niños ni adolescentes (podría provocar un síndrome raro pero grave que se denomina Síndrome de Reye)

{mospagebreak heading=Intro&title=Prevencion}

Prevención de la gripe

La vacunación contra la gripe es el método más eficaz para prevenir la gripe. La composición de la vacuna para esta o para pasadas temporadas se puede consultar en la página de la OMS:

Más información 

  • Personas mayores o igual a 65 años de edad. Se hará especial énfasis en aquellas personas que conviven en instituciones cerradas.
  • Personas menores de 65 años, que por presentar una condición clínica especial tienen un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe o porque el padecer la enfermedad pueda provocar una descompensación de su condición médica:
    • Niños/as (mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, incluyendo: displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma.
    • Niños/as (mayores de 6 meses) y adultos con enfermedades metabólicas crónicas, incluyendo: diabetes mellitas; insuficiencia renal; hemoglobinopatías y anemias; asplenia; enfermedad hepática crónica; enfermedades neuromusculares graves o inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los receptores de transplantes. En este grupo se hará un especial énfasis en aquellas personas que precisen seguimiento médico periódico o que hayan sido hospitalizadas en el año precedente.
    • Personas que conviven en residencias, instituciones o en centros que presentan asistencia a enfermos crónicos de cualquier edad.
    • Niños/as y adolescentes, de 6 meses a 18 años, que reciben tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe.
    • Mujeres embarazadas, preferiblemente a partir del segundo trimestre del embarazo. Aunque la vacunación antigripal es segura en embarazadas, es preferible administrarla después del primer trimestre del embarazo para evitar la asociación coincidente con el aborto espontáneo, que ocurre fundamentalmente en ese trimestre.
  • Personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones:
    • Profesionales sanitarios y parasanitarios, tanto de atención primaria como hospitalaria. Se hará especial énfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos.
    • Personas que, por su ocupación, trabajan en instituciones geriátricas o en centros de cuidados de enfermos crónicos y que tienen contacto directo con los residentes.
    • Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de alto riesgo o ancianos.
    • Personas que conviven en el hogar, incluidos niños/as, con otras que pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo, por su condición clínica especial (citados en el punto 2).
  • Otros grupos en los que se recomienda la vacunación:
  • Personas que, por su ocupación, prestan servicios comunitarios esenciales: policías, bomberos, personal de protección civil, etc.
  • Viajeros internacionales: Personas que presentan mayor riesgo de complicaciones de gripe, por su edad o por su condición clínica especial, que no fueron vacunadas durante la temporada gripal, y que se dirigen a zonas tropicales en cualquier época del año o viajen al hemisferio sur entre los meses de abril a septiembre.
  • Así mismo, deberán ser vacunadas de gripe todas las personas que se dirijan a zonas donde existen brotes de gripe aviar altamente patogénicos y puedan estar en contacto estrecho con granjas de aves de corral o con probabilidad de exposiciones intensas a aves.
  • Personas que, por su ocupación, pueden estar en contacto con aves sospechosas o conocidas, de estar infectadas por virus de gripe aviar altamente patogénicos, especialmente:
    • las personas que están directamente involucradas en las tareas de control y erradicación de los brotes (destrucción de los animales muertos, limpieza y desinfección de las áreas infectadas).
    • las personas que viven y/o trabajan en granjas de aves donde se han notificado brotes, o se sospecha su existencia.

Esta recomendación deberá actualizarse en función de las evidencias epidemiológicas sobre el patrón de presentación y difusión de la infección por virus de gripe aviar.

  • Las personas con alergia al huevo, con hipersensibilidad a las proteínas de huevo o que hayan tenido una reacción alérgica severa a una vacunación anterior con vacuna de la gripe.
  • Los niños menores de 6 meses.
  • Si se tiene una enfermedad aguda con fiebre alta debe esperarse hasta que esta situación remita.
  • Tampoco se recomienda la vacunación en el primer trimestre de embarazo.

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Vacunaciones en el síndrome de Down

17/09/2008

AUTOR. Josep Mª Corretger Rauet

Las personas con síndrome de Down (SD) son especialmente susceptibles a las infecciones, en especial durante sus primeros 5 años de vida. Se debe sobre todo a la asociación del síndrome a una inmunodeficiencia primaria multifactorial. Las características morfológicas de las vías aéreas y digestivas superiores propias de estas personas, contribuyen significativamente a la presentación de infecciones respiratorias, las que más a menudo padecen. Un buen número de estas enfermedades son prevenibles mediante vacunación.

Pero, excepto para la vacuna de la hepatitis B (HB), los estudios sobre el tema son muy escasos, de resultados a veces contradictorios y no incluyen los preparados inmunizantes más recientes. Esto condiciona que sea un motivo de consulta no infrecuente, a menudo difícil de satisfacer con exactitud. Las propias enfermedades inmunoprevenibles y su respuesta a las vacunaciones, pueden registrar en el colectivo Down expresiones diversas respecto a las de la población general.

Hepatitis B. Un buen número de estudios del último tercio del siglo XX mostraron en personas con SD una prevalencia muy alta de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), con un porcentaje de portadores crónicos muy superior al habitual. Estos estudios se realizaron en pacientes residentes o asistentes a instituciones para discapacitados mentales y sus resultados se compararon con los obtenidos en internados por otras discapacidades psíquicas y en la población general. Posteriormente se ha documentado que los niños con SD que permanecen en sus domicilios y acuden a centros docentes normalizados o de atención temprana, presentan prevalencias de infección no superiores a las del resto de niños en las mismas condiciones. Lo cual implica que la principal responsabilidad de los datos epidemiológicos aportados por las primeras publicaciones, debe atribuirse a su exposición persistente a enfermos y portadores en aquellas instituciones.

De todos modos, la infección por el VHB en las personas con SD adopta unas características especiales, como consecuencia de sus insuficiencias inmunitarias. Se ha demostrado en ellas una baja respuesta humoral específica frente al HBsAg, en particular de la IgG1, y una deficiente función de los linfocitos T y de las células NK. Esto comportaría una replicación viral singularmente activa, una elevada proporción de portadores crónicos entre los infectados y una alta infecciosidad. Lo cual refuerza el interés de su prevención.
A pesar de tales deficientes respuestas inmunológicas al VHB, la vacuna de la HB induce en las personas Down porcentajes de seroconversión prácticamente superponibles a las del resto de la población. Pero conviene destacar que las tasas de anticuerpos protectores obtenidas se correlacionan inversamente con la edad de modo significativo.

El número de respondedores en preescolares es del orden del 100%, mientras que un 25% de adultos pueden no responder a la vacunación. De aquí la clásica recomendación de vacunar a estos niños antes de su escolarización, superada ya en España por la actual inclusión de la vacuna en los calendarios de vacunaciones a administrar sistemáticamente a todos los lactantes. La vacunación permite obtener títulos medios geométricos (TGM) de anticuerpos antiHBs protectores, que se mantienen suficientes a pesar de que pueden sufrir una declinación algo más acelerada de lo habitual. Así pues, la población Down no debe ser ya considerada como un grupo especial para la vacunación, que debe pautarse de acuerdo con las estrategias actualmente vigentes en cada comunidad. La indicación de un estudio serológico postvacunal y de una posible revacunación solo debería plantearse en caso de una incorrecta técnica de la vacunación o la coexistencia de factores favorecedores de su fallo (obesidad, edad avanzada…); observaciones recientes sugieren que una celiaquia no tratada podría ser uno de ellos, dato a tener en cuenta al tratarse de una patología frecuente en el SD.

Hepatitis A. Diversos motivos hacen aconsejable la vacunación sistemática frente a la hepatitis A (HA) de las personas con SD: su potencial susceptibilidad a contraer la enfermedad por su deficiente sistema inmunitario, la frecuente necesidad de acudir a centros especializados que pueden facilitar su transmisión y su predisposición a padecer formas crónicas de HB, en las que una coinfección por el virus de la HA puede adquirir una especial gravedad. Convendría aplicar la vacunación lo antes posible a partir del año de edad. La pauta habitual de 2 dosis de la vacuna monovalente pediátrica, separadas por un intervalo de 6-12 meses, se ha demostrado eficaz y segura en los niños Down, en los que inducen tasas de seroconversión del 100%.

Enfermedad neumocócica. La predisposición de los niños con SD a padecer infecciones óticas y respiratorias, de curso a menudo grave, recurrente o complicado, es un hecho bien documentado, como lo es también la principal responsabilidad etiológica del neumococo en estos procesos. Se ha destacado asimismo su elevado riesgo de muerte a consecuencia de sepsis, entre cuyos agentes causales se encuentra este microorganismo. Estudios nacionales en curso están valorando al SD como factor de riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. Este escenario demuestra la necesidad de que los niños menores de 5 años con SD reciban la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, sea a través de la inmunización sistemática de la población infantil (como en Madrid) o a través de su consideración como grupo de riesgo (Catalunya, Murcia).

La especial vulnerabilidad de los ancianos a las infecciones por Streptococcus pneumoniae es asimismo bien conocida, lo que ha justificado la recomendación sistemática de la vacuna neumocócica de polisacáridos a las personas mayores de 60 o 65 años, independientemente de la posible existencia de otros factores de riesgo. Las personas con SD comprendidas en este grupo de edad, cada vez más numerosas, deben beneficiarse de la vacunación al igual que la población general.

Los estudios sobre la vacunación antineumocócica en el SD son escasos y puntuales. Se realizaron con la vacuna polisacárida no conjugada en mayores de 5 años, en los cuales se evidenciaron niveles de anticuerpos específicos prevacunales inferiores a los detectados en los controles. La vacunación indujo un aumento significativo de anticuerpos séricos protectores frente a los serotipos incluidos en la vacuna, aunque las tasas obtenidas fueron algo inferiores a las obtenidas en los grupos control. Esta escasez de estudios debería subsanarse y ampliarlos a las vacunas conjugadas, incluyendo los nuevos preparados con mayor diversidad antigénica de próxima comercialización.
Gripe. Se han documentado en las personas Down anomalías en la respuesta inmune a los virus gripales, lo que puede traducirse en una especial vulnerabilidad frente a los mismos.

Un estudio in vitro sobre la inmunogenicidad de las vacunas antigripales inactivadas parenterales en este colectivo, mostró una deficiente respuesta celular y humoral; otros trabajos comprobaron que la respuesta humoral a la vacunación no difería significativamente de la observada en los grupos control. El análisis de estas experiencias aboga por la inclusión de la población Down entre los grupos de riesgo a indicar anualmente la vacunación, independientemente de la no infrecuente coexistencia de otros factores predisponentes. En especial a pacientes de edad avanzada, y también a los niños entre los 6 meses y 5 años de vida, recomendación esta última ya implementada en varios países desarrollados.

Difteria, tétanos, tos ferina. Estudios in vitro en personas con SD han apreciado respuestas deficientes de los linfocitos T y de la IgG específica frente al antígeno tetánico; pero en general la inmunogenicidad humoral inducida por los toxoides tetánico y diftérico no se ha demostrado inferior a la habitual. Con la vacuna antipertusis acelular se consiguen asimismo tasas suficientes de anticuerpos protectores específicos, aunque los TGM alcanzados pueden ser algo menores que en los grupos controles.

Sarampión, rubéola, parotiditis. Estudios de los años 1980 en personas Down institucionalizadas, evidenciaron tras la administración de la vacuna triple vírica tasas de seroconversión similares a las obtenidas en controles, aunque los niveles de anticuerpos detectados frente a sarampión y rubéola fueron inferiores.

Poliomielitis. La administración de la vacuna antipoliomielítica oral genera, en la población Down, títulos de anticuerpos equivalentes a los de la población general para los tipos 2 y 3, pero inferiores para el tipo 1 Se carece de estudios con las actuales vacunas inactivadas parenterales en individuos con SD.

Varicela. Un programa de vigilancia postcomercialización de la vacuna Oka/Merck, auspiciado por el propio laboratorio productor, cuyos resultados han sido publicados recientemente, identificó, entre las más de 16.500 comunicaciones aportadas en los 10 años posteriores a su registro, 7 casos de varicela diseminada provocados por el virus vacunal: 6 correpondieron a niños inmunodeficientes y uno a un adulto con síndrome de Down (Galea SA et al, JID 2008; 197 Supl. 2: S165-9). La conclusión del estudio fue que la vacuna es en general segura y bien tolerada.

Enfermedades prevenibles mediante otras vacunas recientes. No se han realizado estudios en niños y adultos con SD con vacunas incorporadas durante los últimos años a calendarios de vacunaciones sistemáticas comunitarios: frente a Hib, meningococo C, rotavirus y papilomavirus humano. La experiencia muestra que son bien toleradas en estas personas y ni su composición, ni las características de la inmunodeficiencia propia del síndrome, abogan por su contraindicación en ellas. Conviene en todo caso recordar que un déficit de IgG2, descrito con mayor frecuencia en la población Down que en la general, puede ser responsable de fracasos de la vacunación anti-Hib, dada la función protectora de esta subclase de IgG frente a microorganismos encapsulados.

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). Se está actualmente proponiendo la inclusión del SD entre los factores independientes de riesgo para bronquiolitis grave por VRS en neonatos y lactantes. La consecuencia debería ser la consideración de este grupo de niños entre los tributarios de inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales específicos.

De los incompletos conocimientos actuales sobre vacunaciones en la población Down se desprenden unas deducciones de orden práctico:

a) las vacunas pueden considerarse seguras e inmunógenas en este colectivo;
b) las anomalías inmunológicas y somáticas propias del síndrome recomiendan una ampliación de sus calendarios de vacunaciones sistemáticas, incluyendo preparados que pueden o suelen considerarse de indicación selectiva;
c) la posibilidad de que las vacunas induzcan respuestas inmunes algo inferiores a las habituales, obliga a extremar el cumplimiento de las pautas establecidas para cada una de ellas;
d) sería deseable que los programas de salud específicamente diseñados para las personas con SD incluyeran algunos estudios serológicos postvacunales, con el fin de descartar posibles respuestas subóptimas a determinadas inmunizaciones.

(Para bibliografía y más información: Corretger JM. Enfermedades susceptibles de vacunación y síndrome de Down. SD / DS. Rev Med Intern Síndr Down. 2008; 12 (2): 18-24)

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Introducción a la medicina del viajero. Consejos generales

3/07/2008

AUTORES. Dr. José María Bayas y Dra. Laura Costas
Centro de Vacunación Internacional Barcelona-Clínic
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología.
Hospital Clínic. Barcelona.

Introducción

El número de personas y el volumen de mercancías que se desplazan actualmente en el mundo no tiene parangón con el que se registraba hace tan sólo unas pocas décadas. Este denso tráfico se produce además, gracias a los modernos medios de transporte, en cortos intervalos de tiempo, de manera que en cuestión de horas es posible llegar a puntos geográficos en las antípodas de las áreas de procedencia. Todo ello favorece de modo extraordinario la capacidad de propagación, en cantidad y en calidad, de diversos tipos de enfermedades.

Según datos de la Organización Mundial de Turismo el número anual de viajeros internacionales era a principios de la década de los 70’ de unos 200 millones de personas y de 600 millones en 2000. En el año 2020 esta cifra podría alcanzar los 1600 millones. Aunque el incremento de personas que, por diversos motivos, realizan viajes transcontinentales afecta a todas las regiones del planeta, los destinos en mayor expansión corresponden, proporcionalmente, a países situados en Oriente próximo, sureste de Asia y Pacifico y África.

Muchas de las denominadas enfermedades emergentes aparecidas en los últimos 50 años se relacionan con ésta circulación de personas y materiales, así como con los métodos de producción de alimentos y la invasión de ecosistemas antaño vedados al hombre.

Medicina del viajero. Viajeros y viajes

Actualmente la medicina de viajero tiene un contenido interdisciplinario. Su objetivo es proteger al viajero de la enfermedad y la muerte, así como minimizar los riesgos y consecuencias de la enfermedad y de los accidentes a través de los principios del autotratamiento. Todo ello requiere la integración de múltiples disciplinas tradicionales cohesionadas por la epidemiología para la prevención, el autotratamiento y la atención médica especializada.

Existen varios tipos de viajero y de viaje. Los viajeros difieren en edad, grado de salud, inmunizaciones anteriormente recibidas, etc. Así mismo, las personas viajan en grupos familiares, grupos de amigos, en pareja, en solitario… Por supuesto, los tipos de viaje y motivaciones para el mismo incluyen aspectos tan diversos como los viajes de turismo organizado, de aventura, de cooperación, de trabajo y negocios, la adopción o el sexo. Las áreas de destino, la duración, el tipo de acomodo, la relación a mantener con la población autóctona y muchos otros aspectos deben ser adecuadamente evaluados.

Al viajero le interesa disponer de información relativa a normas de conducta para reducir el riesgo de exposición a enfermedades, realizar (si procede) profilaxis de la malaria y recibir las vacunaciones pertinentes. Estas medidas preventivas deberían realizarse por todos los viajeros con destinos a zonas sanitariamente deprimidas, y, en grado variable según las circunstancias de cada caso, antes, durante y después del viaje. Pese a ello, algunos estudios realizados en Europa indican que una buena proporción de viajeros, en torno a un 30-40%, no solicitan consejo sanitario antes del viaje. En España, un estudio realizado en verano de 2006, halló que apenas un 50% de viajeros solicitaba información y consejo en centros especializados.

Por otro lado, entre las personas que contactan telefónicamente con alguno de la casi setenta Centros de Vacunación Internacional y Consejos a viajeros españoles, es frecuente la pregunta (dirigida al personal administrativo que atiende las llamadas): “Voy a viajar al país TAL. ¿De qué me tengo que vacunar?” Las personas que formulan este tipo de preguntas piensan ingenuamente que existe una única respuesta a estas preguntas, es decir, esperan que la respuesta sea una lista cerrada de 2 ó 3 vacunas. La realidad es que los viajes internacionales a áreas tropicales y subtropicales, donde frecuentemente las condiciones socioeconómicas y sanitarias son precarias, requieren efectivamente la adopción de toda una serie de medidas preventivas, entre las que se encuentran por supuesto, la vacunación.
A grandes rasgos los viajeros deben considerar tres grandes grupos de medidas preventivas, son, no necesariamente por orden de importancia, las siguientes: La primera hace referencia a estilos de vida o pautas de conducta, fundamentalmente relacionadas con los aspectos alimentarios (agua y alimentos), evitar las picaduras de mosquitos y otros artrópodos (productos repelentes, telas mosquiteras), prevención de enfermedades de transmisión sexual y otras medidas (relacionadas con los baños en aguas dulces o saladas, con la altura, etc.).

La segunda es la potencial necesidad de profilaxis del paludismo o malaria –por el momento no existen vacunas disponibles-, lo cual supone la necesidad de tomar ciertos fármacos antes, durante y después del viaje.

La tercera (o la primera) son las vacunaciones a recomendar. La vacunación del viajero (adulto o niño) es necesariamente un traje a la medida, donde a partir de una orientación básica, como sería el país de destino, se ha de diseñar una recomendación individualizada de vacunación. Ello requiere una entrevista con cada viajero potencial.

“Voy a viajar al país TAL. ¿De qué me tengo que vacunar?”. Para responder a esta pregunta, típica y tópica del viajero, habría que considerar antes que nada los siguientes aspectos: edad, sexo, ocupación o profesión, posibles enfermedades previas y tratamientos, vacunaciones anteriores, situación ambiental, estilo de vida, y otros. Tanto si Vd viaja (al país TAL o al país CUAL) como si no lo hace, es posible que deba recibir ciertas vacunas (pe. la vacuna antineumocócica –entre otras-, si Vd. tiene problemas cardiacos). Y, ¡por supuesto si no está correctamente vacunado del tétanos, debe vacunarse, con o sin viaje!.

La demanda de vacunación con ocasión de viajes internacionales de turismo o trabajo, constituye muchas veces una excelente oportunidad para realizar no sólo las inmunizaciones directamente relacionadas con el viaje en cuestión, sino también otras, que -con independencia del viaje-, no habrían sido practicadas por diferentes motivos.

Además de lo que podríamos denominar características del viajero, deben lógicamente tenerse en cuenta las características de viaje: países de destino e itinerario a seguir, duración total del viaje y tiempo de permanencia en cada área geográfica, tipo de viaje (urbano, rural) y de alojamiento (hotel, mochila) durante el mismo, actividades a realizar en el curso del viaje, tipo de contacto a mantener con la población autóctona, etc

Una importante proporción de viajeros acude a los centros de vacunación con escaso tiempo para poder conseguir una inmunización correcta. Un plazo no inferior a un mes es casi siempre imprescindible para lograr una aceptable inmunización y para evitar posibles incompatibilidades con otro tipo de medidas preventivas como podría ser la profilaxis antipalúdica. Este plazo es necesario porque se pueden requerir varias dosis de diferentes vacunas que han de ser administradas con determinados intervalos de tiempo para lograr una adecuada respuesta del sistema inmunitario.

Es importante considerar también el papel de las agencias de viajes. Las agencias de viajes no son el lugar adecuado para recabar información acerca de consejos sanitarios y vacunación, del mismo modo que los médicos y enfermeros de los centros de vacunación no son competentes para informar de rutas turísticas, hoteles, vuelos, etc. Las agencias de viajes deben trasladar esta responsabilidad a los profesionales de atención primaria y a los Centros de Vacunación Internacional, informando a los viajeros de la conveniencia de contactar con estos centros.

Cabe recordar la conveniencia de aportar y conservar debidamente los carnés de vacunación o documentos que acrediten vacunaciones anteriores.

Vacunas obligatorias y vacunas recomendables

Un importante aspecto a tener en cuenta es la posible exigencia legal de vacunación (certificado internacional de vacunación), establecida por algunos países para la circulación de viajeros en su territorio. Actualmente estas exigencias quedan prácticamente limitadas a la vacuna de la fiebre amarilla en algunas áreas de Sudamérica, África y Asia.

Con independencia de posibles requisitos formales, desde un punto de vista sanitario, toda una serie de vacunas pueden ser de utilidad para el viajero (vacunas recomendables), de hecho la mayor parte de las vacunas se administran en los centros de vacunación internacional bajo este concepto. Vacunas de gran interés para los viajeros son: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis A+B, fiebre tifoidea, meningocócica, sarampión / triple vírica, poliomielitis y otras de menor uso como la rabia o las de las encefalitis japonesa o centroeuropea.

Planificación médica general del viaje

Hay varios aspectos de “sentido común” que el viajero debe tener en cuenta. Algunos de ellos son llevar gafas (o lentillas) de repuesto para obviar los inconvenientes derivados de la pérdida o rotura de las mismas y las dificultades para su reposición. Así mismo, es muy recomendable realizar una consulta con el odontólogo, sobre todo si hace tiempo que no se hace. Lo que sería un pequeño problema “en casa” puede hundir las ilusiones puestas en el viaje de placer o negocios.

Debe hacerse una provisión adecuada de la medicación personal que habitualmente se emplea y llevarla siempre en el equipaje de mano. Más adelante se establecen recomendaciones sobre botiquines adaptados a las necesidades de viaje y viajero.

Es recomendable contratar un seguro médico que cubra gastos de atención médica, repatriación, etc.

Los viajeros con afecciones de tipo crónico que requieren un control médico continuado (diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc) deben ser asesorados en el ámbito de la Atención Primaria o Especializada, acerca de los posibles riesgos vinculados al viaje. Ello es de especial interés cuando las características del viaje: duración, destino etc. puedan exacerbar patologías preexistes o no se pueda garantizar la atención médica.

La adecuada planificación del viaje aconseja disponer de información sobre diversas pautas de conducta (a mantener antes, durante y después del viaje), potencial necesidad de profilaxis de la malaria y vacunaciones. Esta información puede obtenerse en los Centros de Vacunación Internacional y Consejos a viajeros.

Problemas relacionados con factores físicos

Viajes en avión

Generalmente los desplazamientos se realizan en avión. A las alturas de crucero y aunque las cabinas de los aviones comerciales estén presurizadas, hay una disminución de aire que puede ser causa de ligera hipoxia. La menor presión favorece la expansión de los gases de las cavidades corporales, lo cual puede provocar molestias auditivas y en los senos. La cirugía reciente es una contraindicación para volar, al poder favorecer la dehiscencia de suturas por aumento de volumen de aire atrapado.

El estasis circulatorio, favorecido por los largos vuelos transoceánicos y la inmovilidad favorece las trombosis venosas y la aparición del denominado “síndrome de clase turista”. Se recomienda realizar movimientos frecuentes, paseos cada 1 ó 2 horas, ingerir líquidos y, en caso de existir factores predisponentes de enfermedad tromboembólica, aspirina u otro antiagregante (siempre bajo prescripción médica).

Aunque se han descrito casos de transmisión de enfermedades por vía respiratoria (tuberculosis, gripe) en vuelos comerciales, tal eventualidad es hoy día remota gracias a los modernos sistemas de alta recirculación y filtración del aire.

Los viajes en avión están contraindicados en recién nacidos de menos de 7 días y en embarazadas desde 30 días antes de la fecha prevista del parto hasta 7 días después. Asimismo se desaconseja el vuelo en pacientes con las siguientes entidades o situaciones: angina de pecho en reposo, enfermedad infecciosa grave y aguda, enfermedad de descompresión después de bucear (12-24 h), aumento de presión intracraneal (traumatismo, etc.), infección de las vías respiratorias altas, infarto de miocardio o ictus reciente, cirugía reciente (abdominal, etc.), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) grave, anemia falciforme, hipertensión arterial > 200 mmHg o enfermedad psiquiátrica reciente.

Cinetosis

El riesgo de cinetosis depende en primer lugar del medio de trasporte, de mayor a menor el orden es barco, avión, autocar /coche y tren. Los niños mayores de 2 años y las mujeres son más susceptibles. Los ambientes contaminados por humo, olores desagradables, los movimientos bruscos y fijar la vista en la lectura favorecen así mismo la aparición del síndrome. La prevención se basa en evitar, en lo posible, estos ambientes y en el empleo de fármacos como escopolamina (parches o comprimidos) y antihistamínicos.

Jet lag

El malestar del jet lag es debido a las alteraciones de las pautas de sueño y otros ritmos circadianos al atravesar varios husos horarios en cortos periodos de tiempo, por ello, no hay jet lag cuando se viaja de sur a norte o de norte a sur. Las manifestaciones del jet lag son mucho más acusadas en vuelos hacia el este, que cuando se viaja a favor del sol. Los síntomas de alivian procurando iniciar la partida descansado, con comidas ligeras y zumos y procurando una adaptación progresiva a los horarios de comidas, descanso etc. Pueden emplearse fármacos como pastillas para dormir de acción corta. En algunos países es posible disponer de melatonina, un metaanalisis reciente (Cochrane) indica que dosis de 2-5 mg el día de llegada a la hora de acostarse, y dosis sucesivas hasta cuatro días después, favorecen la recuperación. Los tratamientos anticoagulantes y la epilepsia contraindican el empleo de éste fármaco.

Luz solar

La exposición a la luz solar, sobre todo a las horas centrales del días, en áreas geográficas cercanas al Ecuador y en situaciones de “hambre de sol” favorecen la aparición de quemaduras en la piel, queratitis agudas y fototosensibilización (por interacción con diversos medicamentos, como tetraciclinas). Todo ello sin contar con los efectos a largo plazo debidos al daño del DNA celular.

La prevención se basa en evitar la exposición prolongada y en el empleo de atuendo adecuado, incluso cuando “no se toma el sol”: sombrero de ala ancha, gafas y ropa clara. Son de utilidad los fotoprotectores con factor de protección de al menos 20, aplicados en las zonas de piel no protegidas por ropa. Los fotoprotectores se deben aplicar antes de iniciarse la exposición a la luz solar, al menos 15 minutos antes; deben ser resistentes al agua y reponerse cuando son eliminados por el sudor o baño prolongado. Cuando se empleen concomitantemente con repelentes de artrópodos, debe aplicarse primero el fotoprotector y encima el repelente.

Altitud

La presión de oxígeno disminuye progresivamente con la altura dificultando la oxigenación de los tejidos. Cuando la ascensión se produce de forma rápida no da tiempo a la puesta en marcha de mecanismos compensadores (aumento en el número de hematíes) y puede aparecer el llamado “mal de altura”. Sus síntomas más comunes son cefalea, anorexia, nauseas, vómitos insomnio, fatiga e irritabilidad. A gran altitud y en estadios avanzados puede aparecer edema pulmonar y cerebral de desenlace fatal. La probabilidad de aparición del síndrome es mayor en viajeros con enfermedades de base de tipos cardiovascular, pulmonar o anemia de cualquier naturaleza.
Entre las medidas de prevención están: ascensión progresiva (en 2 ó 3 jornadas) a las regiones de mayor altitud, sobre todo por encima de los 3.000 metros; moderación en el ejercicio físico y adaptación gradual con periodos de estancia en altitudes intermedias, especialmente cuando se prevea realizar actividades de escalada o trekking. Como medicación paliativa puede emplearse acetazolamida (siempre bajo prescripción médica) en áreas de gran altitud.

Enfermedades infecciosas del viajero

Las probabilidades de contraer procesos infecciosos prevenibles mediante vacunación, con ocasión de viajes internacionales dependen de múltiples factores. Estos procesos infecciosos incluyen enfermedades comunes, que existen en el país de origen del viajero pero son mucho más comunes en el área geográfica de destino (pe. la hepatitis A); así como enfermedades específicas o exclusivas de los países a visitar (pe. la rabia o la encefalitis japonesa). La infraestructura sanitaria deficiente, factores ligados a la climatología local o los cambios en los ritmos alimentarios, de sueño y de actividad física, pueden favorecer la aparición de procesos infecciosos, muy especialmente de aquellos que se propagan a través de la vía fecal oral y por artrópodos vectores.

Las principales vías de propagación de las enfermedades que pueden afectar al viajero son: digestiva, por artrópodos vectores, por contacto de piel y mucosas, a través del aire y por mecanismos parenterales. 

Enfermedades transmisibles por vía digestiva. Diarrea del viajero

El riesgo de contraer estas enfermedades se relaciona fundamentalmente con el agua y los alimentos. La denominada “diarrea del viajero” afecta a una buena proporción de viajeros en algún momento del viaje. Las causas son múltiples, infecciosas habitualmente (la enfermedad infecciosa más común), el 70% de las veces por bacterias como E. coli (cepas enterotoxigénicas y enteropatógenas), Shigella, Salmonella y otras. En ocasiones, las toxinas de peces y moluscos o fármacos empleados como quimioprofilácticos (pe. la doxiciclina) son responsables del cuadro clínico. Aunque la mayor parte de las veces la enfermedad es de curso benigno y autolimitada, otras veces puede ser grave. En todo caso no contribuye, precisamente, al éxito del viaje.

A través de la vía digestiva por agua o alimentos y pueden contraerse enfermedades especificas como la hepatitis A, la fiebre tifoidea o la brucelosis. La dos primeras, además, por contacto de persona a persona por mecanismos de manos sucias. Se dispone de vacunas frente a ambas enfermedades.

Precauciones con el agua, otras bebidas y alimentos

Se recomienda beber exclusivamente agua (u otras bebidas) embotellada y precintada, el agua con gas es más difícil de falsificar. Si ello no es posible debe procederse a la desinfección del agua, mediante ebullición, métodos químicos como cloro (1 ó 2 gotas de hipoclorito sódico por litro) o yodo (5-10 gotas de tintura de yodo al 2%) o filtros de cerámica.

Debe evitarse la ingesta de agua en el baño o ducha y conviene emplear agua embotellada para la higiene bucal. Los cubitos de hielo no son seguros con ningún tipo de bebida si no puede garantizarse su procedencia.

Deben evitarse los alimentos crudos (verdura, fruta, moluscos) excepto fruta pelada por uno mismo, así como los alimentos cocidos o no, expuestos durante horas a temperatura ambiente.

Los alimentos vendidos en puestos callejeros y los helados no son seguros.

Los peces escombroideos (atún, barracuda, etc.) pueden contener toxinas (ciguatera y otras). Conviene obtener información local.

Tratamiento de la diarrea del viajero

La medida más urgente es reponer las pérdidas de agua y electrolitos, manteniendo dieta de sólidos durante 4 horas (niños) a 12 horas (adultos). En diarreas benignas la reposición de las perdidas se realiza con agua potable o té ligero. Puede ser necesario si la diarrea se prolonga, recurrir a soluciones de sales como las preconizadas por OMS, disponibles en numerosos países con el nombre de Sueroral. También puede utilizarse la llamada limonada alcalina, preparada con: 1 litro de agua potable, el zumo de 2 ó 3 limones, 2 ó 3 cucharadas de azúcar, ½ cucharilla de sal y ½ cucharilla de NaCO3H.

La introducción progresiva de alimentos sólidos se limitará a la conocida dieta astringente con alimentos como: arroz hervido, sopa de arroz, puré de patatas y zanahorias, sopa de pescado, huevo duro, pescado blanco cocido o a la plancha, carne de ave cocida o a la plancha (sin piel), manzana asada, o cruda en trozos con gotas de limón, membrillo, plátano maduro y pan blanco tostado. Como bebida infusiones claras de té o manzanilla y mantener Sueroral o limonada alcalina.

Los fármacos antidiarreicos para combatir los síntomas requieren un empleo discrecional. El más conocido de todos, la loperamida, no debe utilizarse en menores de 5 años y debe hacerse con precaución en niños más mayores, no debe emplearse si hay fiebre, ni cuando hay sangre o moco en deposiciones. La dosis para adultos es de 2 cápsulas (1 cápsula 2 mg) iniciales, seguida de 1 cápsula tras cada deposición diarreica sin pasar de 8 cápsulas /día.

Un fármaco de disponibilidad más reciente es el racecadotrilo, actúa disminuyendo la secreción intestinal sin afectar a la motilidad. Puede emplearse en niños de más de 3 meses de edad.

El viajero turista debe solicitar ayuda médica ante cuadros de diarrea de más de 3 días de evolución, cuando hay fiebre alta, dolor cólico marcado o heces con sangre o moco. El viajero con dificultades de acceso a los servicios médicos debe disponer de información acerca del posible autotratamiento con ciprofloxacino (500 mg/ 12 h / 3 días) o a azitromicina (1 g dosis única).

La vacuna oral inactivada del cólera está autorizada (Dukoral?) en algunos países (Canadá, Suiza) para la prevención de la diarrea del viajero. La razón es la gran similitud entre la toxina termolábil de Vibrio cholerae y la de Escherichia coli enterotoxigénico, uno de los principales microorganismos responsables de diarrea del viajero.

Enfermedades transmisibles por artrópodos (malaria)

La picadura de algunos artrópodos puede inducir reacciones alérgicas, tóxicas o ser la puerta de entrada de determinados microorganismos.

Con el fin de reducir el riesgo de sufrir picaduras de estos vectores se emplean diversas técnicas, siendo las más popularizadas las basadas en el empleo de repelentes. Los más usados son los que contienen DEET (N,N-dietil-metil-toluamina) al 30-35%, aunque también se pueden emplear los que contienen picaridina a concentraciones del 10-20%. Los repelentes debe ser recomendados para todo tipo de viajeros. En viajeros de mayor riesgo (estancias prolongadas, aventura, etcétera) puede ser necesario recurrir además, al empleo de telas mosquiteras y ropa impregnadas con solución de permetrina, capaces de resistir varios lavados, que pueden ser adquiridas en comercios especializados.

También se recomienda utilizar ropa de color claro, ya que a algunos insectos les atraen los colores oscuros, así como permanecer en estancias con aire acondicionado, si lo disponen, debido a la poca tolerancia al frío que tienen algunos tipos de mosquitos.

Las principales enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos se resumen en la tabla adjunta:

Principales enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos

  Vector

  Enfermedad

 Mosquitos
 Aedes
 Anopheles
 Culex

 – malaria (Plasmodium sp)
 – filariasis linfáticas (Wuchereria bancrofti, Brugia sp)
 – otras filarias (Dirofilaria sp)
– fiebres virales y fiebres virales hemorrágicas: fiebre amarilla,  dengue, chicungunya, del Nilo occidental, del valle del Rift, del valle del rio Ross
 – encefalitis virales: encefalitis japonesa, equina venezolana,   equina oriental y occidental

 Moscas
 Culicoides
 Phlebotomus
 Simulium
 Chrysops
 Tabanus
 Glossina
 Musca

 – filariasis hemáticas (Loa loa, Mansonella perstans, M.ozzardi)
 – filariasis cutáneas (Onchocerca volvulus, M.streptocerca)
 – leishmaniais (Leishmania sp)
 – enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)
 – bartonelosis (Bartonella bacilliformis)
 – tracoma (Chlamydia trachomatis)
 – vectores mecánicos de enteropatógenos

 Garrapatas y Acaros
 Argasidae
 Ixodidae
 Trombiculidae

 – babesiosis (Babesia sp)
 – fiebres manchadas (Ricketsia conorii, R.rickettsii)
 – tifus de los matorrales (Orientia tsutsugamushi)
 – ehrlichiosis (Ehrlichia sp)
 – fiebre recurrente endémica (Borrelia dutoni)
 – enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)
 – encefalitis por picadura de garrapata
 – fiebres virales y fiebres virales hemorrágicas (Congo-Crimea,  bosque de Kyasanur, Omsk)

 Pediculus

 

 – fiebre recurrente epidémica (Borrelia recurrentis)
 – tifus epidémico (Ricketssia prowazekii)
 – fiebre de las trincheras (Bartonella quintana)

 Pulgas
 Xenopsylla, Pulex

 – tifus endémico o murino (Rickettsia typhi)
 – peste (Yersinia pestis)
 – teniasis (Dipylidium caninum, Hymenolepis diminuta)
 – tungiasis (Tunga penetrans)

 Chinches
 Triatoma, Cimex

 – enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

 Otros

 – teniasis (Hymenolepis diminuta)

Dos de las enfermedades más importantes transmitidas por artrópodos son la malaria y el dengue. El dengue es causado por un flavivirus, se conocen 4 serotipos, trasmitido por el mosquito Aedes aegypti que tiene actividad en medio rural y en medio urbano y pica sobretodo durante el día.

Aunque muchas infecciones curan de modo asintomático en otras aparece fiebre, fragilidad capilar, dolores musculares y artralgias, por lo que comúnmente se conoce como la fiebre quebrantahuesos. Es recomendable evitar el uso de AAS (aspirina) en caso de fiebre, por la posibilidad de sufrir hemorragias si la causa de la fiebre fuera la infección por virus del dengue. Así mismo las infecciones sucesivas por serotipos diferentes al que causó la primoinfección aumentan el riesgo de padecer complicaciones hemorrágicas.

La malaria, producida por varias especies de plamodium, es transmitida por mosquitos Anopheles, que pican fundamentalmente entre el anochecer y el amanecer, y causa cerca de 1-3 millones de muertes anualmente.

Además de las medidas estándar contra los mosquitos, existen una serie de fármacos para la profilaxis de esta enfermedad, si bien, es importante recalcar que ninguna profilaxis garantiza el 100% de protección ni está exenta de efectos secundarios o contraindicaciones. Los estudios disponibles señalan que atovacuona-proguanil y doxiciclina son los que tienen menor frecuencia de efectos secundarios, cloroquina-proguanil se asocia a mayores tasas de abandono, y que mefloquina tiene la mayor tasa de reacciones neuro-psiquiátricas.

Atovacuona-proguanil:

Es una combinación muy eficaz y segura en la profilaxis de la malaria, tanto en autóctonos como en viajeros. Es más eficaz en P.falciparum que para P.vivax y P.ovale, ya que no es activo contra los hipnozoítos ya establecidos de los dos últimos y tiene actividad causal para P.falciparum, lo que permite suspender la profilaxis a la semana del regreso.

Es ideal para viajeros de corta estancia o que han tenido efectos secundarios con la mefloquina. No se aconseja tomarla en viajes de más de un mes de duración (estos son lo requerimientos de la ficha técnica en España, si bien en varios países está autorizado un empleo más prolongado). Se debe evitar el embarazo durante su administración.

Se comienza 1 ó 2 días antes de la llegada a la zona endémica y se finaliza una semana después de la vuelta. No tiene efectos secundarios de relieve.

Cloroquina/ cloroquina-proguanil:

Es de elección donde P. falciparum no es resistente. La combinación de cloroquina con proguanil aumenta notablemente la eficacia, aunque sin llegar a ser la de la mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil.

Se administra una semana antes del viaje, durante éste y hasta 4 semanas después de abandonar la zona endémica.

Los efectos secundarios son bien tolerados, consisten en molestias gastrointestinales o visión borrosa transitoria. Está contraindica en viajeros con epilepsia, psoriasis y retinopatías. No está contraindicada durante el embarazo.

Doxiciclina:

Es de eficacia similar a la mefloquina y atovacuona-proguanil en la prevención de P.falciparum resistente a cloroquina. Es de elección en estancias cortas o medias en zonas de malaria multiresistente, como son las zonas fronterizas de Tailandia y el oeste de Camboya. Su administración suele limitarse a 4 o 6 meses, empezando un día antes de la partida y terminando 4 semanas después del regreso. Además tiene la ventaja de actuar frente a otras enfermedades del viajero como la rickettsiosis, el cólera o la leptospirosis. Está contraindicada en niños, en embarazadas y en períodos de lactancia.

Mefloquina:

Es un tipo de profilaxis ampliamente utilizada en todo el mundo desde su aparición. Es muy eficaz frente a P.falciparum, aunque a principios de los 90 aparecieron las primeras resistencias a este fármaco. Se aconseja iniciar la profilaxis 2 o 3 semanas antes de la salida para poder considerar otras alternativas en caso de intolerancia, y mantenerla 4 semanas después del regreso. La aparición de efectos secundarios es muy variable, aunque los trastornos neuropsiquiátricos aparecen dos veces más frecuentemente que con otros fármacos quimioprofilácticos.

No se aconseja en niños de menos de 3 meses o menos de 5 Kg, así como en el primer trimestre del embarazo. No debe recomendarse en personas con antecedentes de empleo de antidepresivos ni en viajeros con actividades que requieran alta y rápida capacidad de juicio (pilotos, buceadores, etcétera).

Enfermedades por contacto con suelo y agua

Por contacto con aguas dulces y terrenos encharcados se transmiten enfermedades como la esquistosomiasis o la leptospirosis.

La esquistosomiasis (o bilharziosis) es causada por una infección por trematodos (cercarias de esquistosomas). Su huésped intermediario es un pequeño caracol del género "bulinus". Las cercarias eliminadas por el caracol atraviesan la piel húmeda humana y de otras especies animales. Los sujetos adultos hembras depositan huevos en plexos perivesicales (S. haematobium) o perirectales (otras especies), desde donde a través de las heces se contaminan las aguas dulces poco profundas, origen de la infección para el caracol.

Las áreas geográficas más afectadas incluyen: zonas de África central (Egipto), amplias zonas de África central, del sur y del este; zonas de oriente próximo y de extremo oriente y este de Brasil.

Enfermedades por contacto con animales

La rabia es la más importante de todas ellas. La rabia es una encefalitis viral aguda que se transmite entre animales a través de la saliva y que puede afectar al hombre. La enfermedad es invariablemente mortal una vez que se han iniciado los síntomas clínicos. La rabia está causada por un virus de tipo RNA de la familia de los Rhabdoviridae y género Lyssavirus.

La transmisión del animal al hombre se realiza por contacto directo, mediante mordeduras y arañazos o lameduras sobre piel o mucosas no intactas. La principal fuente de infección humana son perros y gatos domésticos o asilvestrados. En ocasiones, por inhalación de aerosoles en cuevas habitadas por murciélagos hematófagos o en la manipulación de muestras en el laboratorio, y, de modo excepcional en trasplantes de córnea. La enfermedad animal existe en prácticamente todas las latitudes, excepto algunas áreas, fundamentalmente, insulares. Las regiones más afectadas son el sureste asiático y zonas de África central y de América latina.

La prevención de la rabia en el viajero incluye: no acercarse ni molestar a los animales salvajes, no acercarse ni molestar a los animales domésticos, la limpieza y desinfección de heridas y lameduras, la consulta con sanitarios locales ante posible exposición y la vacunación en condiciones de preexposición o de postexposición.

Enfermedades de transmisión sexual

Algunos estudios han demostrado que una elevada proporción de viajeros internacionales mantiene relaciones sexuales con parejas distintas de las habituales, en condiciones no previstas antes del inicio del viaje.

Entre las infecciones víricas de transmisión sexual se encuentran el VIH, el virus de la hepatitis B (VHB), el virus del papiloma humano (HPV) y el virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Son infecciones bacterianas la sífilis, la gonococia, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo y el chancro blando. Otras infecciones son producidas por hongos (candidiasis) o parásitos (trichomoniasis, sarna, pediculosis, etc.).

La prevención de las enfermedades de transmisión sexual radica en el empleo de las practicas de sexo seguro. Los preservativos disponibles en algunos países pueden carecer de las garantías necesarias. Se dispone de vacunas eficaces y seguras contra la hepatitis B y combinadas contra la hepatitis A + B.

Enfermedades transmisibles por vía aérea 

Diversas enfermedades de variada naturaleza en cuanto a su etiología y frecuencia y gravedad se propagan a través de la vía aérea. Algunas de ellas son causadas por microorganismos muy resistentes a la acción de los agentes externos (pe. bacilo de la tuberculosis), otras por microorganismos lábiles, que requieren un paso rápido desde el sujeto fuente de infección al huésped susceptible (pe. meningococo).

La gripe y el sarampión son enfermedades víricas a considerar en el potencial viajero. Se dispone de vacunas eficaces frente a ambas enfermedades. Es preciso recordar que el riesgo de infección gripal persiste durante todo el año en los trópicos y que la estación gripal en el hemisferio sur se extiende de mayo a septiembre. Respecto al sarampión, una elevada proporción de los casos que se diagnostican en España son importados de áreas geográficas donde la menor presión vacunal permite una mayor circulación del microorganismo causal.
La difteria, enfermedad eliminada en los países industrializados, persiste en algunas áreas tropicales y subtropicales, aunque generalmente como formas cutáneas. La gran epidemia en el este europeo de mediados de los 90’ del pasado siglo dio lugar a varios casos en Turquía, Finlandia, Reino Unido y Alemania. La protección contra la enfermedad se basa en la vacunación periódica con vacunas combinadas (con toxoide tetánico).

La infección meningocócica por diferentes serogrupos de meningococo varía entre las diversas áreas geográficas. Entre las regiones de mayor riesgo se halla el denominado cinturón africano de la meningitis que se extiende desde Senegal hasta Etiopía, donde la enfermedad por serogrupo A es endémica y epidémica, siendo el riesgo mayor durante la estación seca de noviembre a junio. Otras zonas afectadas por este serogrupo son Arabia Saudí y Nepal. Algunos serogrupos como el W135 están mostrando creciente actividad y algunos países de África y de Oriente próximo.

Casi una cuarta parte de los casos de legionellosis en algunos países se han relacionado con viajes, generalmente en forma de brotes. El aire acondicionado, los cruceros, saunas, jacuzzis y otras circunstancias que favorecen la formación de aerosoles han sido las causas de estos brotes.

Aunque de modo excepcional, hongos como Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) y Coccidioides immitis (coccidiomicosis) pueden ser causa de enfermedad en el viajero por inhalación de esporas liberadas por las hifas del hongo. No existe transmisión de persona a persona y el riesgo afecta a personas en excavaciones, arqueólogos, espeleólogos, etc. Aunque generalmente la infección es asintomática puede causar afectación pulmonar y enfermedad diseminada en inmunodeprimidos. 

Enfermedades transmisibles por vía parenteral

Merece la pena destacar la hepatitis B, la hepatitis C y el SIDA. La difusión de estas infecciones es alta en la mayor parte de países de baja renta. El riesgo se asocia a inyecciones con material no desechable, práctica de tatuajes, anillos corporales (piercings), etcétera. La hospitalización, cirugía, exploraciones dentales, transfusiones de sangre o hemoderivados pueden conllevar riesgo alto en áreas como el sureste asiático donde la disponibilidad de material médico desechable y las deficientes medidas de asepsia y antisepsia incrementan el riesgo de infección.

Junto a la vacunación (hepatitis B), se recomienda, especialmente para los viajes de larga duración, llevar material desechable de uso exclusivo para el viajero (jeringuillas, etc) y evitar la realización de tatuajes, piercings, y otras prácticas de riesgo. 

Botiquín básico e individualizado 

Un botiquín básico puede incluir material para curas elementales (tiritas, gasas, vendas, esparadrapo, tijeras, antiséptico), termómetro, repelentes de insectos, crema de protección solar, preservativos, desinfectantes para el agua (pastillas cloro…) y jeringas y agujas.

En función de las características del viaje (duración, itinerarios…) y características del viajero es recomendable disponer de: medicación propia de uso habitual según patología de base, material de curas más completo, medicación para la cinetosis, analgésicos-antitérmicos (paracetamol, ibuprofeno…), antihistamínicos/ antialérgicos (pomada de corticoides…), antiácidos, antidiarreicos (loperamida, racecadotrilo), sobres de rehidratación oral, laxantes, antibióticos (quinolonas, amoxicilina-clavulánico), antipalúdicos, etcétera 

Problemas después del viaje

Ante cualquier problema de salud aparecido días o semanas después del viaje debe considerarse la posible relación con el mismo. El viajero debe advertir a su médico del antecedente del viaje. Los problemas más frecuentes son la diarrea, la fiebre y las lesiones cutáneas.

Ciertos cuadros febriles pe. los ocasionados por virus respiratorios, son comunes en diferentes áreas geográficas, otros son específicos (pe. la malaria). El retraso en el diagnóstico, cuando no se piensa en la posibilidad de la enfermedad puede llevar aun desenlace fatal. Por ello se ha dicho que “todo cuadro febril a la vuelta del trópico es malaria mientras no se demuestre lo contrario”.

El médico de atención primaria debe indagar la posibilidad de viajes recientes en pacientes con diarrea, fiebre, lesiones cutáneas o cualquier otra sintomatología con la que no se halle familiarizado. Así mismo, conviene disponer de información de la ubicación y formas de contacto con las unidades de Medicina Tropical y de Medicina del Viajero que permita realizar las oportunas consultas.

Bibliografía general

• Bayas JM, Biarnés C, Corachán M, Fumadó V, Gascón J, Mejías T, Vilella A. Consejos a viajeros. Manual práctico para médicos. Barcelona: Química Farmacéutica Bayer SA, 2000.
• CDC. Health Information for International Travel 
• Cook GC. Manson’s Tropical Disease. Saunders, Philadelphia, 2003.
• Dawood R. Travellers’ Health (4ª ed.). Oxford University Press, 2002.
• De Juanes JR. Viajes Internacionales. Recomendaciones generales y vacunas. Marco Gráfico, SL. Madrid, 2002.
• Jong EC, McMullen R. (eds.). The Travel and Tropical Medicine Manual. Saunders, Philadelphia, 2003.
• López-Vélez R. Malaria y Viajes Internacionales. Marco Gráfico, SL. Madrid, 2002.
• WHO. International Travel and Health

Artículos relacionados

¿Por qué vacunar y seguir haciéndolo?

23/04/2008

Abril 2008

Autor: Dra. María José Álvarez Pasquín
Cargo: Médico de Familia. SERMAS, área2 Madrid.

 
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¿Por qué vacunar y seguir haciéndolo?

Hay 7 razones que promulga la Organización Mundial de la Salud:

1. Las vacunas salvan vidas. http://www.euro.who.int/vaccine/20080415_1

2. La inmunización es un derecho, pero no accesible para todos (desafortunadamente).

3. Los brotes de enfermedades prevenibles por vacunas son una seria amenaza para todos.

4. Las enfermedades infecciosas matan, como las meningitis y otras que puedan parecer más benignas (como el gripe) o raras (el tétanos.

5. Con la vacunación sostenida algunas enfermedades pueden eliminarse, como la polio en Europa y erradicarse, como la viruela, que ha desaparecido. El sarampión tenía el objetivo previsto para el 2005, pero no se ha conseguido, por falta de vacunación en algunos grupos.

6. La vacunación es coste-efectiva, es decir, que merece la pena vacunar a tener que pagar las consecuencias de las enfermedades prevenibles por vacunas.

7. Los niños dependen de sus sistemas nacionales de salud que les provea de inmunización segura, efectiva y económica. España goza de uno de los mejores, con un calendario de vacunación muy completo que financia todas las vacunas incluidas en los calendarios de las diferentes CCAA que implementan el calendario de mínimos del Ministerio de Sanidad y Consumo.

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¿Qué acciones promueve la OMS fundamentalmente?

• La promoción de prácticas seguras de inmunización;
• La introducción de antígenos nuevos o un uso mayor de los infrautilizados.
• La eliminación del sarampión, unido, por el uso de la misma vacuna para ambas enfermedades, con la prevención de la rubéola congénita.
• El mantenimiento de la región europea como región libre de polio.

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Vacuna del virus del papiloma humano

15/01/2008

Diciembre 2007

Autor: Dr. Luis Urbiztondo Perdices
Cargo: Jefe de Sección de Prevención de Enfermedades Infecciosas. Dirección General de Salud Pública. Cataluña. 
 

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Con el nombre genérico de virus del papiloma humano (VPH) se designa a un grupo de virus ampliamente difundidos en todas las poblaciones que infectan las superficies corporales (piel y mucosas). Los VPH pueden producir verrugas cutáneas, verrugas genitales y algunos tipos de cáncer.

Existen más de 100 tipos de VPH que muestran predisposición diferente por determinadas zonas, por ejemplo el VPH 1 suele infectar las plantas de los pies mientras que el VPH 2 suele infectar las manos. Unos 40 tipos de VPH pueden infectar las superficies mucosas, el tipo de piel que recubre los orificios corporales como el ano, la vagina, la uretra, el cuello del útero, la laringe o la boca.

Los VPH se transmiten por contacto directo de persona a persona y para los tipos que afectan la superficie anogenital las relaciones sexuales son el principal mecanismo de infección. La infección por los tipos de VPH de transmisión sexual es muy frecuente y cualquier persona que haya tenido contacto sexual puede haberse infectado, se calcula que cuatro de cada cinco personas se infectaran por estos tipos de VPH a lo largo de la vida.

No todas las infecciones producen enfermedad, la mayoría de las veces la infección no produce ningún síntoma y las personas no son conscientes de ésta, aunque la pueden transmitir. Algunos VPH producen verrugas genitales. Las personas infectadas por algunos VPH, denominados de alto riesgo, pueden llegar a padecer cáncer de cuello uterino o, con menor frecuencia, cáncer en otras localizaciones.

La infección por los VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18 se puede prevenir con vacunas. Los tipos 6 y 11 son los causantes de aproximadamente el 90% de las verrugas genitales. Los tipos 16 y 18 producen conjuntamente más del 70 del cáncer de cuello uterino. En nuestro país hay disponibles dos vacunas: Gardasil® que previene la infección por los VPH de los tipos 6, 11, 16 y 18 y Cervarix® que previene la infección por los VPH de los tipos 16 y 18. La vacunación está indicada preferentemente en las chicas que no han iniciado la actividad sexual, ya que si algún VPH para los que la vacuna esta dirigida ya ha infectado a una persona no se produce ningún efecto en el curso de esta infección. Las vacunas no están indicadas en las niñas menores de 9 años de edad en el caso de Gardasil® y de 10 años en el de Cervarix® dado que no se ha estudiado la vacunación en edades inferiores. La eficacia de las vacunas se ha demostrado en las mujeres hasta los 25 y 26 años respectivamente para Gardasil® y Cervarix®.

La vacunación contra el VPH no debe contemplarse de forma aislada, sino que debe realizarse desde una perspectiva integrada que tenga en cuenta las estrategias de prevención del cáncer de cérvix que se efectúan mediante las revisiones sistemáticas (programas de cribado), ya que incluso en las mujeres vacunadas deberán de realizarse al no prevenir la vacunación la totalidad de esta enfermedad.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha acordado que la introducción de la vacunación en los calendarios de vacunaciones sistemáticas de las comunidades autónomas se haga efectiva antes del finalizar el año 2010, recomendando la vacunación de las adolescentes de una única cohorte a una edad comprendida entre los 11 y los 14 años.

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Para obtener más información se pueden consultar los siguientes enlaces:

http://www.murciasalud.es/pagina.php?id=110495&idsec=836
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/hpv.html
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Prevention/HPV-vaccine-Spanish
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/HPV-spanish
http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/virusPapilomaHumano.asp

http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/salaprensa/
notasprensa/2007/nota_prensa_documento_consenso.pdf

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