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Prevención

20/12/2018

Viajeros

Es fundamental evitar las picaduras de garrapatas utilizando ropa adecuada: pantalones largos, calcetines y botas cerradas. Puede emplearse además un repelente que contenga DEET, una sustancia química tóxica para este tipo de artrópodos, aprobada para este uso. Cuando se produce una picadura de garrapata, esta suele quedarse adherida a la piel y debe ser eliminada lo antes posible para reducir el tiempo de posible exposición al virus.

Otra medida preventiva consiste en evitar el consumo de productos lácteos no pasteurizados provenientes de animales de zonas de riesgo.

Figura 2.
Casos confirmados de encefalitis centroeuropea por 100.000 habitantes en Europa, por grupo de edad y sexo, en 20153

Fuente: datos reportados por Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Noruega, Polonia, el Reino Unido, la República Checa, Rumanía y Suecia.

Inmunización pasiva

Ante un individuo que no hubiera estado previamente infectado por el virus, y que hubiese estado en riesgo, en el pasado existía la posibilidad de emplear una inmunoglobulina específica contra el virus. Sin embargo, debido a la aparición de casos de enfermedad con curso más grave en niños que habían recibido esta inmunoglobulina, y por la falta de evidencia de laboratorio sobre la administración de inmunoglobulina y la presencia de anticuerpos protectores en sangre de la persona vacunada, se dejó de utilizar en la Unión Europea.

Eficacia e inmunogenicidad

20/12/2018

Aunque para estar protegido es suficiente con haber recibido tres dosis de vacuna, la administración de la dosis de recuerdo genera una protección que persiste al cabo de 3 años de la última dosis administrada. El tiempo que perdura la protección es mayor que los tiempos reconocidos por las autoridades oficiales.

Uno de los datos relevantes sobre la vacuna es que el título de anticuerpos protectores en las personas jóvenes es significativamente mayor que en las personas de mayor edad, es decir, que estarían más protegidos; hecho que apoya las recomendaciones actuales de administración de dosis de recuerdo. Para extender la protección, la administración de dosis de recuerdo sucesivas se fijó en los 50 años.

Se ha observado que los individuos que al menos han recibido cuatro dosis de vacuna presentan títulos de anticuerpos protectores durante un tiempo mayor que el esperado. Sin embargo, aquellos que solo reciben tres dosis de vacuna, en lugar de cuatro, pierden la protección de manera más rápida, con independencia del tipo de vacuna utilizada6.

Un aspecto curioso es que las personas que declararon estar vacunadas frente a la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa tenían menos probabilidad de quedar protegidos tras la vacunación frente a la encefalitis centroeuropea.

A principios del año 2018, un estudio en la República Checa demostró la persistencia de anticuerpos protectores frente a la encefalitis centroeuropea 10 años después de la primovacunación, independientemente de la pauta usada7.

Vacunación

20/12/2018

Vacunas disponibles

La inmunización activa es la forma más efectiva de protección frente a la encefalitis centroeuropea. Dadas las características epidemiológicas del agente causal, y su ciclo biológico, la vacuna representa una herramienta efectiva en la protección individual.

En la actualidad existen cuatro vacunas diferentes frente a esta enfermedad, todas de tipo inactivado (están formadas por parte del microorganismo, no contienen virus vivos).

En Europa hay disponibles dos vacunas, FSME-Immun® y Encepur®, con presentaciones para adultos y niños, aunque en nuestro país solo se usa la primera, FSME-Immun® o TicoVac®, como medicamento extranjero. Ambas vacunas son derivadas del subtipo de virus europeo u occidental. Existen, además, otras dos vacunas basadas en el subtipo de Extremo Oriente, TBE-Moscow® y EnceVir®, producidas en Rusia, que no se emplean en nuestro medio.

Todas ellas han sido debidamente acreditadas como eficaces y seguras por la OMS. Sin embargo, su eficacia no ha sido demostrada por su capacidad para reducir la enfermedad clínica, sino por correlación con el título de anticuerpos generados en las personas vacunadas.

Información detallada sobre las vacunas disponibles

FSME-Immun® (Pfizer, Austria) o TicoVac®

Vacuna de administración por vía intramuscular. Apta para uso en individuos a partir de 16 años con la fórmula para adultos (dosis de 0,5 ml) o en menores de 16 años con la fórmula para niños (dosis de 0,25 ml).

Pautas de vacunación:

  • La pauta de vacunación convencional consiste en tres dosis administradas a los 0, 1-3 y 6-15 meses. Hay que administrar una dosis de recuerdo a los 3 años.
  • La pauta acelerada consta de tres dosis administradas a los 0, 14 días y 5-12 meses; la dosis de recuerdo debe administrarse a los 3 años.
  • En circunstancias de exposición continuada, y para ambos tipos de pauta, habría que administrar una dosis cada 5 años en los menores de 50 años o cada 3 años en los de 50 y más años).

Encepur® (GSK, Alemania)

Vacuna para administración por vía intramuscular. Apta para su uso a partir de los 12 años de edad con la fórmula de adultos (dosis de 0,5 ml) o en menores de 12 años con la fórmula de niños (dosis de 0,25 ml).

Pautas de vacunación:

  • La pauta de vacunación convencional consiste en tres dosis administradas a los 0, 1-3 y 9-12 meses. Hay que administrar una dosis de recuerdo a los 3 años.
  • La pauta acelerada consta de tres dosis administradas a los 0, 7 y 21 días. La dosis de recuerdo debe administrarse a los 12-18 meses.
  • En circunstancias de exposición continuada, tanto en la pauta normal como en la acelerada habría que administrar una dosis cada 5 años en los menores de 50 años o cada 3 años en los de 50 o más años.

EnceVir® y ChumaKow Moscú®

Las vacunas rusas están autorizadas para su uso en adultos y niños a partir de los 3 años de edad, por vía intramuscular, en una dosis de 0,5 ml. La pauta de administración de este tipo de vacunas requiere tres dosis, las dos primeras administradas con 1-7 meses de intervalo, y la tercera a los 12 meses de la segunda.

Indicaciones de vacunación

La OMS recomienda la vacunación de las personas de todas las edades que se encuentren en zonas donde la encefalitis centroeuropea es altamente endémica (estimada en una media anual de cinco o más casos por 100.000 habitantes antes de la etapa vacunal). En los lugares donde la incidencia sea moderada o baja, o limitada a determinadas áreas o asociada a actividades específicas, la inmunización activa debe dirigirse exclusivamente a los grupos de riesgo de desarrollar la enfermedad.

Los viajeros procedentes de zonas no endémicas con destino a zonas endémicas deben ser inmunizados si van a realizar actividades en las que existe riesgo de infección. También se recomienda la vacunación a los niños viajeros con estancias superiores a 3-4 semanas en zonas de riesgo (áreas boscosas de Rusia y del centro y noreste de Europa).

En algunos países de alto riesgo, como Austria, la República Checa, Letonia y algunos territorios de Finlandia, la vacunación frente a la encefalitis centroeuropea se incluye en el calendario de vacunación sistemático. Sin embargo, la aplicación de programas de vacunación en las áreas donde hay enfermedad debe estar en constante revisión por parte de las autoridades sanitarias. Esto se debe a que un descenso del número de casos constante en el tiempo puede afectar a los criterios de coste-efectividad de la vacunación de la población general.

La OMS no recomienda el uso de la vacuna tras la picadura de una garrapata. Del mismo modo, no está recomendado el uso de inmunoglobulina como profilaxis posexposición.

Pautas de vacunación esquematizadas

Vacuna

Pauta (tres dosis)

Primer recuerdo

Siguientes recuerdos

< 50 años

> 50 años

FSME-Immun(R) (TicoVac®)*

Primovacunación

0, 1-3 meses,

6-15 meses

3 años

5 años

3 años

Pauta acelerada

0, 14 días,

5-12 meses

Encepur(R)*

Primovacunación

0, 1-3 meses,

6-15 meses

3 años

5 años

3 años

Pauta acelerada

0, 7 ,21 días

12-18

meses

*Disponibles vacunas infantiles, con mitad de dosis que en adultos.

Vacuna

Pauta (dos dosis)

Primer

recuerdo

Siguientes

recuerdos

EnceVir®

Primovacunación

0, 5-7 meses

1 años

3 años

TBEMoskow®

Primovacunación

0, 1-7 meses

1 años

3 años

Seguridad

20/12/2018

Mientras que los efectos adversos locales, como dolor y enrojecimiento en la zona de administración de la vacuna, son frecuentes y aparecen casi en la mitad de las personas vacunadas, otros efectos, como la fiebre, solo se han observado en un 5-6% de los vacunados. Ninguno de estos efectos fue considerado grave.

En el año 2010 se comparó la seguridad de Encepur® y FSME-IMMUN® en sus respectivas versiones para niños, y se observó una baja frecuencia de reacciones sistémicas, sin apreciar diferencias entre ambas vacunas.

Por qué debemos vacunar

20/12/2018

Situación mundial

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la encefalitis centroeuropea como la enfermedad transmitida por garrapatas de mayor trascendencia en Europa y Asia, convirtiéndose en un problema de salud pública internacional debido al incremento del número de viajeros a zonas de riesgo. Rusia y Europa presentan alrededor de 15.000 casos cada año, aunque estas cifras se consideran muy inferiores a las reales debido a que en muchos países la notificación no es obligatoria, y no existe una clara definición de caso.

Epidemiología

La enfermedad tiene carácter estacional, dado que la mayoría de los casos aparecen entre los meses de abril y noviembre, coincidiendo con el momento de mayor número de garrapatas. El mayor riesgo para ser picado por una garrapata y adquirir la infección se encuentra en áreas boscosas (hasta 1400 metros de altitud) de las zonas endémicas (áreas o regiones de mayor concentración de garrapatas portadoras del virus). La encefalitis centroeuropea es endémica en la mayoría de los países del cinturón forestal euroasiático (fig. 3).

Se han identificado diversas zonas de riesgo y bolsas de alta incidencia en la zona central de Europa: en el este de Francia y en la región de Alsacia en particular. Sin embargo, las zonas de mayor concentración de casos se encuentran en los antiguos países de la URSS, los Balcanes y en países de Europa central como Polonia, la República Checa y Eslovaquia, Hungría, Yugoslavia, Alemania (en las regiones de Baviera y Baden-Wurtemberg), Austria y Suiza.

Hacia el Este, la zona de riesgo se extiende más allá de Rusia hasta Japón. Los continentes americano y australiano no presentan virus TBE.

Figura 3.
Regiones endémicas de encefalitis centroeuropea en el cinturón forestal euroasiático4

Sistema de vigilancia de la enfermedad5

En septiembre de 2012, solo 20 países de la Unión Europea disponían de sistemas de vigilancia específicos para la encefalitis centroeuropea. La figura 4 muestra las diferentes incidencias de la enfermedad en los países de la Unión Europea. Los países con una incidencia mayor son Estonia, Letonia y Lituania en el Norte, y Eslovenia en el Sur.

Otro dato relevante en la epidemiología de la encefalitis centroeuropea es que la vigilancia de la enfermedad varía en los diferentes países de la Unión Europea. El soporte y el fortalecimiento de estos sistemas de detección de casos de enfermedad, sobre todo en las regiones o zonas más endémicas, es importante para su control.

Figura 4.
Distribución de casos confirmados de encefalitis centroeuropea por 100.000 habitantes en Europa, en 20153

Fuente: datos reportados por Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Noruega, Polonia, el Reino Unido, la República Checa, Rumanía y Suecia.

Situación epidemiológica actualizada (2015)3

Según el último informe sobre la situación epidemiológica de la encefalitis centroeuropea en Europa, que recoge datos de 24 países europeos, en el año 2015 se reportaron 1949 casos, cinco de ellos letales. Lituania, Estonia y Letonia continúan siendo los países con más altas tasas de notificación, y la República Checa y Lituania los que tienen un mayor número absoluto de casos reportados.

Según los datos acumulados desde 2012 por los países con sistemas de notificación disponibles, y por tanto comparables, el número anual de casos confirmados de encefalitis centroeuropea ha disminuido de 1955 en el año 2012 a 1680 en el año 2015.

Se ha descrito una mayor tasa de casos de encefalitis centroeuropea en hombres y en edades avanzadas, relacionados con actividades al aire libre, como recogida de setas y de frutos silvestres.

Tabla 1.
Distribución de casos confirmados de encefalitis centroeuropea en Europa. Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, 2013-20153

País

Año

2013

2014

2015

Alemania

419

264

219

Austria

100

81

79

Bélgica

3

0

1

Bulgaria

0

2

Chipre

Croacia

44

23

26

Dinamarca

Eslovaquia

157

115

80

Eslovenia

307

100

62

España

0

0

0

Estonia

114

82

115

Finlandia

38

47

68

Francia

1

9

10

Grecia

0

1

0

Hungría

27

26

22

Irlanda

0

0

0

Italia

0

0

5

Letonia

230

149

141

Lituania

487

353

336

Luxemburgo

0

1

Malta

Países Bajos

Polonia

136

131

115

Portugal

Reino Unido

0

2

0

República Checa

625

410

349

Rumanía

3

1

0

Suecia

209

78

268

Unión Europea

2900

1872

1899

Islandia

Liechtenstein

Noruega

6

13

9

Unión Europea/ Área Económica Europea

2906

1885

1908

Bibliografía

20/12/2018
  1. Pfeffer M, Dobler G. Emergence of zoonotic arboviruses by animal trade and migration. Parasit Vectors. 2010;3:35.
  2. Public Health England. Capítulo 31: Tick borne encephalitis. En: Salisbury D, Ramsay M, eds. Immunisation against infectious diseases (The Green Book). Londres: PHD/ DH; 2016. Pp. 385-90. Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/569289/2905811_Green_Book_Chapter_31_v3_0.pdf. Consultado el 19 de abril de 2018.
  3. European Centre for Disease Prevention and Control. Tick-borne encephalitis. En: ECDC. Annual epidemiological report for 2015. Stockholm: ECDC; 2018. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2015-tickborne-encephalitis.pdf
  4. Map of tick borne encephalitis endemic areas. Mappery. (Consultado el 19 de abril de 2018.) Disponible en: http://www.mappery.com/map-of/Incidents-of-Tick-Borne-Encephalitis-in-Europe-East-Asia-and-Russia-Map.
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Epidemiological situation of tick-borne encephalitis in the European Union and europe Free Trade Association countries. ECDC technical report (2012). (Consultado el 19 de abril de 2018.) Disponible en: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/TBE-in-EU-EFTA.pdf
  6. Rendi-Wagner P, Zent O, Jilg W, Plentz A, Beran J, Kollaritsch H. Persistence of antibodies after vaccination against tick-borne encephalitis. Int J Med Microbiol. 2006;296(Suppl 40):202-7.
  7. Beran J, Lattanzi M, Xie F, Moraschini L, Galgani I. Second five-year follow-up after a booster vaccination against tick-borne encephalitis following different primary vaccination schedules demonstrates at least 10 years antibody persistence. Vaccine. 2018 Feb 1. pii: S0264-410X(18)30022-7. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.12.081. [Epub ahead of print]
  8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Información para el viajero: encefalitis centro-europea. Información sobre vacunas de interés para viajes internacionales. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/ENCEFALITIS_CENTRO_EUROPEA_.pdf
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Tick-borne Encephalitis (TBE). 2014. Disponible en: https://www.cdc.gov/vhf/tbe/index.html
  10. World Health Organization. Immunization, vaccines and biologicals. Tick-borne encephalitis. 2014. Disponible en: http://www.who.int/immunization/diseases/tick_encephalitis/en/

Otras fuentes de información

20/12/2018

Las páginas web de diversas instituciones nacionales, como Sanidad Exterior, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España8, o los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos9, son otras fuentes información actualizada sobre la situación epidemiológica de la encefalitis centroeuropea. Además, la OMS10 publica revisiones periódicas sobre la evidencia en materia de inmunización frente a la encefalitis centroeuropea.

Información general

20/12/2018

ENCEFALITIS CENTROEUROPEA

LA ENFERMEDAD

La encefalitis centroeuropea (TBE, tick-borne encephalitis) es una enfermedad transmitida por garrapatas producida por el virus TBEV (tick-borne encephalitis virus), de la familia Flaviviridae. Existen tres subtipos: el occidental (o europeo), el siberiano y el de Extremo Oriente. El cuadro clínico más característico es un síndrome gripal seguido de afectación neurológica (encefalitis o meningitis), pero tanto la gravedad de la enfermedad como su distribución epidemiológica varían según el subtipo de virus.

Reservorio y vías de transmisión

El ciclo vital del virus tiene como huéspedes primarios en la naturaleza a pequeños mamíferos silvestres, como roedores, y también al ganado doméstico (fig. 1). Así mismo, el virus ha sido detectado en algunas especies de aves. Todos estos animales pueden tener el virus en su torrente sanguíneo sin afectación patente de su ciclo biológico, lo que permite una transmisión continuada a los artrópodos transmisores de la enfermedad a los humanos: las garrapatas. Estas se infectan al picar a un huésped animal con virus en la sangre y, tras reproducirse el virus en la garrapata, puede infectar personas a través de la picadura. Las mencionadas especies animales, así como las garrapatas, actúan de reservorios manteniendo la presencia del virus en la naturaleza. Las garrapatas infectadas transmiten el virus a su descendencia por vía transovárica.

Figura 1.
Esquema del ciclo vital del virus de la encefalitis centroeuropea1.
Fuente: US NationalLibrary of Medicine

Aunque las garrapatas son el vehículo de transmisión a los humanos más frecuente, englobando varias especies según el subtipo de virus, también se han descrito otras formas de transmisión, como la ingestión de leche no pasteurizada o de queso proveniente de animales infectados, especialmente cabras, ovejas y vacas. Excepcionalmente se ha descrito algún caso de transmisión directa de persona a persona a través de transfusiones sanguíneas y de leche materna.

Manifestaciones clínicas

Hasta dos tercios de las infecciones humanas son asintomáticas. El periodo de incubación, desde la picadura hasta la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, es de 8 días (pudiendo variar de 2 a 28 días). En los casos en que la forma de infección ha sido la vía digestiva, la incubación se acorta hasta 3 o 4 días.

La forma típica de la enfermedad es con síntomas neurológicos de aparición súbita, en dos tiempos. Tras la inoculación del virus por la garrapata se produce un periodo de viremia inicial con fiebre y síntomas similares a los de un proceso gripal (malestar general, mialgias, cefalea), que continúa con un periodo afebril de alrededor de 20 días. Tras este periodo, una proporción moderada de casos (5-30%) inicia una fase de afectación neurológica del sistema nervioso central, que varía en cuanto al grado de afectación y gravedad.

Entre el 1% y el 20% de las personas con esta enfermedad muere, y el doble, 40 de cada 100, terminan con secuelas neurológicas. La enfermedad es más grave en los individuos de mayor edad, aunque también se ha descrito una importante proporción de secuelas en casos de infección en la infancia2.

Como ya se ha señalado, la gravedad y el curso clínico de la enfermedad varían según el subtipo de virus causante. El subtipo europeo es mortal en menos de un 2% de los casos; en el subtipo siberiano, este porcentaje es del 2-3%; y en el subtipo de Extremo Oriente, el de mayor gravedad, la letalidad (proporción de muertos entre los afectados por la enfermedad) asciende a un 20-40% de los casos.

Este virus está relacionado con el virus de la enfermedad de Louping, el virus Langat y el virus Powassan, todos ellos capaces de producir un cuadro clínico similar de afectación neurológica.

Situaciones de riesgo

El riesgo para los viajeros se presenta en las zonas endémicas, preferentemente durante los viajes de verano, cuando se hacen excursiones o acampadas en áreas rurales o boscosas. Se ha estimado que uno de cada 10.000 niños no vacunados viajeros a una zona endémica durante 1 mes de la temporada de transmisión padecerá la enfermedad.

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