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Bibliografía comentada

4/05/2016

Preguntas al experto

4/05/2016

Seguridad de la vacuna frente a la Fiebre Amarilla

4/05/2016

Reacciones adversas a la vacuna

Las reacciones adversasque de manera más frecuente se encuentran asociadas a la vacunación contra la fiebre amarilla son leves. Estas son: dolor en el sitio de inyección, febrícula o fiebre no elevada, dolores musculares y dolor de cabeza. El dolor en el sitio de inyección suele comenzar durante la primera hora desde la administración de la vacuna. El resto de efectos adversosfrecuentes, de afectación sistémica, suelen comenzar al menos pasadas unas horas tras la vacunación, y pueden durar hasta más de diez días.

Entre los efectosadversos raros se encuentra el exantema, la urticaria, el broncospasmo y la reacción anafiláctica. Las reacciones alérgicas son consideradas asociadas en su mayoría a la proteína del huevo en la vacuna y a la gelatina que se ha utilizado como estabilizador en algunas vacunas frente a la fiebre amarilla. Entre los eventos muy raros se encuentran la encefalitis post-vacuna (sobre todo en lactantes), la enfermedad viscerotrópica (fiebre, malestar general, dolor de cabeza y mialgias que pueden evolucionar a hepatitis y fallo multiorgánico) y la enfermedad neurológica asociada a la vacunación (déficits neurológicos focales, síndrome de Guillain-Barré y coma). El riesgo de enfermedad viscerotrópica y neurológica y postvacunación es más elevado en personas con alteraciones del timo y mayores de 60 años.

Contraindicaciones

La vacuna está estrictamente contraindicada en niños menores de 6 meses de edad, en personas con historia de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna (incluyendo el huevo o derivados del mismo, proteínas de pollo o gelatina) yen personas con antecedente de reacción anafiláctica a la administración previa de la vacuna.

Otra contraindicación es la de vacunar a personas con el sistema inmunitario comprometido de manera importante. Estas alteraciones comprenden: afectación tímica, SIDA o infección VIH con niveles de CD4 <200 células/mm3 o <15% del total de recuento linfocitario normal para niños < 6 meses de edad, así como otras inmunodeficiencias primarias, neoplasias malignas y las relacionadas con trasplantes. La última contraindicación es la inmunosupresión farmacológica. Se presume que la administración de la vacuna a personas en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador les puede conducir a un mayor riesgo de reacción adversa tras la vacunación.

Precauciones

Existen determinadas situaciones en las que no existe una contraindicación absoluta para la administración de la vacuna, pero sí un aumento del riesgo de eventos adversos. En estos casos, el facultativo debe hacer un balance beneficio-riesgo de los candidatos a la vacunación, y valorar si conviene administrar la vacuna.

Estas situaciones en las que la vacuna frente a la fiebre amarilla debe ser administrada con precaución son:

  • En niños entre los 6 y los 9 meses de edad, por aumento en el riesgo de encefalitis post-vacunación.
  • En adultos mayores de 60 años, por aumento en el riesgo de enfermedad neurológica y viscerotrópica.
  • En embarazadas, ya que existe un riesgo teórico de transmisión del virus vivo al feto. Hasta el momento, la evidencia no ha mostrado este riesgo en la práctica.
  • Durante la lactancia (menores de 9-12 meses), ya que el virus vivo puede pasar al bebé mediante la leche materna.

Vacunación

4/05/2016

Vacunas disponibles

La fiebre amarilla es una enfermedad prevenible con vacunas. Actualmente, las vacunas comercializadas contienen virus vivos atenuados de la cepa 17D, cultivados en embriones de pollo. La EMA (Agencia Europea de Medicamentos)ha aprobado únicamente Stamaril® para su uso en Europa. El perfil de seguridad y efectividad de lasvacunas frente a la fiebre amarilla comercializadas en todo el mundo es similar.

Indicaciones y pauta de vacunación

Se recomienda administrar la vacuna a sujetos de más de 9 meses de edad que viajen o vivan en zonas de riesgo de transmisión de la enfermedad (determinadas áreas de Sudamérica y África). Además, hay otros países, de estas u otras áreas geográficas que pueden exigir uncertificado de vacunación como requisito para entrar en su territorio.

La vacuna se administra mediante una única inyección subcutánea profunda, o intramuscular. Aunque la duración de la protección conferida por la vacuna es probablemente indefinida, actualmente se recomienda la revacunación cada 10 años en sujetos que continúen o vuelvan a estar a riesgo pasado ese tiempo.

Figura 1. Áreas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla en África

Figura 2. Áreas de riesgo de transmisión de fiebre amarilla en América

Coadministración con otras vacunas

La administración de vacunas inactivadas no interfiere en la seguridad ni en la inmunogenicidad de la vacuna de la fiebre amarilla. Por lo tanto, éstas pueden administrarse simultáneamente o en cualquier momento, ya sea antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla.

Respecto a otras vacunas de virus vivos, estas deben administrarse o bien simultáneamente, o bien respetando un margen de 30 días entre vacunas. Estoes debido a que la respuesta inmune de una vacuna de virus vivos puede verse mermada si dentro delos 30 días siguientes se administraotra vacuna de virus vivos.

Lavacuna oral frente a la fiebre tifoidea (Vivotif®, que contiene la bacteria Salmonella typhi atenuada), puede administrarse simultáneamente o en cualquier momento, antes o después de la vacunación frente a la fiebre amarilla.

Efectividad

La vacuna frente a la fiebre a amarilla es muy efectiva, ya que protege a la práctica totalidad de los niños y adultos vacunados. Las campañas de vacunación llevadas a cabo en algunos países de África han mostrado reducir en un 27% el número de casos en el continente, y hasta en un 82% en los países en los cuales se han llevado a cabo.

Certificado de Vacunación Internacional

Según el Reglamento Sanitario Internacional, las autoridades de cualquier país pueden exigir el Certificado de Vacunación Internacional cuando el viajero procede de un país endémico, aunque únicamente haya permanecido en tránsito en el mismo. A los viajeros que se dirijan a un país endémico también se les puede exigir el Certificado de Vacunación Internacional donde conste que la vacuna ha sido administrada en los últimos diez años y, al menos, diez días antes (tras la primera vacunación) de la entrada en el país endémico. Como se explica en el siguiente apartado, otros países también pueden exigir el Certificado de Vacunación Internacional, si las autoridades del mismo lo consideran oportuno.

El Certificado de Vacunación Internacional únicamente puede ser expedido por un profesionalautorizado en los Centros de Vacunación Internacional que el MSSSI pone a disposición del ciudadano en todas las CC.AA del país.

En caso de contraindicación específica para la vacunación (pe, por alergia a un componente de la vacuna), el viajero puede ser provisto de un “certificado médico de exención de vacunación” antes de emprender el viaje. Es potestad del país receptor que el certificado sirva para permitir la entrada en su territorio. En cualquier caso el viajero debe ser informado de los riesgos asociados con la falta de vacunación, así comode las formas de minimizar estos riesgos, evitando las picaduras de mosquitos.

Algunos países no requieren el Certificado de Vacunación Internacional para niñosmenores de cierta edad (<6 meses, <9 meses o <1 año de edad, dependiendo del país). Es conveniente consultar dicha limitación de edad en el Centro de Vacunación Internacional o en la embajada o consulado del país al que se pretende viajar.

Requerimientos y Recomendaciones

La recomendación de la vacunación contra la fiebre para los viajeros que van a destinos específicos se basa en la clasificación de riesgo de la OMS para la transmisión del virus en: endémica, de transición, de bajo potencial de exposición, y sin riesgo.

Al viajero se le puede exigir el Certificado de Vacunación contra la fiebre amarilla a la entrada de los países pertenecientes a zonas endémicas y de transición (figuras 1 y 2).Aunque por lo general no se recomienda la vacunación para viajar a zonas con bajo potencial de exposición, se debe valorar la administración de la vacuna en viajeros potencialmente a riesgo debido a su itinerario, tiempo de estancia y actividades a realizar en el país. La vacunación no se recomienda en zonas sin riesgo.

Los requisitos de entrada en relación a la vacunación contra la fiebre amarilla en el marco del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) difieren de las recomendaciones de los CDC. Las recomendaciones están sujetas a modificacionesen cualquier momento debido a cambios en la circulación del virus. Por lo tanto, se recomienda a los viajeros consultar con la embajada o consulado correspondiente, o conlos Centros de Vacunación Internacional antes de la partida.

A tener en cuenta:

-Hay una serie de países que requieren el Certificado de Vacunación Internacional con constancia de vacunación frente a la fiebre amarilla a TODOS los viajeros. Estos países son: Angola, Benín, Burundi, Camerún, República Centroafricana, República del Congo, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Guinea, Gabón, Gana, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Níger, Ruanda, Sierra Leona y Togo.

-Sudáfrica requiere la vacunación frente a la fiebre amarilla a las personas que viajan desde cualquier país endémico, de transición y a los que viajan desde cualquiera de los países clasificados con bajo potencial de exposición, independientemente del tiempo de estancia o de si han estado en tránsito únicamente. Estos países de bajo potencial son: Eritrea, Ruanda, Santo Tomé y Príncipe, Somalia, Tanzania y Zambia.

Existen Centros de Vacunación Internacional que el MSSSI pone a disposición del ciudadano en las distintas CC.AA

Por qué debemos vacunar

4/05/2016

Epidemiología

La fiebre amarilla se transmite en África subsahariana (figura1) y en zonas tropicales de Sudamérica (figura 2), donde es endémica yocasionalmente epidémica. La mayoría de los casos en humanos son adquiridos en áreas selváticas o sabana. Sin embargo, la transmisión en medio urbano se produce ocasionalmente, sobre todo en África. En dicho continente, se adquiere generalmente una inmunidad natural con el paso de los años, por lo que los niños y adolescentes son los que están a más riesgo de desarrollar la enfermedad. A diferencia de lo que ocurre en el continente africano, en Sudamérica, la fiebre amarilla se transmite y afectamás frecuentemente a hombres jóvenes no inmunizados expuestos en áreas de trabajo.

Se estima que en 2013se produjeron en el mundo aproximadamente 130.000 casos clínicos de fiebre amarilla con fiebre e ictericia o hemorragia, de los cuales 78.000 resultaron mortales. Más del 90% de los casos de enfermedad se registran en África.

Importancia para los viajeros

La fiebre amarilla no sólo supone un riesgo para las personas que habitan en las áreas donde la enfermedad se transmite (figuras 1 y 2), sino también para los tres millones de personas que las visitan anualmente. El riesgopara los viajeros de adquirir fiebre amarilla está determinado por varios factores: el estado de inmunización, el área geográfica, la temporada en la que se viaja, el tiempo de exposición, las actividades recreacionales y ocupacionales durante el viaje, así como la tasa local de transmisión en el momento del viaje, entre otros.

Se estima que una de cada 267 personas no vacunadas que visitan zonas con actividad epidémica en África durante dos semanas,contrae la enfermedad, y que una de cada 1.333 no vacunadas fallece a causa de dicha enfermedad. Cabe mencionar que este riesgo varía considerablemente en función de la estación. Las cifras correspondientes a América del Sur son 10 veces más bajas.

Puntos clave

4/05/2016

Agente infeccioso y su transmisión

El Virus de la Fiebre Amarilla (VFA) es un virus RNA que pertenece al género Flavivirus. La transmisión del virusse produce por picadura de dos tipos de mosquito: Aedes yHaemagogusspp. Los primates son los principales reservorios del virus. Los seres humanos infectados con el VFA que presenten elevada cantidad de virus en sangre, pueden transmitir el virus a mosquitos durante los 5 primeros días tras el inicio de la sintomatología.

Presentación clínica

La presentación asintomática o clínicamente inaparente es lo más común en los infectados por Fiebre Amarilla. En aquellos en los que se desarrollan síntomas, el periodo de incubación oscila entre 3 y 6 días. Al principio, los casos presentan un síndrome similar al de una infeccióngripal con comienzo repentino de fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolores musculares, cansancio, náuseas y vómitos. Tras una breve remisión de entre horas y días, un 15% de los pacientes evolucionana una fase más grave, con ictericia(color amarillento de la piel y la parte blanca de los ojos), síntomas hemorrágicos y, en algunos casos, shock y fallo multiorgánico.

Diagnóstico

El diagnóstico preliminar está basado tanto en la clínica del paciente, como en aspectos epidemiológicos: fecha del viaje, lugares visitados y actividades realizadas durante el mismo. El diagnóstico de laboratorio de manera indirecta se basa en la detección de anticuerpos específicos. El diagnóstico directo se realiza, básicamente, mediante el aislamiento viral o mediante la amplificación del genoma viral.

Tratamiento

No existe tratamiento específico frente a la fiebre amarilla. Los casos son tratados de manera sintomática. Descanso, reposición hidro-electrolítica y medicación con analgésicos y antiinflamatorios son las medidas más frecuentemente adoptadas. Es muy importante evitar el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos, ya que pueden aumentar el riesgo de sangrado. Se recomienda a los infectados evitar la exposición a mosquitos durante los primeros días de enfermedad, para así no contribuir al ciclo de transmisión.

Prevención

Control vectorial

La eliminación de potenciales criaderos de mosquitos, la aplicación de insecticidas en aguas donde se desarrollan en sus estadios más tempranos y la fumigación con insecticidas para exterminar los mosquitos adultos son medidas que pueden resultar útiles en combinación con la inmunización de la población de la zona afectada. Los programas de control de los mosquitos no son eficientespara prevenir la transmisión del virus en zonas selváticas.

Medidas barrera

La aplicación de medidasde barrera es una medida útil para la prevención de enfermedades transmitidas por mosquitos (fiebre amarilla y otras).Las principales medidas de barrera son:

-Vestir ropas de manga larga y pantalón largo, evitando llevar colores oscuros y el empleo de perfumes intensos.

-En las partes del cuerpo que no estén protegidas por ropa, utilización de repelentes de insectos que contengan DEET (N,N-dietil-m-toluamida).

-Protección de las habitaciones con telas metálicas o redes mosquiteras en puertas y ventanas.

-Uso de mosquiteras alrededor de las camas. Se recomienda impregnar las mosquiteras con insecticidas tipo piretroides.

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