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Información general

8/12/2018

HEPATITIS A

LA ENFERMEDAD

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa producida por el virus de la hepatitis A (VHA), que afecta al hígado.

Manifestaciones clínicas

La hepatitis A es una infección del hígado, transmisible, de distribución mundial, causada por el VHA, cuyo único reservorio es el ser humano. La sintomatología depende de la edad.

La infección ocurre de forma esporádica (40-50% casos) o en brotes epidémicos. Es la causa más frecuente de hepatitis viral aguda1-3.

Hepatitis A aguda

Tras un periodo de incubación variable de aproximadamente 28 días (rango de 15 a 50 días), el 20-40% de los pacientes presentarán una forma asintomática. Los síntomas se agravan con la edad o con la presencia de patología hepática subyacente.

  • Periodo prodrómico: dura unos 10 días y se caracteriza por la aparición de síntomas como cansancio, dolores musculares, malestar general, fiebre y dolor en el hipocondrio derecho.
  • Periodo de ictericia: color amarillento de la piel y los ojos, orina de color Coca-Cola, falta de apetito, picores, náuseas, vómitos, falta de coloración de las heces y ausencia de fiebre. En los niños son más frecuentes la diarrea y los vómitos. La duración de esta fase es variable, entre 3 y 12 semanas.
  • Evolución: hasta un 15% de los pacientes pueden presentar una recaída a los 6 meses tras el episodio agudo. Un 10-15% pueden necesitar hospitalización. La infección aguda durante la gestación no parece producir malformaciones en el feto, pero aumenta el riesgo de aborto, parto prematuro o complicaciones en la madre. La mortalidad alcanza hasta el 2% en los mayores de 60 años.
Hepatitis fulminante

Es un caso grave de hepatitis que ocurre en el 0,1-0,3% de los infectados, siendo las personas mayores y las que padecen una hepatopatía subyacente las más afectadas.

La hepatitis A no se cronifica

Es una enfermedad autolimitada, con recuperación espontánea (salvo complicaciones) y que deja protección para toda la vida.

Formas de contagio

  • Vía fecal-oral: el principal factor de riesgo es el contacto personal con un enfermo. Otras situaciones de riesgo son el consumo de pescado crudo, otros alimentos o agua contaminada. Aparecen brotes en relación con guarderías y viajes a zonas endémicas.
  • Trasmisión sexual: con menor frecuencia puede contagiarse por la práctica de relaciones sexuales (oral-anal) sin protección. En los últimos años se observa un importante incremento de casos (brotes) en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
  • Formas esporádicas: en un alto porcentaje de los casos no se identifica la causa del contagio.

Profilaxis preexposición

Se debe realizar profilaxis preexposición en todas las personas que tienen aumentado el riesgo de padecer hepatitis A y en aquellas en que la infección puede ocasionar graves consecuencias. Las autoridades sanitarias españolas la recomiendan en las siguientes situaciones4,5:

  • Viajeros mayores de 1 año que se desplacen a zonas de alta o moderada endemicidad de hepatitis A, en especial a los nacidos a partir del año 1966, y si se desplazan a zonas rurales o lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes.
  • Personas que padecen procesos hepáticos crónicos o hepatitis B o C; aunque no tienen un mayor riesgo de infección, tienen un mayor riesgo de hepatitis A fulminante.
  • Pacientes hemofílicos que reciben hemoderivados y pacientes candidatos a trasplante de órganos.
  • Familiares o cuidadores que tengan contacto directo con pacientes con hepatitis A.

  • Personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana.

  • Personas con estilos de vida que conllevan un mayor riesgo de infección: varones homosexuales que tengan contactos sexuales múltiples, y usuarios de drogas por cualquier vía.
  • Personas con mayor riesgo ocupacional: trabajadores en contacto con animales, alcantarillado, aguas residuales, etc.
    • Recomendaciones en situaciones especiales: manipuladores de alimentos, personal que trabaja en guarderías y personal médico y paramédico de hospitales e instituciones asistenciales.
    • Convivientes y personas que van a tener contacto estrecho con niños adoptados en los primeros 60 días tras su llegada a España y que procedan de países de alta y moderada endemicidad de hepatitis A.

Profilaxis posexposición

La vacuna de la hepatitis A es eficaz como medida posexposición para prevenir la infección en los contactos, para lo cual deberá administrarse una dosis en la primera semana tras la exposición. Puede ser considerada para contactos familiares o contactos íntimos de casos sospechosos, y también como medida de control en brotes en comunidades cerradas o instituciones, o en determinados grupos sociales con mayor riesgo de infección, de forma coordinada con otras medidas de salud pública. Su efectividad dependerá de la rapidez de la intervención, de las características de la comunidad y de la cobertura alcanzada.

El uso de inmunoglobulina polivalente se recomienda en menores de 1 año, personas inmunocomprometidas y pacientes con hepatopatía crónica.

Artículos relacionados

Bibliografía

8/12/2018
  1. Domínguez A, Soldevila N, Salleras L. Vacunación frente a la hepatitis A. Vacunas. 2014;15(Supl 1):51-8.

  2. Zubizarreta Alberdi R. Fisterra. Vacunación de hepatitis A y B. (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: https://www-fisterra-com.bvcscm.a17.csinet.es/guiasclinicas/vacunacion-hepatitis-y-b/

  3. Aldaz Herce P, Gómez Marco JJ, Javierre Miranda AP, Martín Martín S, Sánchez Hernández C, Schwart Chávarri G. Protocolo de vacunación en el adulto. FMC. 2017;24(Supl 3):9-42.

  4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a hepatitis A en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional, 2017. (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/ docs/Recomend_HepatitisA.pdf

  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Problemas de suministro de vacunas frente a hepatitis A. Recomendaciones. (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/ docs/Problemas_suministro_HepatitisA.pdf

  6. World Health Organization. PP hepatitis A vaccines. WER. 2012;67:261-76. (Consultado en febrero de 2018.) Disponible en: http://www.who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf?ua=1

  7. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A. ACIP Vaccine Recommendations. (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/hepa.html

  8. Gossner CM, Severi E, Danielsson N, Hutin Y, Coulombier D. Changing hepatitis A epidemiology in the European Union: new challenges and opportunities. Euro Surveill. 2015;20(16):pii=21101. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/View Article.aspx?ArticleId=21101

  9. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis A Annual Epidemiological Report 2016 (2014 data). (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/hepatitis-annual-epidemiologicalreport-2016-2014-data#no-link

  10. Estudio seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables. (Consultado en noviembre de 2016.) Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/SEROEPIDE MIOLOGICO.pdf

  11. Irving GJ, Holden J, Yang R, Pope D. Inmunización contra la hepatitis A en personas sin exposición previa a la hepatitis A (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD009051. (Consultado en marzo de 2018.) Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD009051/inmunizacion-contra-la-hepatitis-en-personas-sin-exposicion-previa-la-hepatitis

  12. Stuurman AL, Marano C, Bunge EM, Moerlooze L, Shouval D. Impact of universal mass vaccination with monovalent inactivated hepatitis A vaccines – a systematic review. Hum Vaccin Immunother. 2017;13:724-36.

  13. Carrillo-Santisteve P, Tavoschi L, Severi E, Bonfigli S, Edelstein M, Byström E, et al. Seroprevalence and susceptibility to hepatitis A in the European Union and European Economic Area: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2017;17:e306-19.

Seguridad

8/12/2018

Tanto las vacunas que solo protegen contra la hepatitis A como las combinadas (VHA + VHB) son seguras. En los ensayos clínicos realizados antes de la comercialización de las vacunas, los efectos secundarios más frecuentes fueron dolor en el lugar de la inyección, enrojecimiento y tumefacción, que aparecieron en un 10-15% de los vacunados y tuvieron menos de un día de duración. Así mismo, los estudios de farmacovigilancia tras la comercialización no han notificado efectos secundarios graves.

Efectos adversos

La vacuna puede causar problemas leves, como dolor en el lugar de la inyección (1 de cada 6 niños y 1 de cada 2 adultos), dolor de cabeza (1 de cada 25 niños y 1 de cada 6 adultos), pérdida de apetito (1 de cada 12 niños) y cansancio (1 de cada 14 adultos); si aparecen, por lo general duran 1 o 2 días. Las reacciones adversas son menos frecuentes: cefalea, fiebre, fatiga y trastornos gastrointestinales leves. Los problemas importantes, como reacción alérgica grave que puede ocurrir desde minutos hasta horas tras la administración de la vacuna, son excepcionales.

Contraindicaciones

Son las habituales de las vacunas inactivadas: reacción anafiláctica a una dosis previa e hipersensibilidad grave a algún componente.

La vacuna de la hepatitis A no está autorizada para menores de 1 año.

La seguridad de la vacuna durante el embarazo no se ha estudiado en ensayos clínicos. Sin embargo, puesto que se trata de una vacuna preparada con un virus inactivado, aparentemente no existe riesgo de daño fetal, por lo que, cuando esté indicada, el embarazo no debería ser motivo de contraindicación. Tampoco existe contraindicación para administrarla a mujeres durante la lactancia.

No existe contraindicación para su uso en pacientes con enfermedades crónicas o inmunosupresión. Aunque puede ser menos eficaz en personas inmunodeprimidas, la vacuna proporciona cierta protección, por lo que debe administrarse si existe indicación.

Efectividad de la vacuna

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La duración de la protección conferida por la vacuna inactivada es de unos 15-20 años. Tras 7 años de la introducción de la vacunación en Cataluña, la efectividad es del 99%. Así mismo, los brotes de hepatitis A en Cataluña tras la introducción de la vacuna en preadolescentes han mostrado una menor incidencia de casos, pasando de 1,53/100.000 personas-año en el periodo prevacunal a 1,12/100.000 personas-año en el periodo posvacunal.

En Ceuta se inició una campaña de vacunación para la población adulta que se tradujo en un descenso de la incidencia de 27,3/100.000 en 2010 a 8,5/100.000 en 2011.

Una revisión sistemática señala que la introducción de la vacunación universal frente a la hepatitis A en los países endémicos conduce a una disminución considerable de la incidencia de la enfermedad en los grupos de edad vacunados y no vacunados por igual12.

Eficacia de la vacuna

8/12/2018

En los ensayos clínicos realizados antes de la comercialización de la vacuna en niños de 2 a 16 años de edad, la eficacia de la vacuna osciló entre el 94% y el 100%. En un estudio llevado a cabo en 40.000 niños de entre 1 y 6 años, la eficacia de la vacuna fue del 94% (intervalo de confianza: 79-97)11.

Viajeros

8/12/2018

Aunque esta enfermedad puede adquirirse en cualquier país, tienen mayor riesgo los viajeros no inmunizados que viajan a países de riesgo moderado y alto, cuyas condiciones higiénico-sanitarias son deficientes.

Las autoridades sanitarias españolas recomiendan la vacunación de niños y adultos jóvenes de países industrializados que no hayan sido inmunizados previamente ni hayan pasado la enfermedad y que viajen a países de riesgo. La pauta de vacunación son dos dosis por vía intramuscular (0, 6-12 meses), administrando la primera dosis al menos 2 semanas antes del viaje. Para aquellos viajeros que puedan exponerse a ambos virus de la hepatitis se aconseja la administración de la vacuna combinada (VHA + VHB).

Vacunas disponibles

8/12/2018

Las vacunas contra el VHA disponibles en España son inactivadas, por lo que, al no contener virus vivos, no pueden producir la enfermedad3,4.

Existen presentaciones que solo protegen frente al VHA (monovalentes) y vacunas combinadas que protegen frente a más de un virus (virus de las hepatitis A y B) (tabla 1).

Tabla 1.
Vacunas contra la hepatitis A disponibles en España

Vacunas monovalentes (VHA)

Nombre comercial

Edad (años)

Dosis (μg)

Volumen (ml)

Pauta

Havrix® adultos

>19

1440

1

0, 6-12 meses

Havrix® niños y adolescentes

1-18

720

0,5

0, 6-12 meses

Vaqta® adultos

>18

50

1

0, 6-18 meses

Vaqta® niños y adolescentes

1-17

25

0,5

0, 18 meses

Avaxim®

>16

160

0,5

0, 6-12 meses

Vacunas combinadas (VHA + VHB)

Nombre comercial

Edad (años)

Dosis (μg)

Volumen (ml)

Pauta

Twinrix® pediátrico

1-15

10

0.5

0, 1, 6 meses

Twinrix® adulto

>16

20

1

0, 1, 6 meses

VHA: Hepatitis A/ VHB: Hepatitis B
Se administran mediante inyección en el músculo del muslo del lactante o en el brazo de los niños mayores y adultos.
Havrix® y Vaqta® contienen como adyuvante hidróxido de aluminio. No contienen timerosal.

Pautas de vacunación

La pauta de vacunación consiste en dos dosis separadas entre 6 y 12 meses. No obstante, en un informe del año 2012 la OMS estableció que el intervalo entre la primera y la segunda dosis es flexible, y que se puede administrar la segunda dosis hasta 5 años después de la primera.

No es necesario administrar dosis de recuerdo ni determinar los títulos de anticuerpos protectores tras la vacunación.

  • Lactantes: no es una vacuna incluida en el calendario infantil, excepto en Ceuta, Melilla y Cataluña.
  • Niños y adolescentes: está incluida en el calendario vacunal sistemático infantil de Ceuta y Melilla con una pauta de dos dosis a los 15 y 24 meses, y en Cataluña a diferentes edades (figs. 5 a 7).

Figura 5.
Calendario de vacunaciones de la Ciudad Autonómica de Ceuta. Año 2016. (Disponible en: programas/Calendario%20Vacunas%202016.pdf)

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Figura 6.
Calendario de vacunaciones de la Ciudad Autonómica de Melilla. Año 2016. (Disponible en: DOCUMENTOS/1/5_13218_1.pdf)

figura-hepetitis-a-6

Figura 7.
Calendario de vacunaciones de Cataluña. Año 2016.
(Disponible en: vacunas_2016_JUNY.pdf)

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¿ Por qué debemos vacunar ?

8/12/2018

La Organización Mundial de la Salud (OMS)6,7 calcula que cada año 1,4 millones de personas padecen hepatitis A en todo el mundo (fig. 1). La distribución mundial (OMS, 2012) no es uniforme; excepto los Estados Unidos, Canadá, la Unión Europea, Australia, Nueva Zelanda y Japón, el resto de los países son de moderada o alta endemicidad.

Hasta el 16 de mayo de 2017, 15 países de la Región de Europa (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Eslovenia, España, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Noruega, los Países Bajos, Portugal, el Reino Unido y Suecia) habían notificado 1173 casos relacionados con tres brotes distintos de hepatitis A, que afectaron sobre todo a HSH y que implicaron a varios países.

En Chile, hasta mayo de 2017 se habían notificado 706 casos. Así mismo, en los Estados Unidos se está observando un aumento del número de casos de hepatitis A en HSH sin antecedentes de viaje al extranjero.

En Europa8,9, en el año 2014 se notificaron 13.678 casos confirmados de hepatitis A (tres casos por 100.000 personas), que afectaron fundamentalmente a personas entre 5 y 14 años. Además, desde junio de 2016 hasta junio de 2017 se notificaron 1500 casos confirmados y otros 2660 relacionados de hepatitis A en brotes que implicaron a varios países, con afectación predominante de HSH.

Figura 1.
Países con riesgo de hepatitis A.
(Fuente: Organización Mundial de la Salud. Disponible en:

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Figura 2.
Distribución de casos notificados de hepatitis A, periodo 2007-2017.
(Fuente: ECDC. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-overview-hepatitis-eu-countries-1-august-2017)

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En una revisión de 2017, con datos de los años 2000 a 2014, España es considerada como uno de los países de la Unión Europea con seroprevalencia muy baja y susceptibilidad moderada13.

En España5, entre los años 2012 y 2015 la incidencia fue de menos de 1,5 por 100.000 habitantes, siendo los niños entre 5 y 9 años los más afectados. En el año 2015 se declararon 592 casos de hepatitis A, lo que corresponde a una tasa de 1,28 por 100.000 habitantes, y la infección es más frecuente en los varones que en las mujeres (54% y 46%, respectivamente). Las tasas más altas corresponden a Navarra (3,5/100.000) y Murcia (3,5/100.000), y las más bajas a Asturias, Galicia y Cantabria. La distribución por edad y sexo se muestra en la figura 3. Desde mediados del año 2016 hay un aumento significativo de casos (a veces en brotes); en los primeros 4 meses de 2017 se notificaron 1298 casos en varones entre 18 y 60 años de edad, con implicación de tres cepas con transmisión en varios países que afectaron mayoritariamente a HSH.

Figura 3.
Vigilancia de la hepatitis A. Incidencia por grupos de edad y sexo. Año 2015.
(Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria. Disponible en: es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/pdf_2017/RENAVE_INFORME_ANUAL_2015.pdf)

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Según el estudio seroepidemiológico de las enfermedades prevenibles por vacunas en España, el número de infecciones es muy bajo en la infancia (menos del 5% en los menores de 15 años) y aumenta en los adolescentes y adultos jóvenes. A partir de los 45 años, la mayoría han sido infectados.

Figura 4.
Porcentaje de población inmune a la hepatitis A por cohorte de nacimiento. (Fuente: Ministerio de Sanidad10)

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