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Bibliografía

1/05/2016

Otros recursos (Preguntas y respuestas)

  • Centers for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Questions about Measles in the U.S. Disponible en:

  • Immunization Action Coalition . Handouts: Vaccine Index . Rubella: Questions and Answers Information about the disease and vaccines. Disponible en: http://www.immunize.org/catg.d/p4218.pdf

  • WebMD. Children’s Health . Rubella (German Measles) – Frequently Asked Questions. Disponible en: http://www.webmd.com/children/…

Bibliografía comentada

1/05/2016

Preguntas al experto

1/05/2016

Seguridad de la vacuna contra la Rubéola

29/04/2016

El debate público sobre la seguridad de las vacunas trivalentes contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis y la caída de las tasas de vacunación en diversos países persiste a pesar de su uso, prácticamente universal y aceptada eficacia.

La experiencia acumulada de ensayos clínicos realizados como en el uso de la vacuna demuestran que la vacuna tiene un excelente perfil de seguridad.

Reacciones adversas

Efectos secundarios leves:

  • Fiebre alta.
  • Llanto anormal.
  • Sarpullido leve.
  • Hinchazón de las glándulas en las mejillas o cuello.
  • Reacciones locales en el lugar de la inyección

Si ocurren estos problemas, es por lo general dentro de 7-12 días después de la inyección. Se producen con menos frecuencia después de la segunda dosis.

Efectos secundarios moderados:

  • Convulsión causada por la fiebre (alrededor de 1 de cada 3.000 dosis).
  • Dolor temporal y rigidez en las articulaciones, principalmente en mujeres adolescentes o adultas (hasta 1 de cada 4).
  • Recuento de plaquetas bajo temporal, que puede causar un trastorno hemorrágico (alrededor de 1 de cada 30.000 dosis).

Efectos secundarios graves (muy raros):

  • Reacción alérgica grave (menos de 1 de cada millón de dosis)
  • Otros problemas graves se han comunicado después de recibir la vacuna , incluyendo: sordera temporal (1/100.000 dosis), meningitis asèptica (1/1.000.000 millón de dosis)

Estos son tan raros que es difícil decir si son causados por la vacuna.Es importante notificar cualquier sospecha de reacción adversa posterior a la vacunación.

Vacuna triple vírica y autismo

En 1998, la publicación médica británica The Lancet dio a conocer un estudio que vinculaba la vacuna SRP con el autismo. Sin embargo, estudios científicos posteriores, cuidadosamente realizados han rebatido los resultados, no encontrando relación entre la vacuna y el autismo. En 2010, The Lancet se retractó del estudio, después de que el Colegio General Médico Británico acusase a su autor, el médico británico Andrew Wakefield, de actuar “de forma deshonesta e irresponsable”.

Un artículo publicado en abril de 2015 en The Journal of The American Medical Association (JAMA) por Jain A, Marshall J, Buikema A, et al. en el que se han analizado los datos de más de 100.000 niños estadounidenses concluye que no hay relación entre el autismo y la vacuna de la triple vírica.

Contraindicaciones

  • Embarazo. No obstante, se debería administrar la vacuna en el puerperio inmediato a aquellas mujeres no inmunes.
  • Alergia grave a la vacuna (a la 1ª dosis)
  • Reacción anafiláctica o hipersensibilidad algún componente de la vacuna: gelatina, neomicina, sorbitol etc.
  • Inmunodeficiencia (salvo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en ciertas condiciones) o inmunodepresión, incluyendo la causada por determinados medicamentos.

Precauciones

  • Enfermedad febril aguda >38,5º. Debe posponerse la vacunación hasta que remita la fiebre.
  • Vacunación previa con vacuna de virus vivos en las últimas cuatro semanas.
  • Historia de trombocitopénia o trombocitopénia púrpura.
  • En caso de tuberculosis, posponer la vacunación hasta dos mesos después del iniciodel tratamiento
  • Necesidad de realizar el test de la tuberculina.
  • Administrar con la debida precaución a personas con trastornos del sistema nervioso central susceptibles de padecer convulsiones febriles o con historia familiar de convulsiones.
  • En personas que han recibido gammaglobulinas humanas o transfusiones sanguíneas, se debe retrasar la vacunación durante tres meses o más (hasta11 meses), El intervalo específico depende del producto.

Como norma general, se debería realizar siempre el cuestionario prevacunal de niños, adolescentes y adultos

Falsas contraindicaciones

La lactancia no supone ninguna contraindicación, ni para la madre ni para el hijo lactante.

Se puede administrar con seguridad la vacuna a la mayoría de los alérgicos al huevo.

Vacunación

29/04/2016

En España la vacuna frente a la rubéola en su forma monovalente, se introdujo en 1978 en niñas a los 11 años de edad con el principal objetivo de prevenir el SRC.

La vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) se introdujo en 1981 en el calendario de vacunación a los 15 meses de edad, manteniéndose la inmunización frente a la rubéola en las adolescentes.

En 1995 se añadió una segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad tanto en niñas como en niños. En 1999 esta segunda dosis se adelantó a los 3-6 años y se mantuvo la dosis de los 11 años hasta que todas las cohortes entre los 3 y los 11 años tuvieran la oportunidad de haber sido vacunadas.

La estrategia conjunta de eliminar sarampión y rubéola exige alcanzar y mantener, a nivel local y nacional, coberturas de vacunación con la primera y segunda dosis de triple vírica iguales o superiores al 95%. Se recomienda especial vigilancia de las mujeres en edad fértil, con el objetivo de mantener su nivel de susceptibilidad frente a rubéola por debajo del 5%.

Como se puede observar en la tabla siguiente, la cobertura de vacunación con vacuna triple vírica con la primera dosis a nivel nacional supera el 95%. En cambio, la cobertura con la segunda dosis es inferior a éste porcentaje, aunque se observa un ligero incremento en los últimos años.

Porcentaje de coberturas de vacunación frente a sarampión-rubéola-parotiditis (SRP) Total Nacional, 2004-2014.

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Triple Vírica: Sarampión, Rubéola y Parotiditis (SRP)

Primera dosis: niños de 1 a 2 años meses

97,3

96,8

96,9

97,2

97,6

97,4

95,5

96,8

97,1

95,3

96,1

Segunda dosis: niños de 3 a 6 años

92,7

91,6

94,1

95,0

94,4

90,4

92,3

91,3

90,3

90,7

93,0

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

En España existen vacunas autorizadas de virus vivos atenuados contra rubéola en formulación monovalente pero no se comercializan actualmente.

Las vacunas monovalentes han dejado de utilizarse dando paso al uso de la vacuna combinada triple víricafrente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).

Actualmente hay 2 vacunas trivalentes autorizadas y 2 tetravalentes de virus vivos:

PRIORIX®, del laboratorio Glaxosmithkline, S.A. Vacuna del sarampión, la parotiditis y la rubeola (virus vivos atenuados).

M-M-RVAXPRO®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC. Vacuna del sarampión, la parotiditis y la rubeola (virus vivos atenuados).

PROQUAD®, del laboratorio Sanofi Pasteur MSD SNC. Vacuna del sarampión, la parotiditis, la rubeola y la varicela (vivos, atenuados). No comercializada en España.

PRIORIX TETRA®, del laboratorio Glaxosmithkline, S.A. Vacuna del sarampión, la parotiditis, la rubeola y la varicela (virus vivos atenuados). No comercializada en España.

Todas las vacunas contienen la misma cepa para la rubéola (Wistar RA 27/3) que ha demostrado ser altamente inmunógena.

Cualquiera de los 4 preparados está indicado para la vacunación simultánea contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis. En el caso de los preparados PROQUAD® y PRIORIX tetra® se incluye también la inmunización contra la varicela. Aunque está autorizado su uso, no están comercializadas en España.

* En caso de brote o viaje a una zona endémica. ** Actualmente la dosis de refuerzo está recomendada a los 3-4 años de edad

Fuente: Agencia española del medicamento y productos sanitarios

Estas vacunas, producidas en embrión de pollo, pueden contener neomicina, sorbitol, lactosa, gelatina entre otros excipientes y varían en función del preparado comercial. La vacuna puede administrarse con seguridad a personas con alergia al huevo.

Está indicada su administración a partir de los 12 meses de edad siguiendo las recomendaciones del calendario común de vacunación español, por vía subcutánea y en la zona antero lateral del muslo o la zona deltoidea en función de la edad.

En situaciones especiales de riesgose puede vacunar a niños a partir de los 6 meses de edad teniendo en cuenta que posteriormente habrá que administrar las dosis recomendadas en el calendario.

Pautas de vacunación

La vacuna combinada SRP se administra en dos dosis.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el calendario común de vacunación infantil español recomienda administrar la primera dosis a los 12 meses de edad y la segunda entre los 3-4 años. Esta dosis se puede aplicar antes si se respeta el periodo mínimo de 1 mes entre dosis.

En el caso de tener que aplicar calendarios de rescate, tanto en niños como en adultos, se recomienda aplicar las dos dosis separadas al menos de 1 mes.

Indicaciones de esta vacuna

La OMS recomienda la inmunización frente a sarampión, parotiditis y rubéola en todos los niños y adultos susceptibles.

La vacunación sistemática del 95% de la población susceptible, impediría la circulación del virus generando inmunidad de grupo.

Niños

En España, se recomienda la vacunación sistemática de todos los niños a partir de los 12 meses que es la edad más temprana en la que el sistema inmune es lo bastante maduro como para que se consiga una buena respuesta de anticuerpos, sin que interfieran los anticuerpos maternos que llegan al recién nacido a travésde la placenta.

En los niños mayores de 12 meses no vacunados previamente han de recibir la primera dosis lo antes posible y una segunda dosis, dejando 1 mes entre ambas como mínimo o adaptandola a la segunda dosis planteada en calendario.

Adultos

Se recomienda la vacunación de todas aquellas personas adultas, nacidas con posterioridad al año 1966, sin historia demostrada de haber padecido la enfermedad o sin antecedentes de vacunación.

Es fundamental asegurar la inmunización de las mujeres en edad fértil, para evitar problemas en un posible embarazo. Se debe evitar el embarazo hasta un mes después de la vacunación.

Viajeros

Todos los viajeros ≥ 12 meses deben tener evidencia de inmunidad a la rubéola,

A diferencia del sarampión, no hay ninguna recomendación para vacunación contra la rubéola a lactantes menores de 12 meses antes de los viajes internacionales pero, como las recomendaciones van unidas a las del sarampión, se recomendará que los niños de 6 a 11 meses de edad que deban realizar un viaje a zonas endémicas deberían recibir una dosis de vacuna SRP.

Es importante garantizar que todas las mujeres en edad fértil y los inmigrantes recientes tengan evidencia de inmunidad a la rubéola, ya que estos grupos tienen un mayor riesgo de transmisión materno-fetal del virus de la rubéola.

Personal sanitario

La vacunación del personal sanitario es fundamental para el control y la eliminación de la enfermedad, evitando el contagio propio, de familiares y de compañeros y evitar ser fuente de contagio para los pacientes.

Todas las personas que trabajen en un centro de salud deben tener evidencia de inmunidad frente a la rubéola:

  • documentación escrita de vacunación con 1 dosis de la rubéola o vacuna SRP

  • pruebas de laboratorio de inmunidad

  • confirmación de laboratorio de infección por rubéola o enfermedad

La administración de una sola dosis de vacuna triple vírica sería correcto. Sin embargo, debido a los requisitos de vacunación con 2 dosis frente al sarampión y el uso de la vacuna combinada implica que todos los profesionales sanitarios deben tener administradas 2 dosis de esta vacuna, asegurando una protección adicional contra el fracaso de la primera dosis de vacuna contra la rubéola

Estos profesionales, recién vacunados no requieren ningún tipo de restricción en sus actividades de trabajo.

Profilaxis post exposición

A las personas expuestas a la rubéola que no tengan evidencia de haber padecido la enfermedad o de estar vacunados se les puede recomendar la vacunación profiláctica post exposición antes de las 72 horas del inicio de la exposición al virus.

Eficacia

Los ensayos clínicos han demostrado que la inmunogenicidad de ambas vacunas es muy elevada. En los sujetos previamente seronegativos se detectaron anticuerpos, en un 99,3 % de ellos, tras la vacunación.Una sola dosis de vacuna confiere un nivel de inmunidad a largo plazo superior al 95%, que es similar a la que genera la infección natural.

Por qué debemos vacunar

29/04/2016

Situación mundial

La prevención del SRC es el principal objetivo de los programas de vacunación contra la rubéola. Antes de la introducción de la vacuna, hasta cuatro niños de cada 1.000 nacidos vivos nacían con SRC.

Una epidemia de rubéola en los Estados Unidos durante los años 1964-1965 con 12,5 millones de casos de infección por rubéola dejó cerca de 20.000 recién nacidos con SRC.

El mayor riesgo de SRC se encuentra en países con altas tasas de susceptibilidad a la rubéola en mujeres en edad fértil. En 1996, se estimó que 22.000 bebés nacieron con SRC en África, 46.000 en el sudeste de Asia y cerca de 13.000 en el Pacífico Occidental.

La vacunación a gran escala en la última década ha prácticamente eliminado la rubéola y el SRC en numerosos países desarrollados y en algunos países en desarrollo. En la Región de las Américas de la OMS no se notifican casos endémicos de rubéola desde 2009. Las máximas tasas de SRC se registran en las regiones de la OMS de África y Asia Sudoriental, en las que la cobertura con la vacuna es la más baja. Durante el año 2015 hay un brote en curso de la rubéola en Vietnam.

Incidencia en Europa

En Europa la proporción de paises que administran vacuna de rubéola supera el 90% habiendo aumentado en los últimos años. Durante el año 2014, veintiocho países de la UE / EEE reportaron 6.110 casos de rubéola (Surveillance Atlas of Infectious Diseases):

  • En 22 de los 26 países que informaron la tasa de notificación de la rubéola fue de menos de un caso por millón de habitantes

  • Polonia representó el 96,5% de todos los casos de rubéola reportados en este período. Se observó el mayor número de casos entre 1-9 años de edad,38% de los casos no estaban vacunados.

Situación en España

Desde la introducción de los programas de vacunación, la incidencia de rubéola ha mostrado una disminución progresiva. Como se puede observar en el gráfico siguiente esta disminución ha sido drástica a partir del año 1997, pasando de 3.828 casos (9,73 casos por 100.000 habitantes) a menos de 884 casos desde 1998, con 87 casos en el año 2004 (0,21casos por 100.000 habitantes) y 4 casos el año 2013 (0,01 casos por 100.000 habitantes).

grafica

Fuente origen de los datos: Instituto de Salud Carlos III

Las tasas de incidencia de los últimos años indican una escasa circulación viral en nuestro país, con algunos pequeños brotes localizados en algunas comunidades autónomas, que han afectado principalmente a adultos jóvenes: población inmigrante y varones adultos no cubiertos en los programas de vacunación de nuestro país.

Según los datos de la encuesta de serovigilancia efectuada en la Comunidad de Madrid durante los años 1999-2000 la seroprevalencia en personas de 2 a 60 años fue superior al 95%. Los estudios realizados sobre gestantes mostraban unas cifras más elevadas y próximas al 99%. Sin embargo la seroprevalencia era mucho más baja entre la población inmigrante en comparación con la autóctona. En muchos países la vacuna frente a la rubéola se ha incluido muy recientemente en los calendarios vacunales, especialmente importante ha sido en las personas de latinoamérica. Ante esta situación se han producido una serie de brotes de rubéola que han mantenido unas circunstancias comunes:

  • En el año 2003, se produjo un brote de rubéola en la Comunidad de Madrid, que afectó principalmente a mujeres en edad fértil, el 74% (14 casos) eran mujeres de entre 15 y 38 años, procedentes de países latinoamericanos.

  • En el año 2005 hubo otro brote importante en la misma comunidad autónoma con 460 casos. El 41,6% de las afectadas fueron mujeres. El 56,2% con un país de origen diferente a España, la mayoría latinoamericanos (221 casos),

  • El mismo año se notificó un brote en Cataluña afectando 8 personas, todas ellas de nacionalidad brasileña sin viajes previos, pero que residían en un núcleo reducido con personas inmigrantes. Ninguno de los casos estaba vacunado.

Desde la implantación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en 1997, se han identificado 13 casos de SRC, de ellos ocho fueron notificados al sistema de vigilancia y los demás se han recuperado por búsqueda activa en la base de datos de altas hospitalarias (CMBD).

Desde el año 2003 al 2013 se han notificado 10 casos de SRC. Cabe destacar los 5 casos del año 2005, 2 en la Comunidad de Madrid, hijos de mujeres de 30 y 36 años respectivamente, procedentes de Colombia y no vacunadas; uno en Galicia relacionados con el brote de la Comunidad de Madrid, hijo de una mujer de 25 años de origen colombiano, que había estado en contacto con otros casos de rubéola en la Comunidad de Madrid y un caso en Valencia que podría estar relacionado con el brote de Madrid pero que no se pudo averiguar, es hijo de una mujer de 40 años de origen africano. Y un último caso en Cataluña, hijo de una mujer de 30 años de origen español, no vacunada.

Respuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

La OMS recomienda que todos los países que no hayan adoptado aún la vacuna contra la rubéola consideren incorporarla a los programas existentes y bien establecidos de vacunación contra el sarampión. Hasta la fecha, son tres las regiones de la OMS que se han fijado como meta eliminar esa causa prevenible de defectos congénitos.

Con una situación epidemiológica como España, se incorporan además las siguientes actividades:

  1. Notificación individualizada de los casos de rubéola.

  2. Confirmación por laboratorio de los casos sospechosos de rubéola y estudio de los genotipos circulantes.

  3. Vigilancia individualizada de los casos de SRC en niños de 0 a 11 meses de edad.

  4. Monitorización de la prevalencia de anticuerpos frente a rubéola en la población de mujeres en edad fértil, para asegurar que se alcanza y mantiene una baja proporción de susceptibles (<5%).

Imágenes rubéola

  • Imagen 1. Rash of rubella on skin of child’s back. (Dominio publico)

  • Imagen 2. This patient presented with a generalized rash on the abdomen caused by German measles (rubella). Photo credit. CDC.(Dominio público)

Fotos Rubéola

Si eres personal sanitario

29/04/2016

Diagnóstico de laboratorio

Es posible la confirmación microbiológica de la infección reciente por rubéola mediante:

  1. Detección de anticuerpos IgM específicos en serología. ƒ

  2. Elevación significativa del título de anticuerpos IgG, específicos o seroconversión en pareja de sueros de fases aguda y convaleciente. ƒ

  3. Detección de ARN del virus por PCR en muestras clínicas (exudado nasofaríngeo, orina y/o suero). ƒ

  4. Aislamiento del virus en muestras clínicas (exudado nasofaríngeo u orina).

Para una mejor precisión en la confirmación de un caso de rubéola, se debe considerar elsiguiente algoritmo diagnóstico:

  1. En el caso de sospecha de rubéola:

  • Suero para IgM:

⇒ Positivo: (verificar con avidez de IgG*)⇒ BAJA avidez ⇒ CASO

⇒ Negativo: estudio de IgG ⇒ Positivo: NO CASO

⇒ Negativo: Hacer PCR y si este es negativo tomar otro suero (después de una semana), para estudiar de nuevo IgG e IgM

Un caso puede ser negativo a IgM e IgG si la muestra está recogida demasiado pronto (3 primeros días desde el inicio del exantema), en estos casos si no se ha obtenido un resultado positivo por PCR se debe recoger otra muestra de suero pasado este tiempo y repetir estas pruebas.

* Prueba específica para descartar posibles falsos positivos.

  • Exudado faríngeo y orina para PCR:

⇒ Positivo: CASO

⇒ Negativo: Valorar la serología.

  1. En el caso de sospecha de rubéola en mujer gestante: El médico considerará además, la toma de muestras adicionales en los casos confirmados, como líquido amniótico, biopsias…, para estudio por PCR.

  2. Estudio del recién nacido con sospecha de SRC:

  • Suero para IgM:

⇒ Positivo: CASO**

⇒ Negativo: estudiar otro suero, si el primero está tomado en el primer mes de vida y existen síntomas de rubéola congénita o antecedente materno de infección por rubéola durante embarazo ***.

Estudio de IgG.

** La determinación de avidez en el neonato es de difícil interpretación, por lo que no resulta aplicable.

*** En algunas ocasiones, los recién nacidos infectados por rubéola presentan Ig M específica negativa hasta que tienen un mes de vida.

  • Exudado faríngeo, orina y cualquier otra muestra que sea considerada adecuada por el médico para PCR:

⇒ positivo: CASO.

⇒ negativo: Valorar la serología.

Puntos clave

29/04/2016

Reservorio y formas de transmisión

El reservorio es humano y el modo de transmisión es por vía aérea a través de las secreciones nasofaríngeas de la persona infectada. También puede hacerlo de forma indirecta a través de objetos y personas infectadas inaparentes.

El período de transmisión se puede producir desde 7 días antes a 5-7 días después de la aparición del exantema, pero es más contagiosa mientras persiste el exantema que por lo general es de 1 a 5 días después de su aparición.También puede transmitirse a partir de casos subclínicos.

Manifestaciones clínicas

La clínica de la rubéola en niños y adultos es habitualmente benigna. El período de incubación de la rubéola es de 14 días (rango 12-23 días). Los síntomas a menudo son leves, y hasta el 50% de las infecciones pueden ser subclínicas o inaparentes.

En los niños más pequeños, la erupción cutánea (exantema maculopapular) suele ser la primera manifestación clínica (imagen 1-2).

Imagen 1

Imagen 2

En cambio, en niños mayores y adultos, durante 1 a 5 días le precede febrícula o fiebre menor de 39ºC, malestar general, conjuntivitis leve, linfadenopatías y síntomas respiratorios. El exantema se parece al del sarampión pero es más breve (3 días) y rosado. Se observa en el 50-80% de los casos, se inicia en cara y cuello y se extiende al resto del cuerpo hasta los pies. Deja descamación pero no manchas residuales y es ocasionalmente pruriginoso.

Otras manifestaciones clínicas posibles son artralgias y artritis, que pueden ocurrir hasta en un 70% de las mujeres adultas que contraen la enfermedad, pero es raro en niños y hombres adultos.

Las complicaciones de la rubéola no son comunes, pero por lo general son más frecuentes en adultos que en niños. La encefalitis se presenta en uno de cada 6.000 casos, con mayor frecuencia en adultos (especialmente en mujeres) que en los niños. Las estimaciones de mortalidad varían de 0 a 50%. Las manifestaciones hemorrágicas ocurren en aproximadamente 1 por cada 3.000 casos, se producen con más frecuencia en niños que en adultos.

La infección por rubéola en una mujer embarazada puede producir aborto, muerte fetal o anomalías congénitas en el recién nacido.

Síndrome de rubéola congènita (SRC)

El riesgo y severidad de la infección congénita depende del momento en que se infecte la embarazada. La probabilidad de que la mujer transmita el virus al feto es del 90%.

Las consecuencias más graves de infección por rubéola se producen si se adquiere durante los primeros meses de embarazo. Así, la severidad de los efectos del virus en el feto depende del momento de gestación en que se produce la infección. Hasta un 85% de los niños infectados durante el primer trimestre del embarazo se encontraron con alguna afectación después del nacimiento. Los defectos son raros cuando la infección ocurre después de la semana 20 de gestación.

El virus puede afectar a todos los órganos del feto, causando la muerte fetal, aborto espontáneo, o malformaciones congénitas. Estos incluyen sordera, cataratas, ceguera, cardiopatías, microcefalia, retraso mental, alteraciones óseas, hepatoesplenomegalia, diabetes mellitus, disfunción tiroidea o anormalidades neurológicas.

Además, un bebé infectado con rubéola durante el embarazo puede continuar excretando el virus durante un año o más. Los contactos de estos pacientes deberán mantener adecuadas medidas de higiene personal y si no están inmunizados frente a rubéola se procederá a su vacunación. Ante la circunstancia de que estos pacientes ingresen en un hospital, se recomienda su aislamiento para evitar la transmisión de la infección. No existen evidencias claras sobre la eficacia preventiva de la administración inmunoglobulinas a una mujer embarazada infectada.

La sordera es la más común y con frecuencia la única manifestación de la infección por rubéola congénita, especialmente después del cuarto mes de gestación.

El mayor riesgo de SRC se registra en los países en los que las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad contra la infección (adquirida por vacunación o por haber contraído antes la enfermedad).

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