varicela

Evaluación económica de la vacunación contra la varicela
Peña-Rey I, Amela C, Pérez Farinós N, Cortés M, Pastor R, Damián J, Rubio S. Gac Sanit 2003; 17: 22 – 32 (posters)
Palabra clave: Varicela

La varicela es una enfermedad muy contagiosa producida por el virus varicela-zóster. En adultos presenta con mayor frecuencia complicaciones, incluso la muerte. Tras la primoinfección, el virus puede reactivarse como herpes zóster, en un 21% de la población. Ante la autorización de una vacuna a los 13 años se plantea el objetivo de conocer el coste-efectividad de vacunar o no vacunar a la cohorte de 441.739 niños con 13 años en 1999, analizándose los costes directos tangibles desde el punto de vista del proveedor de servicios: Dado que desconocemos la efectividad de la vacuna europea, usamos la de la americana (71%); el 24% de los vacunados tendrán una varicela vacunal ‰ (menos de 50 vesículas y buen pronóstico) y en el 5% restante será ineficaz. Costes: vacunación: 104 euros; determinación de IgG: 11 euros; costes de la enfermedad (Soikos): consulta de Atención Primaria: 3.657 euros; hospitalización: 42.510 euros. El coste de vacunar es 8.826.031 euros y de no vacunar 1.019.232 euros. Número de complicaciones evitadas: 146; número de casos evitados: 21.956.La estrategia de vacunar es mucho más cara que la de no vacunar a una cohorte completa. Habría que incorporar los gastos de herpes zóster a este estudio.

 

An outbreak of varicella despite vaccination (3 letters) and 2 reply ( Seward J et al, Gershon AA)
Giusti RJ, Wack RP, Quian JW. N Engl J Med 2003; 348: 1405-1407
Palabra clave: varicela

Se publican tres cartas en relación con el trabajo de Galil K et al., sobre un brote de varicela en una guardería a pesar de haber una cobertura vacunal del 73,1%, y el editorial de Gershon AA, que comenta este estudio (ver: “Bibliografía comentada de la AEV”, diciembre, 2002). Estas cartas son contestadas por “los autores del artículo y un colega”, Jumaan A, y por el editorialista.

Cartas. Giusti afirma que ha llegado el momento de establecer si es necesaria una segunda dosis de vacuna de la varicela y que la posibilidad de un fallo secundario de la vacuna en las mujeres que recibieron la primera dosis antes de los 12 años a partir de 1995, es ya una preocupación actual. Se pregunta si los casos leves de varicela que se observan en vacunados es menos probable que causen síndrome de la varicela congénita que las formas clínicas de los no vacunados.

Wack señala que todos los estudios de eficiencia de la vacunación de la varicela se han realizado con una pauta vacunal de una dosis y que debería revisarse este tema si se reconoce la necesidad de 2 dosis. Plantea y considera más justificable una estrategia de vacunación que sea voluntaria para los niños, pero obligatoria para los adolescentes y los adultos susceptibles.

Quian puntualiza que en 1999 la vacuna de la varicela se introdujo en el calendario de inmunizaciones sistemáticas de Uruguay, coadministrada con la triple vírica a los 12 meses de edad, como en EE.UU. Gershon había señalado que EE.UU. era el único país del mundo que tenía incluida la vacuna de la varicela de forma sistemática. La vacuna que utilizan en Uruguay es Varilrix, similar a la de EE.UU. (Varivax), aunque menos lábil y que no necesita estar almacenada en congelador. Señala además que la cobertura vacunal nacional es del 93% desde 1999 y que datos provisionales indican una disminución de los ingresos por varicela (74 vs 29 ingresos por varicela/10.000 ingresos) desde 1998 a 2001.

Réplicas. Seward, Galil y Jumaan señalan por una parte la efectividad y el impacto que ha tenido la vacunación de la varicela en EE.UU. y por otra parte confirman la seguridad de la vacuna en los estudios post-comercialización. En relación al estudio del brote destacan la efectividad vacunal del 86% frente a las formas moderadas y graves de varicela. Además, consideran que este trabajo es sólo uno entre los muchos que demuestran una elevada efectividad vacunal. En relación a la vacunación voluntaria de los niños que propugna Wack plantean el problema de la desigualdad social que esto supondría al no estar financiada la vacuna para todos y el desplazamiento de la enfermedad al adolescente y al adulto, a no ser que se consiguiesen elevadas coberturas, difíciles de conseguir en el adulto, como se observa con otras vacunas de beneficio plenamente observado.

Gershon insiste en la seguridad y efectividad de la vacuna, aspectos plenamente contrastados. Considera que el brote descrito por Galil et al. no es representativo del resto de estudios de efectividad, pero que debe ser una alerta para continuar monitorizándola. No está clara la disminución de la inmunidad vacunal con el tiempo y si algunos grupos de pacientes, como las personas con asma, son más susceptibles a este hecho. El fallo primario es una realidad para esta lábil vacuna y puede ser la explicación de este brote. Concluye que la administración sistemática de una segunda dosis podría solucionar estos problemas, y que por tanto es un tema que es urgente investigar; la suspensión de la vacunación sistemática en EE.UU. sería un gran perjuicio para la población, y que los temas económicos son importantes, pero no la única consideración.

 

The cost-effectiveness of routine childhood varicella vaccination in Germany
Banz K, Wagenpfeil S, Neiss A, Goertz A, Staginnus U, Vollmar J, Wutzler P. Vaccine 2003; 21: 1256-1267
Palabra clave: varicela

La introducción de la vacuna de la varicela en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas es uno de los temas que ha generado más debate en los últimos años en el terreno de la vacunología. La eficiencia de la vacunación es uno de los aspectos a tener en cuenta cuando se quiere implantar un nuevo programa. Por este motivo, en los últimos años se han publicado muchos estudios coste-efectividad y coste-beneficio sobre la vacuna de la varicela, realizados en diferentes países y con diversos escenarios. En este artículo se realiza un análisis coste-efectividad de la vacunación sistemática de la varicela en Alemania. Se evalúan tres estrategias de intervención: la vacunación universal a los 15 meses de edad, la vacunación de los adolescentes susceptibles a los 11-12 años y la combinación de ambas estrategias. Al considerar una cobertura vacunal del 85% con una eficacia vacunal del 86%, la vacunación universal es la estrategia más eficiente para reducir el impacto de la enfermedad y evitar costes sanitarios y sociales. Por el contrario, la vacunación de los adolescentes, aunque tiene una razón beneficio-coste elevada desde la perspectiva de la sociedad, sus efectos sanitarios son inferiores. La estrategia combinada ofrece resultados similares a la universal.

 

Varicella vaccination in children with chronic renal failure. A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group
Furth S, Hogg R, Tarver J, Moulton L, Chan C, Fivush B. Pediatr Nephrol 2003;18:33-38
Palabra clave: varicela

Debido a que los niños con nefropatía se encuentran en riesgo de complicaciones derivadas del padecimiento de la varicela. El Southwest Pediatric Nephrology Study Group evalúa la seguridad e inmunogenicidad de un régimen de dos dosis de vacuna antivaricelosa en niños de 1 a19 años con insuficiencia renal crónica o en diálisis, en un ensayo clínico de 3 años, prospectivo, abierto y multicéntrico. Enrolaron a 96 pacientes sin historia de padecimiento de varicela, de los que 50 (con edad media de 4.2 años) carecían de anticuerpos detectables anti VZV. En los 3 años de seguimiento, todos los pacientes mantenían anticuerpos, incluidos 16 que recibieron interinamente un transplante renal. El perfil de seguridad fue bueno y un niño desarrolló una varicela leve con 10-50 lesiones maculopapulosas a los 16 meses del transplante. En una análisis de regresión multivariante, y tras controlar por sexo, filtración glomerular y estar o no en diálisis, los pacientes vacunados después de los 6 años tenían unos niveles de anticuerpos un 73% menores que los vacunados antes de esa edad. Por tanto, la vacunación frente a la varicela con régimen de dos dosis se tolera bien y es muy inmunógena en niños con nefropatía crónica.

 

Varicella vaccination in children with chronic renal failure. A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group
Furth Sl, Hogg RJ, Tarver J, Moulton LH, Chan Ch, Fivush BA. Pediatr Nephrol 2003; 18: 33-38
Palabra clave: varicela

Ensayo clínico abierto, multicéntrico y prospectivo de 3 años de seguimiento para evaluar la seguridad y eficacia de 2 dosis de vacuna contra la varicela en niños (1-19 años de edad) en hemodiálisis con insuficiencia renal crónica. Se estudiaron 50 pacientes que no tenían historia previa de varicela ni presentaron anticuerpos específicos contra el virus varicela-zoster antes de la vacunación. Tras 2 dosis de vacuna anti-varicela el 98% seroconvirtieron. Tras 3 años de seguimiento todos los pacientes vacunados mantuvieron anticuerpos protectores contra la varicela, incluyendo 16 pacientes que recibieron un trasplante renal. No se observaron efectos adversos asociados a la vacunación. En el análisis de regresión multivariable se observó que en los pacientes vacunados que tenían más de 6 años de edad los niveles de anticuerpos anti-varicela fueron un 73% más bajos que los de los pacientes vacunados con menos de 6 años de edad. Un paciente desarrolló una varicelas leve (10-50 lesiones cutáneas) 16 meses después de ser trasplantado. En conclusión, en este estudio la vacunación contra la varicela con dos dosis de vacuna en niños con insuficiencia renal crónica ha sido bien tolerada y altamente inmunogénica.

 

Three-year follow-up of protection rates in children given varicella vaccine
Scheifele DW, Halperin SA, Diaz-Mitoma F. Can J Infect Dis 2002; 13: 382-386
Palabra clave: varicela

Estudio de seguimiento retrospectivo de 3 años de duración llevado a cabo en tres ciudades de Canadá, en 431 niños de 3-15 años de edad vacunados con una dosis de vacuna contra la varicela (promedio de 36 meses antes) y en los que mediante encuesta telefónica dirigida a los padres se investiga la existencia de exposiciones a la varicela y el desarrollo subsiguiente de enfermedad (varicela o zoster). Se comunicaron 257 exposiciones a varicela en el ámbito doméstico con 80 sujetos que habían presentado un rash vesicular post-exposición, de los cuales 40 fueron clasificados como casos definitivos, 31 como casos sospechosos y 9 como improbables. En todos los casos el exantema fue leve con escaso número de lesiones (en ningún caso más de 100 lesiones). Como conclusión, la vacuna contra la varicela previene en este estudio el desarrollo de la varicela típica durante el periodo de tres años de seguimiento. La tasa de varicela atenuada y leve fue escasa (5% /año).

 

Varicella in non-immune persons: incidence, hospitalisation and mortality rates
Boëlle P, Hanslik T. Epidemiol Infect 2002; 129: 599-606
Palabra clave: varicela

Los autores analizan la incidencia, las hospitalizaciones y la mortalidad debida a la varicela en Francia entre 1991 y 1998, mediante las declaraciones de los médicos “centinela a las que se le aplica un modelo matemático de incidencia/prevalencia, la base de datos de mortalidad y las altas hospitalarias, respectivamente. En la población general, encuentran que la incidencia presenta un pico a los 4 años, para ir decayendo regularmente y que en individuos de más de 15 años (128/100.000), la incidencia global era 47 veces menor que la de los niños. La “fuerza” de infección por varicela (incidencia en susceptibles) presentaba un pico a los 5 años y un segundo a los 30 años y la incidencia en el grupo de 25 a 29 años era 42% mayor que para el de 20 a 24 años, y en el de 35 a 39 un 36% menor que en los de 30 a 34 años. Anualmente, la varicela y sus complicaciones eran las responsables de 3.306 hospitalizaciones y de 19 muertes. El 78% de los pacientes con varicela hospitalizados por neumonía y el 70% de las muertes atribuibles a la varicela ocurrían en personas de más de 15 años. De la misma manera, la letalidad era mayor entre los adultos, seguida de los lactantes y finalmente de la de los niños. Concluyen los autores que al incrementarse la incidencia de varicela en susceptibles hacia los 30 años de vida, en países donde no existan políticas sistemáticas de vacunación en la infancia, la vacunación selectiva de adolescentes y adultos no inmunes reduciría las cargas médicas y financieras actuales.

 

A new variant of varicella-zoster virus
Tipples G, Stephens GM, Sherlock C, Bowler M, Hoy B, Cook D, et al. Emerg Infect Dis 2002; 8: 1504-1505
Palabra clave: varicela

Tradicionalmente se ha aceptado la existencia de un único serotipo de virus varicela-zoster, cuyo patrón de referencia sería la cepa Dumas. En 1998 se describió en Minnesota (EEUU) la aparición de un virus mutante en Minneapolis-Saint Paul (VZV-MSP), consistente en un cambio en un aminoácido del codón 150 de la glicoproteína E, en un virus aislado en un niño con leucemia. El presente artículo describe el hallazgo en la Columbia Británica (Canadá) de un virus mutante (VZV-BC), en una lesión herpética facial de un varón de 75 años. Éste virus es similar, si no idéntico, al aislado en Minnesota. La aparición de ambos virus, fenotípicamente distintos al VZV tradicional, plantea dos posibles hipótesis: la primera sería la aparición por azar, e independiente, de estos fenotipos mutantes; la segunda –mas plausible-, sería la existencia de subpoblaciones no identificadas de VZV en circulación desde hace más de 50 años. Estas mutantes de escape, originadas por la presión selectiva de anticuerpos, podrían estar relacionadas con las formas graves de la enfermedad. Su posible papel en el espectro de la enfermedad y en los programas de vacunación infantil debe ser investigado.

 

Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination
Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M et al. N Engl J Med 2002; 347: 1909-1915
Palabra clave: varicela

La eficacia y efectividad de la vacuna de la varicela, según los resultados de los ensayos clínicos precomercialización y postcomercialización, es muy elevada, con cifras que oscilan entre el 97-100% para la prevención de formas graves y del 71-100% para cualquier forma de la enfermedad.

Además, desde la introducción de la vacuna para la inmunización universal en los EE.UU. en 1995, se ha observado una disminución importante de la incidencia de varicela en todas las edades, lo que refuerza, no sólo la efectividad vacunal, sino también su capacidad de producir inmunidad de grupo.

Por estos motivos, el trabajo que se comenta ha tenido un importante impacto entre los profesionales sanitarios interesados por las inmunizaciones. Investigadores del CDC estudian un brote de varicela en una guardería de New Hampshire; la cobertura vacunal era del 66%, similar a la de la población infantil de los EE.UU., y la tasa de ataque en vacunados fue del 68%.

La efectividad de la vacuna se estima, por tanto, en el 44% para la prevención de cualquier forma de la enfermedad y en el 86% para las formas moderadas o graves. Se observa, además, que los niños que habían sido vacunados más de 3 años antes tenían un riesgo muy superior de adquirir la infección, lo que sugiere una pérdida de la inmunidad vacunal a lo largo del tiempo.

Si estos resultados se confirman con otros estudios debería plantearse, tal como comenta Anne A. Gershon en la editorial que acompaña a este artículo, la necesidad de administrar una segunda dosis de vacuna, para reducir los fallos vacunales primarios y evitar la pérdida de la inmunidad vacunal con el tiempo.

 

¿Es eficaz la vacuna de la varicela?
Campins Martí M, Moraga Llop F. Med Clin (Barc) 2002; 119: 571-573
Palabra clave: varicela

Trabajo editorial que describe en primer lugar la magnitud sanitaria, social y económica de la varicela en EE.UU. y en España. Expone, seguidamente, la larga historia de la vacuna desde los primeros estudios de Takahashi en Japón: las distintas variantes de la cepa Oka original y la comercialización de las vacunas en diversos países.

Analiza la eficacia protectora y la seguridad de la vacuna en los escasos países donde se aplica de modo sistemático y el posible impacto en la epidemiología de la varicela y del herpes zoster. Los autores señalan la favorable relación coste-beneficio de la vacunación, la importancia de lograr altas coberturas vacunales para el control de la enfermedad y el interés de su aplicación como vacuna tetravírica (combinada con sarampión, rubéola y parotiditis).