Vacuna contra la Gripe (2ª parte)

En la composición de algunas vacunas existen trazas de antibióticos, como la neomicina, gentamicina, polimixina B, etcétera que se utilizan en el proceso de fabricación, así como el tiomersal que se utiliza en algunas como conservante. En la Tabla 2 se muestran las vacunas antigripales autorizadas en España.

 

Septiembre 2004

Autores: Javier de Arístegui (1) Jaime Muñiz (2)
(1) Departamento de Pediatría. Hospital de Basurto. Bilbao. Universidad del País Vasco.
(2) Epidemiólogo. Subdirector de Coordinación Hospitalaria y Especializada. Dirección Territorial de Vizcaya. Departamento de Sanidad. País Vasco
Palabra clave: Gripe

 

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Vacunas contra la gripe disponibles en España

En la composición de algunas vacunas existen trazas de antibióticos, como la neomicina, gentamicina, polimixina B, etcétera que se utilizan en el proceso de fabricación, así como el tiomersal que se utiliza en algunas como conservante. En la Tabla 2 se muestran las vacunas antigripales autorizadas en España.

Tabla 2. Vacunas contra la gripe autorizadas en España

Nombre
(Laboratorio)

Tipo de vacuna

Antígenos
Antibióticos
Conservantes

Presentación
Conservación

CHIROFLU
(Esteve) s

Subunidades

Trivalente 15 µ de cada tipo
Kanamicina
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

CHIROMAS
(Esteve)

Subunidades
Adyuvante MF59C.1

Trivalente 15 µ de cada tipo Kanamicina
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

EVAGRIP
(Celltech Pharma)

Subunidades

Trivalente 15 µ de cada tipo Polimixina
Neomicina
Tiomersal

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

FLUARIX
(GlaxoSmithKline)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo Gentamicina
Tiomersal

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

GRIPAVAC
(Aventis Pasteur MSD)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo.
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

GRIPAVAC PEDIATRICO
(Aventis Pasteur MSD)

Virus fraccionados

Trivalente 7,5 µ de cada tipo.
Neomicina

1 dosis = 0,25 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar
Validez 1 año

IMUVAC
(Solvay Pharma)

Subunidades

Trivalente 15 µ de cada tipo.
Gentamicina
Tiomersal

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

INFLEXAL V
(Berna Biotech)

Subunidades
Virosomal

Trivalente 15 µ de cada tipo Neomicina
Polimixina B

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

MUTAGRIP
(Aventis Pharma)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

PRODIGRIP
(Aventis Pasteur MSD)

Subunidades
Adyuvante MF59C.1

Trivalente 7,5 µ de cada tipo.
Neomicina
Kanamicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

VACUNA ANTIGRIPAL FRACCIONADA
(Leti)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

VAC ANTIGRIPAL PASTEUR
(Aventis Pasteur MSD)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

VITAGRIPE
(Berna)

Virus fraccionados

Trivalente 15 µ de cada tipo
Neomicina

1 dosis = 0,5 mL
Jeringa precargada
+2º C / +8º C.
No congelar

 

Inmunogenicidad y eficacia y efectividad

Todas las vacunas, independientemente de su composición, presentan una eficacia aproximada del 70 %-90 % en la prevención de la enfermedad en niños y adultos jóvenes sanos.

Esta discrepancia de resultados es debida a la dificultad de conocer la experiencia inmunológica de la persona vacunada, a las variaciones antigénicas del virus, a los diferentes tipos de vacunas, a la similitud entre el virus vacunal y el virus salvaje, etcétera. La eficacia vacunal decae con la edad y aunque en los ancianos la prevención de la enfermedad es menor, sí resulta eficaz al conseguir disminuir la tasa de complicaciones y una clara reducción en la incidencia de bronconeumonía, ingresos hospitalarios y mortalidad.

Tras la vacunación los títulos de anticuerpos protectores son detectables a los 10-14 días.

 

Recomendaciones

El objetivo actual de la vacunación frente a la gripe es proteger a aquellos sujetos con un riesgo elevado de padecer complicaciones, por lo que la vacunación en España está indicada en:

 

Grupos de alto riesgo

- Personas mayores de 65 años (En Cataluña en mayores de 60 años).

- Niños y adultos con enfermedades crónicas del aparato circulatorio, riñón, alteraciones metabólicas diabetes, insuficiencia renal, hemoglobinopatías, cáncer o inmunosupresión (incluyendo la infección por el HIV).

- Niños y adolescentes (de 6 meses a 18 años) que reciben tratamiento prolongado con salicilatos, por el riesgo de Síndrome de Reye

- Niños y adultos con enfermedades crónicas del aparato respiratorio (asma moderada o grave, bronquiectasias, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, hemosiderosis pulmonar, bronquitis crónica, sarcoidosis, déficit de alfa-1-antitripsina, enfisema pulmonar congénito, atelectasia lobar, agenesia pulmonar, afecciones neuromusculares que afectan la función pulmonar: distrofia muscular de Duchenne, miastenia gravis, alteraciones miotónicas, etcétera).

 

Personas que pueden transmitir la enfermedad a individuos de alto riesgo

- Empleados de instituciones geriátricas y, en general, cuidadores de personas de alto riesgo.

- Personal sanitario y no sanitario que trabaja en hospitales, centros de salud, consultas y servicios de urgencias.

- Personal docente y cuidadores de guarderías que mantengan un contacto estrecho y mantenido con niños.

- En caso de existir personas de alto riesgo que no puedan ser vacunadas o puedan no responder adecuadamente a la vacunación, es recomendable vacunar a los contactos familiares, incluidos los niños.

 

Otros grupos en los que se recomienda la vacunación

- Trabajadores que prestan servicios comunitarios esenciales (policías, bomberos,…).

- Estudiantes y otras personas en centros institucionales que comparten dormitorios comunes.

Dado que los niños presentan las tasas de ataque más altas en períodos epidémicos y además los menores de 2 años requieren frecuentemente hospitalización, algunos países, como EE.UU. (ACIP, mayo 2004) y Canadá (CPS, septiembre 2004) han incluido la vacunación universal antigripal en niños sanos de edades comprendidas entre los 6 y 23 meses. Así se reduciría la morbilidad en niños y serviría para reducir la transmisión del virus y disminuir la mortalidad de la población de riesgo.

Por otra parte también se valora (como ya lo han hecho algunas asociaciones científicas) la indicación de la vacunación a partir de los 50 años de edad a toda la población al ser más frecuentes las complicaciones en este grupo de edad (50-65 años) que en los más jóvenes y asociarse mayor prevalencia de factores de riesgo.

Asimismo, y dado el riesgo relativamente alto de complicaciones y hospitalización en embarazadas también se ha sugerido la conveniencia de vacunar a las mujeres en las que coincida el 2º o 3 er trimestre de su embarazo con la temporada gripal.

De todas formas y antes de recomendar estrategias de vacunación universal es necesario medir el beneficio potencial de esta política, puesto que para justificar una vacunación rutinaria de los niños la razón de riesgo/beneficio deberá ser necesariamente alta dada la relativamente pequeña proporción de casos de enfermedad respiratoria grave que son prevenibles, además de lo complicado que resultaría incluir esta vacuna en el intrincado calendario vacunal infantil. Las perspectivas pueden cambiar con las nuevas vacunas atenuadas adaptadas al frío de administración intranasal.

 

Calendario vacunal, posología y vía de administración

Se administra una sola dosis anual, idealmente en los meses de septiembre-octubre, pues es rara una actividad vírica significativa antes del mes de noviembre. Los niños menores de 8 años que no han padecido previamente la enfermedad y que no han sido previamente vacunados, requieren dos dosis separadas por 4-6 semanas de intervalo. La pauta según edad se presenta en la Tabla 3 . La vacunación debe ser anual mientras persistan los motivos que la indiquen.

Tabla 3. Esquema vacunal y tipo de vacuna antigripal según edad

Edad

Dosis

Vía de administración

Número de dosis

Tipo vacuna

6 a 35 meses

0,25 mL

IM

1 - 2 (1)

Virus fraccionados o de subunidades

3 a 8 años

0,5 mL

IM

1 - 2 (1)

Virus fraccionados o de subunidades

9 a 12 años

0,5 mL

IM

Virus fraccionados o de subunidades

Adolescentes y adultos

0,5 mL

IM

1

Virus enteros, fraccionados o de subunidades

 

(1) Dos dosis en niños no vacunados previamente y sin evidencia de haber padecido la enfermedad, separadas cada dosis al menos 4 semanas.

La vía de administración es intramuscular profunda, nunca intravascular. La vacuna debe conservarse entre +2º C y +8º C, y aplicarse a temperatura ambiente. El periodo de validez es de un año.

 

Reacciones adversas

Son vacunas generalmente bien toleradas, especialmente las que no son de virus enteros. Aparecen síntomas locales leves, sobre todo enrojecimiento hasta en el 30 % de los casos, siendo el dolor y la induración menos frecuentes.

En menos del 5 % de los vacunados se presentan síntomas generales tales como fiebre, mialgia y malestar, que comienzan a las pocas horas después de la vacunación (6-12 h.), desapareciendo espontáneamente en las siguientes 24-48 horas. Las reacciones neurológicas o de hipersensibilidad (urticaria, angioedema, broncospasmo) son excepcionales.

Aunque en el año 1976 en Norteamérica, se detectó un mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré con el uso de una vacuna monovalente, la vigilancia epidemiológica desde entonces hasta el año 1991 no demostró esta asociación.

Sin embargo en un estudio retrospectivo se ha encontrado en las campañas de 1992 al 94 un riesgo relativo de 1,7 en las 6 semanas posteriores en vacunados de la gripe, lo que supone aproximadamente un caso adicional de síndrome de Guillain-Barré por millón de personas vacunadas, por lo que las potenciales ventajas de la vacunación antigripal superan claramente este pequeño riesgo.

Durante la temporada 2000-2001 aparecieron en Canadá un número inusual de conjuntivitis y síntomas respiratorios asociados a la vacunación (la mayoría de los casos a una de las vacunas utilizadas) y existe en el momento actual un sistema de vigilancia en Norteamérica y Europa del llamado Síndrome Oculorespiratorio (ORS).

 

Precauciones y contraindicaciones

- Menores de 6 meses. Aunque no se recomienda su vacunación, existen evidencias de que los niños a los 3 meses ya presentan una respuesta inmune a algunos de los antígenos, pero son necesarios nuevos ensayos clínicos.

- Reacción grave a dosis previas de vacuna antigripal.

- Anafilaxia conocida a algunos de los componentes de la vacuna (antibióticos, conservantes, etcétera).

- La lactancia y el embarazo no son contraindicaciones para aplicar la vacuna puesto que no hay evidencia de que la vacuna cause daño al feto, pero, sin embargo, sería prudente no administrarla en el primer trimestre del embarazo, salvo indicación específica.

- En niños con enfermedad febril aguda es aconsejable posponer la vacunación hasta que desaparezcan los síntomas.

- Aunque no esté claramente desaconsejado parece prudente no vacunar en los casos de antecedente de síndrome de Guillain-Barré, dentro de las 6-8 semanas posteriores a una vacunación previa.

 

Interacciones y compatibilidades

Puede administrarse simultáneamente con otras vacunas (en especial con la antineumocócica por la similitud de indicación en ciertos pacientes), aunque en lugares distintos y con jeringas diferentes. Puede administrarse a la vez que el resto de vacunas del calendario vacunal, pero es aconsejable no hacerlo dentro de los tres días siguientes de la aplicación de la mismas, con el fin de evitar dudas sobre la causa de las posibles reacciones adversas que se presenten.

La vacuna puede alterar el aclaramiento hepático de algunos medicamentos de uso común, como la warfarina o la teofilina, pero la significación clínica es poco importante. Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar una respuesta disminuida a la vacunación.

 

Vacunas no disponibles en España

- Vacunas de virus vivos atenuados adaptados al frío (CAIV-T). La vacuna con el virus de la gripe adaptado el frío (cold adapted influenza virus vaccine, CAIV-T) disponible en los EE UU, es una vacuna antigripal trivalente - contiene dos cepas gripales del tipo A y una cepa del tipo B – de virus vivos, adaptados al frío, sensibles a la temperatura y atenuados.

Se elaboran con cepas maestras a las que se atenúan y adaptan al frío mediante pases en cultivos de huevo embrionado a temperaturas progresivamente decrecientes.

Posteriormente se generan cepas resortantes (reasociadas) utilizando los genes de la hemaglutinina y de la neuranimidasa procedentes de la cepa gripal salvaje que corresponde a un determinado año y se seleccionan las cepas reasociadas que contienen los 6 genes internos de la cepa maestra adaptada el frío y los 2 genes que codifican la hemaglutinina y neuranimidasa de la cepa salvaje anual (reasociadas tipo 6:2) (Figura 2).

Figura 2. Representación esquemática del procedimiento de obtención de las vacunas antigripales de virus vivos atenuados adaptados al frío (CAIV-T)

El resultado final es una cepa adaptada al frío por lo que el virus gripal obtenido es capaz de replicarse en las temperaturas relativamente frías de la nariz y de la nasofaringe (25 ° C); son sensibles a la temperatura, en el sentido de que no son capaces de replicarse de manera eficaz en la temperatura templada del pulmón (37 ° C para el tipo B y 39 ° C para el tipo A), y son atenuadas porque el virus no se disemina ni replica en pulmón. Los 6 genes (PB2, PB1, PA, NP, M y NS) de las cepas adaptadas al frío aseguran la atenuación mientras que los genes de la hemaglutinina y neuranimidasa aseguran la inmunogenicidad anual.

La formulación líquida de CAIV-T se mantiene estable entre 2º C y 8 ° C y se administra intranasalmente mediante una aerosolización con jeringuilla.

Los estudios de inmunogenicidad muestran el desarrollo de respuesta inmune humoral (IgG), local (IgA secretora) y celular. La eficacia en adultos y niños es elevada (70-90%). La seguridad de la vacuna es buena y la reacción adversa más frecuentemente comunicada es la rinorrea. En España en un estudio multicéntrico Europeo e Israel se observó en niños entre 6 y 36 meses de edad que acudían a guarderías una tasa de ataque del 42% en los no vacunados y una eficacia protectora en los vacunados con la vacuna atenuada adaptada al frío de administración intranasal del 85%.

Las vacunas con virus de la gripe vivos y adaptados al frío en comparación con las vacunas antigripales de virus inactivados podrían suponer las siguientes ventajas potenciales:

•  administración intranasal, que no precisa inyección

•  producen respuestas inmunitarias locales y sistémicas que suponen la protección frente a la infección gripal

•  inducción de inmunidad celular (actividad de las células T citotóxicas), que puede contribuir a la recuperación frente a la infección

•  inmunización eficaz de los niños pequeños, que puede reducir la transmisión epidémica de los virus gripales de tipo salvaje en los convivientes y en las personas de edad avanzada y en los enfermos crónicos, que son los que presentan un mayor riesgo de enfermedad grave gripal.

La agencia estadounidense del medicamento (FDA) aprobó el 17 de junio de 2003 la vacuna intranasal de virus vivos atenuados adaptados al frío (FluMist ® ) del Laboratorio MedImmune Inc., autorizándola para su uso en personas de 5 a 49 años. Por el momento no se ha aprobado para los mayores de 50 años por desconocer su efectividad y seguridad, y tampoco para los menores de 5 años. El ACIP en septiembre de 2003 ha publicado las recomendaciones de uso para esta nueva vacuna.

La vacuna está contraindicada en personas inmunodeprimidas, entre ellas las que padecen SIDA, cáncer, o están tomando fármacos que provoquen inmunosupresión, en pacientes con asma, alérgicos a las proteínas del huevo, pacientes con alteraciones metabólicas crónicas diabetes, insuficiencia renal, hemoglobinopatías), personas en tratamiento con salicilatos por la posibilidad de síndrome de Reye, personas con historia previa de síndrome de Guillain-Barré, ni en gestantes.

Aunque son previsibles cambios en los dos próximos años, en el momento actual (2004) este tipo de vacunas no se encuentran registradas ni disponibles en Europa.

- Vacunas antigripales desarrolladas en cultivos celulares. Son vacunas desarrolladas en cultivos celulares (VERO), evitando así los inconvenientes de la producción clásica de las vacunas antigripales en huevos embrionados.

 

 

Actuación en situaciones especiales

Los efectos graves de las epidemias de gripe pueden reducirse con programas de vacunación a pacientes de alto riesgo y a las personas que los atienden (familiares, personal sanitario).

 

Inmunoterapia pasiva

No disponible.

 

Quimioprofilaxis

En caso de epidemia por virus Influenza A estaría indicada la administración de amantadina en las siguientes circunstancias:

- Durante las dos semanas siguientes a la aplicación de la vacuna en pacientes de grupos de riesgo a los que no se administró la vacuna previamente. En niños que necesiten dos dosis en primovacunación, se administrará amantadina durante 6 semanas (desde la administración de la primera dosis hasta 2 semanas después de la segunda).

- Durante la duración de la epidemia en pacientes de grupo de riesgo no inmunizados por contraindicación de la vacuna.

- Trabajadores sanitarios y otro personal socialmente clave para evitar la discontinuidad de los servicios esenciales.

Los nuevos fármacos que actúan inhibiendo la neuraminidasa como zanamivir y oseltamivir, producen moderados beneficios en el tratamiento de la enfermedad no complicada cuando se administran antes de 48 horas del comienzo de los síntomas.

El zanamivir (Relenza ® ) no está indicado en menores de 12 años (la FDA de EE.UU. tiene aprobada la indicación en el tratamiento a partir de los 7 años) y el oseltamivir (Tamiflu ® ) está indicado para mayores de 13 años como prevención, y en mayores de 1 año como tratamiento. Así mismo existe algún ensayo clínico que demuestra que el zanamivir en adultos sanos es eficaz y bien tolerado en la prevención de la gripe. (Tablas 4 y 5)

 

Tabla 4. Fármacos antivirales contra el virus Influenza

 

Tabla 5. Indicaciones y posología de los fármacos antigripales

NA: No aplicable

La principal ventaja de los nuevos preparados antigripales frente a la amantadina es su actividad para el virus Influenza B, estando el resto de los beneficios que se les atribuyen, pendientes de confirmar cuando se tenga una mayor experiencia. Un reciente metanálisis concluye que hay evidencia de que tanto oseltamivir como zanamivir son clínicamente efectivos para tratar y prevenir la gripe . Solamente zanamivir y amantadina están aprobados en España.

 

Comentarios

Debe tenerse en cuenta que la vacuna de la gripe solamente previene frente a la enfermedad causada por serotipos y subtipos del virus Influenza similares a los contenidos en la vacuna; otras enfermedades causadas por microorganismos con capacidad de producir síntomas similares o incluso otros serotipos o subtipos gripales diferentes a los contenidos en la vacuna no se previenen por la vacunación antigripal, por lo que los pacientes deben ser advertidos ya que pueden perder confianza en la eficacia de la misma.

Puesto que las indicaciones son similares a las de la vacuna neumocócica en ciertos grupos de pacientes, es conveniente aplicarlas en la misma visita y tener en cuenta que la vacuna de la gripe se administra todos los años, mientras que la vacunación contra el neumococo una sola vez.

Hay que resaltar que los agentes antivirales no deben reemplazar a las vacunas como medida preventiva prioritaria.

 

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