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paludismo

Serologic markers for detecting malaria in areas of low endemicity, Somalia, 2008.
Bousema T, Youssef RM, Cook J, at el. Emerg Infect Dis 2010; 16 (3): 392-399
Palabra clave: Paludismo

Las áreas en las que la malaria no es altamente endémica son susceptibles de eliminación de esta enfermedad, pero la evaluación de la transmisión está dificultada por la falta de sensibilidad de los métodos utilizados normalmente. Los autores evalúan marcadores serológicos para detectar las variaciones en la exposición a la malaria en Somalia. El Plasmodium falciparum o el P. vivax no fue detectado por microscopía en los estudios transversales de muestras de personas ni en la temporada seca (0/1,178) ni en la húmeda (0/1,128). La respuesta de anticuerpos contra el P. falciparum o P. vivax se detectaron en el 17.9% (179/1.001) y 19.3% (202/1.044) de las personas testadas. La reactividad frente a P. falciparum fue significativamente diferente entre tres lugares (p<0.001), encontrándose clusters de seroreactividad. La distancia al río más cercano estuvo negativamente asociado con la seroreactividad frente a P. falciparum (p = 0.028) y P. vivax (p = 0.016). los autores concluyen que los marcadores serológicos son una herramienta prometedora para detectar variaciones espaciales en la exposición a la malaria y para evaluar los esfuerzos para su control en las áreas donde la transmisión ha descendido por debajo de los límites de detección por microscopía.

 

Possible interruption of malaria transmission, Highland Kenya, 2007-2008.
Chandy C. John, Melissa A. Riedesel, Ng'wena G. Magak. Emerg Infect Dis 2009; 15 (12): 1917-1924
Palabra clave: Paludismo

Las áreas de tierras altas en las que la transmisión de la malaria es inestable constituyen objetivos para la eliminación de esta enfermedad ya que la transmisión disminuye a niveles bajos durante la estación seca. En las tierras altas de Kipsamoite y Kapsisiywa, Kenya (con una población de ≈ 7.400 personas), se realizó a partir de 2005 una fumigación anual de los hogares con un piretroide sintético y en octubre de 2006, se puso en marcha el tratamiento de primera línea con artemeter / lumefantrina. En estos lugares, no se produjeron casos de malaria confirmados al microscopio en el período de abril de 2007 a marzo de 2008. En las 4 evaluaciones de personas asintomáticas durante mayo 2007-abril 2008, un total de <0.3% de las personas fueron positivos para Plasmodium falciparum asexuado por microscopía o PCR en algún momento, y ninguna fue positiva por PCR en las dos últimas muestras. Nuestros resultados muestran que en esas zonas, la interrupción y eventual eliminación de la transmisión de la malaria puede ser realizable con una amplia fumigación anual de hogares y el tratamiento combinado con artemisinina

 

Imported malaria in children in industrialized countries, 1992–2002.
Stäger K, Legros F, Krause G, Low N, Bradley D, Desai M, et al. Emerg Infect Dis 2009; 15 (2): 185-191
Palabra clave: Paludismo

Los niños representan una apreciable proporción del total de casos importados de malaria. Sin embargo, pocos estudios han cuantificado estos casos, identificado su tendencia o sugerido estrategias basadas en la evidencia para la prevención en este grupo de viajeros. Los autores tratan de identificar el número de casos y defunciones, las especies de Plasmodium, el lugar de adquisición de la malaria y las medidas preventivas utilizadas en los casos de malaria en niños. Se analizan datos retrospectivos de Australia, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Japón, Países Bajos, Suecia, Suiza, el Reino Unido y los Estados Unidos y los datos proporcionados por la Organización Mundial del Turismo. Durante 1992-2002, se registraron más de 17.000 casos importados de malaria en niños en 11 países en los que la malaria no es endémica. La mayoría (> 70%) habían sido adquiridos en África. El factor de riesgo identificado fue el regreso al país de origen para visitar a amigos y familiares. La prevención de la malaria en los niños debe ser una responsabilidad de los proveedores de servicios de salud y se deben subvencionar los tratamientos preventivos a los viajeros a zonas de alto riesgo con bajos ingresos.

 

European cluster of imported malaria falciparum from Gambia in Finland
Jelinek T, Schade C, Sikamäki H, Myrvang B, Chiodini P, Gascón J et al. Euro Surveill 2008; 13(51): pii=19077
Palabra clave: Paludismo

Desde el mes de septiembre de este año se ha detectado un conglomerado de 56 casos de malaria por P falciparum en varios países de la Unión Europea. El European Network on Imported Infectious Disease Surveillance agrupó y declaró los casos.
El día 24 de noviembre el TropNetEurop on Infectious Disease Surveilance recibió información de casos de malaria falciparum importada a Dinamarca. Al distribuirse esta información aparecieron más casos de varios países de la Unión.

Todos los pacientes de Dinamarca adquirieron su paquete vacacional en la misma agencia de viajes y todos ellos permanecieron en una playa próxima a la capital Banjul y ninguno de los ocho casos registrados tomó profilaxis antipalúdica previa al viaje.

En Finlandia se registraron 12 casos entre el 3 y el 7 de noviembre, todos ellos procedentes de Gambia y con edades comprendidas entre los 27 y los 66 años. Nueve no tomaron quimioprofilaxis y tres tomaron cloroquina. Permanecieron en ese país entre una y dos semanas.

En Noruega se declararon tres casos de los que ninguno tomó quimioprofilaxis y permanecieron en áreas próximas a Banjul.
En el Reino Unido se registraron 19 pacientes procedentes todos ellos de Gambia. Las edades estaban comprendidas entre los 21 y los 62 años. Solo uno de ellos tomó profilaxis con proguanil.

Dos pacientes españoles con malaria se declararon en Barcelona. Ambos eran de una segunda generación de inmigrantes que fueron a visitar a familiares de Gambia. Permanecieron entre 11 y 14 meses en áreas rurales y no tomaron quimioprofilaxis.
10 holandeses de turismo en Gambia volvieron a su país desarrollando síntomas de malaria. Siete no tomaron quimioprofilaxis, dos tomaron drogas homeopáticas y uno tomó atovacuona/proguanil pero interrumpió precozmente el tratamiento. Fallecieron dos pacientes de 45 y 49 años.

En Alemania se declararon dos pacientes tras un viaje a Gambia y ninguno había tomado quimuiprofilaxis.
Los autores comentan que en dos meses y medio 56 pacientes que regresaban de Gambia adquirieron malaria por P falciparum. Llaman la atención acerca de la ausencia de medidas preventivas previas al viaje y de que no fueran advertidos por la agencia de viajes e incluso por sus propios médicos. La agrupación de casos subraya la necesidad de recibir información previa al viaje para estar adecuadamente protegidos, especialmente cuando la malaria aún sigue siendo un riesgo importante. Aunque probablemente hay un exceso de quimioprofilaxis en los turistas que se desplazan a Latinoamérica y Asia, ésta debiera ser una obligación para destinos africanos, particularmente a la costa oeste.

 

Efficacy of RTS,S/AS01E vaccine against malaria in children 5 to 17 months of age
Bejonn P, Lusingu J, Olotu A, Leach A, Lievens M, Vekemans J, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2521-2532
Palabra clave: Paludismo

En un estudio previo con la vacuna RTS,S con el adyuvante AS02A, se observó una eficacia vacunal del 30 % para la malaria en niños de 1 a 4 años. En este estudio se evalúa la misma vacuna, pero con un adyuvante más inmunogénico, el AS01E (Laboratorios GlaxoSmithKline), esta vez con niños de entre 5 y 17 meses. Se trata de un ensayo randomizados, doble ciego, realizado en Kenya, Korogwe, Tanzania y Kilifi. Se incluyeron a 894 niños, aleatorizados para recibir la vacuna antimalárica o la vacuna de la rabia. Finalizaron el estudio 809 niños. Desarrollaron malaria (definida como fiebre con parasitemia por Plasmodium falciparum de > 2500 parásitos/microL) 32 de los 402 niños que recibieron la vacuna RTS,S , por 66 de los 407 que no la recibieron. La eficacia vacunal ajustada fue del 53 % (IC 95 %, 28-69; p <0.001). En los datos por intención de tratar (n=894), la eficacia fue del 49 % (IC 95%, 26-65; p<0.001).

 

Safety and immunogenicity of RTS,S/AS02D malaria vaccine in infants.
Abdulla S, Oberholzer R, Juma O, Kubhoja S, Machera F, Membi C, et al. N Engl J Med 2008; 359: 2533-2544
Palabra clave: Paludismo

Ensayo en fase 2B, randomizado doble ciego, con 340 lactantes en Bagamoyo, Tanzania, con la vacuna antimalárica RTS,S , con el adyuvante AS02D (Laboratorios GlaxoSmithKline). Se aleatorizaron para recibir dicha vacuna o la vacuna de la hepatitis B, a los 8, 12 y 16 semanas. Se administraron concomitantemente las vacunas frente a difteria, tétanos, pertusis de células enteras, Haemophilus influenzae tipo b. Los objetivos fundamentales eran la vigilancia de efectos adversos durante 9 meses de seguimiento, así como la demostración de la no inferioridad. Durante los 6 meses de seguimiento tras la tercera dosis de vacuna antimalárica, se apreció una eficacia vacunal para la primera infección por Plasmodium falciparum del 65,2 %, (IC 95%, 20,7-84,7%, p=0.01). Al menos un efecto adverso grave fue observado en 31 de los 170 niños que recibieron la vacuna antimalárica durante los 9 meses de seguimiento (18,2 %, IC 95% 12,7-24,9 %), por 42 de los 170 que recibieron vacuna de la hepatitis B (24,7 %, IC 95 % 18,4-31,9 %). Se analizaron anticuerpos frente a circumsporozoito de Plasmodium falciparum, observándose al mes de la vacunación anticuerpos protectores en el 98 % de los vacunados. La respuesta al resto de vacunas coadministradas fue excelente, no observándose interferencia vacunal.

 

Malaria vaccines: a toy for travellers or a tool for eradication?.
Genton B. Expert Rev Vaccines 2008; 7(5): 597-611
Palabras clave: Paludismo

La demostración de la eficacia de dos vacunas de malaria en niños que viven en áreas endémicas de malaria, la RTS, S de proteína del circumsporozoito que redujo la infección y la malaria clínica en Mozambique, y una vacuna para la fase asexual en sangre que combinaba MSP1/MSP2/RESA que redujo densidad del parásito en Papua Nueva Guinea, permite hacer creer que una vacuna de malaria puede estar disponible para luchar contra malaria en la próxima década. Las nuevas herramientas, tales como las vacunas frente a la malaria, pueden, por lo tanto, proporcionar un valor añadido para alcanzar la meta de la eliminación de la malaria.

Un candidato prometedor para ese propósito sería una vacuna de varios componentes altamente eficaz que incluye por lo menos un antígeno de la fase sexual. Para las poblaciones no inmunes, como los viajeros que visitan áreas endémicas de malaria, la utilidad de la primera generación de las vacunas de malaria será limitada, puesto que el nivel de protección se que prevé es poco probable que alcance al de la quimioprofilaxis de la malaria. Solamente los viajeros de larga duración, los expatriados y los soldados podrían beneficiarse realmente de una vacuna pre-eritrocítica y/o de fase sanguínea con un nivel intermediario de eficacia.

La principal dificultad para desarrollar una vacuna eficaz frente a la malaria es la ausencia de correlatos inmunes de protección. Por lo tanto, es primordial investigar la correlación entre la inmunorrespuesta y la protección en los estudios de eficacia de fase IIa y de IIb. Esta investigación es especialmente relevante en los estudios que demuestran un cierto nivel de eficacia, pero se debe también realizar en estudios con resultados negativos, para identificar las respuestas que puedan ser probablemente inútiles. Puesto que no hay sustituto validado de eficacia, es imprudente confiar solamente en experimentos in vitro para desechar definitivamente un antígeno o una plataforma tecnológica.

El reto de los ensayos de fase IIa puede ser la selección de los candidatos vacunales pre-eritrocíticos, y debería de alcanzarse al menos un nivel de eficacia del 50% en los estudios realizados en áreas endémicas (si el antígeno a utilizar es una vacuna monocomponente). Modelos similares para las vacunas de fase asexual, todavía deben definirse. Los resultados de los estudios en animales son pobres para poder predecir el éxito en áreas endémicas; de hecho, algunas vacunas han desarrollado una buena protección en ratones, pero no así en seres humanos. Lo más racional sería incluir comparaciones entre varios antígenos, variantes, coadyuvantes y tecnologías para poder seleccionar la más prometedora.

 

Plasmodium falciparum malaria vaccines in development.
Vekemans J and Ballou WR. Expert Rev Vaccines 2008; 7(2): 223-240
Palabra clave: Paludismo

El desarrollo y la implantación de una vacuna frente a la malaria constituirían un importante avance para la salud global. Recientemente, se han incorporado numerosos candidatos a los ensayos clínicos, pero las estrategias son tan diversas, como complejo es el ciclo de la malaria. Mientras que algunos candidatos han obtenido resultados esperanzadores, otros no han cubierto esas expectativas. Los retos no son simplemente científicos; deben aunarse esfuerzos entre los investigadores, las sociedades científicas, la industria, las agencias de financiación y las comisiones políticas.

La mayor parte de la enfermedad severa y de las muertes debido a malaria ocurren en niños menores de 5 años y en África. La primera generación de vacunas de malaria se implementarán probablemente en lactantes en el contexto de un programa ampliado de la inmunización (en su formato actual o en el reformado), conjuntamente con intervenciones para permitir el control de la malaria.

El parásito de la malaria ha desarrollado mecanismos de evasión de la inmunidad caracterizados por un ciclo vital complejo, una variabilidad de la secuencia del antígeno y una redundancia en la función proteínica. Las vacunas candidatas apuntan a la etapa sexual pre-eritrocítica y/o eritrocítica del ciclo del parásito. Es necesaria la optimización de la elección del antígeno ó combinación de antígenos que están siendo investigados. Las nuevas plataformas tecnológicas son necesarias para desarrollar una inmunorrespuesta de gran alcance caracterizada por una alta producción de anticuerpos y activación de la inmunidad celular. Las actuales estrategias se centran en el uso de coadyuvantes, de virus vivos atenuados, de virosomas de gripe, de vacunas de la DNA, y de parásitos genéticamente atenuados por radiación.

La vacuna candidata mas avanzada es la RTS,s, vacuna adyuvada pre-eritrocítica. Ha demostrado una eficacia significativa frente a la malaria clínica y severa en los niños de 1 a 4 años, así como la prevención de nuevas infecciones en niños pequeños. El desarrollo de vacunas frente a la malaria, por sí mismo, hace frente a numerosos obstáculos, incluyendo, entre otros, los recursos, la financiación y los retos en Salud Pública. Las Sociedades, tanto Públicas como Privadas, son necesarias para asegurar mecanismos de financiación, la extensión de líneas de investigación y la puesta en marcha de programas de vacunación en países en desarrollo.

 

Treatment of malaria in the United States. A systematic review
Griffith KS, Lewis LS, Mali S, Parise ME. JAMA 2007; 297: 2264-2277
Palabra clave: Paludismo
 
Muchos médicos de EEUU y personal de laboratorio no están familiarizados con el diagnóstico y tratamiento del paludismo  y por ello en este trabajo se revisa la evidencia del manejo de casos de malaria complicados y no complicados, realizando una revisión sistemática en la literatura americana.

Concluyen que esta enfermedad continúa siendo un desafío en su diagnóstico y tratamiento para los clínicos estadounidenses más teniendo en cuenta la importancia de esta enfermedad por la cantidad de viajes por inmigración y turismo que se realizan. Una mayor evidencia en las recomendaciones contribuiría a un mejor diagnóstico y tratamiento correcto de la enfermedad.

 

Malaria 2007—Progressing research, persisting challenges
Zuccotti G, DeAngelis A. JAMA 2007; 297: 2285-2286
Palabra clave: Paludismo
 
Se trata de una editorial donde se reflexiona sobre todos los aspectos de la malaria, tratada de forma monográfica en este número de la revista, insistiendo en las diferentes perspectivas clásicas de cada enfermedad, diagnóstico, tratamiento, prevención, como las formas de afrontarlos según las características y localización de cada país.

 
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