Inadvertent intradermal administration of tetanus toxoid-containing vaccines instead of tuberculosis skin tests

10/09/2004

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Inadvertent intradermal administration of tetanus toxoid-containing vaccines instead of tuberculosis skin tests
CDC. MMWR 2004; 53(29): 662-664
Palabra clave: tétanos

En varios estados se han detectado en los dos últimos años errores en la administración de vacunas, por confusión de preparados. Hay que destacar el de la administración de vacunas DT, dT o T por vía intradérmica, en lugar de la realización de la prueba tuberculínica (PPD). Al producirse una reacción vacunal, ésta se interpretó erróneamente como una prueba tuberculínica positiva, que llevó a la administración de quimioprofilaxis. Los CDC alertan sobre estos hechos y los factores que pueden favorecerlos: la similitud de frascos, el almacenamiento en el mismo estante de la nevera, la utilización de viales multidosis y la falta de experiencia del personal.

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