Vacuna contra la rabia

El descubrimiento en 1882 por Louis Pasteur (1822-1895) de la vacuna antirrábica con virus vivos atenuados por pases sucesivos y aplicada por primera vez el 6 de julio de 1885 en el niño alsaciano de 9 años de edad Joseph Meister, herido por 14 mordeduras infligidas el día anterior por un perro rabioso, aunque fuese vacuna obtenida de tejido nervioso (médula espinal de conejo desecada al aire), abrió el paso a muy importantes investigaciones frente a esta enfermedad y sobre todo inició el concepto de inmunoterapia con vacuna.

Mayo 2004
Autores: Francisco Calbo Torrecillas 
Palabra clave: Rabia

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Introducción

El descubrimiento en 1882 por Louis Pasteur (1822-1895) de la vacuna antirrábica con virus vivos atenuados por pases sucesivos y aplicada por primera vez el 6 de julio de 1885 en el niño alsaciano de 9 años de edad Joseph Meister, herido por 14 mordeduras infligidas el día anterior por un perro rabioso, aunque fuese vacuna obtenida de tejido nervioso (médula espinal de conejo desecada al aire), abrió el paso a muy importantes investigaciones frente a esta enfermedad y sobre todo inició el concepto de inmunoterapia con vacuna.

Posteriores desarrollos desde esta vacuna en médula espinal de conejo, dieron paso histórico a las vacunas de tejido nervioso en ratones lactantes (Fuenzalida y Palacios), de embrión de pollo (Koprowski y Cox), de embrión de pato (Powell y Culbertson), de cultivos de células primarias, de líneas celulares continuas y de líneas celulares diploides, disponiendo en la actualidad de muy buenos preparados vacunales antirrábicos, que los países utilizan según sus circunstancias de poder adquisitivo y que es ello expresión de las diferencias socioeconómicas entre países desarrollados y en vía de desarrollo.

Sobre vacunas experimentales no se comentan aspectos por no estar disponibles para aplicación actual frente a la rabia humana, pero pueden ser al menos citadas las de recombinantes sobre vectores vivos bacterianos o virales, las basadas en péptidos sintéticos, las de anticuerpos antiidiotipos y las de ingeniería genética.

Con las inmunoglobulinas específicas ocurre algo muy parecido, pues mientras en los países desarrollados se usa la hiperinmune de origen humano (IGR homóloga) a la dosis de 20 UI/kg/peso en una sola dosis, en los países en vía de desarrollo se usa por problemas de costes de adquisición, la de origen heterólogo equino (IGER heteróloga) a la dosis de 40 UI/kg/peso con mayor riesgo de reacciones anafilácticas y de enfermedad del suero.

En este capítulo se hará referencia habitualmente a los recursos disponibles en España.

 

Microorganismo causal

La enfermedad está producida por un virus de tipo RNA lineal, monocatenario (ss), con polaridad negativa, de 12 kbs, en forma de bala (simetría helicoidal) y recubierto. Taxonómicamente incluido en el Orden Mononegavirales , Familia de los Rhabdoviridae y Género Lyssavirus.

Las partículas víricas tienen una longitud de 180 nm y un diámetro de 75 nm. Cada partícula tiene “nucleocápside” en forma helicoidal que está rodeada de membrana bilipídica. El virus es muy sensible a detergentes catiónicos, alcohol, fenol, éter, ácidos, calor a 30-50º C y radiaciones, siendo resistente a la congelación.

El RNA posee 5 genes que codifican 5 proteínas, que son las denominadas: L (polimerasa), N (nucleoproteína), P (fosfoproteína), asociadas con el RNA en la ribonucleoproteína, y las otras dos M (matriz) y G (glucoproteína de la cubierta externa y de las proyecciones de 10 nm. con 400 spikes triméricos), ligadas a la envoltura bilipídica. Sobre la superficie exterior están estas proyecciones.

Las glucoproteínas de la superficie y de las proyecciones, constituyen el antígeno G que por un lado es el elemento de fijación al receptor nicotínico de la acetilcolina en las células nerviosas y por otro lado es el que induce la formación de anticuerpos neutralizantes protectores frente al virus clásico y a otros serotipos.

El virus pentra por endocitosis y pierde la cubierta. La RNA polimerasa vírica sintetiza cinco RNAm y la RNA polimerasa codificada por el virus replica el RNA vírico de sentido (-), en RNA de sentido (+) y posteriormente éste en RNA de sentido (-) de la progerie. La replicación ocurre en el citoplasma. La cubierta es adquirida por gemación a partir de la membrana plasmática.

Los serotipos descritos son 7 hasta la fecha: serotipo 1 (virus rábico clásico y de las cepas vacunales), serotipo 2 (Lagos-Bat), serotipo 3 (Mokola), serotipo 4 (Duvenhage), serotipo 5 (EBL-1European Bat Lyssavirus), serotipo 6 (EBL-2) y recientemente se ha descrito el Australian Bat Lyssavirus (ABL). En España se han descrito escasos casos en perros y otros mamíferos por el serotipo 1 virus clásico y también bajo número de casos entre 1987-2002 en murciélagos insectívoros por el serotipo EBL-1 . Este serotipo EBL-1 es capaz de producir en los humanos un cuadro clínico similar a la rabia por virus clásico . Los primeros casos humanos desde “murciélagos insectívoros” fueron descritos en Florida (EE.UU) en 1953 y fueron diferentes a los de transmisión con serotipo 1 virus clásico desde otros “murciélagos vampiros hematófagos”, descrita en 1918 en humanos (hoy presente en México, Trinidad, Bolivia, Brasil, Perú y Costa Rica).

Al poseer cierta comunidad antigénica los serotipos EBL-1 y EBL-2 con el serotipo 1 virus clásico , ello permite la terapia con inmunoprofilaxis activa y pasiva, con los mismos preparados en todos los casos en que se precise para niños y adultos.

 

Epidemiología

   Reservorio . El animal que actúa más frecuentemente como reservorio es el perro en los países tropicales (Asia, África y Sudamérica), aunque otros mamíferos también pueden transmitir la enfermedad por mordedura como mangosta y chacal en África, zorro y murciélagos en Europa, zorro, tejón, mofeta, lince, gato montés, gata gris, castor, alce, ratón almizclero en la Federación Rusa, lobo en Asia Occidental, vampiro en Sudamérica, y mapache, zorro, murciélagos y mofeta en EE.UU.

En el Este y Europa Central se ha registrado un notable descenso de la rabia animal tras la instauración de la vacunación oral en zorros (OVF) como acciones de conservación de la naturaleza y parece quedar mayor enzootia en los estados Bálticos, Federación Rusa y Sudeste de Europa, si bien el zorro no lesiona directamente al ser humano, pero podría hacerlo a través de otros mamíferos.

El virus es muy patogénico en el zorro ya que solo dosis de 0,3 DL-50 intracerebral ratón, en zorro es mortal, mientras que en otros carnívoros domésticos se requiere dosis 100.000 veces mayor, para producir el mismo efecto. Después de una inicial enzooiía y tras periodo sin casos aparece tras intervalo de 3-5 años una enzootia secundaria. Perros, gatos y murciélagos insectívoros (Eptesicus, Myotis y Pipistrellus), requieren especial atención en España.

   Mecanismo de transmisión. Se transmite desde determinadas especies animales al hombre por contacto directo mediante mordedura (saliva de animales rabiosos o en período de incubación, de murciélagos (insectívoros o hematófagos) infectados o mediante lamidos sobre zonas con pérdida de continuidad dérmica o mucosas.

Rara vez por inhalación (aerosoles de las cuevas con murciélagos hematófagos infectados), en el manejo de muestras en laboratorios específicos (a través de células de tejidos infectados en el laboratorio), o como transmisión yatrogénica corneal en trasplantes desde donantes positivos no diagnosticados (Thailandia, Francia).

En nuestro medio la aparición de casos (aunque hoy no existe enzootia), sería una zoonosis desde animales urbanos (perros y gatos) y excepcionalmente desde murciélagos insectívoros o zorros. Sanidad Veterinaria juega en ello extraordinario papel preventivo.

La importación de animales requiere un riguroso programa de Sanidad Animal y de Sanidad Exterior en fronteras de puertos, aeropuertos y terrestres, teniendo especial interés el asunto en las Ciudades españolas Autónomas no peninsulares de Ceuta y Melilla.

Por otro lado si se cumplen rigurosamente las disposiciones legales sobre trasplantes de órganos y tejidos en España, no debieran presentarse casos por esta causa.

   Incidencia mundial. La infección es propia de los animales mamíferos, que la mantienen como enzootia o epizootia en todos los continentes (excepto Antártida y Australia, si bien es de reciente aparición una nueva cepa australiana descrita por aislamiento y serología, en murciélagos de Australia).

La enfermedad se localiza habitualmente en perros del Sureste Asiático (Filipinas, Thailandia, Bangladesh) y China, en donde concretamente en la Región Autónoma de Guangxi Zhuang, localizada en el sudeste de China se han comunicado en los 9 primeros meses de 2003 un total 312 muertes por rabia, un 150% más de lo registrado en todo el año 2002, incremento justificado por las autoridades sanitarias del país por la baja sensibilización de los ciudadanos, a las bajas coberturas de vacunación en perros y al elevado número de perros existentes en las áreas rurales, estimándose que en esa Región existen aproximadamente 6,2 millones de perros, de los que tan solo un 20% se encuentra vacunado; de África (Etiopía); del subcontinente indio, de América Central y de Sudamérica.

Es registrada en vampiros-murciélagos hematófagos en México, América Central y Sur, y son quienes mantienen también el virus de rabia clásico. En la Federación Rusa la rabia animal es endémica y describe ascenso. En EE.UU. el 85% de los casos de rabia animal son diagnosticados en mofetas, murciélagos, hurones y mapaches.

En Europa occidental hay que prestar especial atención a personas mordidas en paises terceros con endemia y como consecuencia de viajes o estancias en ellos, pues se dan casos de rabia importados, al regreso.

En Gran Bretaña falleció en Londres en 1996 un varón de 19 años que tres semanas antes había sido mordido por un perro sin propietario en Nigeria, fue caso de rabia importada en individuo no tratado.

Recientemente en Reino Unido (libre de rabia animal desde 1920) han fallecido dos personas en julio de 2001 mordidas una en Filipinas y otra en un país de alto riesgo, tras sufrir mordeduras seis semanas y cinco semanas antes respectivamente, quienes fueron asistidas clínicamente en Reino Unido al retorno.

Se sabe que en los países donde se infectaron, no se les aplicó tratamiento específico postexposición de forma cierta en el primero y probablemente en el segundo. Tiene Reino Unido registrados desde 1976 (con estos dos casos), un total de 11 casos de rabia humana todos mortales y todos ellos contraidos con motivos de viajes a paises extranjeros, que sí tenían registrada enzootia animal y donde fueron mordidos por animales locales.

Recientemente en Escocia (Dundee) en 2002 ha fallecido por virus EBL-2 un conservacionista de murciélagos. De las 16 especies de murciélagos que residen en Gran Bretaña y de los estudios sobre 2000 murciélagos durante 15 años, solo 2 han sido murciélagos Daubentons positivos (Myotis daubentonii) en 1996 (Sussex) y en 2002 (Lancashire).

Ello indica una endemicidad por virus EBL pero a bajo nivel respecto del resto de Europa. Todos los manipuladores de murciélagos, de conservación, cuidadores y con otras ocupaciones o actividades de ocio, que generen contacto cerrado con estos animales, deben tener vacunación preexposición según Recomendación en Reino Unido.

En Europa occidental hay dos reservorios que permiten al virus mantenerse con transmisión permanente: son los zorros (con gran daño patogénico)y los murciélagos (que pueden no morir estando afectados y así mantienen la infección latente/persistente). Los casos de rabia en Europa en animales domésticos, murciélagos, otros salvajes y en humanos entre 1990 y 2002 quedan reflejados en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Número de casos de rabia en europa (1990-2002). Total en animales domesticos, murciélagos, salvajes y total rabia humana.

AÑO

TOTAL

A. DOMESTICOS

MURCIÉLAGOS

A. SALVAJES

HUMANA

1990

21049

5503

40

15484

22

1991

16505

4194

15

12269

27

1992

11080

2705

14

8346

15

1993

9385

2381

18

6976

10

1994

8823

2160

8

6644

11

1995

8140

2274

7

5843

16

1996

8087

2677

16

5379

15

1997

5082

1626

25

3413

18

1998

6253

2313

32

3901

7

1999

6597

2317

42

4227

11

2000

8155

2276

33

5837

9

2001

10435

3537

39

6847

12

2002

10051

3967

25

6052

7

 

Fuente: Eurosurveillance

 

Un Programa de Vigilancia de rabia en murciélagos en Europa, informa de la evolución de esta zoonosis. En Agosto de 1998 en Dinamarca se ha descrito el primer caso de animal terrestre (oveja) que contrae la enfermedad desde murciélago. En EE.UU. se han descrito más de 30 casos acumulados humanos de rabia transmitidos desde murciélagos insectívoros.

De ellos, en EE.UU. en 1997 se registraron 4 casos de rabia en humanos confirmados por el laboratorio, tres en los Estados de Montana, Texas y New Jersey a partir de murciélagos insectívoros Lasionycteris noctivagans ó Pipistrellus subflavus y uno en el Estado de Washington desde murciélago Eptesicus fuscus. En 1998 se registró un caso en Virginia a partir de murciélago Lasionycteris noctivagans ó Pipistrellus subflavus.

Durante el año 2000 en Estados Unidos 5 casos de rabia humana con muerte en varones entre 26-69 años han sido registrados. En cuatro de ellos se ha implicado contacto con murciélagos insectívoros presentes en el domicilio unos dos meses antes, sin que con certeza se pueda hablar de mordedura conocida.

En tales enfermos probablemente los murciélagos implicados han sido Tadarida brasiliensis (2 casos), Lasionycteris noctivagans y Pipistrellus subflavus. Los casos han sido declarados en California, Georgia, Minnesota y Wisconsin. El quinto caso correspondió a un varón de 54 años que había sido mordido por un perro en África (Ghana) unos cuatro meses antes y al cuarto día de su llegada a N. York, debutó con un cuadro clínico que pareció obstrucción intestinal y que luego derivó a neurológico.

Ninguno de los cinco pacientes había recibido tratamiento alguno preventivo ni terapéutico frente a la rabia antes del inicio de su enfermedad. La evolución clínica desde el inicio de síntomas, hasta la muerte, tuvo respectivamente duraciones de 5, 7, 11, y 16 días para los autóctonos por murciélagos y de 17 días para el importado tras mordedura por perro en África.

Como consecuencia del manejo de estos pacientes y para destacar el problema práctico que ello genera, hubo que aplicar profilaxis postexposición (PEP) respectivamente a 37, 71, 20 y 27 personas en el entorno de cada caso por murciélago y a 24 personas en el caso rabia importada por el virus rábico clásico desde perrro de Ghana.

En ocasiones la “PEP es de tipo individual” y excepcionalmente hay que preveer que puede ser “PEP en masa” como ocurrió en Massachussets (EE.UU). Allí se describieron dos incidentes en los cuales se aplicó en noviembre de 1996 a 71 personas y en noviembre de 1998 a 18 personas, por haber ingerido leche de vaca no pasteurizada de animales que enfermaron con rabia confirmada días después. Se incluyó al personal laboral que manejó la saliva de estas dos vacas de 14 años (old-Jersey) y de 6 años (old-Holstein) respectivamente, que murieron enfermas.

En Florida 2001, se diagnosticó caso humano en un piraguista de kayak (canoa).

Durante el año 2002 han sido descritos tres casos humanos, uno de ellos en California en varón de 28 años que falleció a los trece días de su ingreso con cuadro no diagnosticado clínica ni analíticamente hasta el día once de ingreso.

Colonia de murciélagos Tadarida brasiliensis fue encontrada en el ático de su domicilio. Un total de 46 contactos fueron tratados PEP por su posible contacto mucoso. El virus rábico aislado de cerebro en autopsia por análisis genético era compatible con la variante viral del murciélago mexicano Tadarida brasiliensis. Los casos dos y tres fueron de Tennessee e Iowa, y para este último caso se aplicó PEP a 53 miembros del entorno familiar y social y a 71 miembros del personal asistencial.

En Costa Rica donde llevaban 31 años sin caso alguno de rabia humana, en su Región de Brunca han fallecido en septiembre 2001 dos pacientes (niño varón de 9 años y mujer familiar de 62 años ) por cepa de virus rábico asociada a la variante de murciélago vampiros hematófagos (no insectívoros) Desmodus rotundus. No quedó bien documentada la transmisión, pero quizás el ciclo fue desde murciélago vampiro a gato familiar y de este a los pacientes rurales.

En Canadá debe significarse que desde 1944-2000 un total de 56 casos de rabia humana han sido detectados y ninguno de ellos en la década de los 90 ni posterior. En 1984 hubo 1 por mordedura de perro procedente de República Dominicana y en 1985 otro por lesión de murciélago en Alberta (Canadá). En la década de los 70 hubo 5 casos de los que 4 fueron por exposición a murciélagos.

Actualmente el Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización de Canadá recomienda una profilaxis postexposición a todo individuo, que haya dormido sin vigilancia en una habitación en la que aparece al tiempo un murciélago y no pueda razonablemente excluirse la mordedura, ya que los dientes de este son tan finos, que una mordedura durante el sueño puede no dejar huella visible.

Nunca debe considerarse a un murciélago como animal de compañía. Si una persona es mordida o la saliva del murciélago entra en contacto con los ojos, nariz, boca o herida, debe ser estudiada inmediatamente, para derivar en su caso inmunoprofilaxis específica tras la limpieza cuidadosa local de la lesión, debiendo atenderse a la captura (prudente con protección) del animal agresor para su análisis inmediato.

En Estados Unidos se ha estimado que para 2001 unas 368.245 personas sufrieron lesiones por mordeduras no letales relacionadas con perros y que debieron ser atendidas en Hospitales (Áreas de Urgencia), lo que supuso una tasa de mordeduras de 129,3 x10 5 habitantes; a ello habría que añadir un 17 % que fueron vistos en Atención Primaria sin requerir asistencia hospitalaria y que no fueron tratados con profilaxis antirábica. El 41,9 % han ocurrido en niños £ 14 años. La existencia de perros para ese año 2001 fue estimada en 68 millones.

Respecto de la vacunación en animales domésticos, en EE.UU. se recomienda la vacunación habitual por los veterinarios de los perros, gatos y hurones con las vacunas apropiadas.

La OMS estima que entre 10 a 12 millones de personas reciben pauta de inmunoprofilaxis post-exposición cada año.

En el mundo se estima que la cifra real de muertes por rabia al año esté entre 35.000 y 50.000 muertes, de las que 30.000 tienen lugar anualmente entre Subcontinente indio, Sudeste asiático (Filipinas), África y América latina. Los movimientos poblacionales entre áreas geográficas, juegan un importante papel en la aparición geográfica de los casos.

Incidencia en España. En España peninsular, el último caso clínico de “rabia humana” fue descrito en Málaga en el verano de 1975, desde agresión con mordedura de perro propio y el paciente falleció, era médico y le mordió su propio perro. Dos casos fueron descritos fuera de la península, en la Ciudad Autónoma española (norte de África) Melilla en el año 1979.

Desde 1979 no se ha declarado ningún caso de rabia humana, pero sí de “rabia animal” que también es de declaración obligatoria con un total de 127 casos en el período 1985-2002 (julio), (Tabla 2). Se puede observar que fue predominante en perros, muy baja en gatos y solo en 1 caballo. En nuestro Estado se han confirmado por laboratorio entre los años 1987 y 2002 un total de 18 casos positivos de murciélagos insectívoros rabiosos por serotipo EBL-1 o por Duvenhage, de los que debe resaltarse que seis fueron agresores a niños o adultos.

Hasta 1992 la vacunación anual antirrábica en los perros era obligatoria en todo el Estado, con sus preparados vacunales específicos. En la actualidad varias Comunidades Autónomas la mantienen como voluntaria y el Consejo General de Colegios Veterinarios la recomienda con aplicación a perros y gatos, como ocurre en otros países desarrollados.

 

Tabla 2 - Casos de rabia animal en España 1985-2003
(7 murcielagos agresores en la peninsula con signos de enfermedad).

Año

Península

Ceuta

Melilla

Total

1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003

0
0
2 (1)(2agr)
0
5 (5)
0
0
0
0
1 (2) (agr)
0
0
0
0
4 (3) (2agr)
5
0
1 (4) (agr)
1 (6) (agr)

-
0
4
6
1
0
0
5
5
1
0
0
1
0
3
0
0
0
0

-
17
6
2
3
1
6
3
7
4
2
6
0
5
4
3
2
9
3

-
17
10
10
4
6
6
8
12
5
3
6
1
5
7
7
7
9
4

TOTAL

19

26

82

128

 

(1) Murciélagos rabiosos agresores (1 Valencia –El Saler- niño por Pipistrellus pipìstrellus posible; y 1 Granada por Eptesicus serotinus posible). Ambos por serotipo 4 Duvenhage.
(2) Murciélago rabioso agresor (Granada) Eptesicus serotinus y por serotipo EBL-1.
(3)  Murciélagos rabiosos agresores (1 Sevilla, y 1 Murcia –Llanos de Bruja-niña) Eptesicus serotinus y por serotipo EBL-1 en ambos casos.
(4) Murciélago rabioso agresor (1 Murcia –Archena-) por serotipo EBL-1.
(5)  Murciélagos rabiosos no agresores (5 Huelva). Serotipo 4 Duvenhage.
(6) Murciélago rabioso agresor (1 Granada, niña de 3 años de edad) por serotipo EBL-1.

 

Manifestaciones clínicas

Es una zoonosis viral, la más antigua y temida. Después de la inoculación, el virus se replica y emigra gracias a su neurotropismo a través de las terminaciones nerviosas, hasta llegar por vía retrógada al SNC, produciendo una encefalomielitis aguda que en 2-4 días evoluciona en tres fases (melancólica, de excitación y furiosa) y sin tratamiento específico con inmunoprofilaxis, lleva a la muerte ya que en la actualidad no existe ningún fármaco antiviral rábico eficaz.

El período de incubación es de alrededor de 20 a 60 días (desde 5 días a más de 1 año aunque excepcionalmente ha sido descrito un caso de hasta 6 años), siendo menor este tiempo en las lesiones de inoculación próximas a la cabeza, la variabilidad está en función del inóculo y de la puerta de entrada anatómica.

Las manifestaciones clínicas neurológicas evolucionan y pueden consistir en copiosa salivación, piloerección, alucinaciones, desorientación, ansiedad, hinchazón de tejidos blandos, mioedema a nivel de deltoides y muslo, crisis convulsivas, rigidez de nuca, parálisis y crisis de hiperactividad, parestesia, hipoestesia, hiporeflexia, contracciones musculares, mioclonias, tremor, dolor espalda, contracciones musculares, eyaculación espontánea, vértigos, anisocoria, disartria, hiperpnea, arritmia cardíaca, hipoxia, hipotensión, cuadro paranoico, fallo respiratorio, o fallo renal.

En la evolución aparecen disfagia, dolor abdominal, obstrucción intestinal, espasmos diafragmáticos con hidrofobia, disfunción respiratoria y circulatoria, y puede presentar dolor y entumecimiento en la región de la mordedura, espasmo facial y de garganta, pudiendo llegar a estado comatoso de pronóstico grave.

En ocasiones el enfermo está consciente, conoce la naturaleza de su enfermedad y puede sufrir agitación extrema. El cuadro progresa de un modo casi invariable hasta la muerte, pues en este estadío de afectación del SNC, el virus neurotrópico en el interior de la neurona, ya no puede ser neutralizado por los anticuerpos específicos aportados con la IGR o sintetizados tras la aplicación vacunal.

El personal asistencial debe quedar advertido del riesgo potencial de contaminación por las secreciones del paciente (saliva, lágrimas, mordedura, o inoculación con LCR o tejido biópsico), debiendo observar las “Precauciones Universales” y “Aislamiento Estándar”, usando guantes, mascarillas y gafas.

Debido al riesgo de transmisión, ningún órgano ni córnea, que proceda de un paciente con cualquier enfermedad de tipo neurológico, puede ser utilizado para trasplante, pues existe riesgo hipotético de transmisión iatrogénica.

El diagnóstico clínico puede ser difícil puesto que, los pacientes pueden presentar síndrome paralítico o síntomas compatibles con síndrome de Guillain-Barré y se han descrito cuadros de rabia con debut de neuropatía atípica, encefalitis, parálisis fláccida aguda, síndrome del tunel carpiano, isquemia miocárdica y obstrucción intestinal. En niños se debe hacer diagnóstico diferencial con encefalitis vírica, intoxicaciones y sepsis, debiendo barajarse diagnóstico de rabia ante una encefalitis progresiva. Hoy en Urgencias debe efectuarse diagnóstico diferencial con intoxicación por drogas de abuso o síndrome de abstinencia. Los análisis de laboratorio muestran a veces leucocitosis y aumento de urea y sodio.

En los análisis de LCR puede aparecer proteinorraquia, glucorraquia, en el EEC no hay actividad epileptiforme y en la RM y TAC hay signos de encefalitis, mielitis con discreta atrofia cortical cerebral y cerebelar o incluso ausencia de imágenes de datos patológicos.

La identificación de etiología rábica en los Laboratorios de Referencia puede ser ”intra-vitam” o “postmortem”.

   A) En el primer caso en los primeros días de clínica puede identificarse por “diagnóstico directo”:

1) basada en los antígenos revelados por inmunofluorescencia directa (IFD) en impresiones de biopsias de piel de la nuca (con folículos pilosos que contengan inervación) o a partir de impresiones de la córnea del paciente;

2) por amplificación de cadena polimerasa (PCR-RT) a partir de la saliva, lágrimas, LCR o biopsia de piel;

3) por cultivo celular a partir de saliva y de LCR, aunque pueden no detectarse virus aún en casos de clínica evidente; y

4) por microscopía electrónica (ME). En caso de identificación viral, después por análisis molecular, debe confirmarse la variante del virus asociada al mamífero hipotético transmisor y puede deducirse la variable de murciélago en su caso. En ocasiones no se conoce la fuente cierta, pero sí la variante de la cepa mortal, son casos crípticos.

En días posteriores evolutivos puede identificarse la etiología mediante “diagnóstico indirecto” por demostración de anticuerpos específicos neutralizantes a partir de suero o LCR de paciente- problema no vacunado mediante:

1) test en el ratón (MNT Mouse Neutralization Test);

2) por el test ó prueba rápida de inhibición focal de fluorescencia en cultivo celular (RFFIT), ya que esta última es igual de sensible pero más rápida; y

3) por el test de ELISA frente a glucoproteína rábica. Si las muestras no se analizan inmediatamente deben refrigerarse.

   B) Si el paciente falleciera, debe confirmarse la etiología “postmortem”, ya que permitiría derivar acciones de índole epidemiológica y de vacunación a posibles contactos. El diagnóstico se basa en:

1) demostración de antígeno rábico por IFD en impresiones, frotis o secciones congeladas de tejido cerebral del hipocampo (astas de Ammón) o del tallo encefálico o del cerebelo;

2) por el test rápido de ELISA (si la muestra no fue incluída en formol) para demostrar antígeno de nucleocápside en el cerebro;

3) por examen histopatológico mediante tinción al demostrar encefalomielitis con corpúsculos de Negri;

4) por inmunohistoquímica (IHC) en tejido neural o glándula salivar; y

5) por PCR-RT (copias en DNA) a partir de tejido nervioso.

En caso de cultivos, las muestras se inocularán sobre líneas celulares de neuroblastoma murino (MNA) o de riñón de hamster baby (BHK), que dan resultados en su caso en dos días. También puede hacerse en ratones lactantes con menos de tres días de edad, a los que se inoculará intracerebralmente la muestra-problema, dando hallazgo positivo en su caso entre los días 10-15.

En el laboratorio se debe tener presente para la clínica y la salud pública la importancia, de la calidad de sus técnicas, así como todo lo relativo a seguridad y rapidez.

Los test deben ser estandarizados, rápidos, con alta sensibilidad y especificidad, económicos y realizables en ciertos niveles de laboratorios, pues sobre ellas basaremos las decisiones para la profilaxis postexposición y otras actuaciones sanitarias o veterinarias, y siempre los resultados deben ser confirmados en Laboratorios homologados de Referencia.

La identificación de cepas, para demostración de la relación causal entre fuente y enfermo, se basa en el empleo de anticuerpos monoclonales y en la secuenciación de nucleótidos del material nucléico aislado.

Casos de “rabia críptica” son aquellos en que se sabe detalladamente la etiología, su secuencia molecular y por ello la tipificación exacta respecto de la correspondiente con el habitual animal transmisor, pero no puede conocerse para el enfermo concreto que fallece, la fuente exacta por falta de datos, respecto del origen y modo cierto de cómo contrajo la infección. Hay historia clínica de ausencia específica de exposición y no queda asociada tampoco a picadura de murciélago conocido.

 

Vacunas contra la rabia

PREPARADOS VACUNALES PARA APLICACIÓN EXCLUSIVA EN HUMANOS

En el ser humano no pueden emplearse vacunas vivas atenuadas de virus rábico y siempre se utilizarán “vacunas con virus muertos (inactivadas)”. El Comité de Expertos en Patrones Biológicos de la OMS, revisa periódicamente las normas de actividad, con las que deben contar los preparados vacunales, para su aprobación. Existen unas vacunas para uso en humanos y otras para uso en animales.

Los diferentes tipos de preparados vacunales para utilización humana se pueden clasificar como:

1.- NTV vacuna cultivada en “tejido nervioso de animal adulto” (conejo, cabra u oveja) a partir de cepa CVS (challengue virus standard) de virus fijo, homogeneizada e inactivada por fenol y calor. No se comercializa en España ni en los países occidentales, pero con la que en ocasiones pueden haberse vacunado algunos niños o adultos, que vuelvan a España y que fueron vacunados en países menos desarrollados con enzootia endémica. Estas vacunas cada vez están siendo más desaconsejadas, por sus reacciones secundarias neuroparalíticas al contener tejido neural en el preparado vacunal.

2.- Vacuna de Fuenzalida-Palacios (vacuna cultivada en “tejido nervioso de cerebro de ratón lactante” de 1 día de edad), a partir de cepa CVS de virus fijo, con homogeneización, inactivación con fenol o luz ultravioleta y centrifugación de la suspensión de encéfalo a 17.000 G durante diez minutos para purificarla y reducir al máximo el nivel de sustancias encefalitógenas. Es muy inmunógena, pero puede dar lugar a reacciones neurológicas adversas en 1/8.000 vacunados. No disponible en España.

El Comité de Expertos de la OMS ha reiterado que se deben abandonar las vacunas preparadas con cepas cultivadas en tejido cerebral, dado su potencial riesgo encefalitógeno.

3.- PDEV (purified duck embryo vaccine) vacuna “purificada” e inactivada a partir de virus cultivado en “embrión de pato”. Tiene homogeneización, filtración y como mejora sobre la vacuna “clásica” cultivada en embrión de pato, presenta su purificación por ultracentrifugación en gradiente de densidad con eliminación de lípidos tisulares. Es inactivada con betapropiolactona. De aplicación IM con 0,5 mL. Comercializada con el nombre Lyssavac-N ã . No disponible en España.

Las cuatro siguientes tienen mayor uso en los países occidentales.

4.- PCEC (purified chick embryo cell). Es una vacuna purificada de “células primarias de embrión de pollo”, a partir de cepa rábica Flury-Lep. Los virus son concentrados y purificados por ultracentrifugación en gradiente de densidad e inactivados con betapropiolactona. De aplicación intramuscular IM (1.0 mL.). Sus nombres comerciales son RabAvert ã y también Rabipur ã , ambas de Chiron Behring´s y presentadas en forma liofilizada, No deben administrarse por vía ID. Similar a ésta de células primarias, existe otra con cepa Beijing cultivada en “células primarias de riñón de hamster” e inactivada con formalina (China). Ninguna de las dos estan disponibles en España.

5.- PVRV (purified vero cell rabies vaccine) vacuna a partir de cepa Pitman-Moore cultivada en la “línea continua de células Vero, de riñón de mono verde africano”. Es purificada por ultracentrifugación de flujo continuo y cromatografía y se inactiva con betapropiolactona. De aplicación IM con 0,5 mL. Comercializada con los nombres VeroRab ã de Aventis-Pasteur-Merieux; Imovax-RabiesVero ã y TRC-VeroRab ã . No disponibles en España.

6.- HDCV (human diploide cell vaccine). Es vacuna de virus cultivados en “células diploides humanas” MRC-5 ó WI-38 ( vaccinum rabiei ex cellulis ad usum humanum ). Inactivados con betapropiolactona y que se presenta liofilizada para su reconstitución. De aplicación IM (1,0 mL.) o intradérmica (0,1 mL.). Sus nombres comerciales son Vacuna Antirrábica de Aventis-Pasteur-Merieux ã ; Imovax-Rabies IM ã ; Imovax-Rabies ID ã de Aventis-Pasteur-Merieux y Rabivax ã . El primero es preparado vacunal actualmente al uso en España y en adelante se comenta con más detalle. Los tres últimos preparados no están disponibles en España.

7.- RVA (rabies vaccine adsorbed). Es una vacuna a partir de la cepa Kissling de CVS cepa prototipo del serotipo 1 adaptada a “células diploides de pulmón de feto de mono Rhesus” e inactivada con betapropiolactona. Está concentrada por adsorción de fosfato de aluminio. De aplicación solo intramuscular IM (1,0 mL.) y no intradérmica. Su nombre comercial es Rabies Vaccine Adsorbed ã (RVA) de Bioport Corporation y presentada en forma líquida y no liofilizada. No disponible en España.

 

VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA DISPONIBLE EN ESPAÑA

La vacuna Antirrábica Aventis-Pasteur-Merieux (para humanos) que se presenta como frasco/vial de vacuna liofilizada conteniendo una dosis vacunal, con una jeringa de 1,0 mL. de agua destilada como diluyente. Es una vacuna de virus cultivados en células diploides humanas (HDCV), cepa Wistar Pitman-Moore (Wi 38-1503-31M) y que posteriormente se inactivaron con betapropiolactona (muertos).

La suspensión queda concentrada, estabilizada y liofilizada. La Potencia de la vacuna reconstituida no debe ser inferior a 2,5 UI/mL. según el Patrón Internacional de Referencia Biológica de la OMS (1978). Contiene neomicina (máximo 150 mcg) y trazas de albúmina de suero bovino.

En seco tiene color blanco crema y al reconstituirse y agitarse suavemente toma color rosado ya que tiene indicador rojo fenol. Debe inyectarse por vía intramuscular (IM) 1,0 mL. inmediatamente después de la reconstitución y en todo caso antes de una hora.

Deben seguirse estrictamente las indicaciones contenidas en el prospecto del Laboratorio fabricante. Se ha de conservar en refrigerador entre + 2º y + 8º, sin congelar. Evitar la exposición a la luz. La validez hasta la fecha de caducidad está fijada en un año tras su producción.

Nunca debe aplicarse en masa muscular glútea y su lugar anatómico de aplicación habitual es en el músculo deltoides, pero en niños lactantes puede aplicarse en masa anterolateral del muslo. La aguja y jeringa serán de uso exclusivo para la vacuna y se observará especialmente el que si se aplicó IGR, no se utilice ni la misma aguja ni la misma jeringa. No debe mezclarse con ninguna otra sustancia en la jeringa. Rara vez puede utilizarse ID en dosis de 0,1 mL. (Tabla 3).

A partir del lote de siembra primario se prepararon los lotes de siembra de trabajo con un máximo de cinco pases. Para la multiplicación del virus solo se puede utilizar un lote de siembra de trabajo que satisfizo los requisitos fijados de identificación, concentración del virus, ausencia de agentes extraños, multiplicación, recolección del virus, purificación e inactivación, vacuna final a granel y lote final.

La inactivación debió en ensayo valorar que no se detectó viabilidad de virus rábico. La albúmina bovina sérica no pudo ser superior a 50 ng por dosis unitaria. Superó los ensayos de, esterilidad, pirógenos y en el de endotoxinas bacterianas no sobrepasó 25 UI por dosis.

Finalmente la potencia de la vacuna se determinó por evaluación de la dosis necesaria para proteger a los ratones, contra los efectos de una dosis letal de virus de la rabia administrada por vía intracerebral. Esta dosis se compara con la cantidad de una preparación de referencia de la vacuna contra la rabia, requerida para obtener la misma protección. Se requiere preparación de referencia de la vacuna calibrada en UI (Patrón Internacional OMS) y de una cepa apropiada de virus de rabia destinada a servir de preparación de prueba.

Tabla 3. Vacuna contra la rabia humana disponible en España

Vacuna (Laboratorio)

Composión Presentación (dosis) Conservación
Antirrábica
(Aventis-Pasteur) (1)
Suspensión concentrada, estabilizada de virus rábicos Cepa Wistar-Rabies PM ,inactivados sobre células diploides humanas (HDCV) ( WI-38, 1503-31M ) e inactivados por beta-propiolactona.
. Poder protector > 2,5 UI (OMS-1978)
. Neomicina máximo
150 mcg
. Agua destilada 1 mL
Liofilizada
1 dosis = 1 ml
+2º C / +8º C
No congelar
Proteger de la luz
Validez 1 año

(1) La vacuna está disponible en los Centros Sanitarios de las Comunidades Autónomas, así como en Ceuta, Melilla y Servicios de Sanidad Exterior.

 

PREPARADOS VACUNALES PARA APLICACIÓN EXCLUSIVA EN ANIMALES

Las vacunas anteriormente citadas son para posible aplicación en seres humanos pero existen otros preparados vacunales para aplicación exclusiva en animales. Los perros y los gatos vacunados correctamente, quedan protegidos y solo excepcionalmente han sido comunicados aislados casos en vacunados, que rabiaron.

En EE.UU. se dispone de las siguientes vacunas para animales domésticos y algunos confinados no salvajes aprobadas oficialmente y recomendadas por la NASPHV (National Association of State Public Health Veterinarians, Inc) para el año 2003:

a) Vacunas Monovalentes inyectables (inactivadas) de las que existen 13 preparados para aplicar según los casos en perros, gatos, ovejas, bóvidos, caballos y hurones; generan inmunidad de tres años de duración y confieren inmunidad a los treinta días de la primovacunación.

b) Vacuna Monovalente inyectable (glicoproteína rábica expresada desde vector canary pox live), que existe como 1 preparado para gatos.

c) Vacunas Combinadas (inactivadas) de las que existen 8 preparados para aplicar según los casos en gatos y caballos.

d) Vacunas Combinadas inyectables (glicoproteína rábica expresada desde vector canary pox live), de las que existen 4 preparados para gatos.

e) Vacuna oral (glicoproteína rábica expresada desde vector live vaccinia ), que existe como 1 preparado para mapaches y coyotes, con uso restringido a los programas estatales y federales en EE.UU.

La exposición humana a la vacuna oral por accidente, debe comunicarse a las autoridades sanitarias. Por el contrario las citadas vacunas inyectables accidentalmente aplicadas a un humano, no constituyen un riesgo para infección rábica.

Respecto de las vacunas orales para zorros (OVF) y tras desarrollar desde 1986 un planteamiento común estratégico en la C. Europea, se han comercializado vacunas:

a) de virus atenuados con cepa de virus rábico (SAD-B-19). Hoy personas expuestas accidentalmente a esta vacuna deben ser tratadas con vacunas convencionales para uso humano inactivadas, ya que daría inmunidad cruzada;

b) nueva vacuna atenuada también pero con patogenicidad abolida por mutación del residuo arginina en la posición 333 de la glicoproteína viral; y

c) vacuna tipo recombinante en vaccinia que expresa glicoproteína rábica (VRG), con alta eficacia, segura, efectiva, que conteniendo el biomarcador de tetraciclina, esta siendo utlizada mayoritariamente y es dispensada en ciertos territorios europeos desde helicópteros como cebos.

Inmunogenicidad y eficacia

Ambas son excelentes en el preparado vacunal HDCV que induce respuesta protectora de anticuerpos específicos frente a virus serotipo 1 clásico rábico y también frente a los otros serotipos (especialmente frente a los serotipos EBL-1 y EBL-2, productores estos últimos de la rabia humana transmitida desde murciélagos insectívoros de interés en España).

En la serie primaria con esta vacuna, se alcanzan títulos de anticuerpos específicos neutralizantes en el 100% de los vacunados por vía I.M. con 1,0 mL, a partir de la tercera inyección de vacuna. Se aceptan como “nivel mínimo aceptable de seroprotegido” en el suero del paciente:

a) por la OMS, los títulos por encima de 0,5 UI/mL;

b) por los CDC (EE.UU.) los títulos de neutralización > ó igual a 1/5 por el Test Rápido de Inhibición de Focos Fluorescentes en cultivos celulares (RFFIT); y

c) por la Comisión de Laboratorios de Referencia y Expertos del Institut Pasteur (Francia) el título mínimo para la protección mediante ELISA es de 1 UE/mL. (UE/mL.=UI/mL.). En los tres casos han de valorarse los títulos 3-4 semanas después del inicio de la serie básica, en su caso.

Tras la vacunación completa, suelen mantenerse títulos significativos protectores durante al menos 2 años.

Se han descrito fracasos clínicos en cuatro circunstancias:

1) retraso en la aplicación del tratamiento de inmunoprofilaxis;

2) fallo en el protocolo de limpieza de heridas;

3) utilización de esquemas subóptimos de vacunación; y 4) omisión de la inmunización pasiva con IGR en su caso.

Recomendaciones

No está conformada como vacunación sistemática en calendario, pues sus indicaciones son limitadas (Tabla 4) y las podríamos así agrupar en: vacunación preexposición (para situaciones con previsible exposición), y para casos en los que ya se ha producido una exposición con riesgo de infección y que denominaremos postexposición:

  1.- Vacunación pre-exposición.

      GRUPO I (Riesgo profesional)

•  Personal de laboratorio que trabaja con virus rábico (en Centros de Referencia).

•  Personal de ciertas Unidades asistenciales (Urgencias, UVI, Neurología, Electrofisiología, Anatomía Patológica...) que puedan atender enfermos positivos (especialmente Melilla y Ceuta).

•  Personal que trabaja, en actividad laboral que implique alto riesgo como clínicas veterinarias, cuidadores de animales, cazadores, trabajadores de zoológicos, espeleólogos, granjeros que viajan a zonas endémicas, conservacionistas y cuidadores de murciélagos, y servicio de protección de la naturaleza.

•  Personal municipal de Centros de Protección animal y lazeros.

      GRUPO II

•  Viajeros adultos y niños que van a permanecer más de un mes, en países con alta enzootia en animales caninos o felinos.

•  Viajeros con destino a países de alta enzootia de rabia vulpina, que independientemente del tiempo de estancia, realicen actividades especiales como escaladores y montañeros.

•  Viajeros adultos y niños a áreas enzoóticas con alto riesgo, en las que además existe dificultad de accesibilidad a los Servicios Médicos (Diagnóstico y Tratamiento) y donde los programas de vigilancia de rabia en animales domésticos dejan que desear. Niños viajeros o discapacitados que no puedan, observar distancias aconsejables frente a animales, o expresar que han sido mordidos.

La edad mínima para vacunar a los niños será de 1 año.

Es conveniente advertir a los viajeros, que ellos deben solicitar inmediatamente tras una agresión animal, un tratamiento local de la herida y vacunación específica después de este contacto animal, aunque hayan recibido en el pasado dosis de vacuna antirrábica humana. Una historia pasada de vacunación preexposición ya registrada como antecedente en la historia clínica de un individuo y que es mordido posteriormente, no elimina la necesidad de profilaxis después de esta exposición si se produjera, y debe realizarse conforme se expone en adelante.

  2.- Vacunación post-exposición, tras mordeduras o picaduras por animales o murciélagos insectívoros agresores, con exposición  menor o mayor.

Debe prestarse especial atención ante mordeduras, lamidos sobre heridas de la piel por perros o gatos o pequeños mamíferos, y ante picadura por ataque de murciélago insectívoro o de hematófago (vampiro) que presente comportamiento agresivo sin provocación.

En las Comunidades donde, no se han declarado casos de rabia animal o en murciélagos durante años, la inmunoprofilaxis de rutina no es habitualmente aplicada y es lo excepcional, aunque todo caso debe ser valorado por el médico individualmente y así lo deben regular las Autoridades Sanitarias de la Comunidades Autónomas y de Sanidad Exterior y de las Ciudades Autónomas de Melilla y Ceuta.

Lo normal es someter a los animales perros y gatos agresores a observación individual por Veterinaria (y en ciertos casos incluso por Orden Judicial), durante los diez días consecutivos a partir de la mordedura o agresión.

En el caso de murciélagos (que han de matarse) o de perros u otros animales mordedores (que mueran o sean sacrificados por eutanasia), se tomarán con guantes y especial precaución sus muestras cerebrales para envío (en condiciones de bioseguridad) y para análisis específico y urgente, en alguno de los Centros de Referencia en España como son los de Zaragoza, Valencia, Málaga o Instituto Carlos III de Madrid.

 

Tabla 4 . Pautas de vacunación antirrábica

Vacuna (Laboratorio)

Indicación de administración

Nº Dosis/ Intervalo

Dosis refuerzo

Antirrábica (Aventis-Pasteur)

Postexposición

5 dosis de 1 mL, vía IM en fosa supraespinosa o deltoides los días 0, 3, 7, 14, y 28. Al día 0 aplicar IGR, 20 UI/kg IM (en su caso).

2 dosis de 1 mL vía IM los días 0 y 3, si hay nuevas lesiones “postexposiciones”.

Antirrábica Aventis-Pasteur

Preexposición (1)

3 dosis de 1 mL, vía IM en los días (0), (7), y (21-28).

.- 1 dosis de 1 mL IM al año. .- 1 dosis de 1 mL IM cada 3 años si persiste el riesgo (1).

 

(1) Para dosis de refuerzo ver categoría de riesgo: a) continuo (dosis de refuerzo , tras serología cada 6 meses, baja el título por debajo del nivel aceptable de seroprotección); b) frecuente (dosis de refuerzo , tras serología cada 2 años baja el título); c) infrecuente (dosis de refuerzo no son necesarias); d) rara (dosis preexposición no necesita) (población en general.

 

      2.1- Tratamiento local de la herida.

Tras el contacto con el animal rabioso o sospechoso, se debe de forma inmediata lo antes posible tras la exposición y como actuación urgente médico-quirúrgica de importante repercusión, proceder en todos los casos al tratamiento local de la herida lo antes posible y posteriormente a la aplicación de la inmunoprofilaxis activo-pasiva según cada caso y conforme a lo contenido en la Tabla 5 en la que recogemos la “Guía para el tratamiento postexposición frente a la rabia”.

Es fundamental el tratamiento local de la herida lo antes posible, procediendo al lavado intenso, a chorro y con agua jabonosa, al menos 5 minutos, retirando todo cuerpo extraño y las zonas desvitalizadas.

Debe eliminarse completamente el jabón después de ello, para evitar que este neutralice las sales de amonio cuaternario con el que mediante irrigación puede procederse posteriormente a la desinfección de la herida.

En su defecto puede aplicarse como antiséptico alcohol etílico de 70º ó solución acuosa al 10% de PVP-Yodada (Betadine ã amarillo). No debe suturarse la herida. Se realizará según proceda, profilaxis antitetánica ó con vacuna Td, y se aplicará en su caso antimicrobiano (Amoxicilina-Ac.clavulánico) para prevención de otras infecciones por la mordedura.

      2.2.- Inmunoprofilaxis

Después de este tratamiento local, en las Categorías lesionales II y III, se aplicará la inmunoprofilaxis derivada de la Clasificación de la lesión del paciente de acuerdo con la Tabla 5.

No son contraindicaciones dado el balance beneficios/ riesgos, tras lesiones e indicación, el embarazo, la lactancia, la edad < 1 año, ni la terapia de larga duración con altas dosis de corticoides, la inmunosupresión, y la inmunodeficiencia, pero en estos tres últimos casos, habría que hacer siempre control serológico postvacunal.

En caso de quedar indicada (según la Tabla 5) la aplicación de IGR de origen humano, se aplicará a la dosis de 20 UI/Kg/peso, para cualquier edad, incluídos los niños. La mayoría de la dosis, que será única, debe ser infiltrada en la herida y su zona periférica, y algún pequeño volumen se inyectará IM, pero en sitio distante del de la aplicación de la vacuna.

Para las heridas importantes con múltiples localizaciones, puede diluirse el vial de IGR en suero salino al 1/3 para con este mayor volumen (6 mL), infiltrar en los varios lugares lesionados. Provee rápida protección y persiste corto período de tiempo (vida media 21 días).

Tabla 5- Guía para el tratamiento post-exposición frente a la rabia. Comité expertos rabia. OMS 1992.

CATEGORÍA

TIPO DEL CONTACTO CON ANIMAL DOMESTICO O SALVAJE, SOSPECHOSO DE RABIA (1) O CON RABIA CONFIRMADA O HUIDO NO OBSERVABLE

TRATAMIENTO RECOMENDADO

I No exposición

- Tocar o alimentar animales

- Lameduras sobre la piel intacta

1. Ninguno (si se tienen datos ciertos de las circunstancias de exposición)

II Exposición Menor

- Mordisco de piel descubierta
- Arañazos/erosiones leves sin sangrar
- Lameduras sobre rotura piel

1 . Tratamiento inmediato y correcto de la herida. y 2 . Vacunación inmediata (2)
- Suspender si el animal sigue sano tras 10º día de observación Veterinaria (3)
- Suspender si las muestras analizadas del animal son negativas, en diagnóstico directo en Lab. Referencia

III Exposición grave (4)

- Mordeduras o arañazos transdérmicos sencillos o múltiples

- Contaminación de membrana mucosa con saliva (lameduras)

1 . Tratamiento inmediato y correcto de la herida y 2 . Vacunación inmediata

(suspender igual que en Categoría II ) y 3 . IGR lo antes posible

 

(1) La exposición a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento específico.
(2)  En zonas de bajo riesgo se puede retrasar el inicio del tratamiento si el animal (gato o perro) es observado por Veterinario.
(3)  Período de observación veterinaria para perros y gatos; los demás animales y los murciélagos agresores en todo caso, deben ser sacrificados con especial precaución, para su estudio inmediato en Laboratorio de Referencia. Lo mismo debe hacerse de forma eutanásica en perros y gatos observados que iniciaran presentación de signos o síntomas de enfermedad.
(4) Ha sido descrita también tras la ingesta de leche no pasteurizada ni esterilizada de animal que días después desarrolló rabia.

 

 

Categoría I: “Contacto con animal doméstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada o que no es posible su observación por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo tocar o alimentar animales y las lameduras sobre piel intacta”.

Categoría II: “Contacto con animal doméstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada o que no es posible su observación por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordisco de piel descubierta, o arañazos o erosiones leves sin sangrar, o lameduras sobre piel rasgada”.

Categoría III: “Contacto con animal doméstico o salvaje sospechoso de rabia o con rabia confirmada o que no es posible su observación por fuga del animal o paradero desconocido, del tipo mordeduras, arañazos transdérmicos sencillos o múltiples, o contaminación de la membrana mucosa con saliva (lameduras) así como picaduras de murciélagos.

Dado que los niños en ocasiones no pueden definir las circunstancias de la agresión o exposición, se podrán aplicar en ellos las recomendaciones propias de las categorias II ó III y se iniciarán inmediatamente.

Puesto que se han presentado períodos de incubación largos, los pacientes a evaluación y clasificados como a tratar, deben someterse a tratamiento, aún meses después de haber sido mordidos si estuviesen en una zona geográfica de riesgo y como si el contacto fuese reciente.

Las Autoridades Sanitarias tendrán información enzoótica de la zona geográfica y los parámetros a valorar para la actuación específica son: naturaleza del contacto, presencia de rabia en la zona o de donde procediese el animal, especie de animal involucrado, vacunación y estado clínico del animal, vacuna en su caso a éste aplicada, y posibilidad de observación del animal por un veterinario “durante diez días” (en Gran Bretaña exigen 15 días).

Debe registrarse en todo caso lesional, la localización geográfica detallada del accidente, el tipo de animal agresor, circunstancias de la exposición con o sin provocación, el detallado registro del animal (identificación en su caso con microchip), nombre, dirección y teléfono de la persona a cargo del animal, estado vacunal, análisis con certificación de sangre para confirmar su inmunidad y registrar la observación llevada a cabo sobre éste.

En caso de “perros, gatos y hurones” se puede aplicar lo descrito como observación por el veterinario, pero a la aparición del primer síntoma, se procederá al sacrificio eutanásico del animal y sin refrigeración de la muestra, se procederá al estudio analítico oportuno.

En caso de “otros animales” será objetivo, la captura con medidas de precaución y siempre la obtención después de muerto, de muestras de cabeza o cerebro (en caso de animal pequeño se enviará íntegro todo él), para análisis en Laboratorio de Referencia.

Ha sido muy interesante para países como España libre de rabia animal, el Informe KENNEDY (Gran Bretaña 1998) del Grupo de Expertos en Cuarentena, que han propuesto la sustitución del “esquema clásico de control” de animales en fronteras, por el basado en la utilización de las nuevas vacunas para perros, gatos y otros animales en el caso de importación.

Han propuesto a través del Pet Travel Scheme (PETS) su aplicación, y ha quedado aprobada desde 28-Feb-2000 para todo animal que vaya a ser importado a ese país. Solo ingresarán, aquellos animales con perfecta identificación mediante microchip, vacunados frente a la rabia, con test analítico de sangre confirmando su inmunidad, tratados frente a ciertos parásitos y con la certificación veterinaria acreditativa de todo ello. El esquema de control de estos animales en las fronteras de España, le dicta el Estado (Ministerios de Agricultura y de Sanidad y Consumo-Sanidad Exterior).

 

Pautas y vía de administración

  Vacunación pre-exposición

Debe ser ofrecida a quienes tienen potencialmente alto riesgo de contacto con animales rabiosos. En todo caso, desde el punto de vista médico preventivo laboral, es obligatorio este ofrecimiento por parte del empresario a sus trabajadores que pudieran quedar laboralmente expuestos a este riesgo biológico viral, ya que legalmente este agente infeccioso está clasificado como de Categoría 3, según Real Decreto 664/1997, al igual que en toda la C.E.

Para los grupos señalados mas arriba tendríamos:

      GRUPO I

Esquema vacunal de TRES DIAS con 3 dosis por vía intramuscular IM con 1 mL. de vacuna HDCV a aplicar, en los días cero (0), siete (7), y veintiuno hasta veintiocho (21-28). Tabla 4.

Si existe exposición continuada de tipo profesional o se tiene importante patología base, edad avanzada, o se está en tratamiento de larga duración con ciertos fármacos o hubo antecedente de grave reacción a una dosis previa y no en otros casos, se recomienda la determinación de anticuerpos neutralizantes cada 6 meses (trabajos con virus vivos en laboratorios, centros de producción de vacunas y Laboratorios diagnósticos de Referencia) ó cada 24 meses (según caso); así como la administración de una dosis de recuerdo, cuando los títulos sean inferiores a 1 UI/mL por ELISA ó < 1/32 por test de RFFIT.

Se puede aplicar dosis de recuerdo cada tres años en función de la persistencia del riesgo. Se extenderá Certificado de Vacunación expresando tipo vacunal, dosis, vía de administración, fabricante, lote y titulación de anticuerpos con resultado y técnica si se practicó.

En caso de riesgo de tipo profesional, todo debe quedar registrado en la historia clínica de Salud Laboral y en el protocolo sanitario específico de riesgo biológico. No deben vacunarse de este grupo los inmunocomprometidos.

      GRUPO II

Esquema vacunal de TRES DIAS con 3 dosis por vía intramuscular IM con 1 mL. de vacuna HDCV a aplicar en los días cero (0), siete (7), y veintiuno hasta veintiocho (21-28), esto es en un mes antes de la salida. La primera dosis de recuerdo se aplicará a los 12 meses con una dosis intramuscular y a partir de aquí se genera habitualmente inmunidad de larga duración.

En adelante se puede aplicar dosis de recuerdo cada tres años en función de la persistencia al riesgo de exposición. Tabla 4. Algunas autoridades aceptan protección de hasta 5 años, tras las cuatro dosis anteriores.

En caso de viajeros, estas tres dosis de vacuna antirrábica (en 1 mes) deben ser aplicadas antes de la salida. Si se precisa quimioprofilaxis antipalúdica y para evitar interferencias medicamentosas entre preparados, deben administrarse después de la vacunación, mefloquina o fosfato de cloroquina, u otros fármacos valorando que el tiempo de calendario lo permita; si esto no es posible podrá simultanearse, ya que la vacuna que ha sido aplicada IM, permite un margen de seguridad a estos fámacos.

Esta administración simultánea no está indicada cuando se administró el esquema vacunal con aplicación de dosis intradérmicas (ID), pues estos quimioterápicos inhiben la respuesta inmune a la vacuna, como se estima posible con otros antipalúdicos. Si se manejan las vacunas PCEC o RVA todo es igual.

Debe tenerse presente que la vacunación preventiva en la historia clínica y profesional de una persona o niño, no exime de una inmunoprofilaxis curativa que como postexposición, debe ser aplicada lo antes posible, en caso de exposición específica cierta o sospechosa. Se extenderá Certificado de Vacunación expresando tipo vacunal, dosis, vía de administración, lugar anatómico de aplicación, fabricante y lote. Tabla 4.

Vacunación post-exposición, tras mordeduras o picaduras con exposición menor o mayor de animales o murciélagos insectívoros agresores, y siempre tras el tratamiento correcto local de la herida.

 

A: Individuos previamente inmunizados con vacuna.

Se aplicará a los individuos lesionados, con características que les permita quedar contemplados en los supuestos siguientes A.1, A.2 y A.3.

   1.- Esquema vacunal de DOS DIAS con 2 dosis por vía intramuscular IM con 1 mL. de vacuna HDCV a aplicar en los días cero (0), y tres (3), esto es con un intervalo de 72 horas. En estos casos no es necesario aplicar IGR.

A.1) Lesionado actual y con antecedentes en historia clínica de vacunado completo pre ó postexposición con HDCV o PCEC o RVA.

A.2) Lesionado actual y en el que analizado su suero para anticuerpos antirrábicos, existe título suficiente de anticuerpos neutralizantes derivados de “vacunación completa con vacuna diferente a HDCV o PCEC o RVA.”, según antecedentes de historia clínica.

A.3) Lesionado actual y en el que analizado su suero para anticuerpos antirrábicos, existe título suficiente de anticuerpos neutralizantes derivados de vacunación con “esquema no estandard, pero con vacuna HDCV o PCEC o RVA.”, según antecedentes de historia clínica.

   2.- Esquema vacunal de CINCO DIAS. En todos los demás casos no contemplados arriba, (de individuos previamente vacunados de rabia), se debe aplicar esquema de 5 dosis por vía intramuscular IM con 1,0 mL. de vacuna HDCV en los días 0, 3, 7, 14, y 28 y con IGR además el día 0, como comentamos en el próximo apartado. Puede obtenerse una muestra de suero, antes de aplicar la IGR y vacunar entonces, y si se obtiene resultado con título suficiente, suspender después de la segunda dosis vacunal.

 

B: Individuos NO vacunados previamente frente a la rabia.

Tras la exposición, administración de profilaxis postexposición (PEP) lo antes posible de IGR y vacunación específica intramuscular (IM) con HDCV (o en su defecto PCEC o RVA).

   1.- Esquema vacunal de CINCO DIAS con 5 dosis por vía intramuscular IM con 1 mL. de vacuna HDCV a aplicar en los días cero (0), tres (3), siete (7), catorce (14) y ventiocho (28).

En estos casos es necesario aplicar IGR el mismo día cero (0) y en todo caso nunca después del día octavo de iniciada la vacunación. No es necesaria la titulación de anticuerpos. Véase la Tabla 4.

En paises terceros si en ellos hubo asistencia por este motivo, debe obtenerse por escrito todo detalle de la IGR y de la vacuna recibida (nombre, fabricante, tipo de dosis y fechas de vacunación y direcciones incluidas telefónica y e-mail del Centro vacunador).

Si se retorna a España, sin esta información tras una mordedura de riesgo, se debe evaluar urgente la opción de comenzar todo, porque la vacunación parcial no previene el desarrollo de una rabia, y en caso de aparición clínica, sería en todo caso con evolución mortal.

Ante dificultades en paises terceros para conseguir una vacunación precisada como postexposición, contactar rápidamente con el Consulado o Embajada Española más próxima.

 

   2.- Otro esquema aceptado es el llamado IM-ABREVIADO-MULTISITIO que lo es con esquema vacunal de TRES DIAS (2+1+1) con 4 dosis por vía intramuscular IM con 1 mL. de vacuna HDCV a aplicar en los días cero (0), siete (7) y veintiuno (21), pero en este esquema, se aplican dos dosis en zona intramuscular distinta el día (0), y una sola dosis intramuscular cada uno de los días (7) y (21). En estos casos es necesario aplicar IGR el mismo día cero (0).

 

   3.- Debe conocerse que existe otro esquema aceptado por algunos países occidentales y para solo algunos preparados vacunales, (no para los PCEC ni RVA) con aplicación por VIA INTRADÉRMICA (ID) (lo que reduce el volumen de vacuna administrada a 0,1mL.) y llamado ID-MULTISITIO, que lo es con esquema vacunal de CUATRO DIAS, y de 14 dosis ID.

Si utilizamos vacuna HDCV tendríamos que aplicarla en los días cero (0), siete (7), ventiocho (28) y noventa (90), con esquema 8+4+1+1 que significan ocho dosis el día cero (0) ID en ocho lugares distintos (sobre piel de regiones deltoideas derecha e izquierda, sobre regiones supraescapulares, sobre regiones anterolaterales de los muslos, y sobre regiones de los cuadrantes inferiores del abdomen; cuatro dosis el día siete (7) ID en cuatro lugares distintos (sobre piel de las mismas zonas arriba citadas pero unilateralmente); una dosis el día ventiocho (28) ID (sobre piel de región deltoidea unilateral); y una dosis el día noventa (90) ID (sobre piel de región deltoidea unilateral). En estos casos es necesario aplicar la IGR.

Este esquema ID-MULTISITIO para tratar niños y adultos en España, no es recomendado por el Ministerio de Sanidad.

 

Reacciones adversas

Con la vacuna HDCV son raras las reacciones en los pacientes vacunados. En general pueden ser locales (30-75%) y en este caso pueden aparecer dolor, eritema, prurito, edema discreto de 24-48 horas de duración.

Por el contrario, pueden en menor porcentaje aparecer reacciones sistémicas (5-40%) y en este caso puede aparecer fiebre de 38ºC de 24 horas de duración, cefalalgias, náuseas, mialgias, vértigos, cuadro focal neurológico transitorio o síndrome de Guillain-Barré de buena evolución y pronóstico (como se ha descrito en 3 casos en EE.UU. con duración de 12 semanas y en Noruega). Las complicaciones neurológicas se cifran entre 1/150.000 y 1/500.000 dosis aplicadas. No se ha establecido una relación nítida causal, entre la vacuna HDCV y estas reacciones adversas graves.

En ocasiones tras la aplicación de las dosis de refuerzo, han aparecido reacciones leves de hipersensibilidad en el 1% de los casos, con fiebre discreta durante 24 horas y astenia asociada. Se han descrito reacciones parecidas (like), a las mediadas por inmunocomplejos, al recibir dosis de refuerzo de HDCV después de 2 y hasta 21 días de su aplicación, presentándose urticaria generalizada, artralgias, angioedema, fiebre, náuseas, vómitos y malestar general, siendo cuadro raro tras la primovacunación.

Parece estar más relacionado con las dosis de refuerzo, pareciendo estar ello ligado a la síntesis de IgE frente a la albúmina humana, que pudo alterarse por la pequeña cantidad de betapropiolactona contenida para la inactivación en la vacuna HDCV. Estas reacciones anafilácticas se han registrado en 1/10.000 dosis. Iniciada la PEP no debe ser interrumpida porque aparezcan leves o moderadas reacciones sistémicas con la vacuna.

Ante complicaciones por la vacuna HDCV, se puede cambiar al preparado vacunal RVA (adsorbido) y seguir con el mismo esquema, por generar menos efectos adversos. La hipotética administración de corticoides plantea problemas, pues estos inhiben la respuesta inmunitaria.

En vacunados fuera de España, los efectos secundarios que pudieran seguir a la administración de preparados vacunales (con distintas composiciones al comercializado aquí), y probablemente por neuroparalitógenos contenidos en vacunas preparadas a partir de cerebro de ratón lactante (Fuenzalida-Palacios al uso en Sudamérica), podrían confirmarse mediante la prueba de detección de anticuerpos a la proteína básica de mielina. Las vacunas que no contienen tejido nervioso son las HDCV, PCEC, RVA (estas tres al uso en países occidentales), PDEV y PVRV.

Por otro lado a veces la administración simultánea de IGR (de origen humano), puede producir localmente dolor y febrícula de corta duración, no imputable a la vacuna.

 

Actuación casos especiales

   VACUNACIÓN DE CONTACTOS

Ante la aparición de un caso sospecho humano, debe procederse al ingreso inmediato, con notificación a la Autoridad Sanitaria.

Es enfermedad de declaración urgente y con datos epidemiológicos básicos (EDO más DEB)a la Autoridad Sanitaria de la respectiva Comunidad Autónoma ( Real Decreto 2210/1995). Se instaurará precauciones de aislamiento del paciente, del tipo “Precauciones Universales” y “Aislamiento Estándar”, con especial atención a su saliva (suele requerirse ventilación mecánica y sedación), LCR, sangre, muestras biópsicas y se manejará todo con guantes, gafas y mascarillas como barreras mecánicas frente a sus líquidos biológicos. Deben estudiarse las posibles fuentes de infección.

Han de instaurarse medidas de control en salud pública y veterinaria por la Autoridad Sanitaria respecto de movimientos de animales, censos y vacunas, así como en su caso respecto de trasplantes de órganos y tejidos humanos. Se revisará rigurosamente si lo hubo, su protocolo clínico postexposición.

Realizado detenidamente el listado los individuos-contactos por mordeduras del enfermo o en los que una herida o membrana mucosa hubiese sido contaminada con saliva, LCR o muestra biópsica del paciente, deben recibir a la mayor brevedad (PEP), tratamiento con inmunización mixta activo-pasiva.

El embarazo no es una contraindicación para vacunar en caso de necesidad de PEP. Tanto para la edad pediátrica como adultos, las dosis vacunales para pre y postexposición son iguales, sin embargo para la IGR deben aplicarse dosis en relación al peso, esto es 20 UI./ Kg pero para la postexposición categoría III.

 

   INMUNOPROFILAXIS PASIVA

Se dispone en el mercado de inmunoglobulina hiperinmune antirrábica de origen humano (IGR), obtenida a partir de plasma de donantes inmunizados contra la rabia, que debe aplicarse a dosis de 20 UI/Kg de peso corporal.

En España, el preparado Imogan ã (Aventis Pasteur) contiene 150 UI. antirrábicas por 1 mL., Se presenta en viales de 2 mL. (300 UI) con glicocola y cloruro sódico para isotonicidad y mercuriolatosódico 0,001 gramos como conservante.

Se ha de mantener en refrigerador a +2ºC/+8ºC y al abrigo de la luz. Debe prestarse especial atención a su aplicación en dosis única siempre infiltrada, perilesional e intramuscular IM en masa diferente, a la de aplicación de la vacuna y con jeringuilla y aguja distintas. Nunca se aplicará intravenosa por riesgo de shock. Los pacientes deben ser observados durante 20 minutos tras la administración.

Se debe aplicar simultáneamente con la primera dosis vacunal antirrábica del día cero (0), en el caso de “profilaxis postexposición”. Ante esta indicación, en caso de que faltase uno de los preparados, se inicia con el que se disponga (vacuna HCDV o inmunoglobulina IGR) y se completará el tratamiento con ambos, tan pronto como sea posible y de forma urgente tras la exposición, sin tener en cuenta el intervalo entre inicio de tratamiento y exposición. Si ha pasado el día octavo desde iniciada la vacunación, y aún no se aplicó IGR ya debe valorarse el no aplicar esta última.

No se deben aplicar más dosis de la recomendada, para evitar la neutralización de antígenos vacunales, por los anticuerpos específicos administrados pasivamente por la IGR.

La inmunización mixta pasivo-activa, confiere títulos de anticuerpos específicos adecuados en el tiempo, para una eficaz protección postexposicióny de ellos los aportados pasivamente por la IGR, dan títulos protectores sólo durante unas 3 semanas.

Está contraindicada en los pacientes con antecedentes de sensibilización a los componentes del preparado. Se administrará en caso de indicación formal en embarazadas, aunque no hay ensayos controlados. Como efectos adversos pudieran presentarse fiebre, eritema y dolor local.

 

Otras consideraciones prácticas

Todas las personas (salvo las excepcionalmente vacunadas) de vacaciones en España y especialmente en el litoral sur y oriental de la Península, pueden estar expuestas a mordeduras por murciélagos insectívoros afectados por cepas de virus rábico de murciélagos, a los que son susceptibles generalmente, por lo que ante toda agresión de cualquier murciélago a niños y adultos, deben ser éstos tratados como urgencias pediátricas o médicas, para valorar y en su caso deducir, su tratamiento específico con inmunoprofilaxis completa mixta activo y pasiva antirrábica, tras tratamiento de la herida local y al tiempo declara y consultar con las Autoridades Sanitarias competentes. Especial atención debe prestarse a las desapercibidas, y en ellas debe iniciarse el tratamiento siempre que exista la probabilidad de contacto con saliva.

De igual forma, los niños y adultos mordidos (origen canino o felino) en las Ciudades Autónomas españolas en el norte de África (Ceuta y Melilla), deben ser rigurosamente atendidos para prevención de rabia.

Los niños y adultos mordidos, arañados, erosionados levemente, lamidos sobre piel rasgada o contaminados en membranas mucosas con saliva por lameduras, en los núcleos urbanos o rurales de toda España, deben atenderse de forma urgente en su lesión local y se tratará cada caso, según fijen las Autoridades Sanitarias de cada Comunidad Autónoma y de acuerdo con la vigilancia enzoótica.

En base a la legislación española RD 1854/1993 de 22-octubre y OM de 7/febrero/1996, quienes hayan sido inmunizados con vacuna antirábica, no podrán efectuar donación de sangre, hasta haber pasado un año tras la exposición al riesgo.

Quienes hayan recibido IGR de origen humano, no podrán efectuar donación de sangre hasta completar los doce meses tras su aplicación, y si hubieran recibido en el extranjero IGER (de origen equino), observarán una cuarentena durante un período de tres meses. Por R.D. 62/2003 de 17/enero se modifica el Comité Científico para la Seguridad Transfusional y Comisiones de Hemoterapia (al quedar modificado el art.19 del vigente R.D.1945/85 de 9/octubre por el que se regula la hemodonación y los bancos de sangre).

Un niño o adulto expuesto accidentalmente en casas o consultas de veterinarios a preparados vacunales de perros y gatos con “virus vivos modificados”, no tienen riesgo de contraer rabia. No está recomendada dosis vacunal alguna con HDCV o RVA.

Se ha comprobado que la inmunoglobulina antirrábica de origen animal equina (IGER), puede causar reacciones adversas hasta en un 6%, pese a efectuar prueba de sensibilidad pre-administración, por lo que debe evitarse su empleo.

Cuando no se dispone de IGR (de origen humano) y se desean alcanzar títulos de anticuerpos específicos de forma precoz (pero de manera activa), se puede optar por la pauta vacunal intramuscular IM rápida, denominada “2+1+1” y que hemos referido más arriba como IM-ABREVIADO-MULTISITIO.

Cuando excepcionalmente haya de vacunarse a alguien con vacunas de otros virus vivos atenuados (como varicela o sarampión) y se les haya antes aplicado inmunoprofilaxis pasiva antirrábica con IGR por vía IM con 20 UI/kg (22mg de IG/kg), debe tenerse presente que el intervalo de tiempo recomendado para poder aplicar después, estas vacunas vivas atenuadas, es de 5 meses para la vacuna de varicela y de 4 meses para la vacuna de sarampión. Si por el contrario, con anterioridad se aplicaran estas vacunas, para la administración posterior de cualquier IG, se establece un intervalo de 2 semanas en ambos casos, pero como la IGR (antirrábica), sería de urgencia el día cero (0) de la mordedura o agresión de categoría III, hay que aplicarla cuando se necesite y luego en su momento reconsiderar posible nuevas dosis de varicela o sarampión.

El Comité de Expertos en Rabia de la OMS recomienda que todos los perros sean sometidos a vacunación primaria a la edad de 3 meses y a una vacunación de refuerzo cada uno o tres años después, según el preparado vacunal administrado y de acuerdo con la ficha técnica del laboratorio fabricante.

En algunos casos serían necesarias campañas de vacunación comunitaria a animales, para mantener un nivel de inmunización como mínimo del 70% de la población canina durante todo el año.

La Orden del Ministerio de Agricultura (APA) 2405/2002 de 27/septiembre, crea el Comité Español de Identificación Electrónica de animales, mediante tecnología de radiofrecuencia y podrá utilizarse como método oficial de identificación para diferentes especies.

Los pediatras y los equipos de EPS (Educación Para la Salud) de los Centros de Atención Primaria, deben informar detalladamente a los padres, profesores y niños sobre algunos aspectos:

a) que estos eviten provocar o intentar atrapar animales vagabundos (perros y gatos), y con todos los errantes evitar su contacto, y para inculcarles la necesidad de que los animales domésticos deben estar vacunados y controlados por los veterinarios.

Recordar si se llevan animales domésticos a un viaje, que debe tenerse registrada su vacuna al día, y guardar el animal bajo control para evitar contactos con otros animales domésticos o salvajes. Debe evitarse el contacto directo del animal con todo animal desconocido doméstico o salvaje. No se debe alimentarse ni acariciar a los animales, y tampoco dejar en el suelo residuos abiertos;

b) respecto a murciélagos, se debe informar sobre el peligro de su contacto, explicar que no hay que tocar ni coger murciélagos aunque parezca que no vuelen, y que pueden entrar en los domicilios a través de ventanas o chimeneas y se debe prevenir la entrada de murciélagos en las habitaciones donde se pernocta. Los niños están cuatro veces más a riesgo que los adultos y los varones más que las mujeres.

Si aparecen muertos no recoger o tocar, y avisar a los Servicios Municipales. Evitar el contacto directo de ellos con los animales domésticos. Ante agresión o contacto con saliva de murciélagos acudir a atención médica para evaluación clínica y conocimiento de autoridades sanitarias.

Las mordeduras o agresiones pueden pasar desapercibidas, y por ello se debe iniciar siempre el tratamiento específico ante la posibilidad de que hubiese existido contacto con saliva y mordeduras. La autoridad sanitaria debe ordenar la captura protegida para identificación y posterior análisis. Y el envío de la muestra será de acuerdo a las normas rigurosas del Laboratorio de referencia, que debe haberlas fijado con antelación.

 

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Last Updated ( Wednesday, 16 August 2006 14:22 )