Influenza

24/01/2006

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Influenza
Emerg Infect Dis 2006; 12 (1): 1-133
Palabra clave: Gripe

Este número de la revista Emerging Infectious Diseases incluye un grupo de artículos sobre la gripe pandémica. Se trata de un monográfico que aborda diferentes aspectos tanto en la esfera de las estrategias preventivas como de tratamiento. Se realiza un comentario general sobre el contenido total de este número. Durante los 2 últimos años, la preocupación sobre una nueva gripe pandémica causada por una cepa epizoótica aviar, como el H5N1, o por algún otro virus gripal, ha invadido a expertos virólogos, epidemiólogos y autoridades sanitarias, así como a la prensa y al público. Sin embargo, permanecen sin respuesta muchas cuestiones científicas sobre el riesgo real de pandemia, y en el momento en que la ciencia intenta recuperar y ponerse al día, tras décadas de relativa negligencia, el miedo y la especulación comienzan a extenderse. Tal especulación ha conducido a lo que la prensa ha llamado "el histerismo" en el almacenaje privado de fármacos antivirales. En este clima, las comunidades científicas y de salud pública deben revisar y poner al día de forma continua los conocimientos disponibles sobre el riesgo de pandemia y las opciones para prevenirla y controlarla. Este grupo de artículos pretende ser una base de datos sobre el conocimiento actual y opiniones informadas en varias áreas claves, incluyendo la historia de las pandemias de gripe y las respuestas de salud pública frente a ellas, la patogénesis de la gripe, su historia natural y la respuesta inmune del huésped frente a la infección y también su prevención y tratamiento mediante fármacos y vacunas. Se revisa el ciclo vital de las pandemias gripales en el siglo pasado, incluyendo las pandemias de 1918, 1957, 1968, y 1977, así como la epidemia no pandémica de 1976, observando cada pandemia desde diferentes ángulos, intentando dilucidar si fueron predecibles y, en caso de que lo fueran, qué signos reveladores se deberían buscar.

Las respuestas a estas preguntas no son tranquilizadoras. El origen del primer virus gripal humano identificado, el virus de la pandemia de 1918, es todavía un misterio, aún después de su secuenciación genética y su comparación con otros virus históricos y circulantes. Aunque desciende claramente de un virus aviar, la cepa de 1918 es genéticamente diferente de cualquier otro virus de gripe estudiado durante los 88 últimos años, lo que indica que su origen inmediato previo a la pandemia es una fuente desconocida. Complicando el problema de su origen, todos los virus gripales de subtipo A de tipo pandémico o epidémico que han aparecido desde 1918 han sido descendientes de esa primera cepa, surgiendo bien a través de un drift genético, bien por recombinación con virus aviares prevalentes, o en un caso (1977) por su escape desde un congelador. Así que existe poca base científica para predecir si el actual virus aviar enzoótico/epizoótico H5N1, puede volverse pandémico o no. Ninguno de los acontecimientos pandémicos conocidos de los pasados 87 años parece tener mucho en común con la actual situación del H5N1.

Otro problema es aprender sobre el mecanismo por el cual los virus gripales A, todos los cuales se cree que son endémicos en el ave acuática salvaje, su huésped natural, adquieren la capacidad de cambiar de huésped, producir enfermedad en este nuevo huésped y, en algunos casos, adquieren la habilidad de propagarse directamente entre ellos. Mientras que existe, al menos información preliminar, acerca de las dos primeras cuestiones, poco se sabe de la tercera. Así que predecir si los actuales virus H5N1 se mueven en la dirección de cambio de huésped/propagación en humanos, o si son fundamentalmente incapaces de hacerlo, es difícil.

A pesar de que la ciencia tenga poco que aportar en la predicción pandémica, comprender la envergadura del problema de la gripe y el mecanismo por el que los virus gripales causan enfermedad severa o fatal (patogénesis) es todavía una cuestión importante. Este conocimiento es fundamental si pretendemos prevenir y controlar las epidemias utilizando medidas de salud pública y de terapéutica clínica. De nuevo, las respuestas no están claras. Aunque la gripe sea una causa importante de mortalidad a nivel mundial, medir su carga total de enfermedad es imposible, debido en parte a que los registros diagnósticos para un grupo de riesgo fundamental, los ancianos, son incompletos e imprecisos. Respecto a la patogénesis, la gripe mata por diferentes mecanismos como la neumonía vírica primaria, neumonía bacteriana secundaria en pulmones dañados por el virus o por un síndrome agudo respiratorio posiblemente asociado con una hiper-respuesta inmune. También mata por afectación cardiaca o de otro tipo o por exacerbación de una enfermedad crónica severa subyacente como la diabetes, enfermedad renal o insuficiencia cardiaca congestiva. Es complicado resolver el problema debido a la variabilidad de los mecanismos patogénicos y a la dificultad de determinar la frecuencia con la que ocurrirán los eventos de enfermedad severa y muerte.

A pesar de estas incertidumbres y lagunas de conocimiento, es particularmente importante establecer programas eficaces para el control de salud pública y la protección personal. Las vacunas y fármacos frente a los virus gripales circulantes se han utilizado durante décadas, pero es dificil predecir su eficacia en cualquier pandemia futura, ya que, con el actual conocimiento, el agente causal de una futura pandemia no puede ser conocido con anticipación y puede ser puede perfectamente ser un virus novel cuya susceptibilidad a las vacunas y fármacos existentes no ha sido establecida. Nuevas e importantes tecnologías permiten la construcción y el pre-test de vacunas contra todas las glicoproteínas de superficie conocidas (16 hemaglutininas y 9 neuraminidasas), aunque la probabilidad que una nueva cepa pandémica pueda ser prevenible mediante estas vacunas no puede conocerse sin tener la capacidad de predecir su naturaleza antigénica. Entre las estrategias adicionales para superar esta limitación está el desarrollo de vacunas "universales" basadas en antígenos compartidos por muchos, e idealmente todos, los virus gripales.

La reciente epizootía H5N1 del Sureste Asiático nos sirve como un importante recordatorio de que son pocos los determinantes claves de la ocurrencia de una pandemia de gripe que realmente se comprenden. Si hay una única lección que debemos aprender de los artículos de este número es que, como así lo expresa uno de los colaboradores, Antonio Fauci, se necesita una mayor investigación en muchas áreas.

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