La eliminación de los virus de la poliomelitis.¿Está a nuestro alcance?

17/08/2006

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Marzo 2006

Autor: José Antonio Navarro Alonso

Jefe del Servicio de Prevención y Protección de Salud. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo. Región de Murcia

Este artículo ha sido publicado en la Revista Vacunas 2005;6(04): 138-144

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Introducción

Los grandes progresos obtenidos en la década de los ochenta en el control de la poliomielitis motivaron que en 1988 la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 41.28 se propusiera como meta el que en el año 2000 se interrumpiera globalmente la transmisión del virus salvaje de la poliomielitis (1).

Para alcanzarlo se constituyó la “Global Polio Eradication Initiative”, que ha supuesto el mayor esfuerzo internacional realizado hasta la fecha en Salud Pública. Los motivos que subyacían bajo ese objetivo eran claros: hasta 2005 se podían evitar 5 millones de parálisis en niños y una vez erradicada se podían ahorrar 1.500 millones de dólares anuales.

En ese año 1988 eran 125 los países en los que persistía la circulación del virus, ocasionando cerca de 350.000 casos anuales de poliomielitis paralítica. Las únicas regiones con ausencia de casos eran Norteamérica (excepto México), el cono sur americano y el centro y norte de Europa.

Tras extraordinarios esfuerzos de planificadores de salud, donantes, voluntarios cooperantes, organizaciones no gubernamentales y gobiernos se consiguió que en el año 2000 el virus solamente se aislara en África central, en Oriente medio y en el subcontinente indio, afectando a un total de 30 países con 721 casos confirmados.

Este descenso se consiguió inmunizando, durante la década de los noventa, a más de 575 millones de niños gracias a los esfuerzos de más de 20 millones de voluntarios en países de media y baja renta. Se estima que entre 1997 y 2001 se habían administrado 10.000 millones de dosis de vacuna oral VPO en todo el mundo.

No obstante, una serie de factores tales como el retraso en la implantación de las estrategias en algunas áreas, la dificultad para acceder a zonas en conflicto bélico y el lento progreso en conseguir una calidad aceptable en la vigilancia de la parálisis flácida, pospusieron el objetivo para el año 2002 (2).  

A pesar de ello, 3 Regiones de la Organización Mundial de la Salud cumplieron con el objetivo con anterioridad. La Región de las Américas en 1994, la del Pacífico Oeste en 2000 (3) y la Región Europea en 2002 (4) ya están declaradas oficialmente como libres de poliomielitis salvaje. Quedan por tanto otras tres regiones con virus salvaje circulante: África, Mediterráneo Este y sudeste de Asia.

En ese año 2002 los logros fueron espectaculares, pero aún así seguía sin cumplirse el objetivo. Los países con alta intensidad de transmisión autóctona disminuyeron pasando a ser cinco: Afganistán, Pakistán, India, Níger y Nigeria, mientras que otros pocos, especialmente Egipto y Somalia se consideraban como de baja intensidad.

En la batalla contra la poliomielitis constituyó un hito la eliminación de la circulación del tipo 2 de virus polio autóctono acaecido en 1999 (5), no habiéndose detectado desde entonces ningún caso por ese tipo. La alta inmunogenicidad del virus 2 contenido en la vacuna oral y la alta transmisibilidad a contactos fueron determinantes para conseguirlo.

A pesar del acusado descenso observado en un país tradicionalmente de alta endemicidad como India, son actualmente algunos países de la Región Africana y de la del Mediterráneo Este los que constituyen el reservorio de virus salvaje y se erigen en exportadores a terceros países.

Globalmente han sido 1.266 los casos confirmados en 2004 frente a 721 en 2000 (6,7). Este fracaso relativo motivó que nuevamente se aplazara al final del año 2005 la interrupción global de la circulación del virus salvaje.

Aunque actualmente no son muchos los casos, es precisamente ahora cuando se ve más difícil la consecución de los objetivos que se acordaron en 1988, existiendo dudas, incluso, de que se alcancen a mitad de 2006. Son varios los obstáculos a valorar en lo que se llama la “estrategia para el final del juego” (endgame strategy), y algunos de ellos podrían, llegado el caso, provocar paradójicamente casos de poliomielitis después de certificada la erradicación.

Como se verá más adelante, aunque el concepto inicial de erradicación se circunscribía al virus salvaje, no se conseguirán los beneficios completos de la erradicación hasta que desaparezcan todos los virus de la poliomielitis, incluyendo el virus salvaje, el vacunal y sus derivados. Los obstáculos a los que se enfrenta la erradicación se detallarán a continuación.

Existencia de reservorios de virus salvaje

Las coberturas rutinarias de vacunación con 3 dosis alcanzaron globalmente el 78% en 2003, aunque con importantes diferencias entre las distintas regiones, desde el 61% en la Región Africana al 91% en la Región Europea.

En países endémicos las estimaciones eran, para ese año, del 39% en Nigeria, 51% en Níger, 70% en India, 69% en Pakistán y 54% en Afganistán (7).

Estas bajas coberturas explican las amenazas que se ciernen sobre la erradicación. La más reciente y quizás más insidiosa amenaza a la interrupción global de la transmisión del poliovirus salvaje comenzó a mediados de 2003 en el estado de Kano al norte de Nigeria, cuando un pequeño número de líderes locales de opinión cuestionaron la utilidad de las campañas masivas de vacunación. Incluso algunos expandieron la idea de que la vacuna oral trivalente (VPO) podría contener, entre otras cosas, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y agentes frente a la fertilidad destinados a limitar el crecimiento de la población (8).

Las consecuencias fueron obvias: se suspendieron las campañas de vacunación y aparecieron cientos de casos de parálisis. En ese Estado no se reiniciaron las actividades de vacunación hasta julio 2004. Desgraciadamente la polio epidémica regresó a Nigeria y se extendió a otros países del Afrecha subsahariana, libres, hasta esa fecha, de poliomielitis (9).

Como respuesta a esta situación, la Declaración de Ginebra para la Erradicación de la Poliomielitis concluyó que el año 2004 suponía la mejor, y probablemente la única, oportunidad para alcanzar la erradicación global (10). En esta Declaración se proponía un agresivo plan para vacunar a un total de 250 millones de niños durante 6 campañas de inmunización “de barrido” durante los 12 meses siguientes.

Recientemente la situación se ha complicado aún más cuando debido a las peregrinaciones anuales a La Meca en 2005, el virus salvaje ha aparecido en Yemen e Indonesia procedente de Nigeria (Tabla 1).

En estas áreas las Autoridades Sanitarias se han visto obligadas a incrementar las “actividades suplementarias de vacunación”. Como respuesta a la propagación del virus, y desde Agosto de 2005, Arabia Saudita obliga a todos los viajeros de entrada menores de 15 años, procedentes de países con casos de poliomielitis salvaje, a presentar un certificado de vacunación actualizado además de administrarles una dosis de vacuna en los propios puestos fronterizos (11).

Tabla 1. Casos globales de poliomielitis por virus salvaje en 2005, hasta el 4 de Octubre de 2005

País

Origen

Número de casos

Yemen

Importación

470

Nigeria

Endémico

473

Indonesia

Importación

251

Sudán

Transmisión resstablecida1

26

India

Endémico

33

Etiopía

Importación

17

Pakistán

Endémico

17

Afganistan

Endémico

4

Níger

Endémico

4

Angola

Importación

7

Mali

Importación

3

Camerún

Importación

1

Chad

Transmisión reestablecida

1

Eritre a

Importación

1

Somalia

Importación

2

Total

 

1.310

Tabla 1.

 

1 Seis o más meses de transmisión de virus salvaje documentada tras una importación.

Tomado de: Global Polio Eradication Initiative. Disponible en: www.polioeradication.org/. Accedido en: 09/10/2005

En Octubre de 2005 el análisis pormenorizado de la situación según países es el siguiente (12):

– India no ha declarado aislamientos de poliovirus 1 desde el mes de mayo cuando comenzó a utilizar vacuna oral monovalente frente al tipo 1 (mVPO1), pero sí alguno de polio tipo 3.
– En Pakistán se aíslan virus en las cuatro provincias.
– En Afganistán aparecen algunos casos en dos provincias de acceso restringido por motivos de seguridad.
– Indonesia estaba libre de poliomielitis salvaje desde 1995 pero han comenzado a aparecer casos importados desde mayo 2005, dándose la circunstancia que uno de los casos corresponde a un adulto de 25 años que falleció como consecuencia de la infección.

Como respuesta, las Autoridades Sanitarias han puesto marcha actividades suplementarias de vacunación en menores de 5 años, en las que se ha llegado al 95% de una población diana de 24 millones de individuos.

Algo similar está ocurriendo en Yemen donde no se registraban casos desde 1999. Este último país tiene el dudoso privilegio de haber declarado en el transcurso de 2005 prácticamente el 36% de casos que la suma del resto de naciones. Ambos países están utilizando mVPO1 para controlar los brotes.

En África, además de haberse reestablecido la circulación de virus salvaje en Chad y en Sudán y de contabilizar casos importados Eritrea y Somalia, existe el temor de la diseminación del virus a países políticamente inestables como la República Democrática del Congo y Djibouti. Afortunadamente Nigeria, el gran exportador actual, ha declarado un 50% menos de casos en Agosto 2005 (377) respecto del mismo periodo del año anterior (782).

Egipto continúa con “actividades suplementarias” utilizando mVPO1 y en Angola se han declarado los dos primeros casos desde Septiembre 2001 relacionados con importaciones de India (13).

Aunque la situación no invita al optimismo, la Asamblea Mundial de la Salud en su reunión de 16-25 de Mayo de 2005 se reafirmó en las metas de la erradicación, pero insistiendo en la necesidad de un compromiso financiero y político ya que se precisan 50 y 200 millones de dólares para 2005 y 2006, respectivamente, para interrumpir la transmisión (14).

Desde la perspectiva epidemiológica y programática son tres los grandes riesgos a los que se enfrenta la “Global Polio Eradication Initiative” para poder conseguir sus objetivos a finales de 2005:

a) un retraso en interrumpir la transmisión en Asia. Parece que este riesgo es bajo tras los éxitos de 2004
b) un riesgo moderado-alto de que continúe la transmisión en África en 2006
c) un riesgo alto de expansión de la epidemia africana (7).

Un aspecto importante tras la ausencia de casos originados por el tipo 2 en 1999, ha sido la evidencia epidemiológica de que el virus tipo 3 ya no circula en Egipto y en las áreas endémicas del norte de India.

Debido a esta ausencia, al progreso en incrementar las actividades de vacunación y al compromiso político adquirido en ambas naciones, se ha comenzado en 2005 a vacunar con una vacuna oral que solo incluye el tipo 1 cuya comercialización fue autorizada en Francia e India. Comparada con la trivalente, la monovalente desencadena una mayor respuesta inmune por dosis frente al virus salvaje, y puede utilizarse en áreas donde exista alta transmisión por ese tipo. Se ha comenzado a utilizar en India y en Egipto en Abril y en Mayo de 2005, respectivamente (7,15).

Poliovirus circulantes derivados de la vacuna (PVCDV)

El virus polio de la vacuna oral (VPO) es el ideal para su uso en la erradicación de la poliomielitis (16), ya que se administra por boca, induce inmunidad intestinal, proporciona inmunidad comunitaria y bloquea la transmisión vírica.

A pesar de estas ventajas, tiene un inconveniente que es el de su inestabilidad genética, que provoca, muy infrecuentemente, una poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV).

Este hecho carecía de importancia en las épocas en las que la incidencia de poliomielitis salvaje era alta, pero actualmente las PPAV suponen una proporción significativa en la carga global de poliomielitis. Si los casos de PPAV ocurren a una tasa de 2-4 por millón de nacimientos, se estima que si se mantiene la utilización de VPO una vez confirmada la erradicación del virus salvaje, con el mismo patrón de uso de vacuna que en 2005, aparecerían anualmente en el mundo entre 250-500 casos nuevos de PPAV (17).  

Cuando se utiliza vacuna VPO en zonas de baja cobertura de vacunación, aparecen las condiciones ideales para que el virus vacunal adquiera propiedades del salvaje en cuanto a transmisibilidad interhumana y a neurovirulencia, hecho éste ya apuntado por Paul Fine en 1999 (18). La resultante es la aparición de epidemias de poliovirus circulantes derivados de la vacuna (PVCDV).

Estos virus tienen por definición una diferencia en la secuencia de nucleótidos  ≥1% respecto del virus parental.  Disponemos de evidencias de antiguos episodios de circulación prolongada de virus derivados de la vacuna: Egipto durante 1989-1993 por virus derivado del tipo 2, Polonia en 1968 por virus derivado del tipo 3, y más recientemente en República Dominicana y Haití en 2000-2001 por virus derivado del tipo 1, en 2001 en Filipinas también por ese virus y en Madagascar entre 2001-2002 por virus derivado del tipo 2 (19).

En todos estos brotes epidémicos la característica fundamental fue el uso poblacional de VPO con bajas coberturas de inmunización (Haití: <30%, República Dominicana: 20-30% y Madagascar: <50%). Una importante lección aprendida, especialmente interesante en el caso de Egipto, fue que el virus mutado puede circular indefinidamente en países con bajas tasas mantenidas de vacunación.

Otra lección aprendida es que estas epidemias se han controlado con campañas de vacunación masiva con VPO, iniciadas, por desgracia, muy tardíamente, entre 5 y 11 meses desde la aparición del primer caso de parálisis.

Esta manera de controlar los brotes epidémicos de PVCDV no deja de resultar paradójico pues como apunta P. Fine supone “añadir leña al fuego” (19). Esto es, en áreas con baja cobertura vacunal aparece una epidemia por PVCDV y la controlamos añadiendo a la circulación más virus susceptible de mutación si persisten esas coberturas.

Como prueba de que actualmente los PVCDV pueden seguir causando casos de poliomielitis, la OMS ha comunicado la aparición de un caso en Madagascar el 15 de Julio de 2005 (20).

Igualmente, los “Centers for Disease Control and Prevention” han informado en Octubre de 2005 del aislamiento en heces de PVCDV tipo 1 (con una divergencia del 2.3% de la cepa parental, lo que implica replicación durante dos años) en cuatro niños de Minnesota no vacunados, pertenecientes a la comunidad Amish, aunque sin signos paralíticos. El caso índice era una niña de 7 meses con inmunodeficiencia combinada grave. El grado de divergencia del virus aislado apunta a que procedía del exterior de los Estados Unidos (21).

Si se acrecientan los progresos para eliminar el virus salvaje es probable que en un próximo futuro todos los casos de poliomielitis se asocien con la utilización de VPO, lo que haría que la relación riesgo/beneficio del uso de VPO cambiara radicalmente (22).

Los brotes causados por PVCDV, junto a los casos de poliomielitis asociada a la vacuna (PPAV), han promovido que la Organización Mundial de la Salud, en 2003, abogara por la retirada de la vacuna oral una vez cesara la circulación del virus salvaje (23). Ahora bien, el cese de la VPO debe de realizarse sincronizadamente en todos los países que la utilicen para que el riesgo de epidemias por PVCDV disminuya rápida y uniformemente, de modo que no se coloque a ningún país en riesgo de importar PVCDV de un área donde aún continúe el uso de VPO (17).

Para la mayoría de los países que utilizan VPO, los riesgos asociados al cese de su uso son de dos tipos:

a) Riesgo inmediato de aparición de PVCDV. Una vez deje de utilizarse simultáneamente, al disminuir extraordinariamente la carga de poliovirus circulantes, existirá un tiempo limitado en el que rápidamente descenderá el riesgo de que un PVCVD alcance neurovirulencia y comience a circular. Para un país individual el riesgo de un brote es remoto y disminuirá en un periodo de 12-24 meses tras la interrupción de la vacunación.

Este riesgo será más bajo a medida que sea mayor la cobertura rutinaria de vacunación antes del cese. Aún así, el riesgo de que aparezca una epidemia de ese tipo en cualquier zona del mundo en el primer año es del 65-90%.

Este riesgo caerá al 5-15% en el segundo año y al 1-5% en el tercer año (17).  Como resulta obvio, si un país de alta renta dejara de utilizar rutinariamente la vacuna VPI en el periodo inmediatamente posterior al cese de vacunación con VPO en países de media-baja renta, se encontraría expuesto al riesgo de importación de PVCDV y a la posibilidad de aparición de epidemias una vez se acumularan cohortes de niños susceptibles no vacunados.

b) Riesgo de reintroducción del poliovirus a medio-largo plazo. En este caso el riesgo provendrá de la reintroducción inadvertida de una cepa salvaje, de un poliovirus derivado de la vacuna o de una cepa Sabin, procedentes todos ellos de una empresa fabricante o de laboratorios de diagnóstico o de investigación. Este aspecto se tratará en detalle más adelante.

 

Inmunodeficientes transportadores crónicos del virus

Tras la vacunación con VPO generalmente se excreta virus vacunal durante 2-6 semanas aunque a veces puede durar hasta los 6 meses. Estos virus se trasmiten e inmunizan a los contactos.

En sujetos con inmunodeficiencias de células B, no con inmunodeficiencias celulares, esta excreción puede prolongarse en el tiempo, con la particularidad de que a medida que éste aumente también aumentan las divergencias genéticas con la cepa vacunal parental, de manera que a la larga puede adquirir características de neurovirulencia similares a la cepa salvaje parental (poliovirus en inmunodeficientes derivados de la vacuna, PVIDV).

Por tanto, al menos en teoría, estos excretantes crónicos de PVIDV podrían reintroducir poliovirus entre la población general. Esta situación no es frecuente observarla ya que la mayoría de individuos con inmunodeficiencias humorales no se hacen portadores crónicos del virus. Desde 1963 hasta finales de 2004 la OMS (17) ha identificado en todo el mundo 28 individuos inmunodeficientes con excreción superior a los 6 meses, algunos incluso durante aproximadamente 22 años (24).

Estos excretantes pueden sufrir una poliomielitis paralítica o comportarse como portadores crónicos asintomáticos. De los 19 registrados hasta 2003, todos excepto 2 han dejado de excretar virus o han fallecido (25), no habiéndose documentado transmisión secundaria, ni casos secundarios de parálisis ni recombinación con otros enterovirus.

Por otra parte los episodios de PVIDV han aparecido hasta la fecha en individuos con inmunodeficiencias graves que habitan en países de alta-media renta y que están en tratamiento regular con inmunoglobulinas que pueden confinar al virus en el intestino (26). Además, en países de baja renta, los grandes inmunodeprimidos no tienen muchas expectativas de supervivencia a largo plazo y no es frecuente la hipogammaglobulinemia (27).

Estos últimos datos, unido a que los países de renta alta ya están o estarán en breve utilizando VPI, implica que se espera que disminuya la incidencia de PVIDV (28), siendo poco probable, por tanto, que estos virus se diseminen en un futuro (29).

 

Contención de virus en laboratorios

 

Una fuente potencial de reintroducción de virus polio neurovirulento procede de un escape en laboratorios. La “Global Commission for the Certification of the Eradication of Poliomielitis” (GCC) no declarará al mundo libre de transmisión de polio salvaje hasta que no se encuentre virus salvaje durante 3 años consecutivos pero, además, hasta que todos los laboratorios que posean muestras de estos virus no hayan adoptado las medidas oportunas de contención (30). Con esta medida se consigue que se minimice el riesgo de reintroducción de un virus salvaje desde el laboratorio a la comunidad. La contención efectiva necesaria para la certificación global se basa en 4 principios (31):

  1. Mínima cantidad de poliovirus salvajes infecciosos y de material potencialmente infeccioso en los laboratorios. Los laboratorios destruirán todo el material infeccioso o potencialmente infeccioso que sea innecesario y los Gobiernos establecerán un inventario de los laboratorios que mantengan ese material. A efectos de contención, todos los virus polio y sus derivados se considerarán salvajes excepto aquellas cepas aprobadas por la autoridad nacional para ser utilizadas como VPO. Transcurrido un año tras el aislamiento del último poliovirus salvaje en el mundo, se notificará a los países que se precisa un nivel de bioseguridad 3 (BSL-3) para todos los “stocks”. En España en el año 2002 solo 10 laboratorios de 3.209 encuestados contenían material infeccioso o potencialmente infeccioso (32).

  2. Mínimo riesgo en el manipulado para no exponer a los trabajadores o a la comunidad al virus salvaje. Desde 1941 a 1976 se han comunicado 12 casos de poliomielitis asociadas a escapes de laboratorio. Desde entonces la seguridad ha evolucionado ostensiblemente al menos en países desarrollados, aunque no tanto en los que se encuentran en vías de desarrollo. Un ejemplo reciente lo encontramos en India cuando entre 2002 y 2003 se detectó una epidemia de extensión muy limitada asociada al escape de una cepa de referencia de poliovirus 2 utilizada para fabricar VPI (33). De especial preocupación son las industrias que producen VPI ya que utilizan grandes volúmenes con importantes concentraciones de poliovirus salvaje. En el año 1994 se recuperó en Holanda un poliovirus de referencia en un niño de 18 meses cuyo padre trabajaba en una fábrica que producía VPI (34). Estos laboratorios también deberán introducir medidas de seguridad equivalentes a un nivel BSL-3 en todas las facetas de la producción. Al objeto de reducir el riesgo derivado de la manufactura de VPI, desde la OMS se insta a que los laboratorios prosigan con sus trabajos para conseguir una vacuna inactivada procedente de la cepa oral Sabin (SVPI).

  3. Mínima susceptibilidad de los trabajadores al virus salvaje. Se pretende que los trabajadores de los laboratorios se encuentren perfectamente vacunados para que la contención sea plenamente efectiva. En caso de una infección los sujetos inmunes tendrán pocas posibilidades de infectar a terceros ya que en ellos estará reducida la cantidad y el tiempo de excreción del virus.

  4. Mínima susceptibilidad de la comunidad a una diseminación del virus salvaje. Este aspecto se conseguirá no interrumpiendo la vacunación una vez certificada la eliminación de la circulación del virus salvaje manteniendo hasta entonces altas coberturas en la infancia.

Para finales de 2004, 152 países habían iniciado encuestas que abarcaban un total de 200.000 instalaciones y se habían identificado 850 que disponían de material infeccioso relevante (17). Algunos planificadores piensan, no obstante, que será más fácil erradicar los poliovirus en la naturaleza que confinar los de los laboratorios. Lo primero puede verificarse; no lo segundo (35).

A la vista de los 3 últimos obstáculos expuestos, y a modo de resumen, los riesgos de poliomielitis paralítica en la era post-erradicación se centran en los derivados del uso de la vacuna oral en sus tres facetas (PPAV, PVCDV y PVIDV) y en el escape inadvertido o intencional del virus salvaje. La cuantificación del riesgo se refleja en la Tabla 2.

Tabla 2. Riesgos de poliomielitis paralítica en la era post-erradicación

Categoría del riesgo

Riesgo

Frecuencia

Carga anual global estimada

Evolución del riesgo

Riesgo derivado del uso continuado de VPO

PPAV

2-4 casos por millón de nacidos

250-500 casos por año

Estable

PVCDV

1 episodio por año 1999 y 2002

Aproximadamente 10 casos por año

Disminución

PVIDV

19 casos desde 1963 hasta 2003

<1 caso por año (sin casos secundarios)

Disminución

Riesgo de parálisis por mala praxis en el manejo del virus salvaje

Escape inadvertido de un laboratorio

2 casos durante 2000-2003

Desconocido

Disminución

Escape inadvertido desde un fabricante de VPI

1 episodio a principios de los años noventa

<1

Disminución

Escape intencional

Ninguno hasta la fecha

Desconocido

Desconocido

 

Tomado de referencias: 35 y 37

Política de vacunación tras la erradicación

No es de extrañar que a la vista de los peligros inherentes al uso continuado de la VPO, la OMS decidiera en 2003 que debía discontinuarse el uso rutinario de esa vacuna lo más precozmente posible tras la verificación de la interrupción de la transmisión, cuando se espera que sea alta la inmunidad poblacional y antes de que comience a decaer la sensibilidad de los sistemas de vigilancia de parálisis flácida.

Esta verificación tendría lugar transcurridos 3 años desde la detección del último caso de poliomielitis por virus salvaje en cualquier zona del mundo (36).

Este cese en la utilización de la VPO se haría simultáneamente en todos los países pero para ello se deben de cumplir 6 prerrequisitos (17):

  1. Confirmación de la interrupción de la transmisión global de poliovirus salvaje. Para alcanzar esta meta se intensificarán esfuerzos en los países aún endémicos y en aquellos en los que se ha reestablecido la transmisión. Todas las naciones de las regiones de la OMS deben de demostrar cero casos durante 3 años antes de la certificación como libres de poliomielitis.

  2. Contención apropiada de todos los virus polio.

  3. Almacenamiento internacional de VPO monovalente. Se precisa un “stock” de vacunas monovalentes de los 3 tipos para responder tipo-específicamente, si así se precisara, durante el proceso de cese del uso de VPO. Igualmente la OMS estimulará a la industria farmacéutica a fabricar vacuna inactivada procedente de cepas Sabin y vacunas combinadas con VPI para los países de media-baja renta que planearan introducir esta vacuna (37).

  4. Sistema altamente sensible de vigilancia de poliovirus circulantes. En los países de alta renta se incluirá un sistema de vigilancia de PVIDV en individuos con inmunodeficiencias primarias.

  5. Procedimientos para conseguir un cese simultáneo en el uso de VPO. El cuándo y cómo lo decidirá la Asamblea Mundial de la Salud, mientras que en el nivel nacional se elaborarán planes para destruir las VPO sobrantes.

  6. Decisión, en cada país, acerca de la política de vacunación rutinaria a largo plazo (decisiones nacionales de utilización de VPI). La única opción de vacunación rutinaria para los países que utilicen VPO en la era de la post-certificación será la de emplear VPI. Esta opción no la recomienda la OMS por motivos económicos, operativos y de coste/beneficio. Evidentemente es razonable la opción de mantener durante un tiempo “a decidir” la VPI en países de alta renta.

Conclusión

La optimista visión de los planificadores sanitarios a finales de la década de los ochenta se ha visto enfriada en los últimos 5 años por una serie de sucesos que ponen en peligro la declaración del mundo, a corto plazo, como libre de poliomielitis. Entre todos ellos, a juicio del autor, es la existencia de reservorios de virus salvaje el más importante.  

Ello es así porque la eliminación de esos reservorios ya no depende del esfuerzo de voluntarios, ni del esfuerzo económico de los países u organizaciones no gubernamentales donantes, ni siquiera del esfuerzo de los gobiernos afectados, que en algún momento, bien es verdad, pueden llegar a fatigarse y destinar recursos a otras actividades.

Depende fundamentalmente de una serie de factores imprevisibles como los conflictos bélicos o más importante aún, de las decisiones de líderes carentes de toda base científica. La consecuencia de estas decisiones es de enorme importancia pues no solamente pueden ser aplaudidas y aceptadas por otras comunidades, sino que países que pueden mostrarse contrarios a las mismas también pueden verse perjudicados. Las características epidemiológicas de la enfermedad, relación infección asintomática/sintomática, facilitan la circulación prolongada del virus de forma silente.

A pesar de ello creo firmemente que, en la medida de nuestras posibilidades, debemos seguir apoyando los esfuerzos de aquellos que han dedicado gran parte de su actividad profesional a la eliminación de una enfermedad que convive con la humanidad desde al menos el antiguo Egipto, y confiar en que los líderes de opinión de países de baja renta sean más sensibles al bienestar de sus conciudadanos.

Una cosa bien distinta es saber cuando los países desarrollados dejarán de vacunar frente a la poliomielitis.

A Bruce Aylward y a David Heymann con admiración.

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