Long-term clinical impact of introducing a human papillomavirus 16/18 AS04 adjuvant cervical cancer vaccine in Spain

9/11/2008

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Long-term clinical impact of introducing a human papillomavirus 16/18 AS04 adjuvant cervical cancer vaccine in Spain.
Gauthier A, Martín-Escudero V, Moore L, Ferko N, Sanjosé S, Pérez-Escolano I et al. Eur J Public Health 2008; 18(6): 674-680
Palabra clave: Papilomavirus.

El objetivo del estudio es predecir los beneficios clínicos de introducir la vacuna Cervarix en España, país que tiene una incidencia de cáncer cervical de 10,3/100.000. Los beneficios serían medidos en términos de prevalencia de infección por papilomavirus (VPH) y CIN, incidencia y mortalidad por cáncer cervical, así como frecuencia de cribado y los tratamientos requeridos para la displasia cervical.

Se desarrolló un modelo de Markov que simula transiciones entre diferentes estados (sano, infección, lesión, cáncer) teniendo en cuenta la presencia de los programas actuales de cribado. Se midió el impacto clínico durante toda la vida de vacunar a una cohorte de niñas de 12 años. El escenario base contempló la vacunación con una cobertura del 100%, sin cambios en las prácticas de cribados actualmente desarrolladas, asumiendo una eficacia vacunal del 95% frente a VPH 16 y 18, 90% frente al VPH 45 y 50% frente al 31, esta eficacia duraría a lo largo de toda la vida. En el análisis de sensibilidad se modificaron diferentes variables como: duración de la inmunidad de la vacuna (y necesidad de un recuerdo), edad de vacunación (10 a 14 años), coberturas alcanzadas (80 a 100%), eficacia vacunal para los VPH 16 y 18 (del 90 al 100%), no inclusión de la eficacia cruzada frente a los tipos 31 y 45 y “waning” frente a estos tipos.

El resultado del escenario base es una reducción del 75% (de 0.32 a 0,08%) en la prevalencia de lesiones escamosas de alto grado (CIN 2, 3) y 46% de reducción en las lesiones CIN 1 debidas a VPH oncogénicos, una reducción del 79% respecto a los casos de cáncer cervical (1745 a 365) y muertes relacionadas (417 a 86). Se estimaron unos 13.000 tests citológicos anormales menos (51%) mientras que la frecuencia de biopsias, colposcopias y tratamientos de lesiones CIN se reducirían en el 53, 54 y 54%.

El modelo se sometió a un análisis de sensibilidad para el número de casos y muertes por cáncer que deparó los siguientes resultados, si la cobertura vacunal era del 80% la reducción de casos de cáncer y muertes era del 63%; eficacia vacunal 90% reducción del 75,3%; no protección cruzada 75,4% y edad de vacunación 14 años 77,9%.

Los autores apuntan como limitaciones del modelo que este toma datos de ajuste (epidemiológicos y clínicos) de las cohortes en el momento presente y no puede tener en cuenta los cambios futuros (esta es una variables que puede infraestimar o sobreestimar los beneficios previstos aunque es más probable lo primero), se asume eficacia de la vacuna a largo plazo, la historia natural de múltiples infecciones no fue tenida en cuenta y que el modelo no investiga los beneficios en otros tipos de cánceres así como en la inmunidad de grupo que beneficiaría a los varones (lo que infraestima los efectos).

El artículo es interesante especialmente porque mide los efectos beneficiosos previsibles a corto plazo (reducción de la prevalencia de CIN 2,3 entre los 20 y 29 años de edad de 0,6 a 0,1%) además de los efectos beneficiosos a largo plazo. Este es un contra argumento para los que defienden que los efectos de la vacuna no se verán hasta dentro de 20 ó 30 años, puesto que está reducción supondrá un efecto que se observaría desde el periodo de los 15 a 19 años de edad, es decir entre 3 y 7 años después de aplicarse la vacuna. Por otro lado el hecho de que vacunar a los 14 años suponga una reducción de la efectividad del programa de 1,2% respecto al número de casos de cáncer y del 1,9% respecto al número de muertes es información útil a la hora de la edad a la que vacunar (especialmente si la edad de 14 años proporciona menores coberturas vacunales como puede esperarse).

Se echa de menos en el trabajo un análisis de sensibilidad que aplique varios variables al tiempo (reducción de la cobertura al 80%, edad de aplicación a 14 años, etc.) lo que podría proporcionar estimaciones más reales. También sería útil al igual que se cuantifica el número de citologías anormales que se reducirían, que se cuantificaran el número de biopsias, colposcopias y tratamientos que se ahorrarían, efectos que también se conseguirían pocos años después de introducir la vacunación en el calendario.

Los autores afirman que la vacunación de gripe debería ser más ampliamente usada que actualmente. Muchos países recomiendan la vacunación en mayores de 6 meses para enfermos crónicos sin embargo las coberturas en estos grupos son bajas. Entre los motivos de no vacunación se encuentra como el principal la falta de conocimiento (85,6%) y entre los de vacunación el principal fue el consejo del pediatra (87,5%).

Existen diferentes políticas vacunales en distintos países, en USA la recomendación es de 6 meses a 18 años, mientras que en Europa la recomendación es diferente de país a país. Estudios realizados por la autora del artículo han probado la relación de la gripe con la otitis media y la capacidad de prevención de la OMA mediante la vacuna (43,7%). También repasa los efectos beneficiosos de la vacuna respecto a los niños con infecciones respiratorias recurrentes, así como los efectos preventivos en los convivientes en el hogar.

Los autores apuntan que la inmunogenicidad de la vacuna es buena, es segura, bien tolerada y efectiva previniendo la enfermedad, sin embargo otros documentos como el publicado por los ECDC en 2007 discrepaban en alguna de estas cuestiones. Además los datos económicos indican que la vacunación universal en la infancia es una medida de bajo coste y proporciona efectos beneficiosos en salud.

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