Más cerca de la vacuna eficaz contra la malaria

30/11/2006

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Centre de Salut Internacional
Hospital Clínic de Barcelona/IDIBAPS, Universitat de Barcelona
Villarroel 170
08036 Barcelona

Centro de Investigação em Saúde de Manhiça (CISM)
Manhiça
CP 1929, Maputo
Mozambique

Resumen

El principio del siglo XXI está siendo testigo de un renovado afán científico por desarrollar una vacuna eficaz contra la malaria.

Los enormes progresos que se han producido en los últimos años, junto con los primeros éxitos cosechados en ensayos clínicos de vacunas candidatas, permiten un razonable optimismo acerca del desarrollo en un futuro próximo de una vacuna que, aunque posiblemente no consiga conferir una eficacia total, será capaz de disminuir las consecuencias de una infección responsable de una enorme carga de enfermedad, predominantemente en niños.

Este artículo revisa los principales conceptos teóricos relacionados con la malaria y el desarrollo de vacunas para prevenirla.

1. Situación de la malaria en el mundo
Cuando en 1955, el insigne malariólogo Paul Russell presagiaba sin vacilación alguna el inminente final de la malaria 1, poco podía imaginar que medio siglo más tarde la enfermedad seguiría siendo uno de los principales problemas de salud pública en el mundo.

En efecto, a principios del siglo XXI, 3 billones de personas -casi la mitad de la población mundial- viven en zonas de transmisión malárica.

Anualmente se cuentan entre 300 y 500 millones de casos clínicos y las estimaciones más realistas barajan cifras de hasta 2,7 millones de muertes al año 2,3, la mayoría niños menores de cinco años. Esto significa que cada 40 segundos muere un niño en el mundo por causa de esta enfermedad 4.

La malaria o paludismo es una enfermedad causada por el parásito Plasmodium –del que hay cuatro especies que afectan a los humanos: P. falciparum, P. ovale, P. malariae y P. vivax– y transmitida por el mosquito Anopheles.

Se concentra especialmente en los países situados entre los trópicos de Cáncer y de Capricornio. A pesar de la amplia distribución geográfica, más del 90% de las muertes 5 se concentran en el África Subsahariana y son debidas al Plasmodium falciparum.

En zonas de alta endemicidad la población con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad y sufrir complicaciones son los niños en su primera infancia y las mujeres embarazadas.

La malaria causa una enfermedad febril aguda acompañada de síntomas inespecíficos como dolores de cabeza, fatiga, dolores musculares, pérdida de apetito, náuseas, vómitos o diarrea. Su gravedad y evolución depende básicamente de la especie de Plasmodium, la edad, el estado inmunitario y nutricional y la carga genética del individuo infectado.

La malaria causa también anemia, disminuye el estado nutricional, facilita el desarrollo de otras enfermedades, puede dejar daño neurológico si hay afectación cerebral y puede causar la muerte.

Durante el embarazo provoca anemia en la madre y afecta el desarrollo del feto, aumentando el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, y mortalidad perinatal.

El control de la enfermedad está en la actualidad basado en tres aproximaciones principales: (1) el tratamiento presuntivo y rápido de los casos con un antipalúdico eficaz, (2) la disminución del contacto hombre-vector fundamentalmente con mosquiteras impregnadas de insecticida y (3) el control de los vectores mediante la fumigación de casas (y ocasionalmente el uso de larvicidas).

Sin embargo, la práctica de estos mecanismos de control es insuficiente en la mayor parte de países endémicos, debido en parte a problemas económicos, sociales y políticos, y fundamentalmente a unos servicios sanitarios básicos deficientes.

Además, la malaria es a la vez causa y consecuencia de pobreza. El impacto económico de la enfermedad sobre la población es enorme, disminuyendo el crecimiento económico de los países donde la enfermedad es habitual (o endémica).

Se calcula que el producto interior bruto per cápita (ajustado por diferencias en el poder adquisitivo) de los países endémicos es en promedio una quinta parte del de los países no endémicos 6.

A su vez, la pobreza facilita la transmisión de la enfermedad y dificulta su control, creando un círculo vicioso muy difícil de romper.
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2. ¿Por qué es necesaria una vacuna?
La intolerable carga de la malaria en el mundo ha de ser afrontada desde un punto de vista multidisciplinario.

En el último siglo, la malaria ha sido erradicada de muchos países donde era endémica a través del uso generalizado de medidas de control destinadas a la eliminación del vector anophelino responsable de la transmisión del parásito.

Sin embargo, en las zonas donde la infección prevalece, y a pesar de disponer de otras múltiples estrategias para afrontar esta pandemia, asistimos a un aumento del número total de casos de malaria debido al crecimiento demográfico, lo que hace que actualmente muera más gente por esta enfermedad que hace 40 años 7.

Las causas, entre otras, que han contribuido de forma decisiva a este aumento de casos son múltiples: la extendida y creciente resistencia del parásito a los fármacos antipalúdicos (o antimaláricos) disponibles hasta ahora, la resistencia del vector a los insecticidas utilizados habitualmente, el escaso interés por parte de la industria farmacéutica en el desarrollo de nuevos fármacos, la insuficiente e inadecuada distribución e implementación de medidas de control, el desmoronamiento de los programas nacionales de control de la enfermedad en los países donde más necesarios son, y el aumento del turismo y de los movimientos migratorios inter e intranacionales con el consiguiente movimiento de poblaciones no inmunes a zonas endémicas entre otros 8.

Ante este escenario, una vacuna efectiva que proteja al menos a la población pediátrica de zonas altamente endémicas, sería una pieza clave para acelerar el control de la malaria.

Sin embargo, para tener el máximo impacto, la vacunación debería siempre combinarse con otras medidas de control existentes y de probada eficacia como son las redes mosquiteras impregnadas de insecticida o el tratamiento efectivo y precoz de aquellos casos diagnosticados.

3. ¿Por qué no existe todavía esta vacuna?
El desarrollo de una vacuna contra la malaria es un antiguo rompecabezas que todavía no ha sido solucionado, y que supone un reto científico formidable. Múltiples factores explican el aparente fracaso histórico y la dificultad a la hora de desarrollar una vacuna eficaz.

Desde el punto de vista inmunológico, el parásito presenta una gran complejidad, de la que tenemos un conocimiento todavía parcial e insuficiente.

El Plasmodium presenta multitud de antígenos que varían a lo largo de los diferentes estadios de su ciclo vital y contra los cuales son requeridas respuestas inmunes secuenciales encadenadas. Así, un anticuerpo desarrollado contra la fase inicial de la infección no protegerá contra las fases posteriores.

Además, muchas proteínas parasitarias exhiben muchas formas diferentes, y un mismo clon parasitario puede llegar a disponer de hasta cincuenta copias diferentes del gen que codifica una proteína esencial para su acción, expresando una versión diferente de la proteína en cada oleada sucesiva de parásitos en sangre.

Esta variabilidad es crítica para la supervivencia del parásito, y desfavorable para el individuo infectado, igual que lo es para el científico que debe diseñar una vacuna.

Nuestro conocimiento sobre la inmunidad que se desarrolla contra la malaria es muy limitado e incompleto. No se ha encontrado correlación entre inmunidad clínica o parasitológica y nivel de respuesta inmunitaria a ningún antígeno y no se sabe con certeza cuáles son los antígenos claves en el desarrollo de la respuesta inmunitaria.

La investigación para el desarrollo de estas vacunas tiene la dificultad añadida de que no hay modelos animales apropiados y de que la única manera de conocer la eficacia de una vacuna es realizando ensayos clínicos de las vacunas candidatas en zonas endémicas de malaria, estudios que siempre son logísticamente muy complejos.

El coste medio de desarrollar una vacuna candidata se cifra alrededor de unos 500 millones de dólares, y el proceso para permitir su comercialización puede llegar a durar entre 10 y 12 años 9.

Es por lo tanto comprensible que las compañías farmacéuticas se muestren reticentes a invertir en vacunas que predominantemente serían destinadas a un mercado ávido de soluciones pero pobre en recursos para pagarlas.

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4. ¿Por qué hay confianza en que una vacuna pueda funcionar?
A pesar de estas enormes dificultades, existen suficientes evidencias para pensar que el desarrollo de una vacuna efectiva es factible.

Un modelo a seguir para conseguir este objetivo es la llamada “inmunidad natural adquirida” (INA), que se desarrolla en los individuos que residen de forma permanente en zonas de endemicidad palúdica.

Estos individuos adquieren de manera progresiva una respuesta inmunitaria parcial, que consiste en una protección inicial contra las formas más graves de la enfermedad 10 (muerte y formas severas) y posteriormente un menor número de casos clínicos con una supresión ocasional de los parásitos en sangre a niveles bajos o incluso indetectables 11.

Esta protección requiere un efecto recuerdo (booster) continuado, y nunca confiere una inmunidad esterilizante 12, ya que los individuos pueden seguir infectándose a pesar de no desarrollar la enfermedad clínica.

Si se pudiera reproducir este modelo, es decir si se consiguiera acelerar mediante una vacuna la transición de individuo “virgen” a individuo clínicamente inmune, conferiríamos al receptor una protección sólida contra la enfermedad.

También se cree que la adquisición de forma pasiva de inmunidad frente a la malaria es posible. ¿Por qué?

En las áreas endémicas, los recién nacidos parecen estar protegidos contra las formas clínicas de la enfermedad, y se ha propuesto que en parte esto pueda ser debido a la transferencia de anticuerpos antimaláricos maternos 13.

Asimismo, mediante la administración de inmunoglobulinas purificadas de adultos “inmunes” africanos, se ha conseguido proteger a niños tailandeses con malaria multiresistente en fase de recrudescencia 14.

Esta protección contra las formas clínicas de la enfermedad constituye la evidencia de que la inmunidad natural adquirida se basa en parte en el desarrollo de anticuerpos contra antígenos presentados por el parásito en la fase sanguínea o eritrocitaria de su ciclo.

Durante la década de los setenta, se desarrolló la idea de someter a voluntarios no inmunes a esporozoitos atenuados mediante irradiación. Los voluntarios fueron expuestos a picaduras de miles de mosquitos infectados con esporozoitos irradiados de forma continuada durante varios meses y se observó que al ser re-expuestos a esporozoitos viables presentaban una inmunidad completa (esterilizante), aunque de duración moderada, en más del 90% de los casos 15.

Actualmente se cree que esta inmunidad es cepa independiente (individuos “inmunizados” mediante esporozoitos irradiados africanos muestran protección al ser expuestos a esporozoitos americanos 16) e implica mecanismos mixtos humorales y celulares, con especial importancia de la respuesta de los Linfocitos T CD8+ a antígenos que se cree son presentados por el parásito a nivel del hepatocito infectado 17.

El desarrollo de esta inmunidad esterilizante respalda la viabilidad de una vacuna, y parecería a priori un buen modelo a imitar en el desarrollo de vacunas. Sin embargo, presenta limitaciones prácticas evidentes. Experimentos recientes utilizando parásitos Plasmodium genéticamente modificados (sin el gen UIS3) han confirmado que este modelo es replicable al menos en roedores 18.

Finalmente, múltiples estudios 19,20 han demostrado la eficacia tanto en modelos animales como en humanos (adultos y niños) de vacunas candidatas experimentales.

Estas evidencias, sumadas a las anteriores, sugieren que desarrollar una vacuna eficaz contra la malaria (o paludismo) es posible. El camino a seguir debe basarse en la adecuada comprensión de los fenómenos inmunológicos que ocurren durante la infección.
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5. Estrategias de diseño de vacunas
Idealmente, la vacuna perfecta contra la malaria sería una vacuna 100% eficaz, barata, fácil de administrar, capaz de conferir una inmunidad duradera y que protegiera a los niños más pequeños. Desafortunadamente, es posible que una vacuna perfecta contra la malaria no sea factible a corto plazo 21.

Consecuentemente, a la hora de plantear estrategias de diseño de vacunas de malaria, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones 22.

Se deben seleccionar antígenos candidatos clave del parásito, inmunogénicos (que produzcan respuesta inmunitaria suficiente) y que ofrezcan la menor diversidad antigénica posible.

Esta elección debe basarse en evidencias de que un antígeno juega un papel importante en la producción de la enfermedad por parte del parásito o de que las respuestas inmunes a un antígeno están asociadas a protección en estudios de inmunidad natural adquirida.

Si hace unos años, la investigación de vacunas de malaria se centraba en la búsqueda de una respuesta inmune humoral, hoy en día se acepta que la respuesta inmune ideal deberá ser la combinación a la par de mecanismos humorales y celulares 23-25, para obtener de esta forma una mejor y complementaria protección.

Las vacunas deben además ser asociadas al adyuvante correcto, que potenciará la respuesta inmune. La identificación de adyuvantes potentes que sean además seguros, eficaces y que no produzcan reacciones adversas de tipo inflamatorio, es fundamental para potenciar los efectos de los antígenos candidatos ya existentes.

Las vacunas antimaláricas pueden ser diseñadas siguiendo diferentes estrategias: según la población diana a las que vayan destinadas o según el estadio del ciclo vital parasitario contra el que se desee actuar.

Los “malariólogos” afirman que pueden ser necesarias vacunas diferentes para poblaciones diferentes. Idealmente, la vacuna perfecta sería una vacuna de eficacia total, ya que protegería de la enfermedad a cualquiera que la recibiese, independientemente de su procedencia o inmunidad frente al parásito.

Teniendo en cuenta las enormes dificultades para conseguir una vacuna de eficacia total, parece interesante enfocar el diseño de vacunas en función de la población diana a la que mejor pudiesen servir.

Así, a la hora de prevenir la enfermedad grave y las muertes en las áreas dónde la malaria es endémica, la aproximación requiere el diseño de una vacuna cuya población diana sería la pediátrica residente en esas zonas y que buscaría atacar al parásito en sus estadíos asexuales e imitar la inmunidad natural adquirida.

Su eficacia debería ser alta pero sin ser necesariamente total, ya que su efecto se añadiría al de la inmunidad que cada individuo ha ido desarrollando en respuesta a las picaduras infectivas que ha recibido por residir en un área endémica.

Por el contrario, una vacuna destinada a proteger al individuo de un área no endémica que se desplace a un área donde hay malaria (por ejemplo: un turista) requerirá un grado de eficacia total, para eliminar al parásito antes de que pueda causar manifestación clínica alguna, aunque su protección sea de corta duración. El modelo de protección a seguir sería la inmunización por esporozoitos atenuados.

Las vacunas antimaláricas pueden asimismo clasificarse según el estadío del ciclo vital del Plasmodium al que apuntan. La complejidad del ciclo vital del Plasmodium implica la posibilidad de establecer diferentes dianas antigénicas para cada uno de los diferentes estadios de la vida parasitaria.

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Tradicionalmente se habla de vacunas para los estadios asexuados, que a su vez se subdividen en vacunas pre-eritrocíticas (VPE) y eritrocíticas (VE) y para los estadios sexuados (VBT).

Esta división en tres grandes grupos tiene su origen en los diferentes mecanismos inmunológicos de cada estadio y en las repercusiones que la vacunación puede tener en el huésped en caso de efectividad total o parcial.

La figura 1 esquematiza el ciclo vital del Plasmodium y la diana de cada uno de estos tipos de vacuna.

Figura 1. Esquema del Ciclo vital del Plasmodium y acción de las vacunas de malaria

6. Vacunas en ensayos clínicos
El desarrollo de una vacuna antimalárica es largo y costoso. Como ocurre con el resto de vacunas, se empieza por estadios pre-clínicos de experimentación en el laboratorio para pasar después a ensayos en humanos, primero en adultos y después en niños.

El desarrollo pasa por distintas fases, la fase I tiene como objetivo evaluar la seguridad, reactogenicidad e inmunogenicidad de la vacuna candidata, la fase II o IIa la eficacia, seguridad e inmunogenicidad en ensayos con reto artificial en individuos no inmunes, la fase III o IIb lo hace con reto natural en individuos semi-inmunes de zonas endémicas y la fase IV mide la efectividad y seguridad.

Actualmente múltiples vacunas candidatas se hallan en diferentes estadios de desarrollo, la mayor parte de ellas aún en fase pre-clínica. Más de la mitad de las aproximadamente 100 vacunas candidatas que están siendo desarrolladas actualmente se basan en únicamente 3 antígenos, clonados hace más de dos décadas: la proteína del circumsporozoíto (CSP), la proteína de superficie del merozoíto (MSP) y el antígeno apical de membrana 1 (AMA-1) 23.

El proyecto de desciframiento del genoma de Plasmodium falciparum ha identificado centenares de proteínas parasitarias que podrían formar la base de futuras vacunas26.

La vacuna candidata que está en un estadío de desarrollo más avanzado es la llamada RTS,S/AS02A, desarrollada y financiada conjuntamente por GlaxoSmithKline y la Malaria Vaccine Initiative (MVI) 27.

Esta vacuna pre-eritrocítica está basada en la fusión del antígeno de superficie del Circunsporozoito (CS, la mayor proteína de superficie del esporozoito) con el antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg), formulada con el potente adyuvante AS02A.

En un ensayo clínico de fase IIb realizado en niños de entre 1 y 4 años de edad en Mozambique, demostró ser segura, inmunogénica y eficaz, reduciendo los casos de malaria clínica por P. falciparum en un 30% y los casos de malaria grave en hasta un 58% 28.

Además, esta eficacia no parecía disminuir 29 al final de un período de seguimiento de 18 meses, manteniéndose la protección 30.

Los esperanzadores resultados de este ensayo deberán confirmarse en la población diana ideal, los lactantes. Sólo en el caso en que la vacuna muestre eficacia en los menores de un año podrá plantearse su inclusión en el Programa Ampliado de Vacunación (PAV), a través del que se podría llegar al máximo de población pediátrica, ya que es el único mecanismo actualmente existente y funcionante de distribución universal de medidas de salud para los niños.

Dos otras vacunas candidatas, la MVA-ME TRAP (una vacuna pre-eritrocítica) y la MSP1/AS02A (una vacuna eritrocítica que usa el mismo adyuvante que la RTS,S/AS02A) ya están siendo ensayadas en pacientes pediátricos de zonas endémicas 13.

En los últimos cinco años, el número de grupos que está investigando en el campo de las vacunas contra la malaria ha pasado de tres a once 31 y los próximos años ofrecerán resultados esclarecedores acerca de la eficacia de todas estas vacunas candidatas.

7. Conclusiones
Los prometedores avances que el principio del siglo XXI está presenciando en el campo de la vacunación contra la malaria se enmarcan en un clima de euforia contenida y de ímpetu investigador que no debe ni puede ser desaprovechado.

Diversas iniciativas privadas han unido sus fuerzas para ayudar al sector público a financiar la investigación necesaria para conseguir una vacuna que parecía muy lejana.

Es esencial que este momentum conseguido hasta ahora se sostenga en los próximos años para conseguir el desarrollo de una vacuna eficaz. Tenemos ante nosotros la posibilidad de resolver un reto científico formidable y no podemos desaprovecharla.

La vacunación de niños pequeños de áreas endémicas con una vacuna antipalúdica eficaz y segura, combinado con el uso de otras medidas de control, podría contribuir de forma decisiva a que la malaria deje de ser una intolerable carga para la salud mundial y al desarrollo económico y social de muchos países.

Quizás ahora sea el momento adecuado para reflexionar acerca de las estrategias que serán necesarias para hacer llegar la futura vacuna a quiénes más la necesitan, y a un coste asequible, un reto que se anticipa igual o mayor todavía 32.

Este artículo está basado parcialmente en otro artículo ya publicado:
Bassat Q, Guinovart C, Alonso PL. Vacunas contra la malaria: Una prometedora espera. An Pediatr Contin 2005; 3(5): 311-6

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Bibliografía

1. Russell PF. Man’s mastery of malaria. Oxford: Oxford University Press, 1955.
2. Hay SI, Guerra CA, Tatem AJ, Noor AM, Snow RW. The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future. Lancet Infect Dis 2004;4(6):327-36.
3. WHO. Expert committee on malaria. Geneva, World Health organization 2000. in WHO technical report series, nº 892.
4. Sachs J, Malaney P. The economic and social burden of malaria. Nature 2002;415(6872):680-5.
5. Breman JG. The ears of the hippopotamus: manifestations, determinants, and estimates of the malaria burden. Am J Trop Med Hyg 2001;64(1-2 Suppl):1-11.
6. Gallup JL, Sachs JD. The economic burden of malaria. Am J Trop Med Hyg 2001;64(1-2 Suppl):85-96.
7. Guerin PJ, Olliaro P, Nosten F, et al. Malaria: current status of control, diagnosis, treatment, and a proposed agenda for research and development. Lancet Infect Dis 2002;2(9):564-73.
8. Hoffman SaML. Perspectives on malaria Vaccine Development. In: Hoffman SL, ed. Malaria vaccine development: A multi-inmune response approach. Washington: American Society for Microbiology, 1996.
9. Bonn D. Filling the vaccine gap. Lancet Infect Dis 2005;5(1):7.
10. Gupta S, Snow RW, Donnelly CA, Marsh K, Newbold C. Immunity to non-cerebral severe malaria is acquired after one or two infections. Nat Med 1999;5(3):340-3.
11. Webster D, Hill AV. Progress with new malaria vaccines. Bull World Health Organ 2003;81(12):902-9.
12. Raghunath D. Malaria vaccine: are we anywhere close? J Postgrad Med 2004;50(1):51-4.
13. Ballou WR, Arevalo-Herrera M, Carucci D, et al. Update on the clinical development of candidate malaria vaccines. Am J Trop Med Hyg 2004;71(2 Suppl):239-47.
14. Sabchareon A, Burnouf T, Ouattara D, et al. Parasitologic and clinical human response to immunoglobulin administration in falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1991;45(3):297-308.
15. Rieckmann KH, Beaudoin RL, Cassells JS, Sell KW. Use of attenuated sporozoites in the immunization of human volunteers against falciparum malaria. Bull World Health Organ 1979;57 Suppl 1:261-5.
16. Hoffman SL, Goh LM, Luke TC, et al. Protection of humans against malaria by immunization with radiation-attenuated Plasmodium falciparum sporozoites. J Infect Dis 2002;185(8):1155-64.
17. Hoffman S. Malaria vaccines. In Essential malariology. 4th edition ed: Arnold, 2002: 313-325.
18. Mueller AK, Labaied M, Kappe SH, Matuschewski K. Genetically modified Plasmodium parasites as a protective experimental malaria vaccine. Nature 2005;433(7022):164-7.
19. Bojang KA, Milligan PJ, Pinder M, et al. Efficacy of RTS,S/AS02 malaria vaccine against Plasmodium falciparum infection in semi-immune adult men in The Gambia: a randomised trial. Lancet 2001;358(9297):1927-34.
20. Ockenhouse CF, Sun PF, Lanar DE, et al. Phase I/IIa safety, immunogenicity, and efficacy trial of NYVAC-Pf7, a pox-vectored, multiantigen, multistage vaccine candidate for Plasmodium falciparum malaria. J Infect Dis 1998;177(6):1664-73.
21. Moore SA, Surgey EG, Cadwgan AM. Malaria vaccines: where are we and where are we going? Lancet Infect Dis 2002;2(12):737-43.
22. Richie TL, Saul A. Progress and challenges for malaria vaccines. Nature 2002;415(6872):694-701.
23. Girard MP, Reed ZH, Friede M, Kieny MP. A review of human vaccine research and development: Malaria. Vaccine 2006.
24. Doolan DL, Martinez-Alier N. Immune response to pre-erythrocytic stages of malaria parasites. Curr Mol Med 2006;6(2):169-85.
25. Yazdani SS, Mukherjee P, Chauhan VS, Chitnis CE. Immune responses to asexual blood-stages of malaria parasites. Curr Mol Med 2006;6(2):187-203.
26. Gardner MJ, Hall N, Fung E, et al. Genome sequence of the human malaria parasite Plasmodium falciparum. Nature 2002;419(6906):498-511.
27. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev 2003(1):CD000129.
28. Alonso PL, Sacarlal J, Aponte JJ, et al. Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9443):1411-20.
29. Van de Perre P, Dedet JP. Vaccine efficacy: winning a battle (not war) against malaria. Lancet 2004;364(9443):1380-3.
30. Alonso PL, Sacarlal J, Aponte JJ, et al. Duration of protection with RTS,S/AS02A malaria vaccine in prevention of Plasmodium falciparum disease in Mozambican children: single-blind extended follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9502):2012-8.
31. Moorthy VS, Good MF, Hill AV. Malaria vaccine developments. Lancet 2004;363(9403):150-6.
32. Moree M, Ewart S. Policy challenges in malaria vaccine introduction. Am J Trop Med Hyg 2004;71(2 Suppl):248-52.

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