Prematuros: ¿cómo se vacunan?

7/09/2006

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Diciembre 2004

AUTOR: Olga Cortés Rico. Pediatra.

LUGAR DE TRABAJO: C. S. Mar Báltico. Área 4. Madrid.

 

Se considera recién nacido prematuro o pretérmino al nacido antes de las 37 semanas de gestación. En las últimas décadas, gracias a los avances de la Medicina y de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, es viable el nacimiento de niños cada vez más prematuros, siendo posible la supervivencia de niños de 24 semanas de gestación y 500 gr. de peso. Esto plantea una serie de dudas razonables en los padres en relación con las vacunas de estos niños prematuros:

¿Se deben poner las vacunas a los niños prematuros a la misma edad que a los niños a término?

El recién nacido tiene un sistema inmune completo pero inmaduro, es decir, es capaz de responder a las agresiones infecciosas, pero esta respuesta no es tan eficaz como en el adulto, es por esto por lo que las infecciones son más frecuentes en el recién nacido, y aún más en el pretérmino, reflejando la mayor inmadurez de su sistema inmune, siendo estos últimos más propensos a determinadas infecciones como las producidas por las bacterias haemophilus influenzae tipo b o el estreptococo neumoniae (neumococo), infecciones potencialmente graves y que son prevenibles con las vacunas actuales. Por ello, es muy importante en los prematuros no retrasar el inicio del calendario vacunal, exponiéndoles innecesariamente a infecciones, precisamente en los primeros meses de vida, cuando éstas son más graves y ellos más susceptibles.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda, en julio 2003, que los niños pretérmino (menores de 37 semanas de gestación) y los de bajo peso al nacer (peso menor a 2.500 g) deben recibir a la misma edad cronológica que los recién nacidos a término las dosis completas de las vacunas de difteria, tétanos, tos ferina acelular, haemophilus influenzae tipo b, polio y vacuna neumocócica conjugada. Sólo en la vacuna de la hepatitis B se modifica su administración en prematuros dependiendo del peso del recién nacido (en menores de 2.000 g) y del estado serológico de la madre (portadora o no del virus de la hepatitis B).

Deberán recibir además la vacuna de la gripe a partir de los 6 meses de edad, pues tienen un mayor riesgo de padecer esta enfermedad y de presentar complicaciones.

Por tanto, el recién nacido prematuro iniciará el calendario vacunal a la misma edad cronológica (la que tiene desde que nació) que el niño a término, independientemente de su edad gestacional o peso al nacimiento. Esto incluye también a los prematuros ingresados clínicamente estables.

Vacunas en el niño prematuro:

Difteria-Tetanos-Tosferina (DTP), Haemophilus influenzaetipo b (Hib) y poliomielitis

Los persos estudios realizados en los últimos años confirman la seguridad y eficacia aceptable de las vacunas DTPa (difteria-tetanos-tosferina acelular), DTPc (difteria-tetanos-tosferina completa), toxoides diftérico y tetánico, Hib, polio oral (OPV) y polio inactivada (IPV), en los recién nacidos pretérmino, iniciadas a los dos meses de edad cronológica.

La respuesta inmunológica (defensas que provoca la vacunación) es proporcional a la edad gestacional y al peso al nacimiento y en recién nacidos de menos de 31 semanas puede haber una respuesta inmunológica menor, aunque protectora, de anticuerpos frente al Hib y al virus de la polio tipo 3, sin embargo, dada la gravedad de estas infecciones evitables por la vacunación, en los recién nacidos prematuros se desaconseja retrasar el inicio de la primera dosis de la vacuna DTPa, Hib o polio más allá de los dos meses de edad cronológica en el lactante médicamente estable.

Pauta de vacunación igual al recién nacido a término: 2, 4, 6 y 15-18 meses.

Hepatitis B (VHB)

Se ha comprobado que la vacuna de la hepatitis B, que es la única recomendada al nacimiento en el calendario de vacunación infantil en la mayoría de las Comunidades Autónomas españolas, y es administrada generalmente en el hospital, antes del alta domiciliaria, en los prematuros de muy bajo peso (menos de 1.000 g), los niveles de anticuerpos protectores frente a la hepatitis B son menores que en recién nacidos maduros. Por ello, es la única vacuna en la que se modifica su pauta vacunal en el prematuro, en función del peso del recién nacido (menos de 2.000 g) y de la situación serológica de la madre respecto a la hepatitis B (presencia o no del antígeno de superficie de la hepatitis B [HbsAg] en su sangre).

No obstante, en distintos estudios se ha comprobado que un retraso de 7 a 30 días en la vacunación fue suficiente para que los prematuros respondieran adecuadamente a la vacuna y que una correcta y mantenida ganancia de peso influye mucho más en la respuesta inmunológica que el peso al nacimiento.

Por otra parte, se ha demostrado que tras las tres dosis recomendadas de la vacuna de la hepatitis B, casi todos los prematuros alcanzan títulos protectores de anticuerpos a los 9 a 12 meses de edad, y que es una vacuna segura que se puede ofrecer a cualquier edad gestacional o peso al nacimiento.

Pauta de vacunación frente a la hepatitis B recomendada para recién nacidos prematuros:

Hijos de madre HBsAg negativo

 

 

Los prematuros que pesen al nacimiento más de 2.000 g se vacunarán igual que los recién nacidos a término, y recibirán la primera dosis poco después del nacimiento y antes del alta hospitalaria.

 

 

Los de peso menor de 2.000 g recibirán la primera dosis de la vacuna al mes de vida o algo antes si se van de alta hospitalaria y están médicamente estables.

Hijos de madre HBsAg positivo

 

 

Deberán recibir la vacuna junto con inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 horas siguientes al nacimiento, independientemente de su peso o edad gestacional.

 

 

En los menores a 2.000 g esta vacuna se considera que no cuenta en la serie vacunal y deberán recibir 3 dosis más de vacuna (4 dosis en total).

Hijos de madre con estado serológico desconocido frente al HBsAg

 

 

Deberán vacunarse en las primeras 12 horas, independientemente de su peso y edad gestacional. Los menores de 2.000 g recibirán además inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las primeras 12 horas. En los de peso mayor de 2.000 g la inmunoglobulina puede retrasarse hasta 7 días, mientras se conoce el resultado del HBsAg de la madre.

Tabla 1. Vacuna de la hepatitis B. Pauta recomendada para recién nacidos prematuros

Serología materna

Peso al nacimiento ³ 2.000 g

Peso al nacimiento <</>2.000 g

madre sana
(HBsAg negativo)

Vacuna de la hepatitis B al nacimiento

Primera dosis de vacuna de la hepatitis B a los 30 días de edad cronológica si está médicamente estable o al alta hospitalaria si es anterior

Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses*

Pauta vacunal: 1, 2, 6 meses*

madre portadora del virus de la hepatitis B
(HBsAg positivo)

Vacuna + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 h siguientes al parto

Vacuna + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 h siguientes al parto

Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses

Pauta vacunal: 0, 1, 2, 6 meses

madre con serología desconocida
(HBsAg no hay datos)

Vacuna antes de 12 h + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en los 7 días siguientes (si tras conocer serología de la madre es + al HbsAg)

Vacuna + Inmunoglobulina específica de la hepatitis B en las 12 h siguientes al parto

Pauta vacunal: 0, 1, 6 meses

Pauta vacunal: 0, 1, 2, 6 meses

*.- En varias comunidades autónomas españolas se utiliza la pauta 2, 4, 6 meses para los recién nacidos de madres “HBsAg negativas”.

Neumococo

Los prematuros, debido a la inmadurez de su sistema inmunológico, tienen mayor riesgo de padecer infecciones graves por neumococo, por ello deben recibir la inmunización completa de vacuna neumocócica conjugada a partir de los dos meses de edad cronológica.

La vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV7) es una vacuna eficaz en el recién nacido prematuro y su respuesta inmunológica y su pauta de vacunación es igual a la del recién nacido a término : 2, 4, 6 y 12-18 meses ó bien 3, 5, 7 y 12-18 meses.

Meningococo

En los pocos trabajos realizados hasta el momento actual sobre la vacuna antimeningocócica C en prematuros, se ha observado unos niveles de anticuerpos protectores tras la vacunación en prematuros similares a los de los nacidos a término.

Pauta de vacunación: 2, 4 y 6 meses de edad cronológica ó sólo 2 y 4 meses según el preparado.

Gripe

Los recién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones y hospitalizaciones por infecciones del virus de la gripe, por ello se estima que deben recibir la vacunación antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes posible del inicio de la temporada gripal, así como sus padres, contactos domésticos y cuidadores.

Pauta de vacunación: la vacuna antigripal autorizada para su uso en menores de 2 años es la vacuna antigripal inactivada trivalente, 2 dosis de 0,25 ml separadas con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen. En los años sucesivos una sola dosis.

¿Son igual de efectivas las vacunas en el prematuro que en el niño a término?

La capacidad de respuesta del sistema inmunológico del ser humano comienza ya intraútero. En la 32ª semana de gestación la inmunoglobulina G (IgG) es ya la mitad que la del nacido a término. Al nacer, el feto pasa de un ambiente estéril a ponerse en contacto con gérmenes y estímulos antigénicos persos, y el sistema inmunitario comienza a madurar rápidamente para poder responder a estas agresiones. Al principio, la respuesta inmunológica del recién nacido es inmadura, con una producción de anticuerpos débil y de escasa memoria inmunológica, pero a medida que van tomando contacto con antígenos persos (entre ellos las vacunas), la respuesta va madurando y, tras sucesivos contactos (por ej. sucesivas dosis de vacuna), se va haciendo más rápida y más específica.

La producción de anticuerpos en respuesta a las vacunas en niños prematuros es algo inferior a la de los niños que nacen a término, pero se alcanzan concentraciones protectoras de anticuerpos a todos los antígenos vacunales, consiguiendo una inmunidad suficiente para prevenir la enfermedad al completar las dosis necesarias para la primovacunación.

¿Son seguras las vacunas en los niños prematuros?

Algunos estudios describieron la aparición de apnea o suspensión de la respiración en las 72 horas posteriores a la administración de DTPc (difteria-tétanos-tos ferina completa) en un 12% de recién nacidos menores de 31 semanas de edad gestacional, pero no se ha observado con la DTPa (difteria-tétanos-tos ferina acelular), que es la utilizada actualmente para la vacunación infantil en España.

Por tanto, hoy en día todas las vacunas del calendario recomendadas son seguras en los niños prematuros y los posibles efectos adversos atribuibles a las vacunas son leves y similares a los que aparecen en los recién nacidos maduros.

¿Hay que reducir la dosis de vacuna en los niños prematuros?

Las dosis vacunales no deben reducirse ni fraccionarse en los recién nacidos prematuros, deben ser administradas a la dosis habitual, exactamente igual que en los recién nacidos a término.

¿Dónde se deben pinchar las vacunas en el prematuro?

El lugar de elección para la vacuna intramuscular en el recién nacido prematuro es la cara anterolateral del muslo, pudiendo ser necesaria una aguja de menor longitud que en el recién nacido a término, debido a su menor masa muscular, siendo de elección para ellos la de 25 G, 16 mm (cono de color naranja).

¿Se les pueden poner tantos pinchazos a los prematuros?

Si ya preocupa a padres y a pediatras el número de pinchazos necesarios en cada sesión vacunal en el recién nacido a término y en el lactante pequeño, tanto más en el que nació prematuro, con una mínima masa muscular. Sin embargo, aunque hasta el momento actual todavía hay poca experiencia con vacunas combinadas (muchas vacunas en una sola inyección) en el recién nacido prematuro, en los estudios realizados hasta ahora se demuestra una correcta seguridad y una buena respuesta inmunológica con el uso de vacunas combinadas, por lo que éstas pueden ser utilizadas en el prematuro, consiguiendo que la vacunación sea mejor tolerada con un menor número de pinchazos.


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