Rabia

6/09/2012

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AUTOR. Dra. Alba Vilajeliu Balagué. Medicina Preventiva y Salud Pública

La rabia es una zoonosis (enfermedad transmitida al ser humano por los animales) causada por un virus del género Lyssavirus que infecta a animales domésticos y salvajes. La infección en las personas se produce por mordedura de animales infectados, ya que el virus se encuentra presente en la saliva, y con menos frecuencia por arañazos o lameduras sobre la piel o mucosas rasgadas.

La rabia está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida, pero más del 95% de las muertes humanas se registran en Asia y África. Una vez que aparecen los síntomas, la enfermedad es casi siempre mortal.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren de rabia más de 55000 personas en todo el mundo. Los perros están en el origen del 99% de las muertes humanas por rabia. En los Estados Unidos de América y el Canadá, la fuente de la mayoría de los casos humanos es el murciélago.

En el siguiente mapa de la OMS (2012) se pueden observan las zonas con alto y moderado riesgo de transmisión de rabia.

Tabla 1. Países con riesgo de transmisión de Rabia:
Tabla 1. Países con riesgo de transmisión de Rabia:

 

La enfermedad

El periodo de incubación de la rabia suele ser de 1 a 3 meses, pero puede oscilar entre menos de una semana y más de un año. Ocasiona una encefalomielitis viral aguda; los primeros síntomas pueden ser parestesias (sensación de hormigueo, quemazón o picor) en el lugar de la herida, fiebre, cefalea y malestar general. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso central se puede presentar hidrofobia, alucinaciones y comportamiento maníaco progresando hacia la parálisis y el coma. La rabia es en la mayoría de los casos mortal, a consecuencia de una parálisis respiratoria. No hay pruebas para diagnosticar la rabia en el ser humano antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, y el diagnóstico clínico puede resultar difícil. No existe tratamiento específico, se recomiendan medidas de soporte cuando se desarrollan los síntomas.

 

La vacuna de la rabia:

Actualmente existen dos tipos de vacunas, las de primera generación (la OMS ha recomendado el cese de su producción) y las de segunda generación. Las últimas se preparan con virus obtenidos de cultivos de células diploides humanas (HDCV) o bien producidas en células embrionarias de pollo, todas ellas altamente purificadas.

Se trata de vacunas inactivadas, que no contienen organismos vivos y que en consecuencia, no pueden producir la enfermedad sobre la que protegen. Ambas pueden ser utilizadas pre o post-exposición.

¿Quién debe vacunarse?

El objetivo de la inmunización contra la rabia es proteger aquellos que están en mayor riesgo de estar expuestos al virus que provoca la enfermedad. La estrategia más rentable de prevención de la rabia humana consiste en eliminar la rabia canina mediante la vacunación de los perros. Aunque también existen vacunas seguras y eficaces para el ser humano.

Vacunación pre-exposición

Se recomienda la inmunización antes de la exposición a:
• Aquellos profesionales (personal de laboratorio) que manipulan el virus de la rabia u otros Lyssavirus vivos
• Personas con exposición continua o frecuente o con un aumento de la probabilidad de exposición debido a la naturaleza de su ocupación (veterinarios, manipuladores de animales en zonas afectadas por la enfermedad, espeleólogos,…) o lugar de residencia.
• Viajeros a zonas de alto riesgo de países afectados por la rabia y/o con acceso limitado a la atención médica

Habitualmente se administran por vía intramuscular en el músculo deltoides o en la parte anterolateral del muslo.
La pauta vacunal pre-exposición es de tres dosis de 1.0 ml de vacuna antirrábica administradas los días 0, 7 y 28. La tercera dosis se puede administrar a partir del día 21 si no existe suficiente tiempo antes de la realización del viaje.

Dosis de recuerdo

Para aquellas personas con riesgo continuado y regular en el tiempo (personas que traban manipulando el virus o animales salvajes con posibilidad de estar infectados, como murciélagos), se recomienda la determinación de anticuerpos neutralizantes a intervalos de 6 meses.

Para aquellos viajeros con riesgo intermitente en el tiempo o que viajan en zonas endémicas con dificultades para el acceso a un centro sanitario se debería administrar una segunda dosis a partir de los dos años de la finalización de la pauta primaria.

La organización Mundial de la Salud considera el mínimo aceptable de título de anticuerpos en 0.5UI/ml., para mantener la protección frente a la enfermedad.

Vacunación post-exposición

Consiste en la valoración del tratamiento de la herida y la evaluación del riesgo para proceder a una adecuada inmunización (inmunoglobulina antirrábica, en el caso de estar indicada, y vacunación inmediata). La administración de un tratamiento eficaz poco después de la exposición (en los días siguientes, y cuanto antes mejor) puede prevenir la aparición de síntomas y la muerte.

El tratamiento y la inmunización post-exposición dependerán de las circunstancias de la exposición, incluyendo la incidencia local de rabia y el estado inmunitario de la persona.

  • Tratamiento local de la herida
    Tan rápido como sea posible después del incidente, tiene que procederse al lavado de la herida (mordedura/arañazo) durante un mínimo de 15 minutos con abundante agua y jabón. La sutura primaria de la herida puede incrementar el riesgo de introducir el virus de la rabia en los nervios, en consecuencia se debe posponer.
  • Valoración del riesgo
    Cada caso requiere ser valorado individualmente. Será importante recoger información referente a la profundidad y severidad de la herida. La presentación de la piel intacta es una barrera contra la infección. Las mordeduras presentan más riesgo que los arañazos. Así mismo, las heridas proximales (cabeza, dedos…) presentan más riesgo que las más distales (pierna, pie,…). Las lesiones producidas por murciélagos pueden no ser visibles.

Otros factores que deben ser tenidos en cuenta a la hora de decidir si hay que proceder a la prevención post-exposición son:

  • . La probabilidad que el animal en cuestión tenga rabia
  • . Las características clínicas del animal (incluyendo estado vacunal del animal) y la probabilidad de someterlo a observación (durante aproximadamente 15 días) y pruebas de laboratorio.
     
  • Inmunización post-exposición e inmunoglobulina específica

Teniendo en cuenta que el periodo de incubación para rabia puede ser prolongado, el tratamiento preventivo debe ser realizado aunque haya transcurrido un periodo de tiempo prolongado des del incidente.

La utilización rápida, combinada con inmunoglobulinas antirrábicas, permite evitar la enfermedad en prácticamente el 100% de las ocasiones. La vacunación post-exposición consiste en la administración de 4 dosis de vacuna vía intramuscular con la pauta los días 0,3,7 y 14. En personas no inmunocompetentes deberá administrarse una quinta dosis el día 28.

En relación con las inmunoglobulinas antirábicas deben administrarse siempre en los casos de exposición tras mordeduras o arañazos transdérmicos o de las mucosas y en lesiones menores en el caso de los inmunodeprimidos. Son preferibles las de origen humano (IGRH) en dosis de 20 U por Kg de peso. Se debe administrar en el interior y alrededor de la herida, tan profundamente como sea posible, la mayor cantidad anatómicamente posible del total de la dosis recomendada de inmunoglobulina antirrábica humana. El resto, se debe administrar por vía intramuscular, preferentemente en el glúteo.

No deben administrarse después de 7 días del comienzo de la vacunación post-exposición, con el fin de evitar posibles interferencias y reducción de la respuesta vacunal.

Las personas expuestas al virus de la rabia que hayan recibido una vacunación pre-exposición completa deberán recibir 2 dosis en los días 0 y 3, sin necesidad de administrar inmunoglobulina antirrábica.

Cada año más de 15 millones de persones reciben profilaxis post-exposición para evitar la enfermedad, y se calcula que esto ahorra 327.000 muertes anuales, según datos de la OMS.

 

¿Cuáles son los riesgos de la vacuna contra la rabia?

La administración de la vacuna contra la rabia puede causar reacciones locales como enrojecimiento, inflamación o dolor moderado en el lugar de la inyección entre 24 y 48 horas post-administración. Reacciones sistémicas como dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular, vómitos y urticaria son raras.

No existen contraindicaciones para la vacunación cuando está indicado el tratamiento post-exposición. Los antecedentes de alergia al huevo o una prueba cutánea positiva a ovoalbúmina no indican necesariamente que el paciente sea alérgico a la vacuna producida en cultivo de células embrionarias de pollo. No obstante, los individuos con riesgo de una reacción de hipersensibilidad grave deben recibir una vacuna antirrábica alternativa si se dispone de un producto adecuado.

La presentación de enfermedad leve sin fiebre o malestar general no son motivo de posponer la vacunación pre-exposición.

Durante el embarazo y la lactancia se puede administrar la vacuna si se considera que el riesgo de exposición a rabia es elevado.

Bibliografía:

– López Gigosos RM, Carnero Varo M, Fernández-Crehuet Navajas J. Consenso sobre vacunaciones del adulto de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene: Vacunas en viajeros internacionales. Vacunas. 2010;11(Supl 2):164-86

– Rupprecht C, Shlim D. (2012). Chapter 3. Infectious Diseases Related to Travel: Rabies. CDC Health Information for International Travel 2012. New York: Oxford University Press; 2012.

– Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva nº99: Rabia. 2011; Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/index.html. Acceso 17/07/ 2012

– Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. (2006). The diseases, vaccinations and vaccines: Rabies. Immunizations against infectious disease (pp. 329-342). London: The Stationery Office; 2006.

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