Tos ferina: ¿un problema no detectado?

7/09/2006

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Enero 2005

AUTOR.Dra. Mª José Álvarez Pasquín

LUGAR DE TRABAJO.EAP Santa Hortensia Área 2 Madrid

TITULACION.Médico de Familia

 

Los programas de inmunización destinados a proteger a los niños pequeños contra la tos ferina comenzaron en 1944. La incidencia de la enfermedad se ha reducido notablemente con estas campañas de vacunación, pero la enfermedad permanece presente incluso en países con altas coberturas de vacunación. En España, la inmunización sistemática contra tos ferina fue introducida en 1965, con una cobertura del 94% en 1997.[1]

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda producida por Bordetella pertussis. La enfermedad es más grave en lactantes y niños pequeños, que en ocasiones requieren ingreso hospitalario, e incluso puede producir la debido a complicaciones por la propia enfermedad. La enfermedad tiende a ser leve en niños mayores, adolescentes y adultos.[2] La vacunación contra esta enfermedad ha disminuido notablemente su incidencia, sus complicaciones, como la neumonía y las convulsiones, y casos de muerte en lactantes y niños pequeños. Sin embargo, la tos ferina continúa siendo un problema de salud pública porque permanece de forma endémica incluso en países con altas coberturas vacunales[3] como el nuestro.

El principal factor que determina el resurgimiento de la tos ferina es el aumento de la población de adolescentes y adultos susceptibles. Esto se comprobó en EEUU donde, tras un descenso importante de la tos ferina a partir de la década de los cincuenta, a consecuencia de la introducción de la vacuna de células enteras en 1944, se observó un incremento progresivo de casos desde 1980, coincidiendo paradójicamente con el período de máxima cobertura vacunal en los niños en edad preescolar, con porcentajes próximos al 95%. En el estudio de la distribución de casos de tos ferina se observó un aumento progresivo del número de casos en personas mayores de nueve años.[4] Las personas infectadas son las principales fuentes de infección y los portadores asintomáticos son excepcionales.[5]

La infección por B. pertussis en adultos suele pasar desapercibida, siendo esta la principal fuente de transmisión para lactantes y niños.[6]

Actualmente el calendario de vacunación del Consejo Interterritorial Ministerio de Sanidad y Consumo[7] recomienda entre cuatro y cinco dosis de vacuna antipertussis, lo que implica que habrá niños cuya última dosis la reciben a los 18 meses. –esto supone una pérdida de la inmunidad por vacunación antes de acabar la infancia. La disponibilidad actual de la vacuna dTpa (difteria-tétanos- pertussis acelular) para adultos plantea el dilema de si debemos vacunar y revacunar a los adolescentes y adultos según la situación epidemiológica actual.

Para el manejo óptimo de los brotes de tos ferina deben combinarse varias actuaciones simultáneas: la inmunización completa de todos los niños susceptibles, un alto índice de sospecha de la enfermedad, detección y tratamiento precoz de los casos y contactos y declaración de la enfermedad a las autoridades sanitarias correspondientes.

La vacunación contribuye a controlar la diseminación de la enfermedad durante un brote. Todos los lactantes deben recibir una pauta acelerada de vacunación en estos casos: esta debe comenzar con una primera dosis de DTP o DTPa a la edad de cuatro semanas, una segunda dosis a las seis semanas, a las diez y a las catorce semanas de edad. Todos los niños expuestos menores de siete años que no hayan completado la serie mínima de cuatro dosis los harán con los mínimos intervalos de tiempo. Los niños menores de siete años bien inmunizados cuya última dosis la recibieron hace más de tres años, recibirán una dosis de recuerdo de DTPa. Los niños con historia clínica de tos ferina, con síntomas de la enfermedad en relación a un caso previo comprobado no precisan dosis adicionales. El papel de la vacunación de los adolescentes y adultos en caso de brotes está en estudio (hay citas).

El uso temprano de antibióticos, fundamentalmente eritromicina- aunque pueden administrarse otros macrólidos o trimetroprim-sulfametoxazol- disminuye la diseminación secundaria de la enfermedad. Debe administrarse durante catorce días a todos los convivientes de la persona enferma de tos ferina, independientemente de la edad y situación inmunitaria. En caso de sospecha, el tratamiento y/o la profilaxis debe de iniciarse antes de tener la confirmación de laboratorio. Los niños con síntomas de enfermedad no deben ir al colegio o guardería hasta que hayan pasado cinco días con tratamiento antibiótico. El personal escolar o sanitario con sospecha de tos ferina debe ser dado de baja laboral hasta completar cinco días de terapia anti-microbiana. En caso de exposición laboral, los contactos también deben recibir profilaxis antibiótica.[8],[9]

La inmunización activa contra la tos ferina en los niños continúa siendo el pilar de la lucha contra esta enfermedad. Los esfuerzos deben ir encaminados a mantener altas coberturas vacunales en estas edades. Pero, a pesar de ello, no se elimina la circulación del microorganismo por lo que existen casos en niños pequeños en nuestro medio. La disponibilidad de nuevas vacunas acelulares, con un mejor perfil de seguridad y menos reacciones adversas, ofrecen la oportunidad de administrar dosis de refuerzo contra la tos ferina en otros grupos de edad.

En nuestro medio, esto implica un esfuerzo para detectar aquellos grupos susceptibles de transmitir la enfermedad a fin de optimizar recursos, a menos que se realizara vacunación universal con recuerdos a lo largo de la vida de la persona.

Además, es necesario mantener un alto índice de sospecha clínica para poder realizar la declaración de sospecha de la enfermedad (enfermedad de declaración obligatoria). Con todos estos datos a nuestro alcance se podría determinar grupos de riesgo en los que se puedan administrar las nuevas vacunas acelulares para adolescentes y adultos disponibles en la actualidad. Por último, el análisis de coste efectividad nos ayudará a definir la estrategia a priorizar.

Bibliografía

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Devine MJ, Bellis MA, Tocque K, Syed Q. Whooping cough surveillance in the north west of England. Communicable.

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Campíns-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, Mertsola J, Oselka G, Ward J, Wirsing von König CH, Zepp F. Recommendations are needed for adolescent and adult pertusssis immunisation: rationale and strategies for consideration. Vaccine 2002; 20:641-656.

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Edwards KM,Decker MD, Mortimer EA Jr. Pertussis vaccine (3ª ed). En: Plotkin SA, Orenstein WA. Editores. 293—344. 1999 Philadelphia.

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Campíns Martí M, Moraga Llop FA. La tos ferina en el adolescente y el adulto. Epidemiología e implicaciones para la vacunación. Med Clín (Barc) 2000;114:661-664.

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Deville J, Cherry J, Christenson P, Pineda E, Leach C Kuhls T, Viker S. Frequency of Unrecognized Bordetella pertussi Infections in Adults. J of Infect Dis 1995; 171:1053-6.

[7]

Calendario de vacunaciones sistemáticas en España. En: www.msc.es/salud/epidemiologia/inmunizaciones/calendario_vac.htm Última visita 5-05-04.

[8]

Scott P,Clark J, Miser W. Pertusssis : an update on Primary Prevention and Outbreak Control. Amer Family Phys 1997;56:1121-28.

[9]

Centers for Disease Control. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. Centers for Disease Control : Atlanta GA,2000.

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