Travel vaccination for rabies

8/08/2008

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Travel vaccination for rabies.
Blanton JD and Rupprecht CE. Expert Rev Vaccines 2008; 7(5): 613-620
Palabras clave: Rabia

La rabia es una enfermedad zoonótica extensamente distribuida de gran importancia para la salud pública. Mientras que la rabia canina se ha controlado en la mayor parte del mundo desarrollado, sigue siendo una carga significativa en países en vías de desarrollo, particularmente en África y Asia.

Debido a la eficacia del control local de la rabia en países industrializados, la carencia de la familiaridad con rabia puede colocar a ciertos viajeros a países con una incidencia más alta de rabia en un riesgo más alto por el contacto potencial con animales rabiosos, requiriendo profilaxis post-exposición de la rabia. En caso necesario, algunos viajeros pueden necesitar considerar la vacunación pre-exposición de rabia, dependiendo de las actividades y de la duración previstos del viaje dentro de un país concreto.

El consejo con respecto al comportamiento respecto a los animales y la información sobre la epidemiología de la rabia, a menudo es suficiente para disminuir el riesgo de exposición de las personas. Los viajeros a países donde es frecuente la rabia deben comparar el coste y la inconveniencia de la inmunización a las ventajas de la vacunación pre-exposición frente a la rabia.

Globalmente, el riesgo relativo de mortalidad debido a la rabia en viajeros sigue siendo bajo. Por ejemplo, 51 casos de rabia se han notificado en los E.E.U.U. desde 1990. De éstos, solamente diez casos fueron importados del exterior. De entre estos diez casos, solamente un caso no afectó a un ciudadano extranjero. En 1996, una mujer de 32 años pasó 6 meses viajando a través de Nueva Zelanda, de Australia, de Tailandia y de Nepal. Durante su estancia en Nepal, recibió una mordedura de perro en la mano mientras que acariciaba un perro perdido.

Aunque la profilaxix post-exposición se buscó en Nepal, Tailandia y Australia, la paciente eligió continuar viajando hasta que pudiera disponer de la misma. Al poco de su vuelta a los E.E.U.U., aproximadamente 2 meses después de la exposición en Nepal, ella desarrolló síntomas de rabia y murió. Más recientemente, aparecieron dos casos de rabia en ciudadanos japoneses que volvían de viaje a las Filipinas donde fueron mordidos por perros y no recibieron profilaxis post-exposición, siendo un país con rabia canina endémica. Estos casos ilustran fallos en la información necesaria para evitar la exposición a la rabia y la necesidad de administrar la profilaxis post-exposición, así como la importancia de poder disponer de ella.

Las recomendaciones con respecto a la vacunación de rabia a los viajeros internacionales son complejas y dependen en gran parte del destino geográfico del viaje, de la infraestructura de la sanidad, de actividades previstas y de la duración de la estancia. Por ejemplo, en los E.E.U.U., la vacunación pre-exposición se recomienda solamente al viajar a regiones enzoóticas de rabia, la realización de actividades que puedan dar lugar a contacto con animales y cuando el acceso a la asistencia médica sea limitado. Sin embargo, hay que realizar una valoración individual para decidir si la vacunación pre-exposición es necesaria. Varios estudios han planteado la rentabilidad de vacunación antirrábica en viajeros en general. El riesgo relativo de exposición para los viajeros que no planean realizar actividades en contacto directo con animales, o cuando el viaje es por un período de tiempo corto, es bajo.

Además, cuando el recorrido es por un período breve de tiempo, los viajeros pueden poder posponer brevemente la profilaxis post-exposición hasta su vuelta, si no pueden disponer de ella fácilmente en el país. En estos casos, una persona debe tener en cuenta el tiempo necesario antes del viaje para completar la pauta de vacunación pre-exposición, las reacciones adversas posibles a la vacuna y el coste. La vacunación pre-exposición no evita la necesidad de vacunación adicional si ocurre una exposición. Sin embargo, simplifica la profilaxis eliminando la necesidad de inmunoglobulina antirrábica y reduce el número de dosis.

Los profesionales sanitarios deben informar a los viajeros sobre qué constituye una exposición a la rabia, la epidemiología local de la rabia en su destino y cómo evitar exposiciones a la rabia. Tal información general puede ser suficiente para que un viajero reduzca de forma importante el riesgo de exposición.

Los individuos con enfermedades inmunodepresivas o los que reciben medicación inmunodepresiva pueden no responder adecuadamente a la vacunación de la rabia. Las actividades del viaje que pudieran ponerlos en un elevado riesgo de exposición de rabia deben evitarse. Varios estudios han documentado una respuesta pobre a la vacunación pre- y de post-exposición en pacientes infectados de VIH y otros pacientes con enfermedades inmunodepresivas. la vacunación pre-exposición puede todavía proporcionar un nivel de protección, pero se debe administrar intramuscular y determinar el título de anticuerpos para comprobar que se ha obtenido una respuesta adecuada.

Un grupo adicional de preocupación potencial son los niños que viajan a regiones enzoóticas de rabia. Varios estudios han indicado que los niños tienen una frecuencia más alta de mordeduras de animales y la incidencia de la rabia post-exposición, se relaciona, en parte, con su curiosidad, ingenuidad y pequeña estatura. El hecho de que no se les pueda dar una información tan adecuada como a los adultos, hace que tengan más riesgo. Para reducir este riesgo, los niños deben ser informados de los riesgos de exposición a la rabia y del comportamiento apropiado alrededor de animales antes del viaje, además de considerar la vacunación pre-exposición frente a la rabia.

Cuando se inicia la vacunación post-exposición en el extranjero debe valorarse la pauta recibida a la hora de determinar la pauta necesaria para completar la vacunación una vez de vuelta en su país de origen. La reiniciación de la pauta es raramente necesaria. Sin embargo, la medida del título de anticuerpos neutralizantes frente a la rabia, se recomienda para confirmar que se ha alcanzado una respuesta adecuada.

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