Usuarios de drogas por vía parenteral o inyectable

7/09/2006

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Marzo 2004

AUTOR.Luis M. Casero Camacho

LUGAR DE TRABAJO.EAP Santa Hortensia Área 2 Madrid

TITULACION.Médico de Familia


Introducción

En España, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) son el grupo de riesgo más importante para la infección por los virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC) y para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por la gran eficiencia en la transmisión parenteral de estos agentes6.

A la hora de estudiar las indicaciones de vacunación en los UDVP, encontramos que no se contemplan como un colectivo independiente con sus propias características clínicas. Generalmente están incluidos en el grupo de pacientes con VIH/SIDA, si embargo puede haber UDVP que no presenten infección por VIH. También debemos contemplar el hecho de que, independientemente de que tengan infección por VIH o cualquier otro problema, el hecho de ser UDVP, les confiere una serie de factores de riesgo y características clínicas específicas.

La vacunación de los UDVP debería ir encaminada a evitar que los pacientes ADVP contraigan o transmitan3, aquellas enfermedades que, siendo evitables mediante la vacunación, se les asocian frecuentemente por la vía de consumo o por el contexto social en el que viven:

Hepatitis A (HVA)N y B (HVB).

Tétanos.

Tuberculosis (TBC).

Se ha detectado cierto progreso en el camino de disminuir la frecuencia de estas enfermedades en los UDVP, aunque el grado de vacunación es inferior al que se podría esperar6.

HVA

En este sentido, por ejemplo, está demostrado que los UDVP presentan un riesgo aumentado de sufrir una infección por virus de la hepatitis A (VHA)3, 11, aunque hay autores que parecen relacionar de una forma más potente esta incidencia aumentada con el bajo nivel socioeconómico en el que suelen encontrarse, más que con el hecho de ser UDVP. Además hay que tener en cuenta que en aquellos países en los que la incidencia de HVA es baja, regularmente se dan brotes de esta enfermedad entre los UDVP, lo cual convierte a estos pacientes en importantes reservorios del VHA9.

Es de destacar que la prevalencia de anticuerpos anti-VHA indicativos de HVA pasada, es marcadamente superior entre UDVP jóvenes comparándolos con homosexuales no-UDVP y mucho más si la comparamos con la registrada entre heterosexuales no-UDVP4. Todo esto se une a la evidencia de que con programas específicos y bien diseñados de vacunación contra el VHA pueden obtenerse resultados satisfactorios en cuanto a control epidemiológico de la HVA entre UDVP y prevención de la transmisión a la población general3.

De esta forma, la única conclusión posible parece ser que la vacunación rutinaria contra la HVA en UDVP debería formar parte de la actividad médica habitual4,9,11

HVB

Desde 1982 se recomienda la vacuna contra el virus de la hepatitis B en este tipo de pacientes5 por lo que parece que los programas de vacunación contra HVB en este colectivo están más desarrollados. Así se han podido estudiar las implicaciones de esta vacunación de una forma más amplia:

Se vio que a pesar de esta recomendación, la cobertura vacunal contra la HVB era baja, produciéndose epidemias de HVB entre los UDVP5,6.

Se observó que tras 3 dosis de la vacuna, el porcentaje de seroconversiones con aparición de anticuerpos contra el VHB en UDVP era similar al que se obtiene en grupos de pacientes sanos de la misma edad. Sin embargo, los títulos de anticuerpos contra el VHB obtenidos después de la 2ª y 3ª dosis eran menores en los grupos de UDVP. Así se puso de manifiesto que pudiendo obtener resultados positivos en cuanto a cumplimentación y eficacia, estos programas de vacunación necesitan de un seguimiento estricto respecto a la respuesta inmunitaria humoral5,12

Se comprobó la efectividad de los programas de vacunación contra el VHB en este grupo poblacional, si bien se puso de manifiesto que, debido a quienes iban dirigidos, era necesario la colaboración de las autoridades sanitarias, penitenciarias y de las organizaciones sociales5. Además se necesita mejorar las estrategias o adoptar otras alternativas para conseguir captar a este grupo de población8, como por ejemplo las vacunaciones rápidas o incluso atípicas, administrándose la vacuna cuando el paciente acudiera a la consulta. Es interesante recordar que en algunos trabajos se ha constatado un alto porcentaje de protección con dos dosis de vacuna e incluso del 100% en ensayos con vacunas de última generación. Más eficaz sería que los centros de deshabituación u otros centros especializados en el tema administraran directamente la vacuna sin tener que remitir al paciente a atención primaria6.

Tétanos

Es de todos conocida la amplia disponibilidad de vacunas contra el tétanos en los sistemas sanitarios desde hace muchos años. Y también es conocida su efectividad, habiéndose descrito en distintos estudios la ausencia de casos en vacunados2,10. Y sin embargo, se sigue informando de casos de tétanos, especialmente en los UDVP. En estos pacientes la causa de transmisión puede ser la contaminación de la droga, de la piel o del ritual que envuelve a la venopunción o a la inyección intramuscular o subcutanea2.

En un brote epidémico descrito en el año 2000 en Gran Bretaña, se observó como agente responsable a Clostridium novyi, relacionado con una partida específica de heroína y un particular método de preparación y de inyección, intramuscular y subcutánea. Estas vías de administración de la droga se dan con mayor frecuencia en UDVP mujeres y parecen ser las que justificarían que en aquel brote, las mujeres tuvieran mayor riesgo de padecer el tétanos2.

Ante toda esta información, parece adecuado decir que todo contacto que se establezca entre el sistema de salud y los pacientes, sobre todo si es un UDVP, debería aprovecharse para revisar la necesidad de vacunación contra el tétanos10.

Tuberculosis

La tuberculosis (TB) supone un problema de salud pública de primer orden, de carácter prioritario para cualquier país, siendo España el país donde se dan las tasas más altas de nuevos casos de TB por año dentro de la Unión Europea. En la especial incidencia de TB en nuestro país influyen una serie de factores, como son la falta de un programa estatal para el control de la epidemia, el incremento de las poblaciones indigentes y marginales, los movimientos migratorios y sobre todo la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)7.

En un estudio reciente de la población reclusa, se observó que el riesgo de presentar TB fue 8,04 veces superior en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), que entre los no UDVP7.

Debido a estas situación, la vacunación contra la TBC mediante la vacuna de Calmette Guérin (BCG) en este grupo de población es recomendada por algunos autores13.

Conclusión

La conclusión más importante que sacamos de este artículo es que la propia población y en especial la de UDVP, deberían concienciarse de la necesidad de controlar este grupo de enfermedades prevenibles mediante la vacunación. Para ello, lo ideal seria que el propio paciente se dirigiese al médico con la petición de repasar el estado vacunal y que le vacune contra aquellas enfermedades contra las que no tuviera protección.

Como esto no parece lo más probable, seria deseable que la familia y los distintos agentes sociales y sanitarios colaborasen para que los programas de vacunación en los UDVP llegasen a buen fin.

Por otra parte, parece que los sistemas sanitarios encargados de atender a estos pacientes deberían tener como uno de sus objetivos prioritarios su correcta cobertura vacunal respecto a HVA, HVB, tétanos y TBC. Además, dada la situación social que envuelve a los UDVP, parece adecuado hacer un esfuerzo para que cualquier contacto con dicho sistema sanitario se aproveche para determinar si el paciente está inmunizado frente a estas patologías y si no, se convierta en una búsqueda activa de la correcta inmunización de estos pacientes.

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