Vaccination errors reported to the Vaccine Adverse Event Reporting System, United States, 2000-2013

17/07/2015

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Hibbs B, Moro P, Lewis P, Miller E, Shimabukuro T. Vaccine 2015;33:3171-3178.

Palabra clave: Error. Administración. Vacuna.

Los errores de vacunación pueden evitarse y además pueden impactar en una incorrecta protección, en aparición de daños físicos, en aumentos del coste económico y en disminución de la confianza del público hacia las vacunas en general. Los autores describen los errores de vacunación remitidos al sistema estadounidense de reporte de efectos adversos (VAERS) entre el año 2000 y el 2013, y los categorizaron en once grupos (esquema inapropiado, almacenamiento/dispensación, vacuna incorrecta, error general, dosis incorrecta, error de administración, accidente, calidad del producto, contraindicación, equipos y empaquetado/etiquetado del producto.

Posteriormente analizaron el número y los tipos de errores, las vacunas involucradas, las tendencias de reportes con el tiempo y la descripción de errores para reportes seleccionados. Identificaron en el periodo de estudio 20.585 reportes con 21.843 errores. Los reportes aumentaron con el tiempo pasando de 10 en el año 2000 a 4.324 en 2013. El más frecuente fue el de esquema inapropiado y las vacunas más comúnmente implicadas fueron la de papiloma virus y la de rotavirus.

Entre los errores de almacenamiento y dispensación predominó las vacunas caducadas y el inadecuado almacenamiento. En aquellos que tuvieron como consecuencia un efectos adverso (25% del total), el 92% se clasificó como no grave. Identificaron, además, clusters en los errores (mismo error, múltiples pacientes, lugares comunes), siendo el más común el almacenamiento incorrecto de las vacunas. Concluyen que el aumento de las notificaciones pudiera deberse a cambios en la práctica, a la complejidad de los calendarios, a la disponibilidad de productos con nombres similares y a una mayor atención al almacenamiento y a la conservación de la cadena de frío.

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