Vacuna contra el Citomegalovirus (CMV)

16/08/2006

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Abril 2004

Autores: Juan García de Lomas Barrionuevo
Palabra clave: Citomegalovirus

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MICROORGANISMO CAUSAL

Citomegalovirus (CMV) es un virus DNA de la familia Herpesviridae (subfamilia Betaherpesvirinae ) que comparte con los demás virus de esta familia la capacidad de generar latencia, es decir poder permanecer en nuestro organismo sin presentar manifestaciones una vez que se ha producido la infección primaria.

La latencia se efectúa en las células progenitoras mieloides de la médula ósea que son la fuente de los monocitos y de los macrófagos derivados de éstos. Una vez se produce la activación alogénica de estas células, por trasplante o transfusión de células de la misma especie, tiene lugar la infección productiva de viriones a partir de ellas con liberación de virus capaz de infectar a otras células de nuestro organismo. En la Figura 1 se describe la estructura elemental de CMV con sus principales proteínas estructurales.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La infección por Citomegalovirus es muy frecuente y la mayoría de las personas han sido infectadas (40 a 100% según las poblaciones diferenciadas por niveles socioeconómicos o por distribución geográfica).

La infección es asintomática o cursa como un síndrome tipo mononucleósico leve en la mayoría de los individuos sanos inmunocompetentes. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede tener consecuencias graves, como ocurre en los inmunodeficientes o en los individuos con un sistema inmunitario inmaduro como en los recién nacidos.

Estas consecuencias graves pueden ocurrir cuando se produce una infección primaria durante la gestación que afecte al feto, o durante los trasplantes de órganos, cuando un receptor seronegativo se infecte a partir de un donante seropositivo, o cuando se reactive en el receptor seropositivo una infección latente tras el estímulo alogénico. También produce infecciones graves en los inmunodeprimidos como son los pacientes afectos de SIDA.

La primera situación, infección primaria durante la gestación, conlleva una infección congénita en alrededor del 40% de los niños que nacen de madres que han tenido una infección primaria durante la gestación. La infección primaria durante la gestación es 20 a 25 veces más frecuente en las gestantes seronegativas.

Cuando existe una infección primaria durante la gestación y esta pasa al feto, el recién nacido puede padecer defectos congénitos como sordera, ceguera o alteraciones mentales. Uno de los riesgos más importantes para las gestantes es la existencia de niños menores de 3 años en su entorno ya que éstos pueden infectarse en las guarderías y transmitir la infección en su entorno familiar.

Las alteraciones congénitas son raras en los niños nacidos de madres seropositivas lo que sugiere algún papel de la inmunidad materna para evitar la transmisión. A veces los niños son asintomáticos al nacer y desarrollan las secuelas neurológicas a largo plazo, en forma de una disminución de la audición o de una incapacidad para el aprendizaje. Por ello, CMV se considera la principal causa de retraso mental y de sordera en EEUU.

En los trasplantados, la infección por CMV ocurre en muchos receptores de trasplantes de órganos, la mayoría de las veces entre 1 y 4 meses después del trasplante. Muchos trasplantados de médula ósea desarrollan una neumonía por CMV que puede ser fatal si no se trata.

La infección también es frecuente en los trasplantados hepáticos. La infección es más grave cuando el receptor es seronegativo, mientras que los síntomas suelen ser más moderados cuando el receptor es seropositivo. Sin embargo, el principal papel de la protección está mediado por mecanismos inmunitarios celulares como lo demuestran el que las infecciones son más frecuentes en los trasplantados de riñón en el periodo inicial después del trasplante cuando se administra una terapéutica inmunosupresora para evitar el rechazo.

La transferencia de células T de individuos seropositivos compatibles reduce la gravedad de la infección por CMV en los receptores de trasplantes de médula ósea, lo que demuestra el papel de la inmunidad celular citotóxica.

 

 

EVIDENCIAS DE LA PARTICIPACIÓN DE MECANISMOS INMUNITARIOS EN EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR CMV

Existen varias evidencias que demuestran que la respuesta inmunitaria participa en el control de la infección por CMV, y por lo tanto conseguir inducir una respuesta inmunitaria por medio de una vacunación es un objetivo deseable y buscado desde hace bastante tiempo.

No obstante, como comentaremos posteriormente, CMV cuenta con estrategias para poder evitar el desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz frente al él, lo que puede dificultar la inducción de una respuesta inmunitaria con algunos tipos de vacunas.

Las evidencias de la participación de la respuesta inmunitaria en el control de la infección por CMV son las siguientes:

   • Cuando existe inmunidad humoral o celular se reduce la gravedad de la infección.

   • La existencia de anticuerpos en las gestantes reduce la incidencia y gravedad de la infección congénita en caso de que esta se    produzca.

   • El uso de inmunoterapia pasiva con inmunoglobulinas específicas puede beneficiar a los receptores de los trasplantes de órganos.

  • La transferencia de células citotóxicas CTLs CD8+ específicas de CMV seleccionadas in vitro puede reconstituir la inmunidad y proporcionar protección en los receptores de trasplantes.

 

RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR FRENTE A LA CMV Y DIFICULTADES PARA EL DESARROLLO DE UNA VACUNA

Han transcurrido 30 años desde las primeras publicaciones de los ensayos con una vacuna atenuada de CMV y, aunque se han producido avances considerables, por las características propias de este virus y de la respuesta inmunitaria frente a él, así como las situaciones de los individuos en los el virus puede producir daños importantes, hacen difícil prever la obtención de una vacuna eficaz.

Para comprender las dificultades del desarrollo de una vacuna frente a CMV es necesario conocer cómo se genera la respuesta inmunitaria celular de tipo citotóxico, con células CTLs CD8 + , frente a los virus.

Para que se desarrolle una buena respuesta celular citotóxica es necesario estimular a las células T exponiendo los antígenos ligados a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I (MHC-I). Esto se consigue cuando los antígenos presentes dentro de la célula, como ocurre cuando se ha replicado un virus en ella.

A continuación estos antígenos son degradados a través de la denominada vía endógena o proteosomal, degradándose en los proteosomas. A partir de esa degradación, los péptidos resultantes penetran en el interior de reticuloendoplásmico y son unidos a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I (MHC-I), que los presenta en la superficie de la membrana celular para que sean reconocidos por las células inmunitarias y se genere la respuesta inmunitaria citotóxica (CTL CD8+) ( Figuras 2 y 3 ).

En la infección primaria natural se induce la aparición de células citotóxicas CTL CD8+ que reconocen los antígenos de CMV presentados en asociación con las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I, tal como hemos expuesto previamente.

Las células T citotóxicas (CTLs) reaccionan con varias proteínas: proteínas del tegumento como la proteína matriz pp65 o la fosfoproteína pp150, o las glicoproteínas B (gB) y H (gH), entre otras. De ellas, la pp65 se considera la diana principal de las células CTLs y por ello el principal candidato para la protección frente a la enfermedad por CMV.

La inducción de una respuesta CTL mediante vacunación se alcanza mejor mediante métodos que consigan un procesamiento intracelular de los antígenos.

Este procesamiento requiere que el antígeno aparezca dentro del citoplasma de la célula, lo que puede conseguirse con los virus atenuados (vacunas atenuadas), con las vacunas de plásmidos de DNA que incorporar al interior de la célula los genes codificantes de la proteína elegida, o con los virus recombinantes que también consiguen el mismo efecto al incorporar dentro de las células los genes virales elegidos.

 

RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL Y PROTECCIÓN FRENTE A CMV

Los anticuerpos pueden modular la expresión de la enfermedad y por ello se ha utilizado profilácticamente la administración de inmunoglobulina hiperinmune frente a CMV en receptores de trasplantes con el fin de reducir la enfermedad asociada a CMV.

Experimentalmente se ha demostrado en ratones que se reduce o previene la replicación viral cuando se administra suero inmune frente a CMV murino 24 horas antes de exponerse al virus. De igual forma, en cobayas, la existencia de anticuerpos neutralizantes reduce la gravedad de la enfermedad en los nacidos de madres inmunizadas.

El modelo experimental de infección congénita en cobayas es el preferido porque la estructura de su placenta es similar a la de los humanos y además es el único modelo de experimentación con animales pequeños en el que existe un paso placentario de CMV. En ellos se ha demostrado que los anticuerpos no protegen totalmente de la infección, aunque parece que mejoran la supervivencia de la infección congénita aunque no se impida la transmisión vertical.

Los anticuerpos, aunque son discutidos respecto a su papel protector, pueden ser un marcador indirecto de la existencia de mecanismos inmunitarios celulares que podrían afectar a la cantidad de virus que llegue al feto.

La vacuna con la cepa Towne induce títulos de anticuerpos inferiores a los que se obtienen con las cepas salvajes, por lo que quizá sería necesaria una vacuna con una cepa distinta que indujese anticuerpos similares a los obtenidos con el virus salvaje para poder proteger a las gestantes de la infección por CMV.

La inmunización materna puede conferir protección porque los niños que adquieren la infección a través de la placenta o por transfusión estarían protegidos frente a la enfermedad por CMV si sus madres tuviesen anticuerpos antes de la gestación.

En este sentido, los niños de madres seropositvas permanecen asintomáticos si se infectan con productos sanguíneos que contenga CMV, mientras que los niños de madres seronegativas desarrollan una infección sintomática.

Por ello, se concluye que la inmunidad materna protege frente a la infección sintomática congénita. Al mismo tiempo, la proporción de casos de niños con secuelas por la infección por CMV durante la gestación es superior (25% vs . 8%) cuando la madre padece la infección primaria durante la gestación comparado a los casos afectados cuando la madre es seropositiva antes de la gestación.

 

ESTRATEGIAS DE CMV PARA EVITAR LA RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR

CMV desarrolla una serie de estrategias para evitar que las moléculas MHC de clase I expongan los antígenos virales en la superficie celular y con ello se induzca una inmunidad celular de tipo citotóxico. Entre éstas destacan:

La proteína US6 (pUs6) inhibe la traslocación de los péptidos a la luz del retículo endoplásmico, bloqueando el sistema de transporte TAP (Transporter Associated with Antigen Presentation) (Figura 3) .

La proteína US3 (PUs3) retiene las proteínas de las moléculas de clase I en el retículo endoplásmico por interacción directa con ellas, fijando las cadenas de las moléculas MHC de clase I a la luz del retículo endoplásmico.

Las proteínas US11 (pUs11) y US2 (PUs2) expulsan la moléculas de clase I desde el retículo endoplásmico al citoplasma, donde son degradadas por las proteasas celulares al ser captadas por los proteosomas.

CMV bloquea el procesamiento en el proteosoma de la principal proteína precoz inmediata gracias a que un enzima (pp65-kinasa) existente en el tegumento viral la fosforila y no puede ser procesada a péptidos antigénicos por los proteosomas.

De esta forma no podría ser expuesta en la superficie celular unida a las moléculas de clase I, con lo que las células infectadas escapan de la destrucción por parte de las células T citotóxicas CD8+ (CTLs).

Por otra parte CMV posee unos genes que codifican unas glicoproteínas (gpUL18) con una elevada homología con las moléculas MHC de clase I, con lo cual se proporcionan señales negativas para que las células infectadas por CMV no puedan ser destruidas por las células NK, como debería ocurrir de forma natural en el caso de que las células T citotóxicas (CTLs) no pudieran hacerlo.

 

VACUNAS CONTRA EL CMV EN INVESTIGACIÓN

  Vacunas atenuadas

Las vacunas atenuadas serían una de las vacunas más deseables ya que provocaría una infección similar a la ocurrida tras la exposición natural a CMV. Fue la primera vacuna ensayada por Elek en 1974, y a pesar de haber transcurrido 30 años desde su investigación no se ha conseguido desarrollar definitivamente.

Las cepas atenuadas de CMV (cepas Towne y AD169) se han obtenido a través de pases en cultivos celulares de fibroblastos humanos. Estas cepas no producen reactivación ni excreción de CMV y por lo tanto no conllevan el riesgo de afectar al feto o al receptor de trasplantes.

Los ensayos con la cepa Towne han demostrado que puede inducirse una respuesta celular con células T citotóxicas (CTLs) que persiste unos 6 meses y además se producen anticuerpos neutralizantes comparables a los generados por la infección natural.

En los trasplantados se ha demostrado que la vacunación con la cepa Towne es inmunógena, reduce la enfermedad por CMV entre los receptores seronegativos que reciben un trasplante de un donante seropositivo y no se reactiva el virus latente a partir del órgano trasplantado. Además, se ha demostrado el efecto favorable sobre la aceptación del trasplante y la reducción de la enfermedad grave por CMV.

Los ensayos en humanos han demostrado que la vacuna con la cepa Towne induce títulos bajos de anticuerpos neutralizantes que protegen frente a la exposición a dosis bajas de CMV, pero que, sin embargo, no protegen frente a la transmisión de CMV de la madre al feto.

 

VACUNAS DE SUBUNIDADES

Una vacuna de subunidades, es decir, conteniendo aquellos componentes concretos frente a los que interese inducir inmunidad, tiene la ventaja de tener un coste más reducido, ser termoestable, y poder administrarse a individuos inmunocomprometidos.

De las subunidades de CMV se ha elegido la glicoproteína B (gB) por estar conservada, es decir ser similar, en todas las cepas de CMV, y además, por ser la principal diana de los anticuerpos neutralizantes.

La vacunación con la subunidad de glicoproteína B (gB) se ha tratado de conseguir de varias formas. En primer lugar administrando glicoproteína B aislada en segundo lugar utilizando vectores víricos como expondremos posteriormente. Para disponer de glicoproteína B purificada se ha sintetizado en cultivos de celulas in vitro utilizando células CHO (Chinese Hamster Ovary) en las que se han introducido los genes de esta glicoproteína, después de haberse mutado en el laboratorio para eliminar el lugar por donde sería degradada por los enzimas celulares, y de haberle quitado su porción transmembranosa para facilitar la excreción por parte de las células CHO.

La glicoproteína B se ha utilizado en ensayos de fase I unida tanto al adyuvante MF59, como a adyuvante de aluminio, con dosis a los 0, 1 y 6 meses. A las 2 semanas de la tercera dosis se han encontrado anticuerpos neutralizantes que exceden a lo existentes en los individuos seropositivos, siendo la unión al adyuvante MF59 más inmunogénica, la dosis apropiada entre 5 y 30 microgramos, una cuarta dosis a los 12 meses genera una elevación rápida de anticuerpos lo que sugiere que ocurriría igual tras una exposición natural al virus, no se han encontrado efectos adversos importantes y las reacciones locales fueron en general leves.

También se ha utilizado el adyuvante saponina (QS-1) por estimular la respuesta inmunitaria celular de tipo citotóxico (CTL) e inducir el cambio de clase de inmunoglobulinas. En los modelos experimentales, se ha demostrado que induce anticuerpos de alta afinidad, con cambio a IgG 2a fijadora de complemento en ratón (equivalente a la IgG 1 humana) e inducción de células T citotóxicas. En los ensayos humanos se ha demostrado que genera la producción de anticuerpos de clase IgA (a diferencia de la cepa Towne) e IgG.

 

VACUNAS RECOMBINANTES CON VECTOR VÍRICO (AVIPOXVIRUS – CANARYPOX)

Entre los virus recombinantes, uno de los poxvirus aviares, el canarypox, utiliza una cepa atenuada de este virus (ALVAC), que se tolera bien cuando se inocula a humanos y con el que se ha demostrado la inducción de buenas respuestas frente a muchos antígenos virales.

Este vector permite incorporar uno o varios genes y produce una infección abortiva (no productora de virus) en las células de mamíferos, lo que constituye una barrera de seguridad para su utilización humana, incluso cuando se utilizan receptores animales o humanos inmunodeprimidos.

Con este vector se han tratado de obtener niveles de anticuerpos neutralizantes elevados frente a CMV humano utilizando un virus recombinante que incorpora los genes de la glicoproteína B (gB) de envoltura. El virus recombinante se ha administrado de forma aislada, y combinado con la vacuna atenuada de la cepa Towne.

Ello ha permitido encontrar diferencias según la concentración de virus utilizada en las dosis y según se realice o no, la administración posterior de una dosis de vacuna atenuada con la cepa Towne. Así, cuando se han utilizado tres dosis de una vacuna de virus recombinante conteniendo 10 6,5 TCID 50 (dosis infectiva 50% par cultivo celular) se han obtenido niveles muy bajos de anticuerpos neutralizantes, mientras que cuando se administran dos dosis de 10 6,8 TCID 50 de la vacuna recombinante (0 y 1 mes) y posteriormente se administra una dosis a los 90 días con 10 3,5 UFP (unidades formadoras de placas) de la vacuna Towne se desarrollan anticuerpos neutralizantes de forma rápida, más elevados y con mayor persistencia.

Ello parece indicar que la vacuna recombinante ALVAC-CMV (gB) induciría la respuesta inmunitaria y que la administración posterior de la vacuna atenuada ejercería un efecto potenciador, por lo que una estrategia de vacunación combinada podría ser lo más apropiado para obtener anticuerpos neutralizantes protectores.

Se ha investigado su uso en ensayos de fase 1 demostrándose que después de dos vacunaciones (0 y 1 mes) se desarrolla una respuesta específica de células T citotóxica (CTL) que se mantiene a los 12 y 26 meses. Las células son del fenotipo CD8+ y las células de sangre periférica proliferan tras la exposición a la proteína pp65 de CMV, detectándose también anticuerpos anti-pp65. Por tales razones se considera un posible candidato para la vacunación frente a CMV.

 

ESTRATEGIAS POSIBLES PARA LA VACUNACIÓN

Se han planteado varias estrategias para cuando se disponga de una vacuna eficaz frente a CMV:

   • Administración a jóvenes CMV seronegativos en la adolescencia antes del comienzo de la actividad sexual, y así evitar la transmisión sexual.

   • Administración a recién nacidos, poco después del nacimiento antes de acudir a guarderías para evitar la adquisición de la    infección a partir de otros niños.

   • Administración a niños pequeños seronegativos para evitar la adquisición de la infección primaria y con ello la transmisión en su    entorno familiar, con lo que se evitaría la transmisión a las madres gestantes, y así la transmisión al feto o al recién nacido.

   • Administración a niños durante la infancia para disminuir la infección o modificarla, ya que se conseguiría una disminución de la    excreción del virus, y se reduciría el reservorio del virus para las madres susceptibles.

   • Administración a mujeres en edad de gestación para reducir la tasa de transmisión al feto a partir de la madre.

   • Administración a personas de riesgo de padecer una infección grave, como son los posibles donantes de órganos evitándose la transmisión del virus al donar el órgano, o vacunando a los receptores de trasplantes para evitar que en caso el recibir el virus,  éste se replique y extienda, y también para evitar la reactivación de infecciones latentes.

Los comentarios expuestos respecto a las características biológicas de este virus y las situaciones en las que causa problemas, nos permiten comprender que no se haya alcanzado aún el objetivo deseado a pesar de las investigaciones realizadas y del tiempo transcurrido desde que se comenzó a investigar una vacuna frente a CMV.

 

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FIGURAS

Figura 1.- Estructura esquemática de Citomegalovirus con sus principales proteínas estructurales (glicoproteínas de envoltura, proteínas del tegumento y proteínas de su cápside). La glicoproteína B está muy conservada en todas las cepas y al mismo tiempo es la principal diana de los anticuerpos neutralizantes por lo que está siendo evaluada en vacunas de subunidades y recombinantes.

 

Figura 2.- Presentación antigénica de antígenos virales unidos a las moléculas de clase del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC-I). Para ello, los antígenos generados dentro de la célula deben ser procesados a través de la denominada vía endógena, proteosomal o no endosómica. Posteriormente, se unen a las moléculas de MHC-I y son presentados en la superficie celular para que sean reconocidos por los receptores de las células T citotóxicas CD8+ (CTLs).

 

Figura 3.- Proceso intracelular para la presentación de antígenos unidos a las moléculas MHC de clase I (MHC-I). El antígeno viral generado dentro de la célula se degrada en los proteosomas y a continuación sus péptidos se transfieren al reticuloendoplasma por el sistema TAP (Transporter Associated with Antigen Presentation). Una vez en el reticuloendoplasma se unen a las moléculas MHC-I y después son transferidos al Golgi y finalmente alcanzan la superficie celular donde pueden ser detectados por las células T citotóxicas.

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