Vacunación

4/05/2016

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Vacunas disponibles

Existe una amplia variedad de tipos de vacunas contra el virus de la rabia. Actualmente, las vacunas más utilizadas y recomendadas por la OMS son las vacunas obtenidas de cultivos celulares (CCV). Estas son vacunas inactivadas, es decir, no contienen organismos vivos y por lo tanto no pueden provocar la enfermedad. Los tres tipos de vacunas de mayor utilización a nivel internacional son las obtenidas en células diploides humanas (HDCV), las vacunas purificadas de embrión de pollo (PCEC) y las vacunas de células Vero (PVRV).

Las vacunas de tejido nervioso son las vacunas más antiguas o también conocidas como de primera generación. La OMS ha recomendado el cese de su producción debido a su menor inmunogenicidad y a su bajo perfil de seguridad. Todavía se siguen utilizando en algunos países de renta baja.

La tabla 1 muestra una clasificación general de las vacunas disponibles a nivel mundial e indica los principales nombres comerciales y cuáles son las vacunas precalificadas por la OMS.

Tabla 1. Clasificación general de las vacunas antirrábicas.

Tipo de vacuna

Principales nombres comerciales, Laboratorio

Comentarios

Vacunas precalificadas por la OMS

Vacuna de células diploides humanas (HDCV) Mérieux, Sanofi Pasteur Contiene trazas de neomicina
IMOVAX, Sanofi Pasteur
Rabies Vaccine (Liquid), Serum Institute of India, Ltf

X

Vacuna purificada de embrión de pollo (PCEC) Rabipur, Novartis Puede contener cantidades escasas de proteínas de pollo.

Contiene trazas de neomicina, clortetraciclina y anfotericina B.

X

Vacuna de células Vero (PVRV) VERORAB, Sanofi Pasteur

X

Abhayrab (India)
SII Rbivax, Serum Institute of India, Ltf
Vacuna purificada de embrión de pato (PDEV) Lyssavac-N, Zydus Cadila (bajo licencia de Berna Biotech) Contiene tiomersal

X

Vacunas de células primarias de riñón de hámster Productores locales en China Usada en China.

Elaborada con la cepa Beijín del virus de la rabia.

Contiene tiomersal.

Vacunas de cerebro de ratón lactante (SMBV) Este tipo de vacunas son menos eficaces y tienen mayor riesgo de efectos secundarios. Solamente se usan en América Latina.
Vacunas de tejido nervios (oveja, cabra, conejo)

Las vacunas de tejido nervioso son menos inmunógenas e inducen reacciones adversas más severas. La OMS no recomienda su producción ni su uso.

Aunque están siendo eliminadas, todavía se usan esporádicamente en Asia.

En España se comercializan la vacuna Rabipur® de Novartis y la Mérieux® de Sanofi Pasteur.

Vías de administración

Todas las vacunas antirrábicas modernas (HDCV, PCECV, PVRV, PDEV) están disponibles en viales de dosis única para administración intramuscular. Las vacunas deben administrarse en la región del deltoides y en niños pequeños (menores de 2 años), en el área anterolateral del muslo. Como en otras vacunas, la vacuna de la rabia no debe administrarse en el glúteo, debido a la peor absorción por la presencia de tejido adiposo (grasa).

La OMS impulsa el uso de pautas de vacunación contra la rabia por vía intradérmica, ya que estas son más costo-efectivas y siguen siendo seguras y eficaces. De esta manera, se mejora la accesibilidad, disponibilidad y asequibilidad de las vacunas modernas en países de renta baja.No todas las vacunas modernas pueden administrarse por vía intradérmica, tan solo las PVRV y las PCECV están aprobadas para uso intradérmico.

Sólo se recomienda la administración de la vía intradérmica en centros médicos con profesionales de la salud capacitados y supervisados.

En ambas vías de administración, las dosis de vacuna son las mismas para todos los grupos de edad.

Es preferible completar las pautas de vacunación con el mismo tipo de vacuna moderna.

Pautas de vacunación

Existen dos situaciones en las que está indicada la vacunación contra la rabia:

  • Vacunación pre-exposición: cuando una persona previsiblemente podría entrar en contacto con el virus de la rabia. Es decir, de forma preventiva, antes de que suceda la exposición al virus.

  • Vacunación post-exposición: cuando se ha producido una exposición con riesgo de infección.

La pauta de vacunación depende del tipo de vacuna utilizada y de si se trata de una vacunación pre o post-exposición.

Profilaxis pre-exposición

La OMS recomienda la profilaxis pre-exposición a toda persona que debido a su lugar de residencia u ocupación puedan estar en continuo, frecuente o incrementado riesgo de exposición al virus de la rabia.

La pauta de vacunación pre-exposición estándar consiste en 3 dosis de 0,5 a 1UI (dependiendo de la vacuna) administradas por vía intramuscular los días 0, 7 y 21-28. La OMS acepta también la vacunación alternativa por vía intradérmica con 3 dosis de 0,1UI, respetando los mismos plazos de administración.

Tabla 2. Resumen de las principales pautas de vacunación antirrábica pre-exposición.

Pauta

Nº dosis

Vía administración

Dosificación (UI)

RIG

Días administración

Estándar

3

IM

05-1

No

0, 7, 21-28

3

ID

0,1

No

0, 7, 21-28

IM: Intra muscular; ID: Intra dérmica; UI: Unidades Internacionales

Profilaxis post-exposición

Tratamiento local

La profilaxis post-exposición consiste en el tratamiento local de la herida y la inmunización activa y en algunas situaciones pasiva con vacuna antirrábica e inmunoglobulina específica antirrábica (RIG) respectivamente.

El tratamiento local de la herida es fundamental. Debe lavarse de inmediato la herida con agua y jabón, detergente, povidona yodada o alguna otra sustancia con actividad virucida.

Pautas de vacunación

La pauta de vacunación varía dependiendo de si la persona había sido vacunada previamente o no. En caso de haber recibido una vacunación pre-exposición, se deberán administrar tan solo dos dosis de vacuna por vía intramuscular los días 0 y 3.

La situación es más compleja si la persona no ha sido nunca vacunada. Existen diversas recomendaciones:

La OMS recomienda 3 pautas diferentes:

  • Pauta Essen: Consiste en la administración de 5 dosis por vía intramuscular los días 0, 3, 7, 14 y 28.

  • Pauta Zagreb: Deben administrarse 4 dosis por vía intramuscular, dos el día 0 y una los días 3 y 21 respectivamente.

  • Intradérmica de la Cruz Roja tailandesa: Son 8 dosis de 0,1UI. Deben administrarse dos cada día por vía intradérmica los días 0, 3, 7 y 28.

En estas tres pautas, la administración de RIG depende del tipo de herida (ver taba 2). La OMS recomienda la administración de RIG exclusivamente en aquellas personas que no hayan sido vacunadas con anterioridad y que presenten una exposición de categoría III (mordeduras o arañazos transdérmicos, lameduras en piel lesionada, contaminación de mucosas con lamedura, contacto con murciélagos).

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en cambio, recomiendan la administración exclusivamente por vía intramuscular de RIG y 4 dosis de vacuna los días 0, 3, 7 y 14, independientemente del tipo de herida o exposición. En caso de que se trate de una persona inmunodeprimida, debe administrarse una 5ª dosis el día 28. La OMS acepta las recomendaciones de los CDC como una alternativa (Pauta Essen modificada), siempre que se administren vacunas e RIG precalificadas por la OMS.

La inmunoglobulina específica antirrábica (RIG) debe administrarse exclusivamente en aquellas personas que no han sido vacunadas previamente. Cuando está indicada, se administra el día 0 conjuntamente con la primera dosis de vacuna. Su función es proporcionar anticuerpos neutralizantes contra el virus de la rabia hasta que el paciente responda a la vacuna y cree sus propios anticuerpos. No debe administrarse si han trascurrido 7 o más días desde la administración de la primera dosis de vacuna, ya que se presume que la vacuna ya ha inducido una respuesta activa de anticuerpos. Existen dos tipos de RIG, la humana y la equina, siempre que sea posible es preferible utilizar la humana, aunque en algunos países de renta baja solo está disponible la equina. La dosis de RIG humana es de 20UI/kg de peso corporal y la de la RIG equina 40UI/kg. Toda la RIG, o la que anatómicamente sea posible, debe administrarse dentro de la herida o a su alrededor. La RIG restante, si la hay, debe inyectarse por vía intramuscular, al lado contrarió de la administración de la vacuna o en otra región anatómica lejana. Si las heridas son múltiples, la RIG se debe diluir hasta obtener un volumen suficiente para infiltrar todas las heridas.

En todos los casos, la vacunación debe iniciarse lo antes posible. Debido a la variabilidad del periodo de incubación de la enfermedad (de días a años) no existe un límite de tiempo tras el cual ya no esté indicada la vacunación post-exposición.

La vacunación post-exposición puede evitarse o interrumpirse si se ha confirmado por laboratorio que el animal responsable de la herida no está infectado por el virus de la rabia o en el caso de animales domésticos, si tras transcurrir 10 días de observación tras la fecha del accidente, los animales permanecen sanos y sin mostrar ningún síntoma de rabia.

Tabla 3. Profilaxis post-exposición recomendada por la OMS.

Tabla 4. Resumen de las principales pautas de vacunación antirrábica post-exposición.

Pauta

Nº dosis

Vía administración

Dosificación (UI)

RIG

Días administración

Previamente vacunados (pre o post-exposición)

2

IM

0,5-1

No

0, 3
Essen

5

IM

0,5-1

Según categoría*

0, 3, 7, 14, 28
Zagreb

4

IM

0,5-1

Según categoría*

0, 3 y 21

(dos dosis el día 0)

Intradérmica de la Cruz Roja tailandesa

8

ID

0,1

Según categoría*

0, 3, 7 y 28

(dos dosis cada día)

Essen modificada/CDC

4

IM

0,5-1

0, 3, 7, 14

IM: Intra muscular; ID: Intra dérmica; UI: Unidades Internacionales

*Ver tabla 3.

Situaciones especiales

Viajeros

En el caso de los viajeros, es necesario evaluar el destino, el tipo de viaje y su duración. Deben vacunarse, independientemente de la duración del viaje, aquellos viajeros que visiten países de alto riesgo y que pretendan realizar actividades al aire libre en zonas rurales, donde el acceso inmediato a atención médica adecuada pueda estar limitado.

Niños

La vacunación pre-exposición está especialmente indicada en los niños que viven o visitan países de alto riesgo, ya que ellos son los que se ven más afectados por las mordeduras de animales. Deben seguirse las mismas pautas de vacunación que en los adultos, las dosis de vacuna son exactamente las mismas. En caso de tratarse de una vacunación post-exposición que requiera inmunoglobulina específica antirrábica (RIG), esta sí debe ajustarse al peso del niño.

Personas inmunodeprimidas

Tras una exposición de riesgo en un paciente inmunodeprimido no vacunado previamente, deben administrarse siempre 5 dosis de vacuna. A ser posible, se recomienda realizar una serología de control a las 2-4 semanas de finalizar la pauta de vacunación para comprobar si es necesaria una dosis extra de vacuna.

Embarazo y lactancia

Las mujeres embarazadas o que están lactando deben vacunarse si han sufrido una exposición de riesgo (post-exposición) o si el riesgo de contacto (pre-exposición) es alto. Las recomendaciones de vacunación no varían.

Revacunación

La revacunación no es necesaria en personas que viven o viajan a zonas de alto riesgo, si han recibido pautas de vacunación completas en pre o post-exposición con vacunas modernas.

La revacunación regular se recomienda solo en aquellas personas que debido a su ocupación, se encuentran en continuo riesgo de exposición o podrían exponerse de forma no identificada al virus. Si es posible, es preferible la monitorización de anticuerpos mediante serología que la revacunación regular. El personal de riesgo se divide en dos grandes grupos:

  • Trabajadores de laboratorio: Debe realizarse un control serológico cada 6 meses

  • Otros trabajadores con riesgo (manipuladores de quirópteros, veterinarios, guardias forestales…): Debe realizarse un control serológico cada 2 años.

Debe administrarse una dosis de vacuna de recuerdo en caso de hallar títulos de anticuerpos neutralizantes inferiores a 0,5UI/ml.

Eficacia

Las vacunas contra la rabia derivadas de cultivos celulares son altamente eficaces. Hasta el momento, no se ha declarado ningún caso de rabia humana en personas con títulos de anticuerpos neutralizantes iguales o superiores a 0,5UI/ml. Por este motivo, se acepta como título protector, niveles de anticuerpos neutralizantes iguales o superiores a 0,5UI/ml determinados mediante la prueba rápida de inhibición de foco fluorescente (RFFIT) o mediante la prueba de neutralización de virus por anticuerpos fluorescentes (FAVN).

En sujetos sanos, la vacunación antirrábica siguiendo alguna de las pautas recomendadas de pre-exposición o post-exposición confiere un título de anticuerpos neutralizantes superior a 0,5UI/ml en prácticamente el 100% de los casos. La inmunogenicidad se puede ver afectada en pacientes inmunodeprimidos y en personas que estén realizando profilaxis contra la malaria con cloroquina si se administra la vacuna por vía intradérmica.

Por norma general, los títulos de anticuerpos protectores (≥0,5UI/ml) se mantienen durante dos años, aunque algunos estudios científicos revelan que el tiempo podría ser menor con algunas vacunas. Aun así, la administración de una dosis de refuerzo (revacunación en los grupos de riesgo) o la administración de dos dosis en caso de exposición de riesgo en personas previamente vacunadas (post-exposición) induce un rápido incremento de anticuerpos hasta superar el título protector.

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