Vacunación de pacientes adultos trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH)

14/08/2006

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Noviembre 2003

Autores: Carmen Adell Aparicio y José María Bayas Rodríguez
Centro de Vacunación de Adultos. Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital Clínic de Barcelona.

Palabra clave: otras vacunas

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INTRODUCCIÓN

La necesidad de vacunar correctamente a los pacientes sometidos a trasplante obedece a una doble razón: la conveniencia de que toda persona mantenga un estatus vacunal correcto, y por otra parte corregir las deficiencias específicas que surgen como consecuencia del propio trasplante. Cada vez es mayor el número de pacientes que anualmente reciben trasplantes de esta naturaleza en España y cada vez se consigue una mayor supervivencia.

Actualmente la mayor parte de los centros que realizan transplantes de progenitores hematopoyéticos en niños realizan programas de reinmunización postrasplante. En el caso de los adultos la situación es más heterogénea. 1,2

Según datos de una encuestarealizada en mayo de 19963 por el Grupo Español de Transplante Hematopoyético, la mayoría de los pacientes no recibía reinmunización post-TPH, aunque se percibía como una medida necesaria.

Se han desarrollado guías específicas para receptores de TPH. Las primeras fueron las europeas, realizadas por el European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) en 1995, 4 la siguieron las recomendaciones nacionales “Inmunización postrasplante de progenitores hematopoyéticos: revisión y recomendaciones” publicadas en 1998 en Med Clin (Barc) 3 y realizadas por el Subcomité de Complicaciones Infecciosas del GETH (Grupo Español de Trasplante Hematopoyético) y la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud pública e Higiene y finalmente, en el 2000, se han publicado las recomendaciones americanas elaboradas por el CDC (Center for Disease Control), IDSA (Infectious Disease Society of America) y el ASBMT (American Society of Blood and Marrow Trasplantion)5.

El numero de diferentes calendarios varia ampliamente. 1,2 Las recomendaciones de vacunación deben conjugar los objetivos de alcanzar la respuesta inmune óptima, con la necesidad de protección en los momentos de mayor riesgo.

La revisión de los artículos más recientes, pone de manifiesto la tendencia a anticipar el momento de reinmunización tras la realización del trasplante en la medida que la práctica clínica y los ensayos clínicos han puesto de manifiesto la seguridad de la vacunación temprana.

En este momento las propuestas más cualificadas recomiendan el inicio de la revacunación entre los 6 y los 12 meses (EBMT) y los 12 meses (CDC), excepto para las vacunas de virus atenuados (sarampión o triple vírica) que ambas la recomiendan a los 24 meses.

 

RECOMENDACIONES VACUNALES

No todas las recomendaciones de vacunación para pacientes inmunodeprimidos se pueden generalizar para los TPH6.

Las recomendaciones para éstos, deben además ser matizadas, ya que dentro de los pacientes candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos se incluyen enfermedades muy distintas con peculiaridades para las distintas vacunas7.

Todo ello hace necesario la existencia de programas de reinmunización postrasplante específicos para el TPH7,8.

En el TPH se sustituye el sistema inmunitario del paciente debido a la eliminación casi completa de su sistema inmune mediante el tratamiento de acondicionamiento. Es fundamental la reinmunización postrasplante y son necesarias la administración de dosis de refuerzo de vacunas, con el fin de alcanzar títulos de anticuerpos protectores.

Los TPH se pueden clasificar en varias modalidades atendiendo al tipo de donante, fuente de progenitores hematopoyéticos y tipo de acondicionamiento empleado.

El término “trasplante de médula ósea” (TMO) se utiliza frecuentemente para referirse al TPH en general, aunque éste no se realice con médula ósea. De hecho, actualmente el trasplante con precursores de sangre periférica es de uso muy frecuente, particularmente en los trasplantes autólogos donde ha desbancado a la médula ósea como fuente de progenitores.

Cabe diferenciar el TPH alogénico y el autólogo, con diferencias importantes (en términos de inmunosupresión y riesgo de infección). La enfermedad del rechazo del injerto-contra-huésped (EICH) especiífica de los trasplantes alogénicos causa una afectación grave del sistema inmune que conduce a una inmunosupresión profunda.

En general parece que los pacientes sometidos a trasplante autólogos, no padecen los períodos prolongados de inmunodeficiencia vistos en los trasplantes alogénicos.

En algunos casos se ha podido documentar transferencia pasiva de inmunidad del donante seropositivo al receptor seronegativo9, pero parece que esta inmunidad es poco duradera10,11 y los pacientes deben de nuevo ser reinmmunizados. Se ha sugerido además que la transferencia pasiva para ciertos antígenos requeriría que ambos, donante y receptor, estuvieran previamente inmunizados12,13.

Se exponen seguidamente las principales recomendaciones de inmunización contra enfermedades producidas por bacterias y virus.

 

TÉTANOS

En España, el tétanos sigue teniendo una incidencia relativamente alta (se estima en alrededor de 0,1 casos anuales por cada 100.000 habitantes)14 afectando predominantemente a la población adulta debido a su deficiente situación inmune.

Por ello, la mayoría de los adultos que reciben un TPH, y sus donantes, pueden partir de una mala situación. La perdida de anticuerpos tras el transplante esta bien documentada en el alo-TPH15 y menos en el autotransplante, aunque parece no haber diferencias significativas16.

Lum et al 17 demostraron que los pacientes que eran susceptibles antes del trasplante permanecían seronegativos a pesar del estado serológico del donante, y que no habían diferencias en la capacidad para conservar la inmunidad entre los pacientes con o sin EICH. Por el contrario, según Molrine et al 18 la inmunización del donante antes de la obtención de la medula ósea puede aumentar la producción de anticuerpos en el receptor.

En cuando a la vacunación, en un programa de reinmunización con tres dosis de toxoide tetánico la respuesta era del 100% dos años después15.  

Un estudio randomizado 19 comparó la respuesta de una pauta de vacunación de 3 dosis a los 6, 8 y 14 meses con otra a los 18, 20 y 26 meses después del trasplante y no se mostraron diferencias significativas entre la respuesta de los dos grupos19.

Chan et al 20 compararon la vacuna entre los dos tipos de trasplante (alo-TPH y auto-TPH) y los niveles de anticuerpos eran significativamente más altos en los segundos. Estos resultados concuerdan con la más temprana recuperación de la inmunidad humoral de los trasplantes autólogos.

También se ha estudiado la inmunidad y la respuesta a la reinmunización en receptores de trasplante autogénico de células periféricas (TASP) y trasplante autogénico de médula ósea (TAMO). La susceptibilidad antes del trasplante era del 42% y del 33% en los receptores de TAMO y de TASP respectivamente21.

La edad, la malignidad de la enfermedad y el estado avanzado de la misma, fueron factores de riesgo independientes para la perdida de inmunidad del tétanos en pacientes hematológicos22,23.

Se observó también la perdida de inmunidad frente al tétanos en el trasplante autólogo, donde la susceptibilidad al año del trasplante fue desde 71% para TAMO a 53% en pacientes TASP21. Por lo que la reinmunización es necesaria para protegerse contra el tétanos21.

La conclusión es que el TPH conlleva pérdida de inmunidad contra el tétanos y que la respuesta a la vacunación con toxoide tetánico tras varias dosis es casi del 100%, 15,16,19 incluso en pacientes con EICH crónica19.  

Esta alta respuesta a la vacuna está en concordancia con los resultados de un estudio realizado por nuestro grupo con pacientes históricos sometidos a TPH, cuya respuesta a la inmunización con pauta multidosis fue del 93,8%24.

Probablemente en estos pacientes no sería valida la recomendación general de ajustar el número de dosis a la edad; es decir pauta de tres dosis (0, 1, 6 meses) de vacuna de combinada Td en los presuntamente no vacunados, o booster cada 10 años en los ya primovacunados25. Siendo preferible la vacunación de novo en todos los pacientes.

 

DIFTERIA

Parkkali et al 26 mostraron que solo seis de 11 pacientes (54%) todavía tenían inmunidad contra la difteria un año después del TPH alogénico, con niveles de antitoxina que eran apenas protectoras. Al menos un 50% de los pacientes pierden los anticuerpos al año del transplante 27 y la respuesta inmune tras la pauta vacunal múltiple en el TPH según diversos estudios oscila entre el 67% 24 y el 86% 28.

La inmunización contra la difteria en pacientes adultos se realiza con vacuna combinada Td.

 

TOS FERINA

No existen estudios que demuestren que esta infección sea más grave en pacientes trasplantados. La vacuna contra tos ferina de célula entera no es una vacuna rutinariamente administrada por encima de los 6–7 años de edad, aunque ha sido usada en niños después del trasplante29.

Podría ser razonable administrar DTP o DTPa en niños jóvenes30, así ha sido recomendado en las guías de Seattle (1996) y Dana-Farber Cancer Institute31 para los niños < 7 años.

Las infecciones graves por Bordetella pertussis son raras después del TPH, pero es preciso ser cautos ante los persistentes cambios de inmunidad a largo plazo, a veces hasta 10 años, después del trasplante32.

La actual disponibilidad de vacunas acelulares frente a la tos ferina con contenido antigénico reducido, combinadas con los toxoides tetánico y diftérico (dTpa), abre la posibilidad de la vacunación frente a la tos ferina más allá de la infancia, obviando los problemas de reactogenicidad imputados a las clásicas vacunas de células enteras.

La inclusión de estas vacunas, dentro de los programas generales de vacunación de adultos podría disminuir la circulación de B. pertussis. Teniendo en cuenta la perdida gradual de anticuerpos en los TPH podría ser recomendable también la incorporación de la vacuna acelular dTpa en la reinmunización de estos pacientes.

 

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

En el transplante alogénico, Haemophilus influenzae es la principal causa de neumonía a partir del tercer mes postrasplante33, causando el 35% de los episodios de neumonía de etiología conocida y de 19% de todas las neumonías observadas tras esta fecha 34,35.

En los pacientes con trasplante autogénico, el riesgo de infección por este microorganismo está peor definido, aunque se han descrito infecciones graves.

Las vacuna conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib) han mostrado ser eficaces en los pacientes sometidos a transplante, produciendo una respuesta del 56% tras una sola dosis y el 80% tras dos dosis de vacuna (12 y 24 meses)36,37.

La respuesta no parece estar influida por la presencia de EICH crónica. La vacunación temprana (a partir del sexto mes) con 2 dosis ha demostrado ser eficaz33.

Esta buena respuesta vacunal contrasta con la pobre respuesta constatada tras el TPH frente a vacunas no conjugadas de polisacáridos (como la del neumococo y la antigua vacuna contra Hib). Como es sabido las vacunas conjugada de polisacáridos, consiguen gracias a la unión de éstos con proteínas transportadoras (carrier) el reconocimiento por las células T y por los macrófagos con la consiguiente respuesta T-dependiente.

La inmunización del donante antes de la obtención de la medula ósea, parece que consigue inducir altos títulos protectores en el postrasplante precoz y aumentar la respuesta vacunal del receptor18. Similares resultados se han obtenido inmunizando al paciente antes de la obtención de la medula ósea en el trasplante autólogo38.

 

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

El Streptococcus pneumoniae es la principal causa de infección en pacientes supervivientes de más de 6 meses postrasplante, debido a los bajos niveles de anticuerpos antineumococo y deficiente actividad opsonizante del suero39,40.

Según los estudios publicados, la vacunación del donante no parece aumentar la respuesta de la vacunación postrasplante41,42,43. La vacunación tardía en algún estudio43 (12-24 meses post-TPH) pudo ser la causa de la ausencia del efecto8.

La respuesta a la vacuna es muy pobre si se administra muy precozmente en el postrasplante, aunque si se administra muy tardíamente (>24 meses) para conseguir una mejor respuesta, muchos pacientes habrán ya sufrido infecciones por neumococo. La administración de la vacuna entre los 7 meses y los 2 años, que es el intervalo en el que existe mayor riesgo de infección por neumococo, no ha demostrado producir respuestas perceptiblemente diferentes8.

Por tanto, parece razonable iniciar la vacunación lo antes posible en este intervalo. La respuesta inmune no mejora significativamente con dos dosis de vacuna comparada con una dosis36.

La pobre inmunogenicidad de los polisacáridos capsulares ha sido mejorada mediante la unión covalente a proteínas transportadoras. Es posible que las vacunas antineumocócicas conjugadas sean en un futuro útiles para la protección de los pacientes sometidos a trasplante, al igual que con la vacuna del Hib. En pacientes sometidos a alotrasplante la vacuna conjugada heptavalente demostró ser tan inmunógena como la 23-valente polisacárida44.

Pero la protección contra la enfermedad neumocócica con la vacuna conjugada dependerá de los serotipos circulantes en la comunidad. En todo caso, se necesitan más estudios para realizar recomendaciones al respecto.

Consecuentemente, como en el receptor del trasplante el mayor riesgo entre bacterias capsuladas ocurre durante los primeros 1 ó 2 años postrasplante, las vacunas antineumocócicas al igual que las de Haemophilus influenzae tipo b deberían administrarse no más tarde de 6-8 meses post-trasplante. Streptococcus pneumoniae es uno de los patógenos más importantes en el post-TPH, en particular en el TPH alogénico45,46 y tanto de forma temprana como tardía47.

El alarmante incremento a escala mundial de neumococos resistentes a la penicilina48 hace todavía mas necesaria la prevención de esta infección mediante la vacunación.

 

NEISSERIA MENINGIDITIS

No se ha descrito que los pacientes con transplante hemopoyético tengan una mayor incidencia de infecciones por N. meningitidis que la población general. Tampoco existen estudios que valoren el grado de respuesta a la vacunación de los pacientes sometidos a transplante. Por ello, no parece justificada la vacunación de estos pacientes en nuestro medio. No obstante, ciertos autores recomiendan la vacunación con un esquema de 2 dosis (12 y 24 meses)31.

Los enfermos sometidos a trasplante pueden recibir la vacuna si las circunstancias epidemiológicas concretas así lo aconsejan. Sería el caso de contactos íntimos de casos de infección por meningococo C o viaje a países en los que las infecciones por serogrupos contenidos en las vacunas disponibles sean endémicas o epidémicas.

 

VARICELA ZOSTER

La infección producida por el virus de la varicela zoster (VVZ) es muy frecuente tanto en el TPH autogénico como en el alogénico. El 52% de los pacientes desarrollan enfermedad por este virus durante los primeros 5 años post-TPH, aunque la mortalidad directamente atribuible es baja si se administra tratamiento adecuado49.

En un estudio aleatorizado, la vacuna de la varicela se administró a niños recientemente diagnosticados de cáncer antes de empezar la quimioterapia. Hubo un alto porcentaje de seroconversión y no se encontraron efectos adversos, si bien, el número de pacientes incluidos era bajo. 50

Saurbrei et al 51 administraron a 15 pacientes pediátricos la vacuna atenuada entre 12-23 meses después del TPH. La vacuna fue bien tolerada sin reacciones adversas y no se observó varicela o herpes zoster hasta 2 años después de la inmunización. Las infecciones usualmente ocurren dentro de los 18 meses después del trasplante y los pacientes se vacunaban después del periodo.

El intervalo idóneo entre la inmunización y el trasplante no está bien establecido y los estudios realizados sobre primovacunación son limitados 50,51.

Sin embargo, se podría considerar la vacunación dos años después del trasplante en pacientes sin EICH o tratamiento inmunosupresor, de modo análogo a las recomendaciones para la vacuna triple vírica.

No se dispone de información publicada sobre vacunación con vacuna atenuada en pacientes seropositivos después del trasplante. Pero dos interesantes estudios han usado la versión inactivada por calor de la vacuna: Redman et al 52 randomizaron a 75 receptores de TPH para recibir la vacuna atenuada que se inactivó por el calor específicamente para el estudio. Entre los pacientes que recibieron una dosis única de la vacuna un mes después del trasplante, la enfermedad clínica aparecía igual que en los pacientes no vacunados.

Sin embargo la inmunización activa con tres dosis de virus inactivados (al mes 1, 2 y 3 del trasplante) era efectiva, reduciendo significativamente la reactivación y gravedad clínica del VVZ. Ello sugiere que la inactivación del VVZ no eliminaba la inmunogenicidad de la vacuna confiriendo cierta protección. Recientemente, Hata el al 53 han publicado un estudio que demuestra, en pacientes receptores de TPH (auto-trasplantes por linfoma) seropositivos a varicela-zoster, que el empleo de una vacuna inactivada de varicela disminuye en un 50% la incidencia de zoster el primer año postrasplante.

 

POLIOMIELITIS

Los avances en la erradicación de la poliomielitis han sido destacados desde la resolución de la OMS de 1988 54, esperándose en pocos años poder alcanzar este objetivo 55.

Las personas con inmunodeficiencias de células B tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones por poliovirus, con períodos de incubación más prolongados y mayor letalidad que en individuos sin estas carencias 56. Los pacientes sometidos a transplante pierden el 30-70% de anticuerpos tras el transplante 27, 28, 57 manteniendo mejores títulos protectores los pacientes con autotransplante respecto a los alogénicos 57.

Pauksen et al 57 encontraron que alrededor del 20% de los pacientes sometidos a autotrasplante perdían sus anticuerpos al menos a un tipo de poliovirus un año después del TPH autológo 57.

La disminución de anticuerpos es tiempo dependiente y progresa en el segundo y tercer año. Una alta proporción (83%) de los pacientes seronegativos respondieron a la reinmunización con tres dosis de vacuna inactivada. 57

La vacuna del poliovirus inactiva (VPI) ha demostrado ser segura y eficaz en los receptores de transplante, precisando dosis repetidas para obtener una respuesta óptima 27, 28, 57.

Un estudio realizado con la finalidad de encontrar si la vacunación temprana era tan efectiva como la tardía concluyó que una pauta de tres dosis de VPI era igualmente inmunogénica si se iniciaba a los 6 meses (6, 8 y 14 meses) que a los 18 meses (18, 20 y 26 meses) tras el transplante alogénico 58 .

La EICH aguda acelera la pérdida de los niveles de anticuerpos a poliovirus antes de la vacunación, pero no perjudica la respuesta a la vacunación. La EICH crónica tampoco parece influir en la respuesta a la vacunación.

 

SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS

Una proporción sustancial de receptores alo-TPH y también auto-TPH pierden la inmunidad después de un periodo de tiempo variable 59,60.

Las vacunas del sarampión, rubéola y parotiditis son de virus atenuados y no deben usarse en inmunodeprimidos graves, ya que la replicación del virus vacunal puede verse potenciada. En inmunocomprometidos se han producido casos graves de sarampión, incluso mortales, aunque el número de casos documentados en TPH es bajo, 61. No se han comunicado caso graves de infección por los virus de la rubéola y de la parotiditis.

En una serie de 64 pacientes receptores de TPH autológo 59 la perdida de anticuerpos protectores después del primer año postrasplante fue de 12% para el sarampión, 18% frente la rubéola y 6% frente la parotiditis; siendo los pacientes adultos que habían pasado la infección natural los que permanecían seropositivos.
En otro estudio con 57 pacientes de TPH alogénico la pérdida de anticuerpos a los 2 años era del 49% en sarampión, 24% en rubéola y 58% en parotiditis 60.

A largo plazo (5 años), un 73% aproximadamente de los pacientes previamente seropositivos se hacen seronegativos independientemente de la serología del donante 62 y se concluyó al igual que en otros estudios posteriores que la pérdida de estos anticuerpos es significativamente mayor en los pacientes en los que el origen de los anticuerpos era vacunal respecto a los que habían sufrido la infección natural. 62, 63

En términos genéricos las vacunas vivas están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos 64. Sin embargo, varios estudios han probado que su administración es segura en los receptores de un TPH alogénico si han transcurrido al menos 18 meses desde el transplante y el paciente no padece EICH ni recibe tratamiento inmunodepresor 59,60,65,66

Tras la vacunación los pacientes con alo-TPH muestran unas tasas de seroconversión del 71-77% 60,66 mientras que la tasa de seroconversión estudiada en el autogénico es del 40% 59. En el estudio preliminar de nuestro grupo, la respuesta de la vacunación en pacientes históricos fue del 71%, 70% y 100% para sarampión, rubéola y parotiditis respectivamente 24.

Como ya ha sido indicado y aunque la experiencia es limitada, la vacuna podría ser administrada a pacientes trasplantados (alogénico y autogénico) a los 18-24 meses del trasplante si no están recibiendo terapia inmunosupresora y no han presentado enfermedad injerto contra huésped 65,67,68.

El European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) si bien no recomienda la vacuna del sarampión para todos los TPH, señala que podría recomendarse en países con elevada incidencia.

 

HEPATITIS B

Los receptores de TPH debido a la hemoterapia que reciben, especialmente en el primer mes postrasplante tienen un mayor riesgo de infección por VHB y aunque con el cribado sistemático de sangre y hemoderivados ha disminuido el riesgo de infección, éste no se ha eliminado por completo 69,70.

En países como Italia, con una prevalencia poblacional de HBsAg del 3-4%, un 20% de los pacientes receptores de TPH alogénico presentaron positividad para el HBsAg antes (6%) o después del trasplante (14%) 69. Una vez que se produce el injerto hemopoyético, los pacientes pasan a ser independientes de soporte transfusional, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de los trasplantados son jóvenes, por lo que es aconsejable en cualquier caso conseguir concentraciones de anticuerpos protectores frente a esta infección.

Se han descrito reactivaciones fatales de VHB tras el TPH alogénico y autólogo y casos de eliminación de infección por el VHB en receptores HBsAg positivo pretransplante, después de ser sometidos a un TPH alogénico con un donante inmune frente al VHB 71,72.

No se dispone de información sobre la eficacia de la inmunización pretrasplante de los receptores. La vacunación pretrasplante de hepatitis B a los donantes puede dar como resultado una trasferencia 73 de inmunidad adoptiva del receptor que puede ser de gran utilidad en el postrasplante temprano 74.

Wimperis et al 13 demostraron que la transferencia de inmunidad del donante al receptor sólo se producía cuando ambos habían sido inmunizados. Ilan et al 75 confirmaron que la inmunización pretrasplante del donante transfería inmunidad adoptiva en receptores de TPH no inmunizados. Pero, la vacunación del donante no siempre comporta el mismo efecto sobre en el receptor 76; de hecho, la reactivación de infecciones silentes con fallo hepático fatal ha sido descrita a pesar del alotrasplante a partir de donantes inmunes al VHB 77.

En el TPH, los intentos iniciales de inmunización con esta vacuna no tuvieron éxito 78, pero recientemente se han comunicado tasas de seroconversión aceptables tanto en TPH autólogo 79 como en TPH alogénico 80. Li Volti et al 80 administraron dos dosis de vacuna de Hepatitis B a 20 pacientes con ß-thalasemia 18-24 meses después del TPH alogénico.

Todos los pacientes, tanto los previamente susceptibles como los inmunizados por vacunación o por exposición natural, desarrollaron niveles de anticuerpos protectores. Los pacientes que tengan inmunidad frente al VHB por vacunación previa se deberán considerar no inmunes a medio plazo tras el transplante, a pesar de que como en el sarampión, la perdida de anticuerpos postrasplante es significativamente mayor en los que se habían vacunado (70%) frente a los que tenían anticuerpos por haber sufrido la infección natural (14%).80

Adell et al 24 hallaron tasas de seroconversión del 75% tras la primovacunación con pautas estándar de vacuna de la hepatitis B.

Nagler et al 79 demostraron en 48 receptores de autotrasplante que una dosis pretrasplante y dos postrasplante (1 y 6 meses) inducía seroconversión (titulo de anti-HBs >10 mU/ml) en el 69% de los pacientes dentro de los primeros 40 días tras el TPH, momento de mayor riesgo de contagio. No obstante, los títulos obtenidos fueron bajos y el 37% de los enfermos perdieron los anticuerpos precozmente.

En los pacientes inmunocomprometidos se aconseja genéricamente administrar dosis más altas de vacuna de la HB 6. El empleo de dosis de 40 µg de HBsAg puede mejorar la respuesta en los pacientes con TPH.

Todos estos datos sugieren que la vacuna de la hepatitis B con dosis múltiples es necesaria en pacientes no inmunizados o en los autotrasplantes (que no tienen donante).

La vacunación del donante previamente al trasplante podría ser beneficiosa 81 al permitir la transferencia de la inmunidad al receptor, consiguiendo anticuerpos a título protector durante el periodo temprano post-TPH, aunque al menos un 30% pierden sus anticuerpos durante el seguimiento (2-68 semanas) 82, con lo que es necesario vacunar también a receptor para obtener una respuesta inmune mantenida a largo plazo. Existe controversia sobre si la inmunización pretrasplante frente al VHB debe ser un procedimiento estándar en el trasplante de medula ósea autólogo. 79

 

HEPATITIS A

La susceptibilidad al virus de la hepatitis A (VHA) es alta en los países desarrollados, en relación con sus condiciones higienico-sanitarias y socio-económicas. El incremento paulatino de población adulta susceptible, en la que la enfermedad es más grave y se presentan más formas de hepatitis fulminante 83 aconseja de modo genérico la protección mediante vacunación. En España, la prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis A va disminuyendo progresivamente en todos los grupos de edad inferior a 50 años 84,85, al igual que ocurre en otros países 86.

Se dispone de poca información sobre las consecuencias de la enfermedad y la eficacia de la vacunación contra el VHA en los pacientes sometidos a trasplante hemopoyético. Probablemente la vacunación contra la hepatitis A (con vacunas monovalentes o combinadas hepatitis A+B) es una buena práctica clínica. Al tratarse de vacunas inactivadas no deben esperarse problemas de seguridad.

 

GRIPE

Los receptores de trasplante pueden adquirir infecciones por virus gripales durante las epidemias comunitarias 87,88 e infecciones bacterianas secundarias incluida la neumonía las cuales pueden tener graves consecuencias 89.

Se han descrito casos graves de gripe (influenza A) en los enfermos sometidos a trasplante, algunos de ellos con neumonitis.88 Durante un brote comunitario de gripe se aisló el virus de la influenza A en el 29% de los pacientes hospitalizados que recibieron trasplante, desarrollando neumonía el 75% de los casos 87.

Engelhard et al 90 evaluaron la eficacia de la vacuna en el TPH alogénico y autogénico y aproximadamente un 25% de los pacientes sometidos a transplante desarrollan anticuerpos protectores tras la vacunación con una dosis y un 35% tras dos dosis. Aunque la eficacia protectora de la vacunación dentro de los 6 primeros meses del trasplante está muy cuestionada, 90 a su vez no es lesiva, y debe recomendarse si la temporada gripal es inminente. En otro caso es necesario determinar el tiempo óptimo de la vacunación.

Se recomienda la inmunización durante el primer año después del TPH autogénico. En alo-TPH aproximadamente el 25% de los pacientes respondían cuando la dosis se daba entre los 6 meses y los dos años después del trasplante , mientras que más del 60% respondían cuando se daba a partir de los dos años del trasplante 90. No ha sido estudiado si la inmunización del donante (o de donante y receptor) antes del trasplante contribuye a conferir protección.

En los pacientes trasplantados la producción de anticuerpos puede no ser óptima y puede aparecer la gripe , pero las complicaciones de esta podrían disminuir con la vacuna. Por ello, se aconseja la vacunación en la época anual correspondiente, independientemente del tiempo transcurrido desde el trasplante.

Es altamente recomendable la vacunación del personal sanitario y convivientes de pacientes en riesgo de sufrir complicaciones por la gripe 92, 93. Se ha demostrado que esta estrategia reduce la mortalidad en los pacientes hospitalizados. 94

 

CONCLUSIONES

Los pacientes que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos pierden los anticuerpos protectores frente a enfermedades prevenibles por vacunas. Aunque el perfil de seguridad y la eficacia de la mayoría de vacunas es alto, éstas son infrautilizadas y los programas varían ampliamente dependiendo de los centros 2.

La reinmunización o inmunización primaria de receptores de trasplantes hemopoyéticos adultos y adolescentes y la adecuación (según situación) de los calendarios pediátricos deben contribuir a impedir la aparición de enfermedades prevenibles por vacunas en el paciente trasplantado.

 

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