Vacunaciones en el síndrome de Down

17/09/2008

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AUTOR. Josep Mª Corretger Rauet

Las personas con síndrome de Down (SD) son especialmente susceptibles a las infecciones, en especial durante sus primeros 5 años de vida. Se debe sobre todo a la asociación del síndrome a una inmunodeficiencia primaria multifactorial. Las características morfológicas de las vías aéreas y digestivas superiores propias de estas personas, contribuyen significativamente a la presentación de infecciones respiratorias, las que más a menudo padecen. Un buen número de estas enfermedades son prevenibles mediante vacunación.

Pero, excepto para la vacuna de la hepatitis B (HB), los estudios sobre el tema son muy escasos, de resultados a veces contradictorios y no incluyen los preparados inmunizantes más recientes. Esto condiciona que sea un motivo de consulta no infrecuente, a menudo difícil de satisfacer con exactitud. Las propias enfermedades inmunoprevenibles y su respuesta a las vacunaciones, pueden registrar en el colectivo Down expresiones diversas respecto a las de la población general.

Hepatitis B. Un buen número de estudios del último tercio del siglo XX mostraron en personas con SD una prevalencia muy alta de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), con un porcentaje de portadores crónicos muy superior al habitual. Estos estudios se realizaron en pacientes residentes o asistentes a instituciones para discapacitados mentales y sus resultados se compararon con los obtenidos en internados por otras discapacidades psíquicas y en la población general. Posteriormente se ha documentado que los niños con SD que permanecen en sus domicilios y acuden a centros docentes normalizados o de atención temprana, presentan prevalencias de infección no superiores a las del resto de niños en las mismas condiciones. Lo cual implica que la principal responsabilidad de los datos epidemiológicos aportados por las primeras publicaciones, debe atribuirse a su exposición persistente a enfermos y portadores en aquellas instituciones.

De todos modos, la infección por el VHB en las personas con SD adopta unas características especiales, como consecuencia de sus insuficiencias inmunitarias. Se ha demostrado en ellas una baja respuesta humoral específica frente al HBsAg, en particular de la IgG1, y una deficiente función de los linfocitos T y de las células NK. Esto comportaría una replicación viral singularmente activa, una elevada proporción de portadores crónicos entre los infectados y una alta infecciosidad. Lo cual refuerza el interés de su prevención.
A pesar de tales deficientes respuestas inmunológicas al VHB, la vacuna de la HB induce en las personas Down porcentajes de seroconversión prácticamente superponibles a las del resto de la población. Pero conviene destacar que las tasas de anticuerpos protectores obtenidas se correlacionan inversamente con la edad de modo significativo.

El número de respondedores en preescolares es del orden del 100%, mientras que un 25% de adultos pueden no responder a la vacunación. De aquí la clásica recomendación de vacunar a estos niños antes de su escolarización, superada ya en España por la actual inclusión de la vacuna en los calendarios de vacunaciones a administrar sistemáticamente a todos los lactantes. La vacunación permite obtener títulos medios geométricos (TGM) de anticuerpos antiHBs protectores, que se mantienen suficientes a pesar de que pueden sufrir una declinación algo más acelerada de lo habitual. Así pues, la población Down no debe ser ya considerada como un grupo especial para la vacunación, que debe pautarse de acuerdo con las estrategias actualmente vigentes en cada comunidad. La indicación de un estudio serológico postvacunal y de una posible revacunación solo debería plantearse en caso de una incorrecta técnica de la vacunación o la coexistencia de factores favorecedores de su fallo (obesidad, edad avanzada…); observaciones recientes sugieren que una celiaquia no tratada podría ser uno de ellos, dato a tener en cuenta al tratarse de una patología frecuente en el SD.

Hepatitis A. Diversos motivos hacen aconsejable la vacunación sistemática frente a la hepatitis A (HA) de las personas con SD: su potencial susceptibilidad a contraer la enfermedad por su deficiente sistema inmunitario, la frecuente necesidad de acudir a centros especializados que pueden facilitar su transmisión y su predisposición a padecer formas crónicas de HB, en las que una coinfección por el virus de la HA puede adquirir una especial gravedad. Convendría aplicar la vacunación lo antes posible a partir del año de edad. La pauta habitual de 2 dosis de la vacuna monovalente pediátrica, separadas por un intervalo de 6-12 meses, se ha demostrado eficaz y segura en los niños Down, en los que inducen tasas de seroconversión del 100%.

Enfermedad neumocócica. La predisposición de los niños con SD a padecer infecciones óticas y respiratorias, de curso a menudo grave, recurrente o complicado, es un hecho bien documentado, como lo es también la principal responsabilidad etiológica del neumococo en estos procesos. Se ha destacado asimismo su elevado riesgo de muerte a consecuencia de sepsis, entre cuyos agentes causales se encuentra este microorganismo. Estudios nacionales en curso están valorando al SD como factor de riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. Este escenario demuestra la necesidad de que los niños menores de 5 años con SD reciban la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, sea a través de la inmunización sistemática de la población infantil (como en Madrid) o a través de su consideración como grupo de riesgo (Catalunya, Murcia).

La especial vulnerabilidad de los ancianos a las infecciones por Streptococcus pneumoniae es asimismo bien conocida, lo que ha justificado la recomendación sistemática de la vacuna neumocócica de polisacáridos a las personas mayores de 60 o 65 años, independientemente de la posible existencia de otros factores de riesgo. Las personas con SD comprendidas en este grupo de edad, cada vez más numerosas, deben beneficiarse de la vacunación al igual que la población general.

Los estudios sobre la vacunación antineumocócica en el SD son escasos y puntuales. Se realizaron con la vacuna polisacárida no conjugada en mayores de 5 años, en los cuales se evidenciaron niveles de anticuerpos específicos prevacunales inferiores a los detectados en los controles. La vacunación indujo un aumento significativo de anticuerpos séricos protectores frente a los serotipos incluidos en la vacuna, aunque las tasas obtenidas fueron algo inferiores a las obtenidas en los grupos control. Esta escasez de estudios debería subsanarse y ampliarlos a las vacunas conjugadas, incluyendo los nuevos preparados con mayor diversidad antigénica de próxima comercialización.
Gripe. Se han documentado en las personas Down anomalías en la respuesta inmune a los virus gripales, lo que puede traducirse en una especial vulnerabilidad frente a los mismos.

Un estudio in vitro sobre la inmunogenicidad de las vacunas antigripales inactivadas parenterales en este colectivo, mostró una deficiente respuesta celular y humoral; otros trabajos comprobaron que la respuesta humoral a la vacunación no difería significativamente de la observada en los grupos control. El análisis de estas experiencias aboga por la inclusión de la población Down entre los grupos de riesgo a indicar anualmente la vacunación, independientemente de la no infrecuente coexistencia de otros factores predisponentes. En especial a pacientes de edad avanzada, y también a los niños entre los 6 meses y 5 años de vida, recomendación esta última ya implementada en varios países desarrollados.

Difteria, tétanos, tos ferina. Estudios in vitro en personas con SD han apreciado respuestas deficientes de los linfocitos T y de la IgG específica frente al antígeno tetánico; pero en general la inmunogenicidad humoral inducida por los toxoides tetánico y diftérico no se ha demostrado inferior a la habitual. Con la vacuna antipertusis acelular se consiguen asimismo tasas suficientes de anticuerpos protectores específicos, aunque los TGM alcanzados pueden ser algo menores que en los grupos controles.

Sarampión, rubéola, parotiditis. Estudios de los años 1980 en personas Down institucionalizadas, evidenciaron tras la administración de la vacuna triple vírica tasas de seroconversión similares a las obtenidas en controles, aunque los niveles de anticuerpos detectados frente a sarampión y rubéola fueron inferiores.

Poliomielitis. La administración de la vacuna antipoliomielítica oral genera, en la población Down, títulos de anticuerpos equivalentes a los de la población general para los tipos 2 y 3, pero inferiores para el tipo 1 Se carece de estudios con las actuales vacunas inactivadas parenterales en individuos con SD.

Varicela. Un programa de vigilancia postcomercialización de la vacuna Oka/Merck, auspiciado por el propio laboratorio productor, cuyos resultados han sido publicados recientemente, identificó, entre las más de 16.500 comunicaciones aportadas en los 10 años posteriores a su registro, 7 casos de varicela diseminada provocados por el virus vacunal: 6 correpondieron a niños inmunodeficientes y uno a un adulto con síndrome de Down (Galea SA et al, JID 2008; 197 Supl. 2: S165-9). La conclusión del estudio fue que la vacuna es en general segura y bien tolerada.

Enfermedades prevenibles mediante otras vacunas recientes. No se han realizado estudios en niños y adultos con SD con vacunas incorporadas durante los últimos años a calendarios de vacunaciones sistemáticas comunitarios: frente a Hib, meningococo C, rotavirus y papilomavirus humano. La experiencia muestra que son bien toleradas en estas personas y ni su composición, ni las características de la inmunodeficiencia propia del síndrome, abogan por su contraindicación en ellas. Conviene en todo caso recordar que un déficit de IgG2, descrito con mayor frecuencia en la población Down que en la general, puede ser responsable de fracasos de la vacunación anti-Hib, dada la función protectora de esta subclase de IgG frente a microorganismos encapsulados.

Bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). Se está actualmente proponiendo la inclusión del SD entre los factores independientes de riesgo para bronquiolitis grave por VRS en neonatos y lactantes. La consecuencia debería ser la consideración de este grupo de niños entre los tributarios de inmunización pasiva mediante anticuerpos monoclonales específicos.

De los incompletos conocimientos actuales sobre vacunaciones en la población Down se desprenden unas deducciones de orden práctico:

a) las vacunas pueden considerarse seguras e inmunógenas en este colectivo;
b) las anomalías inmunológicas y somáticas propias del síndrome recomiendan una ampliación de sus calendarios de vacunaciones sistemáticas, incluyendo preparados que pueden o suelen considerarse de indicación selectiva;
c) la posibilidad de que las vacunas induzcan respuestas inmunes algo inferiores a las habituales, obliga a extremar el cumplimiento de las pautas establecidas para cada una de ellas;
d) sería deseable que los programas de salud específicamente diseñados para las personas con SD incluyeran algunos estudios serológicos postvacunales, con el fin de descartar posibles respuestas subóptimas a determinadas inmunizaciones.

(Para bibliografía y más información: Corretger JM. Enfermedades susceptibles de vacunación y síndrome de Down. SD / DS. Rev Med Intern Síndr Down. 2008; 12 (2): 18-24)

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