Vacunas, aluminio y granulomas

14/08/2006

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Septiembre 2003

Autor: José Mª Corretger Rauet
Palabra clave: Efectos adversos

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En la actualidad, los adyuvantes de Al son los únicos permitidos en la composición de vacunas para humanos; los contienen también la mayoría de extractos de alergenos usados para tratamientos de desensibilización.

Se preparan mediante adsorción de los antígenos inmunizantes en gels de hidróxido o fosfato de Al, o por precipitación en una solución de alumbre. A pesar de su amplia utilización, sus mecanismos de acción no están aun bien delimitados.

En distinta medida, son tres los que pueden intervenir:

a) liberación lenta de los antígenos adsorbidos desde su punto de inoculación, potenciando la estimulación y especificidad de la respuesta inmune;

b) activación directa de las células presentadoras de antígenos;

c) activación del complemento e inducción de la liberación de citocinas.

El Al incrementa la respuesta inmune humoral a antígenos proteicos, aunque no de todos. Posee en cambio una escasa acción favorecedora de la inmunogenicidad de antígenos polisacárídicos y peptídicos.

Las vacunas comercializadas en España que contienen sales de aluminio son: DTPe, DTPa, DT, Td, dTpa, hepatitis (A, B, A-B), las combinaciones de DTPe y DTPa con las vacunas de Hib y hepatitis B y los preparados penta y hexavalentes. También las contienen las vacunas del carbunco y de la enfermedad de Lyme. De su efecto adyuvante se benefician casi exclusivamente las dosis de primovacunación, permitiendo reducir su concentración y el número de dosis requeridas.

Los efectos adversos de estas vacunas atribuibles al Al son, prácticamente siempre, locales, en el punto de su inoculación. Son relativamente frecuentes pero de habitual naturaleza benigna y de breve duración.

Pero la escasez de estudios al respecto, su antigüedad y su general naturaleza anecdótica, unida a la reciente descripción de reacciones más intensas aparentemente asociables al adyuvante alumínico (reacciones locales extensas tras la aplicación de dosis de refuerzo de DTPa; la miofascitis necrotizante, entidad histológica descrita en Francia en personas adultas), auspició un encuentro de expertos en San Juan de Puerto Rico, en mayo de 2002, para profundizar en el tema y proponer posibles soluciones si se considerase necesario.

Las reacciones locales provocadas por estas vacunas incluyen eritema, abscesos estériles, nódulos, inflamación granulomatosa, úlceras, linfadenitis supuradas e hipersensibilidad de contacto.

EL hallazgo postinyección de un abultamiento local de consistencia firme y bien delimitada, que puede acompañarse de sensibilidad o dolor al tacto o de prurito, ha sido descrito indistintamente en la literatura como nódulo, nódulo subcutáneo, absceso, quiste antigénico o granuloma.

Esta confusión requiere ser superada, puesto que pueden tratarse de reacciones de índole diversa a mecanismos patogénicos diversos. Conviene distinguir estas entidades, usando criterios clínicos, y de laboratorio si es preciso, que aportarán las bases para su definición.

Los granulomas consecutivos a la inoculación de vacunas con sales de Al se observan sobre todo en niños menores de 3 años. Presentan ciertas características:

1. Constituyen muy probablemente una subcategoría de nódulo. Pero mientras el nódulo se detecta prontamente tras la inyección y desaparece en pocos días o semanas, el granuloma puede aparecer muy tardíamente, al cabo de semanas o incluso años, persistiendo hasta meses o años, pudiendo al cabo resolverse espontáneamente o resultar en atrofia, fibrosis o cicatriz.

2. Para su identificación, es imperativa la confirmación histopatológica, a través de la observación de una proliferación y agregación local de células histiocitarias Por otra parte, determinadas técnicas (tinciones específicas, microscopía electrónica, espectrofotometría de absorción…) pueden llegar a detectar partículas de aluminio en los histiocitos.

3. El estudio histológico no sólo es necesario para establecer el diagnóstico de granuloma, sino también para distinguir sus posibles tipos etiopatogénicos: a)inmunomediados (reacción granulomatosa de hipersensibilidad retardada); b) por reacción histiocítica a cuerpo extraño (efecto tóxico directo del Al); c) infeccioso (primario o secundario).

En la aparición de un granuloma, como para otras reacciones locales, pueden intervenir factores diversos, no siempre bien conocidos- Entre ellos:

1. Profundidad de la inyección. La inoculación vacunal en el tejido subcutáneo la favorece significativamente. Lo ilustra la relativamente alta frecuencia de fenómenos locales tras la administración de la vacuna contra el carbunco, de aplicación subcutánea.

2.Características individuales del receptor: cada persona posee su peculiar respuesta protectora frente a toxinas.

3. ¿Exposición a distintas concentraciones de Al?: no parece ser un elemento influyente, puesto que los preparados vacunales contienen una cantidad máxima, fijada por la FDA de EE UU (<0´85 mg de Al elemental por dosis).

Por último, a modo de conclusión:

– Los granulomas posvacunación son de presentación excepcional, pero deben reconocerse y diferenciarse de otras reacciones locales, pudiendo incluso exigir su extirpación cuando son muy persistentes u ocasionen molestias.

– El empleo de sales de aluminio en las vacunas ha demostrado un amplio margen de seguridad. Las posibilidades de su sustitución por otros adyuvantes (adyuvante incompleto de Freund, liposomas, etc.) parecen remotas: precisarán un largo camino para demostrar una eficacia y tolerancia superiores a los actualmente empleados.

Bibliografía

Baylor NW, Egan W, Richman P. Aluminum salts in vaccines- US perspectives. Vaccine 2002; 20; S18-S23

Brighton Collaboration Working Groups. Nodule at injection site as an adverse event following immunization (AEFI). Case Definition Document.  (26-12-02)

Clements CJ, Griffiths E. The global impact of vaccines containing aluminium adjuvants. Vaccine 2002; 20: S24-S33

Culora GA, Ramsay AD, Theaker JM. Aluminium and injection site reactions . J Clin Pathol 1996; 49: 844-847

Fawcett HA, Smith NP. Injection-site granuloma due to Aluminium. Arch Dermatol 1984; 120: 1318-1322

García-Patos V, Pujol RM, Alomar A, Cisteró A, Curell R, Fernández-Figueras MT, de Moragas JM. Persistent subcutaneous nodules in patients with aluminium-containing allergen extracts. Arch Dermat 1995; 131: 1421-1424

Glenny AT, Pope CG, Waddington H, Wallace U. Immunological Notes.XXIII. The antigenic value of toxoid precipitated by potassium alum. J Pathol Bacteriol 1926; 29: 31-40

Hem SL. Elimination of aluminium adjuvants. Vaccine 2002; 20: S40-S43

HogenEsch H. Mechanisms of stimulation of immune response by aluminium adjuvants. Vaccine 2002; 20: S34-S39

Hunter RL. Overview of vaccine adjuvants: present and future. Vaccine 2002; 20:S7-S12

Kaaber K, Nielsen AO, Veien NK. Vaccination granulomas and alluminium allergy: course and pronostic factors. Contact Dermatitis 1992; 26: 304-306

Pittman PR. Aluminium- containing vaccine associated adverse events: role of route of administration and gender. Vaccine 2002; 20: S48-S50

Rennels MB. Extensive swelling reactions occurring after booster doses of Diphteria-Tetanus-Acellular pertussis vaccines. Sem Pediatr Infect Dis 2003; 14:196-198

Rennels MB, Deloria MA; Pichichero ME, Englund JA, Anderson EL, Steinhoff MC et al. Lack of consistent relationship between quantity of aluminium in diphteria-tetanus-acellular pertussis vaccines and rates of extensive swelling reactions. Vaccine 2002; 20: S44-S47

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