Vacunas en implantes cocleares

30/11/2006

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Marzo 2007
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Introducción

Los implantes cocleares son dispositivos electrónicos que estimulan directamente las terminaciones del nervio auditivo en la coclea, de manera que permiten percibir los sonidos en los pacientes sordos.

Para ello constan de: un micrófono que capta los sonidos y los transforma en señal eléctrica, un procesador que la codifica, un sistema de transmisión que comunica el procesador con los sistemas implantados y una antena-receptor-estimulador unida a una serie de electrodos distribuidos en una guía portadora que se encarga de introducirlos en la cóclea.

En Julio 2002 Health Canada descubrió una posible asociación entre implante coclear y el desarrollo de meningitis bacteriana. En esa época se habían notificado 30 casos en Europa y Estado Unidos, y un caso en Canadá.

La FDA en octubre 2002 había censado 91 casos en el mundo, con un 19% mortalidad total. De estos 57 procedían de los USA y en 23 de ellos se realizó un estudio microbiológico obteniéndose los siguientes resultados: 16 casos correspondían a Streptococo pneumoniae, 4 casos a Haemophilus influenzae, dos a Streptococo viridans y uno a Escherichia coli. La edad de los pacientes variaba entre los 5 y los 65 años y el intervalo entre la cirugía y el desarrollo de la meningitis oscilaba de 4 meses a 4 años.

El mecanismo de infección no se ha confirmado, pero se han desarrollado diversas hipótesis: cuerpo extraño que actúe como foco de infección, predisposición por malformaciones congénitas, meningitis previa, edad, otitis media aguda, inmunodeficiencia, técnica quirúrgica.

Historia de los implantes cocleares

En 1790 Volta conectó una batería de 50 voltios a 2 láminas de metal que insertó en los oídos registrándo una sensación de burbujeo.

En 1868 Brenner en Leipzig estudio los efectos de la polaridad alterna, de la frecuencia e intensidad del estímulo y de la ubicación de los electrodos en relación con la sensación auditiva producida.

En 1875 Graham Bell inventa el teléfono.

En 1930 Weber y Bay demuestran que la coclea se comporta como un transductor acústico de energía eléctrica.

Entre 1934-1940 se realizan diversos estudios para analizar el la estimulación de la coclea.

En 1950 Lundberg realiza la primera estimulación directa del nervio auditivo por corriente sinusoidal.

En 1953 Djourno implantación de electrodos en ratas y conejos, y en 1957 junto con Eyries realiza la implantación de una bobina de inducción en un paciente cofótico por un colesteatoma apreciando diferencias entre pulsos de diferente duración y frecuencia y palabras sencillas.

En 1961 House realiza el primer implante coclear monocanal y en 1969 House y Urban el primer implante coclear de un solo electrodo con estimulación eléctrica directa por electrodo implantado sin cables de inducción.

En 1964 Doyle y Doyle desarrollan la estimulación multicanal.

En 1965 Simmons implante de 6 electrodos en rampa timpánica consiguiendo la discriminación de fonemas.

En 1972 House desarrolla el implante coclear portátil.

En 1984 el implante House 3M es aprobado por la FDA.

En 1981 Graeme: implante Nucleus de 22 electrodos con distribución tonotópica. Es aprobado por la FDA en 1985.

En 1990 la FDA aprueba el implante Nucleus en niños.

En 1989 Implante Med-El (investigación desde 1978) estimulación analógica de banda ancha (señal audioanalógica en forma de onda comprimida en amplitud) con estimulación multicanal pulsátil correlacionada en fase.

En 1994 Implante Med-El con estrategia CIS (pulsos de estimulación de muestreos continuos alternados que reduce la interacción de anales y el solapamiento de campos por la estimulación simultánea multicanal).

En 1999 procesador multicanal retroauricular para estrategias altamente veloces.

Clasificación de los implantes cocleares

Se pueden aplicar distintos criterios para la clasificación de los implantes:

1. Por la ubicación de electrodos pueden ser intra o extracocleares
2. Según el número de canales de estimulación: mono o multicanales
3. En función del tratamiento de la señal sonora (estrategias de codificación) tenemos distintos tipos de implantes. Así las estrategias de codificación pueden estar basadas en la forma de la onda, en la extracción de formantes o ser mixtas. Para ello hay que descomponer la señal acústica en sus componentes de frecuencia por un método matemático de análisis (Transformada de Fourier).

También se realiza una codificación de lugar (TONOTOPIA): división de la señal por filtros con diferentes bandas de frecuencia con activación de electrodos situados en lugares estratégicos para la estimulación. Así la sensación de tono viene determinada por la posición de las fibras estimuladas (sobre todo en las frecuencias agudas) o por la periodicidad de la excitación de las fibras (frecuencias graves).

Estrategias por forma de onda

1. ESTRATEGIA ANALÓGICA COMPRIMIDA CA (en implante Ineraid) La señal se comprime usando un control automático de ganancia y luego es filtrada en 4 bandas de fr contiguas (500,1000,2000 y 3400 Hz) que pasan por controles de ganancia ajustables y son enviadas a 4 electrodos intracocleares espaciados 4 mm en configuración monopolar. Con esta estrategia de codificación la información temporal es más exacta que estrategia pulsatil (mejor información espectral).

2. ESTRATEGIA ANALÓGICA SIMULTÁNEA (SAS) (en implantes Ineraid de 6 canales y Clarion de 8 canales): Acoplamiento bipolar ampliado: aumenta la distancia entre los electrodos activos y crea un campo de corriente más ancho. Permite suficiente volumen manteniendo la selectividad de los canales. Necesita una guía portadora de electrodos. Buena información temporal.

3. ESTRATEGIA BASADA EN MUESTREO SECUENCIAL CONTINUO (CIS) (En implantes Clarión, Med-El Combi 40+, CI24). Trenes de pulsos bifásicos a alta velocidad, no simultáneos para sólo estimular 1 electrodo cada vez. Amplitud de pulso proporcional a las envolventes de las ondas filtradas. Variación de velocidad y duración de pulsos en función de cada paciente.

4. ORDEN DE ESTIM. ESTIMACIÓN PULSÁTIL EN PARES: Variación de orden de estimulación de electrodos para minimizar interacciones entre ellos. Se estimulan de forma salteada y simultáneamente en función de cada paciente.

Estrategias por extracción de formantes (en implantes Nucleus 22 y 24)
Características espectrales. Uso de algoritmos de extracción de formantes. En 1990 Nucleus comienza a usar una nueva estrategia representando las máximas espectrales (SPEAK).

1. ESTRATEGIA F0/F2: Nucleus 1980. Estimación de F0 y F2 por detectores de cruzamiento. La información de voz era aportada por F0 (E de electrodo apropiado a tasa de F0 pulsos/s). Amplitud de los pulsos proporcional a amplitud de F2.

2. ESTRATEGIA F0/F1/F2: Se estimulan 2 electrodos (uno correspondiente a F1 y otro F2)

3. Estrategia MPEAK (Multipeak): además de la información de formantes F0, F1, F2 se aporta información sobre altas frecuencias (lo que revierte un una mayor información sobre fonemas consonánticos) Problemas con ruidos que producen errores en extracción de formantes.

4. Estrategias SMSP y SPEAK (1990) SMSP análisis de señal con 16 filtros pasabanda y detector de máximas espectrales. Cada electrodo se asigna a un filtro según la distribución tonotópica de la cóclea. Se envían 6 pulsos bifásicos a electrodos seleccionados a intervalos a 250pulsos por segundo.

5. SPEAK: 20 filtros y se seleccionan las de mayor amplitud que estimulan distintos electrodos (de 5 a 10) a tasa de 180 a 300 Hz. (Banda espectral ancha: así se estimula un mayor número electrodos a menor número de Hz. Espectros limitados: menos electrodos a mayor tasa de estimulación para aumentar la información temporal).

Estrategias mixtas
ESTRATEGIA ACE: Advanced Combination Encoders: Combinación de CIS y SPEAK: División sonido en 22 bandas de frecuencia, se seleccionan de 6 a 20 y se distribuyen secuencialmente en 22 electrodos seleccionados.

Asimismo también disminuye el número de electrodos para elevar la tasa de repetición hasta 14400 pulsos por segundo. Se optimiza la información espectral y temporal. Permite programar: los electrodos a estimular, cómo serán estimulados y la tasa de estimulación.

Características del programa de implantes cocleares. Equipo

Personal básico: ORL (indicación, cirugía y seguimiento), audiólogo (estudio previo y programación inicial de procesador con revisión periódica y valoración de resultados), foniatras y logopedas (preentrenamiento y rehabilitación postquirúrgica).

Consultores: Radiólogos, psicólogos y psiquiatras y otros sanitarios.

Familia y educadores (tan importantes como el resto del personal o incluso más).

En la PRIMERA CONSULTA: Se debe realizar una historia clínica detallada incluyendo el inicio, la duración y la etiología de la hipoacusia. Evaluar el desarrollo del habla y del lenguaje, así como el resultado de audífonos.

EVALUACIÓN AUDITIVA: Se realizan diversas pruebas logoaudiométricas, impedanciometría, otoemisiones auditivas (OEA) y potenciales evocados auditivos (PEA).

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA (TC, RNM) Que permiten valorar la permeabilidad de la coclea así como las variantes o malformaciones anatómicas.

ESTUDIO PSICOSOCIAL: Es importante evaluar el ambiente del paciente, el grado de motivación del candidato y la familia y su capacidad de afrontamiento, así como descartar enfermedades psiquiátricas: psicosis crónica, retraso mental, transtornos cognitivos irreversibles y transtornos graves de la personalidad.
En niños debe realizarse una evaluación neuropediátrica.

CRITERIOS AUDIOMÉTRICOS
Adultos postlocutivos: Hipoacusia neurosensorial bilateral 500+1000+2000+4000Hz>70dB y con <40% reconocimiento de frases de contexto abierto en intensidad de estimulación en campo libre de 65 dB con protesis auditiva.
Niños: Hipoacusia neurosensorial bilateral >90 dB. Prelocutivos preferiblemente menores de 6 años de edad.

Técnica quirúrgica

Se debe rasurar la zona quirúrgica.
Se realiza una incisión endaural o retroauricular que se prolonga en forma de arco a región temporal en forma de C, debe llegar hasta cortical osea en 1 o 2 planos y hacer una mastoidectomía simple con timpanotomía posterior. Fresar (alejado de mastoidectomía) el alojamiento del receptor-estimulador y un canal desde este hacia la mastoidectomía para los cables.

Cocleostomía: aplicación tópica de vasoconstrictor para evitar hemorragia local. Apertura de ventana redonda o fresado de promontorio por delante de labio anterior de nicho de ventana redonda, 2-3 mm profundidad.

Inserción de electrodos: guías rectas: introducción de electrodos distales y luego con ayuda de una horquilla continuar con maniobras delicadas sin forzar. Guías perimodiolares (+ sencillo). Orientar los electrodos hacia modiolo.

Estabilización del implante con puntos de sutura y cemento oseo.

Controles: radiológico (Stenvers) para comprobar la posición de los electrodos y telemétrico (confirmar funcionamiento).

Sutura por planos SIN drenaje.
Vendaje compresivo 3 días.

Variaciones de la técnica quirúrgica en niños

La incisión debe ser más craneal para contrarrestar el efecto del crecimiento en la posición definitiva del implante. También hay que hacer más hemostasia ya que los niños tienen médula ósea en los huesos planos craneales.

El nervio facial es más superficial y el 2º codo está más abierto y se proyecta hacia atrás como un bucle. Hay que tener cuidado al fresar poque el espesor craneal es menor. La cocleostomía es similar a la de los adultos pero la fijación ha de hacerse en la fossa incudis (que no varía con el crecimiento).

OTRAS VARIACIONES EN LA CIRUGÍA

1. Coclea obliterada (debe realizarse un test estimulación promontorial para ver si existen terminaciones nerviosas que se puedan estimular con el implante)
2. Malformaciones cocleares
3. Aplasia coclear o ausencia nervios auditivos: No implantable
4. Alteraciones del trayecto del nervio facial
5. Fístula LCR
6. Pacientes con otitis media crónica (debe ser resuelta previa a la cirugía del implante)
7. Pacientes con otitis media serosa: Adenoidectomía y TDT (drenajes transtimpánicos) previos (quitar TDT al poner implante)
8. Perforaciones timpánicas: miringoplastia previa a la cirugía de implante
9. Cavidades: Obliterar espacios de oído medio y conducto auditivo o marsupialización mastoides (cubriendo cable con cartilago, pericondrio, fascia y cemento).

Complicaciones postquirúrgicas
GRAVES: Gusher (salida de liquido cefalorraquideo por acueducto coclear amplio), lesión nervio facial, deterioro del implante durante la manipulación, meningitis postoperatoria, fallos del equipo con reimplantación.

LEVES: estimulación cruzada del nervio facial, acúfenos, mareo o vértigo, otitis media aguda.

Programación del implante

En la 4º semana postquirúrgica se adaptan los elementos externos de implante (micrófono, procesador y transmisor) y se conecta al ordenador. Se verifica el funcionamiento y se miden las impedancias de los electrodos.

Se selecciona el modo y estrategia de estimulación según el número de electrodos implantados y el modelo del implante.

Adaptación y programación (a partir de la 4ª semana): buscar el umbral de percepción y de confort para la realización del mapa auditivo con rango dinámico: Umbral auditivo (T) y umbral de confort C. Rango dinámico difícil en niños: Determinar C en cirugía por medio del reflejo estapedial y activar electrodos progresivamente en distintas sesiones. Preentrenamiento auditivo.

Conviene crear varios mapas con igual o distinta estrategia y revisarlo al mes, 3 meses, 6 meses, cada 6 meses (durante 2años), y posteriormente anualmente en niños, en adultos: 10 días, al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente.

Rehabilitación postoperatoria: en adultos postlocutivos suele ser de corta duración generalmente. En niños prelocutivos la rehabilitación ha de ser progresiva: empezar por la detección sonido hasta que el niño no se asuste y posteriormete discriminación, identificación, reconocimiento y compresión lenguaje.

Evaluación del beneficio
Soporte técnico: pilas, problemas electrónicos con el implante, daño por golpes.

Enseñar a los padres: aceptación del implante, evitar la electricidad estática, avisar de posibles cambios en el niño, insistir en la comunicación acústica y visual y a reconocer signos de mal funcionamiento del implante.

Valoración del funcionamiento del implante: valoraciones telemétricas

Telemetría bidireccional consiste en la determinación automática y transmisión de datos de implante a sistema externo y viceversa. Se debe realizar intra y postquirúrgicamente.

SISTEMAS DE TELEMETRÍA
Reflejo estapedial electricamente estimulado: Antes de cierre quirúrgico se estimulan los electrodos en cóclea a través del procesador. La respuesta se puede valorar visualmente (contracción musculo del estribo), o a través de EMG (electromiografía) o impedanciometría contralateral.

Test de impedancia: analiza el estado de cada electrodo e informa de su impedancia y de la presencia de circuitos abiertos.

Test de complianza: Compara la señal emitida con el nivel de salida de cada electrodo.

Test de respuesta neural: Estudio de sistema neural por potencial de acción neural (del ganglio espiral) eléctricamente evocado a través del implante. Telemetría de impedancia, de complianza y de respuesta neural.

Registro de potenciales evocados electricamente estimulados: Muy útil en implantes de tronco. En cocleares se suele usar telemetría neural. Consiste en la estimulación bipolar a través de implante con recogida por electrodos en vertex y cuello. 2 ó 3 ondas (1ª equivalente a onda III, 2ª con latencia de 1,2-1,5 ms, 3ª (inconstante) equivalente a onda V) Útil para la valoración de vía auditiva de paciente en su evolución con implante coclear (disminución de latencia de P1).

Test de integridad: Uso por sospecha de malfunción. Información de circuitos y sistemas del implante.

Test de radiofrecuencia: Se analiza la señal del procesador externo para observar si es captada de forma normal por el receptor-estimulador.

Vacunas en implantes cocleares

Recomendaciones vacunales

1. CALENDARIO VACUNAL: Se debe actualizar siempre.
2. VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
3. VACUNA ANTI-Haemophilus influenza tipo B
4. VACUNA ANTIMENINGOCÓCIA

Vacuna neumocócica
Vacuna polisacárida VPP23
Vacuna conjugada heptavalente (menores de 9 años) VCP7

CALENDARIO VACUNAL

2-6 MESES: 3 dosis VCP7 separadas 6-8 semanas. 1 recuerdo a las 12-15 meses. 1 dosis VPP23 a los 2 años de edad y separada al menos 8 semanas de VCP7
7-11 MESES: 2 dosis VCP7 (6-8 sem), 1 recuerdo 12-15 meses, 1 dosis VPP23 a los 2 años edad.

VACUNA NEUMOCÓCICA
CALENDARIO RETRASADO
12-23 meses: 2 dosis VCP7 (6-8 sem), 1 dosis VPP23 2 años edad
24-59 meses: 2 dosis VCP7 (8 sem), 1 dosis VPP23 8 semanas tras 2ªdosis.

VACUNA NEUMOCÓCICA en >5 años de alto riesgo 1º VCP7 y en 8 semanas VPP23
Revacunación a los 3-5 años en pacientes inmunocomprometidos, anemica células falciformes, esplenectomizados, o <10 años en 1ªdosis VPP23.
Vacunar 2 semanas antes de la cirugía de implante

Vacuna haemophilus

CALENDARIO:

2-6 MESES: 3 dosis separadas 2 meses para vacunas PRP-T, HbOC (recuerdo ambas 15-18 meses edad), y 2 dosis de PRP OMP (recuerdo a los 12 meses).
7-11 MESES: 2 dosis 2 meses, recuerdo 15-18 meses.
12-14 MESES: 1 dosis con recuerdo a los 15-18 meses.
15-59 MESES: 1 dosis

VACUNA HAEMÓPHILUS
Eficacia desconocida en >5 años.
Recomendada en asplenia e inmunocomprometidos.

Vacuna meningocócica

Vacunación rutinaria de niños 1-4 años con vacuna conjugada meningococo tipo C.
Se recomienda a los 11-12 años, también en pacientes en residencias de estudiantes.
Anesplenia e inmunocomprometidos
Microbiólogos, militares, obligatoria en peregrinación a La Meca.

 

Bibliografía
1. CDC. Pneumococcal Vaccination for Cochlear Implants Candidates and Recipients: Updated Recommendatiions of the Advisory Commitee Inmunization Practices. MMWR 2003/52(31);739-740.
2. Inmunization Recommendations for Cochlear Implant Recipients. National Advisory Commitee on Inmunization (NACI). Canada Comunicable Disease Report (CCDR). April 2003. Vol 29. ACS 2-3.
3. Implantes Cocleares. Manuel Manrique y Alicia Huarte. Editorial: Masson. ISBN: 84-458-1149-5.

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