Vacunas en implantes cocleares

4/02/2007

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Marzo 2007

Autor: Dra. Sol Marcos Salazar.
Cargo: Especialista en Otorrinolaringología. Fundación Alcorcón.

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Introducción 

Los implantes cocleares son dispositivos electrónicos que estimulan directamente las terminaciones del nervio auditivo en la cóclea, de manera que permiten percibir los sonidos en los pacientes sordos.

Para ello constan de: un micrófono que capta los sonidos y los transforma en señal eléctrica, un procesador que la codifica, un sistema de transmisión que comunica el procesador con los sistemas implantados y una antena-receptor-estimulador unida a una serie de electrodos distribuidos en una guía portadora que se encarga de introducirlos en la cóclea.

En Julio 2002 Health Canadá descubrió una posible asociación entre implante coclear y el desarrollo de meningitis bacteriana. En esa época se habían notificado 30 casos en Europa y Estado Unidos, y un caso en Canadá.

La FDA en octubre 2002 había censado 91 casos en el mundo, con un 19% mortalidad total. De estos 57 procedían de los USA y en 23 de ellos se realizó un estudio microbiológico obteniéndose los siguientes resultados: 16 casos correspondían a Streptococo pneumoniae, 4 casos a Haemophilus influenzae, dos a Streptococo viridans y uno a Escherichia coli. La edad de los pacientes variaba entre los 5 y los 65 años y el intervalo entre la cirugía y el desarrollo de la meningitis oscilaba de 4 meses a 4 años.

El mecanismo de infección no se ha confirmado, pero se han desarrollado diversas hipótesis: cuerpo extraño que actúe como foco de infección, predisposición por malformaciones congénitas, meningitis previa, edad, otitis media aguda, inmunodeficiencia, técnica quirúrgica. 
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Historia de los implantes cocleares 
En 1790 Volta conectó una batería de 50 voltios a 2 láminas de metal que insertó en los oídos registrándo una sensación de burbujeo.

En 1868 Brenner en Leipzig estudio los efectos de la polaridad alterna, de la frecuencia e intensidad del estímulo y de la ubicación de los electrodos en relación con la sensación auditiva producida.

En 1875 Graham Bell inventa el teléfono.

En 1930 Weber y Bay demuestran que la coclea se comporta como un transductor acústico de energía eléctrica.

Entre 1934-1940 se realizan diversos estudios para analizar el la estimulación de la coclea.

En 1950 Lundberg realiza la primera estimulación directa del nervio auditivo por corriente sinusoidal.

En 1953 Djourno implantación de electrodos en ratas y conejos, y en 1957 junto con Eyries realiza la implantación de una bobina de inducción en un paciente cofótico por un colesteatoma apreciando diferencias entre pulsos de diferente duración y frecuencia y palabras sencillas.

En 1961 House realiza el primer implante coclear monocanal y en 1969 House y Urban el primer implante coclear de un solo electrodo con estimulación eléctrica directa por electrodo implantado sin cables de inducción.

En 1964 Doyle y Doyle desarrollan la estimulación multicanal
En 1965 Simmons implante de 6 electrodos en rampa timpánica consiguiendo la discriminación de fonemas.

En 1972 House desarrolla el implante coclear portátil.

En 1984 el implante House 3M es aprobado por la FDA.

En 1981 Graeme: implante Nucleus de 22 electrodos con distribución tonotópica. Es aprobado por la FDA en 1985.

En 1990 la FDA aprueba el implante Nucleus en niños.

En 1989 Implante Med-El (investigación desde 1978) estimulación analógica de banda ancha (señal audioanalógica en forma de onda comprimida en amplitud) con estimulación multicanal pulsátil correlacionada en fase.

En 1994 Implante Med-El con estrategia CIS (pulsos de estimulación de muestreos continuos alternados que reduce la interacción de anales y el solapamiento de campos por la estimulación simultánea multicanal).

En 1999 procesador multicanal retroauricular para estrategias altamente veloces. 

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Clasificación de los implantes cocleares 
Se pueden aplicar distintos criterios para la clasificación de los implantes:

1. Por la ubicación de electrodos pueden ser intra o extracocleares
2. Según el número de canales de estimulación: mono o multicanales
3. En función del tratamiento de la señal sonora (estrategias de codificación) tenemos distintos tipos de implantes. Así las estrategias de codificación pueden estar basadas en la forma de la onda, en la extracción de formantes o ser mixtas.

Para ello hay que descomponer la señal acústica en sus componentes de frecuencia por un método matemático de análisis (Transformada de Fourier). También se realiza una codificación de lugar (TONOTOPIA): división de la señal por filtros con diferentes bandas de frecuencia con activación de electrodos situados en lugares estratégicos para la estimulación. Así la sensación de tono viene determinada por la posición de las fibras estimuladas (sobre todo en las frecuencias agudas) o por la periodicidad de la excitación de las fibras (frecuencias graves).

{mospagebreak heading=Intro&title=Caracteristicas del programa}

 

Características del programa de implantes cocleares. Equipo

El personal básico necesario para llevara a cabo un programa de implantes cocleares debe constar de: ORL (que valora la indicación, realiza la cirugía y posteriormente sigue la evolución del paciente), audiólogo (para el estudio previo al implante y posteriormente realizar la programación inicial de procesador, seguirlos con revisiones periódicas y valoración de resultados), foniatras y logopedas (encargados del preentrenamiento y de la rehabilitación postquirúrgica).

También deben realizarse una serie de valoraciones del paciente por consultores: Radiólogos, psicólogos y psiquiatras y otros sanitarios.La familia y los educadores son tan importantes como el resto del personal sanitario o incluso más.

En la PRIMERA CONSULTA: Se debe realizar una historia clínica detallada incluyendo el inicio, la duración y la etiología de la hipoacusia. Evaluar el desarrollo del habla y del lenguaje (pacientes con hipoacusia prelocutiva o perilocutiva, antes del desarrollo del lenguaje, y postlocutivos, después de la adquisición del lenguaje), así como el resultado de audífonos.

• EVALUACIÓN AUDITIVA: Se realizan diversas pruebas logoaudiométricas, impedanciometría, otoemisiones auditivas (OEA) y potenciales evocados auditivos (PEA).
• EVALUACIÓN RADIOLÓGICA (TC, RNM) Que permiten valorar la permeabilidad de la cóclea así como las variantes o malformaciones anatómicas.
• ESTUDIO PSICOSOCIAL: Es importante evaluar el ambiente del paciente, el grado de motivación del candidato y la familia y su capacidad de afrontamiento, así como descartar enfermedades psiquiátricas: psicosis crónica, retraso mental, transtornos cognitivos irreversibles y transtornos graves de la personalidad.
• En niños debe realizarse una evaluación neuropediátrica
• CRITERIOS AUDIOMÉTRICOS para ser incluidos como candidatos en un programa de implantes cocleares:
• Adultos postlocutivos: Hipoacusia neurosensorial bilateral 500+1000+2000+4000Hz>70dB y con <40% reconocimiento de frases de contexto abierto en intensidad de estimulación en campo libre de 65 dB con prótesis auditiva
• Niños: Hipoacusia neurosensorial bilateral >90 dB. Prelocutivos preferiblemente menores de 6 años de edad. 

{mospagebreak heading=Intro&title=Programacion del implante}

Programación del implante 
En la 4º semana postquirúrgica se adaptan los elementos externos de implante (micrófono, procesador y transmisor) y se conecta al ordenador. Se verifica el funcionamiento y se miden las impedancias de los electrodos.

Se selecciona el modo y estrategia de estimulación según el número de electrodos implantados y el modelo del implante.

La adaptación y programación se lleva a cabo a partir de la 4ª semana. Se busca el umbral de percepción y de confort para la realización del mapa auditivo con rango dinámico: Umbral auditivo (T) y umbral de confort C. El rango dinámico es difícil de conseguir en los niños, para conseguirlo se intenta determinar C en cirugía por medio del reflejo estapedial y se activan los electrodos progresivamente en distintas sesiones.

También es útil el preentrenamiento auditivo. Conviene crear varios mapas con igual o distinta estrategia y revisarlo al mes, 3 meses, 6 meses, cada 6 meses (durante 2años), y posteriormente anualmente en niños, en adultos: 10 días, al mes, 3 meses, 6 meses, 1 año y anualmente.

La rehabilitación postoperatoria en adultos postlocutivos suele ser de corta duración generalmente. En niños prelocutivos la rehabilitación ha de ser progresiva: empieza por la detección del sonido hasta que el niño no se asuste y posteriormente y progresivamente se actua sobre la discriminación, identificación, reconocimiento y compresión lenguaje.

Se debe hacer una evaluación del beneficio de la implantación en cada paciente.
Por supuesto debe haber un soporte técnico que se encargue de las pilas, los problemas electrónicos con el implante, y posibles daños por golpes.

Hay que enseñar a los padres: aceptación del implante, evitar la electricidad estática que puede dañar el aparato, deben dar aviso de posibles cambios en el niño, insistir en la comunicación acústica y visual y a deben aprender a reconocer signos de mal funcionamiento del implante.

Valoración del funcionamiento del implante
 
Para comprobar que el implante funciona se realizan valoraciones telemétricas. La telemetría bidireccional consiste en la determinación automática y transmisión de datos de implante a sistema externo y viceversa a través de una serie de tests. Se debe realizar intra y postquirúrgicamente.

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Vacunas en implantes cocleares

Se deben seguir las recomendaciones habituales del calendario vacunal y actualizarla si fuese necesario. Además hay que realizar vacunación antineumocócica, antimeningocócica y antihaemophilus influenza tipo B para evitar el riesgo de meningitis asociada a los pacientes portadores de implantes cocleares.

Vacuna neumocócica
 
Hay 2 tipos de vacunas antineumocócicas:

• Vacuna polisacárida VPP23.
• Vacuna conjugada heptavalente (menores de 9 años) VCP7.

El calendario de las vacunas neumocócicas es variable en función de la edad del paciente:

o 2-6 meses de edad: 3 dosis VCP7 separadas 6-8 semanas. 1 recuerdo a las 12-15 meses. 1 dosis VPP23 a los 2 años de edad y separada al menos 8 semanas de VCP7
o 7-11 meses de edad: 2 dosis VCP7 (6-8 sem), 1 recuerdo 12-15 meses, 1 dosis VPP23 a los 2 años edad.
o 12-23 meses de edad: 2 dosis VCP7 (6-8 sem), 1 dosis VPP23 2 años edad
o 24-59 meses de edad: 2 dosis VCP7 (8 sem), 1 dosis VPP23 8 semanas tras 2ª dosis.
o Mayores de 5 años: 1 dosis VPP23.
o Mayores de 5 años en pacientes de alto riesgo primero poner 1 dosis de VCP7 y en 8 semanas VPP23

• Revacunación a los 3-5 años en pacientes inmunocomprometidos, o que padezcan anemia células falciformes, estén esplenectomizados, o si eran menores de 10 años de edad en la vacunación con 1ªdosis de VPP23.
• Hay que vacunar 2 semanas antes de la cirugía de implante 

Vacuna Haemophilus
• CALENDARIO:

o 2-6 meses de edad: 3 dosis separadas 2 meses para vacunas PRP-T, HbOC (recuerdo ambas 15-18 meses edad), y 2 dosis de PRP OMP (recuerdo a los 12 meses).
o 7-11 MESES: 2 dosis 2 meses, recuerdo 15-18 meses.
o 12-14 MESES: 1 dosis con recuerdo a los 15-18 meses.
o 15-59 MESES: 1 dosis

• La eficacia de esta vacuna es desconocida en mayores de 5 años. Se recomienda a partir de esta edad en pacientes con anesplenia y en inmunocomprometidos. 

Vacuna meningocócica
• Se realiza vacunación rutinaria de niños 1-4 años con vacuna conjugada meningococo tipo C.
• Se recomienda a los 11-12 años, también en pacientes en residencias de estudiantes.
• También en pacientes con asplenia y en inmunocomprometidos
• Debe ser vacunado el personal de riesgo como microbiólogos, militares. Además el gobierno de Arabia Saudí la ha hecho obligatoria en los peregrinos a La Meca. 

Bibliografía
1.CDC. Pneumococcal Vaccination for Cochlear Implants Candidates and Recipients: Updated Recommendatiions of the Advisory Commitee Inmunization Practices. MMWR 2003/52(31);739-740.
2. Inmunization Recommendations for Cochlear Implant Recipients. National Advisory Commitee on Inmunization (NACI). Canada Comunicable Disease Report (CCDR). April 2003. Vol 29. ACS 2-3.
3. Implantes Cocleares. Manuel Manrique y Alicia Huarte. Editorial: Masson. ISBN: 84-458-1149-5.

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