A grandes males, grandes remedios. El punto de vista de S. Plotkin y de un experto en ética respecto del “challenge” en humanos

2/05/2020

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A vueltas con el challenge de virus salvaje en humanos participantes en ensayos clínicos, el profesor Stanley Plotkin y Arthur Caplan, experto en bioética de la Universidad de Nueva York, han publicado en el último número de la revista Vaccine un provocativo artículo que lleva por título: “extraordinary diseases require extraordinary solutions”.

En el artículo exponen sus argumentos favorables a acelerar la duración de los ensayos clínicos mediante la exposición intencionada al virus de los participantes, ya que son de la opinión de que el virus no va a desaparecer sino que puede hacerse endémico y continuar causando ciclos de enfermedad respiratoria y neumonías letales.

Durante los meses o incluso años que pueden durar los ensayos para demostrar eficacia conducidos a la manera tradicional , el SARS-CoV-2 puede infectar y posiblemente matar a millones de personas. Se hace necesario, pues, poner en marcha estrategias para acortar su duración. Una sería aplicar la llevada a cabo con la vacuna frente al virus Ebola en la que los investigadores compararon las tasas de incidencia en dos regiones africanas, una vacunada y otra no. Ese proceso demostró efectividad vacunal en diez meses desde el primer ensayo clínico. Los autores del artículo, igual que otros, proponen obtener datos preliminares de seguridad y eficacia en voluntarios humanos mediante provocación con virus salvaje. Al analizar la rápida expansión del virus y su letalidad, la pregunta que se plantea es si se debe esperar a disponer de datos de un gran segmento de población en el que la enfermedad tenga alta incidencia o si aceleramos el proceso mediante un challenge, que, por cierto, ya se ha empleado con varios patógenos (gripe).

Proponen una inmediata discusión acerca de la ética y también de su aceptación por parte de la autoridad regulatoria, como paso previo para el uso de una vacuna candidata bajo la premisa de “emergencia”. En el caso del SARS-CoV-2 piensan que se podía aprovechar la baja tasa de letalidad en personas de 18 a 29 años (en la República Popular China fue del 0.03%, que, aunque no negligible, era relativamente infrecuente) y/o en aquellos que por motivos de trabajo se encuentren en un colectivo de alto riesgo de transmisión. Este challenge se llevaría a cabo tanto en los vacunados como en los controles. En ambos grupos, y en el caso de presentar un cuadro clínico grave tras el mismo, se podría recurrir a tratamientos de rescate (remdesivir) o de suero humano hiperinmune. Por supuesto, y es un aspecto de capital importancia, los comités éticos deben supervisar todos los pasos, los voluntarios no deben ser sometidos a medidas coercitivas de ningún tipo y deben ser debidamente informados acerca de los riesgos conocidos y desconocidos.

Una vez aceptado el challenge, el siguiente paso sería administrar el virus a los voluntarios con evidencia serológica de una infección previa que nos permitiría conocer si las respuestas inmunes son protectoras y, adicionalmente, nos proporcionaría información sobre cuáles de ellas son realmente importantes. Los siguientes estudios incluirían a los vacunados y a los controles seronegativos. El challenge se haría con bajas dosis de patógeno para determinar la dosis mínima infectante y el análisis de las respuestas en los vacunados que no se infectan proporcionaría información importante sobre los subrogados de protección que, a su vez, ayudaría en el desarrollo de otras vacunas.

Evidentemente, la producción del virus para el challenge se haría bajo las premisas de las Good Manufacturing Practices, de manera que no comenzarían los estudios hasta que existiera un acuerdo entre los reguladores y los comités de ética en cuanto a qué resultados serían aceptables para confirmar la eficacia. Es decir, ambos deben de tener en cuenta el número de potenciales muertes en los integrantes del grupo control y en la población general si se llevara a cabo un estudio convencional de eficacia fase III versus las que se registrarían en el periodo que duraría un estudio de challenge bien diseñado. Más aun, prosigue, sería posible para los reguladores el permitir su uso bajo condiciones de emergencia en base a los resultados de esa provocación mientras que seguirían recopilando datos de la manera habitual para una posterior autorización de comercialización.

“Causar deliberadamente una enfermedad en humanos es repugnante, pero si a los voluntarios se les pregunta si están dispuestos a asumir riesgos, sin ninguna presión o coacción, no es explotación sino altruismo. Estamos al tanto de muchas ofertas de voluntarios para los estudios de provocación”.

Finaliza con una frase de Shakespeare: “Desperate diseases by desperate measures are relieved”, que podría traducirse por: “A grandes males grandes remedios”.

 

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