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La farmacéutica Moderna publica los resultados de una dosis booster que incluye la variante B.1.351

10/05/2021

En un artículo preprint-aún no revisado por pares- la farmacéutica Moderna Inc. presenta los resultados preliminares de un ensayo fase II tras la administración de una dosis de recuerdo de 50 microgramos de antígeno, bien frente a la cepa original Wuhan (mRNA-1273) o bien frente a la variante aparecida en Sudáfrica (mRNA-1273.351) a los 6.2-6.7 meses de recibidas dos dosis de 50 o 100 microgramos de mRNA-1273. Los mayores de 18 años participantes fueron 20 para cada uno de los dos grupos. El estudio es parte de uno más amplio que incluye el ensayo con una vacuna bivalente que incluye 25 microgramos de mRNA-1273.351 más 25 microgramos de mRNA-1273 (mRNA-1273.211).

Antes de la dosis de recuerdo los títulos de anticuerpos neutralizantes eran bajos o se encontraban por debajo de los límites de cuantificación frente a las variantes B.1.351 y P.1, aunque los títulos frente a la cepa original Wuhan permanecían por encima de lo que se consideran como protectores.

A las dos semanas tras la dosis de recuerdo, tanto con mRNA-1273 como con mRNA-1273.351, los títulos frente a la cepa original, a B.1.351 y P.1 aumentaron a niveles similares o superiores a los alcanzados tras las series primarias, aunque la vacuna mRNA-1273.351 fue más efectiva a la hora de aumentar los títulos neutralizantes frente a la variante B.1.351, respecto del booster con mRNA-1273.

El perfil de seguridad fue aceptable. Los efectos adversos locales y sistémicos fueron similares para las dos vacunas utilizadas en los recuerdos. De los locales, el más frecuentemente reportado fue el dolor en el lugar de la inyección, y de los sistémicos, cansancio, cefalea, mialgias y artralgias, hallazgos consistentes con los observados en las fases II y III de los ensayos clínicos. La fiebre postvacunal fue más frecuente (15%) en los vacunados con mRNA-1273 que en los que recibieron mRNA-1273.351 (0%).

Los autores concluyen que las plataformas vacunales de ARN mensajero permiten un diseño rápido de antígenos vacunales para incorporar mutaciones clave, con lo que se consigue un rápido desarrollo de variantes vacunales cuando se precisan. En el estudio presentado se demuestra la capacidad para desencadenar una respuesta anamnésica en la que los títulos de anticuerpos exceden a los alcanzados tras las series primarias de vacunación, tanto frente a la cepa original Wuhan como a las variantes aparecidas recientemente. Adicionalmente, demuestran el potencial de la vacuna mRNA-1273.351 para cerrar la brecha entre la neutralización de la cepa original y la variante B.1.351, lo que abre la puerta para que en el futuro pueden desarrollarse, evaluarse y desplegar con rapidez los diseños adicionales de las variantes de interés (Variants of Concern, VOC).

El ensayo clínico continúa y en él se va a evaluar la seguridad e inmunogenicidad de una vacuna multivalente (mRNA-1273.211) que incluye 25 microgramos de mRNA-1273-351 más 25 microgramos de mRNA-1273.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Una App recoge los efectos adversos de la vacuna y el momento y grado de la protección frente al SARS-CoV-2

30/04/2021

En la revista The Lancet Infectious Diseases se recoge un muy interesante artículo proveniente del Reino Unido en el que se exponen los resultados de la reactogenicidad de las vacunas frente a la COVID-19 y la infección por SARS-CoV-2 en usuarios de la app COVID Symptom Study. La app, gratuita, surge de una iniciativa comunitaria diseñada para capturar longitudinalmente datos relativos a la pandemia; y en ella, están dados de alta más de 4.5 millones de contribuyentes. Tras identificarse, los usuarios registran diariamente su estado de salud, los resultados de las pruebas de la COVID-19, información demográfica y comorbilidades.

Se identificaron 627.383 usuarios que habían sido vacunados entre el 8 de diciembre y el 10 de marzo, de los que el 55% habían recibido Vaxzevria y el 45% Comirnaty (el 10% de estos registró una segunda dosis). Refirieron efectos adversos locales el 66.2% y sistémicos el 25.4%, siendo los más comunes el cansancio y las cefaleas, especialmente en las primeras 24 horas tras el pinchazo. Curiosamente ambos tipos de reacciones en este estudio prospectivo observacional comunitario de cohortes fueron menos frecuentes que los detectados en la fase III de los ensayos clínicos. Los sistémicos fueron más habituales en los de 55 años o menos y en mujeres. Consistente, también, con los ensayos clínicos, esos efectos fueron más frecuentes tras las segundas dosis de Comirnaty.

En aquellos que referían una infección previa por SARS-CoV-2 la vacunación se asoció con una incidencia incrementada de efectos adversos. En los que recibieron Comirnaty, el 35.8% de los 14.369 que previamente se habían infectado tuvieron una reacción sistémica respecto al 12.3% de los no infectados con anterioridad. Estos mismos hallazgos se registraron para la vacuna Vaxzetria: el 53.1% de aquellos con antecedentes de infección reportaron un efecto sistémico frente al 32.9% de los que no los tuvieron. Ello podría explicar la existencia de una inmunidad preexistente en los que sufrieron la enfermedad que aumentó la reactogenicidad.

Al analizar los tests positivos al SARS-CoV-2 (PCR o test de flujo lateral) en los usuarios vacunados y no vacunados, se encontró que la protección frente a la infección apareció tan pronto como a los doce días tras recibir la vacuna. Una dosis única de Comirnaty redujo el riesgo de infección en comparación con los controles no vacunados en un 58% a los 12-20 días, 69% a los 21-44 días y 72% a los 45-59 días tras la vacunación. De una manera similar, el riesgo de infección se redujo tras Vaxzevria en un 39% entre los días 12 a 20 y en un 60% entre los días 21 a 44. Estos hallazgos, según los autores de una editorial acompañante, apoyan las estrategias que han optado por retrasar la segunda dosis de vacuna al objeto de maximizar el despliegue de las primeras dosis.

En la mencionada editorial se concluye que el estudio proporciona información muy valiosa para los sanitarios y para el público en general, y que en esta era de rápida diseminación de la informaciónla comunicación de la “buena ciencia” tiene un papel crucial para reforzar la confianza del público y mejorar, de esa manera, las coberturas de vacunación.

La naturaleza independiente de este estudio liderado por la comunidad proporciona tranquilidad a los ciudadanos reticentes a confiar en los hallazgos de los ensayos clínicos precomercialización liderados por las grandes compañías farmacéuticas.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

El Departamento de Salud de la Generalitat publica datos de la vacuna Comirnaty en residencias de la tercera edad, en su personal y en sanitarios

16/04/2021

En una publicación preprint aún no revisada por pares firmada por personal de la Consejería de Salud, de la Universidad de Oxford y de la Universidad Autónoma de Barcelona, se exponen los resultados de un estudio prospectivo de cohortes de tres poblaciones analizadas por separado: personas en residencias de la tercera edad, personal de las mismas y trabajadores sanitarios. El objetivo fue evaluar en el corto plazo los efectos de la vacunación frente a la COVID-19 con la vacuna de ARN mensajero de BioNTech/Pfizer BNT162b2 en cuanto a la prevención de infecciones, las hospitalizaciones y la mortalidad. 

Los datos los obtuvieron de bases de datos de atención primaria, de las de RT-PCR, de los registros de hospitales y de los de mortalidad. Los datos relativos a vacunación, del sistema de registro clínico. Incluyeron todas las personas vivas al comienzo de la vacunación del 27 de diciembre de 2020, que fueron seguidos hasta el 5 de marzo. 

Los residentes vacunados tenían una edad media de 85.52 años y los no vacunados 84.78 años. Incluyeron 28.594 residentes, 26.238 trabajadores y 61.951 sanitarios de los que 2.405, 1.584 y 2.672 fueron diagnosticados de COVID-19, respectivamente; 383, 35 y 76 precisaron hospitalización y 409, 0 y 1 fallecieron.

La vacunación parcial con una sola dosis redujo el riesgo de infección un 42% en los residentes de tercera edad, un 35% en el personal de las mismas y un 32% en los trabajadores sanitarios, lo que es similar a lo encontrado en la fase III de los ensayos clínicos con esta vacuna. Vienen a remarcar que tras una dosis la protección es modesta y que hasta la recepción de la segunda tienen que mantenerse la distancia física y las otras medidas preventivas, especialmente en las dos primeras semanas tras la primera dosis.

El cociente de riesgos ajustado (Hazard ratio) para la infección por COVID-19 tras dos dosis fue de 0.08 (0.07-0-09) para los residentes, de 0.12 (0.10-0.15) para el staff de las residencias y de 0.05 (0.04-0.07) para los sanitarios. En relación a las hospitalizaciones y a la mortalidad, fue de 0.03 (0.02-0.05) y de 0.02 (0.01-0-03), respectivamente, para los que vivían en las residencias.

Los autores concluyen que la vacunación con BNT162b se asocia con una reducción entre el 85% y el 96% en las tasas de infección en las tres cohortes estudiadas y con reducciones mayores en las hospitalizaciones y en la mortalidad en los residentes de la tercera edad, en un seguimiento de hasta dos meses. Pese a estos prometedores hallazgos, es importante mantener el seguimiento a largo plazo de la efectividad de la vacuna.  

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Primeros datos sobre efecto directo e indirecto de la vacuna Comirnaty en residencias de la tercera edad

14/04/2021

En una publicación preprint aún no revisada por pares se muestra el efecto directo e indirecto del uso de la vacuna Comirnaty en las residencias de la tercera edad españolas, para mayores de 65 años. Se trata de un estudio de cohortes basado en el registro de los residentes que fueron vacunados entre el 27 de diciembre de 2020 y el 10 de marzo de 2021, en el que se comparó el riesgo de una infección por SARS-CoV-2 tras la vacunación con el riesgo en los mismos individuos en el periodo previo a la vacunación. El riesgo en los no vacunados también se comparó con el periodo prevacunal para estimar la protección indirecta.

Se seleccionaron 573.533 registros de 299.209 personas incluidas en el Registro Nacional de Vacunación. El 99.0% habían recibido una o más dosis, de las que el 99.8% eran de BioNTech/Pfizer (BNT162b2). El 92.6% habían recibido la segunda dosis a los 21 días. La edad media de los residentes era de 85.9 años y el 70.9% eran mujeres. Se había diagnosticado una infección previa por SARS-CoV-2 en el 17.5% de los participantes en la fecha en la que comenzó el seguimiento, 22.3% en el grupo de vacunados y 12.7% en el grupo de comparación (desde 87 días antes). Para el análisis del efecto indirecto, el 20.3% tuvo una infección previa, 27.7% en los indirectamente protegidos y 12.9% en el grupo de comparación.

La vacunación redujo el riesgo de infección documentada por SARS-CoV-2 en un 57.2% (56-58) y aumentó al 81.2% (80-82) para los que estaban completamente vacunados. En personas sin antecedentes de infección (naïve) la vacunación redujo el riesgo un 57%, que se traduce en haber evitado hasta 11.6 casos por 10.000 personas vacunadas por día. Aquellos con infección previa también se beneficiaron de una reducción del riesgo del 57%, lo que se traduce en menos de una infección evitada por 10.000 personas vacunadas por día (quizás debido a un riego de infección basal bajo). Los no vacunados que residían en esas instalaciones (residentes y staff) y donde la mayoría habían recibido la vacuna, mostraron una reducción del riesgo similar al de los vacunados.

Los autores, del Grupo de Trabajo de Registros de Vacunación COVID-19, concluyen que sus resultados confirman la efectividad de las vacunas de ARN mensajero en personas mayores institucionalizadas, lo que avala la política de la vacunación universal en estos espacios, incluyendo a aquellos con antecedentes de infección previa. Sugieren, además, que incluso los no vacunados pueden beneficiarse de la protección indirecta, lo que podría deberse a que la vacunación pudiera reducir la transmisibilidad del virus y generar, por tanto, inmunidad de rebaño.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Cinco cosas que tienes que saber de las variantes según Bill Gates

5/04/2021

Bill Gates en su “gatesnotes” expone su visión acerca de lo que tenemos que conocer de las variantes del virus SARS-CoV-2, que surge al haber mostrado los expertos su preocupación acerca del impacto que pueden tener las variantes en la finalización de la pandemia. Estas variantes pueden amenazar el progreso conseguido en el último año y es por ello que aborda cinco puntos que deberíamos tener en cuenta para comprender cómo esas variantes podrían complicar el devenir de la pandemia.

Si alguna vez te has vacunado frente a la gripe, ya te has enfrentado con una variante del virus.

Los virus están en constante evolución y a menos que trabajes con enfermedades infecciosas, la idea de una variante pudiera parecer nueva y amenazante. La capacidad del virus de la gripe para mutar es lo que hace que tengamos que vacunarnos cada año, por lo que resulta necesario actualizar anualmente la vacuna para adecuarla a las nuevas cepas del virus gripal.

Para comprender cómo cambia el virus de la COVID-19, hay que entender cómo se disemina por el organismo. El coronavirus solo tiene un objetivo: replicarse. Cada vez que invade nuestras células, las engaña para que sigan sus instrucciones y éstas están incluidas en su ARN para que puedan generarse más y más copias del virus. Sin embargo, este código consta de unas 30.000 letras de largo, lo que implica que surjan multitud de oportunidades para que aparezcan fallos en la producción de esos nuevos virus. La mayoría de esos errores dan lugar a la aparición de uno funcionalmente idéntico u otro que no se pueda replicar, pero de vez en cuando uno de esos cambios puede hacer que el virus pueda infectar más fácilmente al humano o hacer que evada a su sistema inmune. Cuando el cambio se expande por la población, emerge una nueva variante.

Estamos viendo las mismas mutaciones una y otra vez. Pueden ser buenas noticias.

Todos los virus evolucionan, pero no lo hacen a la misma velocidad ni de la misma forma. Algunos, como el de la gripe, cambian con rapidez, mientras que otros mutan despacio. Afortunadamente para nosotros, el SARS-CoV-2 es de estos últimos, ya que muta la mitad de rápido que el de la gripe, pero al haber tanto virus pandémico circulando por el mundo hay más probabilidades de que surjan estos cambios. Una vez que vaya descendiendo el número de casos, es posible que aparezcan variantes a una menor frecuencia.

Hasta ahora, las mutaciones más notables del SARS-CoV-2 han afectado a la proteína S de la superficie del virus, que es la clave para su diseminación al permitir que penetre en las células. Si cambia solo un poco, puede adherirse más fácilmente a las células, lo que puede llevar a que el virus sea más transmisible o a que al sistema inmune le sea más difícil reconocerlo.

La limitada capacidad de cambiar puede explicar por qué las mismas mutaciones aparecen en varias partes del mundo en lugar de que aparezcan muchas más variaciones distintas. Tanto la B.1.1.7 como la B.1.351 han evolucionado independientemente, aunque comparten algunas mutaciones.

El virus cambia, pero no cambia la estrategia para acabar con la pandemia

En el último año los expertos en salud pública han estado repitiendo el mismo mensaje: tenemos que contener a la COVID-19 lo mejor que podamos hasta que dispongamos de una vacuna y esté disponible para todos.

La buena noticia es que muchas de las vacunas actualmente en uso parecen proteger frente a la enfermedad grave, incluso en el caso de las nuevas variantes. La gran pregunta es si necesitamos actualizarlas para dirigirlas frente a las nuevas variantes y si precisaremos de dosis adicionales. Hasta ahora, la clave es continuar con las mejores prácticas y la mejor manera de evitar que aparezcan nuevas variantes es interrumpiendo, entre todos, la transmisión del virus y manteniendo las conocidas medidas de contención. Si además nos vacunamos, acabaremos mucho antes con la pandemia.

La aparición de las variantes hace que las vacunas estén disponibles para todo el mundo

La COVID-19 es una amenaza en cualquier lugar y para todo el mundo. Esto es así para el virus original y para sus variantes. Cuantos más casos de COVID-19 haya en el mundo, de más oportunidades gozará el virus para evolucionar y desarrollar nuevos mecanismos de protección frente a las defensas de los huéspedes. Si no llevamos las vacunas a cada rincón del planeta, tendremos que convivir con la posibilidad de que aparezca una cepa vírica mucho peor e incluso resistente a las vacunas. Como nadie quiere que eso ocurra, la mejor manera de evitarlo es vacunando a todo el mundo y es por eso por lo que la Fundación Bill y Melinda Gates trabaja junto a gobiernos, fabricantes, CEPI, Gavi y otros para llevar vacunas a países de baja renta mediante la iniciativa COVAX. Aunque les entregará 300 millones de dosis para mediados de este año, hacen falta muchísimas más vacunas.

La próxima vez lo haremos mejor

La aparición de las variantes es inevitable. Si nos volvemos a encontrar en un escenario pandémico esperamos que la diferencia resida en que estemos mejor preparados para detener antes la aparición de las variantes. La clave será la secuenciación génica de todas o de la mayoría de los aislamientos junto a una mejor vigilancia epidemiológica. Los expertos son de la opinión que hace falta secuenciar al menos el 5% de todas las cepas para poder tener una imagen precisa de la mutación de un patógeno, de su capacidad de transmisión y de su letalidad.

No cabe duda de que las variantes complican nuestros esfuerzos para acabar con la pandemia. Incluso aunque ya hayamos pasado lo peor, tendremos que mantenernos vigilantes. Afortunadamente, sabemos lo que necesitamos y, por ahora, lo mejor que podemos hacer para protegernos es seguir las recomendaciones de salud pública y vacunarnos en cuanto se proponga la vacunación del grupo al que pertenezcamos.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

El pasaporte verde. Consideraciones científicas, legales y éticas

26/03/2021

A medida que las economías mundiales están ansiosas por reactivar sus actividades y la población busca retomar cierta normalidad, aumenta la presión en algunas instancias para que se elabore una especie de certificado sanitario COVID-19 que ayude a materializar esos deseos. En la revista Science un epidemiólogo y una socióloga de la Universidad de Oxford abordan las consideraciones científicas, legales y éticas implícitas a la posibilidad de materializarse la aprobación y emisión de ese certificado.

Hasta ahora el pasaporte sanitario más conocidos es el Certificate of Vaccination of Prophylaxis de la Organización Mundial de la Salud, que certifica las vacunaciones frente al cólera, peste y fiebre tifoidea. Hay, por tanto, precedentes para un pasaporte COVID-19 que certifique que el portador puede viajar, estudiar, jugar y trabajar sin comprometer la salud individual o colectiva. Entre las nuevas propuestas está el “pasaporte verde” de Israel, el “Digital Green Pass” propuesto por la Unión Europea y el “My COVID pass” propuesto por el Africa Centres for Disease Control.

La pregunta que se debe plantear a este respecto es: ¿cuáles son los principios generales que deben tener esos pasaportes para garantizar que se usan de una manera apropiada?

Debe ser científicamente válido, de modo que sus titulares deben estar protegidos de la enfermedad y pueden, por consiguiente, llevar a cabo las actividades para las que se ha emitido el pasaporte y también, evitar sobrecargar los servicios asistenciales. Con carácter ideal, debería certificar que los titulares no son ni pueden ser una fuente de infección para otras personas.

En este sentido, las vacunas son muy efectivas para evitar síntomas y aumentan las evidencias de que podrían evitar también la transmisión. No hay vacunas perfectas y todavía está por determinar si cumplen los requisitos mínimos para evitar la infección y la enfermedad. La duración de la protección vacunal debe estar ligada a la fecha de expiración del pasaporte, quizás con opciones de revocarlo si las nuevas variantes comprometen su eficacia. Los pasaportes también deberían juzgarse por su ventaja comparativa respecto a las PCR o a los test antigénicos, que solo certifican que los individuos se encuentran temporalmente libres de infección, o a los testsde anticuerpos que no garantizan inmunidad a la infección o a la enfermedad.

El certificado debe ser portátil, barato y ligado con seguridad a la identidad del titular. Idealmente, debe estar estandarizado internacionalmente con credenciales verificables y basado en tecnologías interoperativas. La visión más ampliamente extendida es que los documentos deben evitar discriminaciones y la inequidad, y solo deberían servir para su propósito primario: proteger la salud individual y la de sus contactos. 

El mayor riesgo de los pasaportes es que a las personas para las que la vacunación no es aceptable, no se haya ensayado, sea inaccesible o imposible, se les deniegue el acceso de bienes o servicios esenciales. Esto podría ocurrir si existieran reticencias vacunales o rechazo en ciertas minorías étnicas, si no hubiera datos de la eficacia vacunal en personas de riesgo -niños y embarazadas-, cuando los migrantes estén indocumentados, inaccesibles o carezcan de teléfonos inteligentes, cuando los pasaportes solo sean digitales o cuando haya personas que todavía no son elegibles para la vacunación -edad, ausencia de patologías de base…-. Estos ejemplos solo ilustran la necesidad de que esos pasaportes tengan alternativas y exenciones. Es muy importante que no se aplique para cuestiones laborales: sin pinchazo no hay trabajo (no jab, no job).

La COVID-19 es una nueva enfermedad y los retos que presentan los pasaportes vacunales y su uso, deberán estar guiados por la ciencia, la ejemplaridad, las tecnologías apropiadas y un uso razonable para todos.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Las cinco razones por las que es casi imposible alcanzar la inmunidad de rebaño

24/03/2021

Preocupante artículo aparecido en la revista Nature en la que tras entrevistar a varios científicos, se exponen las cinco razones por las que es bastante improbable que se alcance la inmunidad de rebaño para la COVID-19.

Una vez que las coberturas de vacunación aumentan, mucha gente se pregunta: ¿cuánto durará esta pandemia? Lo que hasta hace poco era una idea popular, esto es, cuando haya mucha gente vacunada se bloqueará la transmisión y alcanzaremos el umbral de la inmunidad de rebaño, comienza a parecer poco probable. La mayoría de los expertos hablaba de llegar a un 60%-70% de población inmune, bien por padecimiento o por vacunación, pero a medida que entramos en el segundo año pandémico, este concepto parece cambiar. Da más la impresión de que la COVID-19 llegará a ser una enfermedad endémica, como la gripe y, a corto plazo, los científicos contemplan una “nueva normalidad” que no incluye a la inmunidad de rebaño.

No está del todo claro que las vacunas eviten la transmisión del virus

La clave de la inmunidad de rebaño reside en que si una persona se infecta, a su alrededor habrá muy pocos susceptibles que puedan mantener y forma parte de la cadena de transmisión. Las vacunas de ARN mensajero son extremadamente efectivas en evitar la enfermedad sintomática pero todavía hay dudas si protegen de la infección y, en ese caso, en qué cuantía. La inmunidad de rebaño solo es relevante si la vacuna bloquea la transmisión. Si no es así, la única manera es vacunado al 100% de la población. No hace falta que bloquee por completo la transmisión, con un 70% ya se observarían resultados sorprendentes, pero todavía habría mucha cantidad de virus circulante en la comunidad.

El ritmo de los programas de vacunación a escala mundial es desigual

Importa mucho la velocidad y la distribución de la vacuna. Teóricamente, una campaña mundial perfectamente coordinada podría eliminar la pandemia, pero a la vista de la situación es altamente improbable que se consiga. Hay una tremenda disparidad en la distribución de vacunas, desde Israel, Reino Unido, Estados Unidos y Serbia en un extremo a Sudáfrica en el otro. Pero incluso en alguno de los países con altas coberturas de vacunación, como Israel, el problema actual es que los jóvenes no quieren vacunarse, aunque se les ofrezca pizza y cerveza gratis. A su alrededor, Líbano, Jordania y Egipto no han llegado a vacunar ni al 1% de su población. Por su parte, en los Estados Unidos, Georgia y Utah han vacunado a menos del 10% mientras que Alaska y Nuevo Méjico sobrepasan el 16%. A ello se añade que no se dispone de vacunas para niños, de manera que si no pueden vacunarse, habrá que inmunizar a muchos más adultos para alcanzar la inmunidad de rebaño.

Otro punto a considerar es el de la estructura geográfica de esa inmunidad, ya que ninguna comunidad es una isla. En los Estados Unidos ya se ha comprobado que existen “clusters” geográficos de vacunados, algo similar a lo que ocurre con los brotes de sarampión. El cluster geográfico hará que el camino hacia la inmunidad de rebaño no sea una línea recta.

Las nuevas variantes cambiarán la ecuación de la inmunidad de rebaño

Un ejemplo de este tercer punto es lo ocurrido en Manaos (Brasil), abordado con anterioridad en esta Sección de la web de la AEV. La moraleja es que se puede observar un resurgimiento de los casos a pesar de un alto nivel de inmunidad cuando aparecen nuevas variantes del virus que no se ven neutralizadas por las vacunas. A ello habría que añadir la posibilidad de que unas altas tasas de inmunidad poblacional pueden favorecer una presión selectiva que iría a favor de la aparición de variantes. Para evitarlo sería muy importante vacunar rápida y simultáneamente en todo el planeta.

La inmunidad puede que no dure eternamente

Sabemos que los que han padecido la enfermedad disponen en mayor o menor medida de una inmunidad protectora, pero lo que desconocemos es cuál será su duración. A la vista de lo que sucede con otros coronavirus parece que la inmunidad mengua a medida que pasa el tiempo y, tampoco sabemos la duración de la protección postvacunal y si serán necesarios recuerdos vacunales periódicos.

Las vacunas pueden cambiar el comportamiento humano

Aunque se vayan vacunando más y más personas, el problema surge cuando comience a aumentar la interrelación social, condición que puede modificar la ecuación de la inmunidad de rebaño, ya que ésta descansa, en parte, en cuántas personas se exponen al virus. La vacuna no es un “chaleco antibalas”.

La parte más difícil del modelaje de la COVID-19 es el componente sociológico y es por ello que deberemos continuar con las medidas no farmacológicas de contención. Será muy complicado conseguir que la población no vuelva al comportamiento prepandémico. 

Interrumpir la transmisión del virus es una manera de regresar a la normalidad, pero otra sería evitar la enfermedad grave y los fallecimientos. A la vista de los conocimientos actuales, alcanzar la inmunidad de rebaño solo mediante la vacunación es altamente improbable. Es el momento de ser más realistas en cuanto a las expectativas, por lo que tendremos que pensar en cómo convivir con el virus, y no se trata de ser tan pesimista como parece. Incluso sin inmunidad de rebaño la capacidad de vacunar a los vulnerables parece reducir las hospitalizaciones y las muertes. No parece que la COVID-19 vaya a desaparecer en el corto plazo, pero es probable que decrezca su protagonismo.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Katalin Karikó: una investigadora excepcional en tiempos de pandemia

23/03/2021

Recientemente se han desarrollando en todo el mundo numerosos actos conmemorativos del Día Internacional de la Mujer, que tienen como fin alcanzar la deseada igualdad de mujeres y hombres. ¿Cuál es el papel de las científicas en el campo de la vacunología? Únicamente quiero centrarme en la actual pandemia, y en concreto, en la vacunación, que es la gran herramienta de prevención que debe conducir al control de la enfermedad, iniciada en este 2021, año que sin lugar a dudas debería ser bautizado como el «Año de la vacuna». 

En este contexto destaca la figura de Katalin Karikó, bioquímica húngara, nacida el 17 de enero de 1955 en la ciudad de Szolnok, como verdadera precursora de las dos primeras vacunas autorizadas frente al SARS-CoV-2 y fabricadas con la nueva tecnología de ARN mensajero, que han demostrado su seguridad y eficacia, así como su impacto en algunos países y entornos donde ya se ha vacunado extensamente con ellas. Esta nueva plataforma vacunal se puede ampliar en un futuro próximo a otros agentes infecciosos, algunos de los cuales ya están en fase de investigación (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], gripe estacional, gripe universal, herpes genital), y la nueva tecnología se está extendiendo, más allá del campo de la infectología, a la terapéutica oncológica y de las enfermedades autoinmunitarias.

Como antecedente histórico, quiero citar a otras dos mujeres que contribuyeron de forma importante en la inmunización en los dos primeros siglos de la historia de la vacunología: Lady Mary Wortley Montagu, en el siglo xviii,e Isabel Zendal Gómez, en el siglo xix. La primera fue pionera en la variolización, procedimiento anterior a la vacuna de Jenner. Debido al entusiasmo y a los persistentes esfuerzos de Lady Montagu, esposa del embajador británico en Constantinopla en 1717, la variolización (una práctica originaria de China y la India que se fue extendiendo por toda Asia) se introdujo en Inglaterra y de allí se extendió al resto de Europa. Una mujer excepcional.

Para probar la eficacia del procedimiento hizo variolizar a su hijo Edward, de 3 años, por una mujer griega bajo la inspección del médico de la embajada. Al regresar a Inglaterra hizo variolizar a su hija bajo la inspección de tres médicos del Royal College of Physicians, uno de los cuales también decidió variolizar a su hijo de 6 años. Después de ser inoculadas con éxito dos princesas de sangre real, la variolización empezó a extenderse por todo el país y, a partir de 1749, desde Ginebra, también por el continente europeo. Esta práctica alcanzó gran popularidad, hasta que empezó a perder aceptación por los peligros que comportaba. Medio siglo después, en 1796, Edward Jenner hizo el trascendental descubrimiento de la vacuna antivariólica.

Uno de los hechos más trascendentes desde el punto de vista de la prevención, de la salud pública y de la entrega y del amor a los demás fue La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna que se inició en 1801. La introducción de la vacuna de la viruela fue una de las misiones sanitarias más importantes de la historia, el primer ejemplo de campaña de vacunación masiva. Esta loable misión científica y humanitaria tuvo tres principales responsables: el alicantino Francisco Javier de Balmis y Berenguer (director médico), el catalán Josep Salvany i Lleopart (subdirector médico y posteriormente director de la rama de la expedición que se dirigió a América del Sur) y la gallega Isabel Zendal Gómez (enfermera, cuyo nombre, como curiosidad, tiene más de 30 versiones escritas en las diferentes citas bibliográficas). La finalidad de esta expedición fue transportar la vacuna de la viruela al continente americano, conservando la linfa vacunal durante el viaje mediante el paso directo de persona a persona, concretamente 22 niños de 3 a 9 años de edad, 18 de ellos de la Casa de Expósitos de A Coruña, que no habían padecido la viruela, tutelados por su rectora Isabel Zendal, quien durante la travesía los asistió, aseó y cuidó. «Brazo a brazo» estos niños llevaron el fluido que permitió iniciar el camino de la eliminación de la viruela en América. Un verdadero ejemplo para todos los países: unos niños salvaron a millones de personas y Zendal es considerada por la Organización Mundial de la Salud como la primera enfermera de la historia en misión humanitaria internacional. A este respecto, durante la pandemia de COVID-19, el 1 de diciembre de 2020, se inauguró en Madrid el Hospital de Emergencias Enfermera Isabel Zendal, recordando y reconociendo la gran labor por ella realizada.

Volviendo al presente, la trayectoria científica de Katalin Karikó se inicia a finales del siglo xx, en los inicios de la década de 1980 en Hungría y a partir de 1985 en los Estados Unidos, y fructifica en el siglo xxi. Se graduó en biología y bioquímica en el Centro de Investigaciones Biológicas de la Universidad de Szeged. Ya en 1984 dio el primer gran paso al sintetizar el ARN mensajero, pero su aplicación en la práctica se enfrentaba con dos problemas importantes: la inyección generaba una fuerte reacción inflamatoria originada por el sistema inmunitario y además, la instrucción genética que proporcionaba no conseguía producir la suficiente cantidad de proteína por parte de las células inmunitarias. Fueron necesarios muchos años de trabajo constante, entrega, fortaleza y grandes esfuerzos para que Karikó y Weissman consiguiesen, en Filadelfia, liderar un importante equipo de investigadores, solucionando estos problemas al obtener un ARN modificado (2005) y envolverlo en nanopartículas lipídicas (2014) que facilitasen su entrada en las células, y que posteriormente, se utilizarían en el desarrollo de las vacunas. Seis años más tarde, en 2020, se aprobaron las dos primeras vacunas frente al SARS-CoV-2 obtenidas con esta nueva tecnología del ARN mensajero. Una vacuna que Karinkó nos decía hace unos días (13 de marzo de 2021), en una entrevista en el diario La Vanguardia,que podría prevenir varias enfermedades, y que en el caso de la pandemia incluiría las variantes conocidas del SARS-CoV-2, una vacuna multivalente.

Karinkó se trasladó a los Estados Unidos con su familia en 1985, primero a Filadelfia para continuar sus estudios de doctorado y después como investigadora del ARN mensajero a la Universidad de Pensilvania, donde permaneció desde 1990 a pesar de que le iban denegando y rechazando todas las solicitudes de becas y de ayudas de financiación. Los evaluadores de sus proyectos consideraban que la terapéutica con ARN mensajero era muy arriesgada para invertir en ella por la gran reacción inflamatoria que producía y porque el ARN sería destruido antes de que llegase a actuar en las células. Esta situación duró un decenio.

La esperanza renació en el año 2000 cuando Drew Weissman, gran experto en el VIH y alumno de Anthony Fauci, que acababa de llegar a la Universidad de Pensilvania, invitó a Karinkó a trabajar en su laboratorio para intentar obtener una vacuna frente al VIH con su nueva tecnología.

En 2005 consiguen un ARN que, modificando la secuencia genética al cambiar la uridina por la pseudouridina, no genera una respuesta inmunitaria exagerada y facilita la producción de proteínas en grandes cantidades: el llamado ARN modificado. Por esto, cuando un grupo de investigadores de los Estados Unidos fundó una empresa en 2010, que compró los derechos sobre las patentes de Karikó y de Weissman, la denominó Moderna, acrónimo de ARN (RNA en inglés) modificado.

 Al mismo tiempo, una empresa alemana, BioNTech, fundada en 2008 por un matrimonio turco, los doctores Ugur Sahin y Özlem Türeci, adquirió varias patentes sobre el ARN modificado de Karikó y de Weissman para desarrollar vacunas contra el cáncer.

Weissman dirige en la actualidad el instituto público que ha desarrollado la vacuna junto a Moderna. Karikó, desde 2013 (30 años después de aquel 1984 inicial) desarrolla su actividad en BioNTech, que junto con Pfizer han investigado la otra vacuna autorizada, y actualmente es la vicepresidenta sénior de la biotecnológica alemana. Dos grandes investigadores cuya nueva tecnología en la fabricación de vacunas y de otros tratamientos ya está proporcionando grandes servicios a la humanidad y promete un gran futuro en otras enfermedades además de las infecciosas. 

La comunidad científica y el mundo entero deben reconocer la gran obra de Karikó y de Weissman. El premio Nobel sería una gran ocasión. 

Fernando Moraga-Llop

Vicepresidente primero de la AEV

En los estadios finales de la tormenta COVID-19, otra muy distinta se está preparando en Inglaterra

22/03/2021

Algo se está cociendo y aumentan las críticas de los sanitarios en el Reino Unido. El director ejecutivo del The British Medical Journal se hace eco, en un editor choice, del malestar que embarga a la profesión médica en ese país.

Una vez que la vacunación de la población frente a la COVID-19 toma su ritmo, que aparecen datos muy positivos, que los fallecimientos están en franco descenso, que se apunta a la posibilidad de una tercera dosis (recuerdo) para agosto o septiembre, que algunos líderes políticos están recibiendo mensajes positivos de los medios de comunicación y que parece que repuntan en los sondeos, parece que lo peor, al menos en el Reino Unido, ha pasado, pero surge la pregunta: ¿hasta cuándo durarán esas placenteras sensaciones?

Lo que sucederá a continuación nadie lo puede conocer con exactitud, pero si el creciente malestar, las heridas y el agotamiento que padecen los profesionales sanitarios suponen alguna pista, parece que el problema se está macerando. Los servicios de salud ya estaban al borde del colapso y la moral estaba por los suelos y, ahora, los sanitarios tienen que enfrentarse con un acúmulo de casos de patologías por resolver, con pérdidas de moral y de salud mental, con problemas de falta de medios humanos, empeorados por el Brexit, con problemas con las pensiones, lo que profundizará en las inequidades en las minorías y con el desánimo al ver un presupuesto que desincentiva el gasto en los servicios públicos y que ignora los servicios sociales.

Un profundo sentido del deber, que les llevó a ser sanadores, ha sido el motor de los profesionales sanitarios para tratar de cumplir, con sangre, sudor y lágrimas, con las expectativas del cuidado de sus pacientes en un mundo de demanda ilimitada. Pero esa motivación se puso a prueba por vez primera con la crisis de los equipos de protección personal: el staff protegiéndose con bolsas de basura, arriesgando sus vidas, y el gobierno haciendo acopio de cosas inútiles fabricadas por firmas poco recomendables. Los países asiáticos y algunos de oriente medio respondieron mejor que el resto del mundo e, incluso, compartieron lo que habían aprendido de pandemias previas. No hubo secretismo, desde el control de fronteras a los equipos de protección personal, al equilibrio entre el control central y la provisión local y a la implantación de los test diagnósticos, del rastreo, de los aislamientos y de las estrategias de apoyo.

Y lo último de todo es la gran acusación a la política gubernamental del Reino Unido con tropiezos en todas las áreas por valor de 37.000 millones de libras esterlinas, ignorando la experiencia y los consejos. Ahora se empieza a comprender por qué los sanitarios, la mayoría mal pagados, no tienen tiempo para insinceros aplausos de aliento por parte de los ministros o para aplaudir el incremento salarial del 1% que simboliza cómo se valoran sus sacrificios.

¿Por cuánto tiempo se puede dar por descontada la buena voluntad de los profesionales de la salud? Algo está por venir y, probablemente, no es nada bueno.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

¿Hay unas vacunas mejores que otras?

18/03/2021

A la vista de la aparición de opiniones que entran a valorar si hay vacunas frente a la COVID-19 que sean mejores que otras, profesionales de la University of Maryland Center for Vaccine Development and Global Health, publican en Clinical Infectious Diseases una excelente revisión en la que tratan las diferencias entre las distintas vacunas frente al virus y exponen los motivos por los que no se pueden comparar entre ellas. Básicamente las diferencias residirían, entre otras, en la población reclutada, en las cepas circulantes de SARS-CoV-2, en la fuerza de la infección, en la definición de los end-points, y en el momento de comenzar a medir la eficacia.

Características de la población a estudiar

La elección de los participantes en los ensayos incluye el que los resultados sean generalizables al resto de la población, la factibilidad del seguimiento, la presencia de comorbilidades y de otros determinantes de salud. Unos ensayos incluyen a pocas personas mayores en las que debe considerarse la gravedad como un end-point y otros, por su parte, incluyen a minorías raciales o étnicas pudiendo afectar a las estimaciones de la eficacia vacunal en función de la fuerza de la infección en esas comunidades.

Serostatusde los participantes

El número de personas con seropositividad basal al SARS-CoV-2, consistente con una exposición previa al virus, irá aumentado a medida que vaya pasando el tiempo, y, ello, puede impactar en el cálculo de la eficacia de la vacuna. Esto cobra más fuerza una vez que se ha comprobado como la infección actúa como una impregnación del sistema inmune (priming), lo que produce unas respuestas inmunes muy potentes al recibir una sola dosis de vacuna, comparado con los seronegativos basalmente. En los ensayos de las vacunas de mRNA y en las de vectores de chimpancé, se excluyeron los voluntarios que en los análisis primarios eran bien seropositivos o carecían de resultados al respecto.

Cepas del virus, su prevalencia y la dinámica de la transmisión

Las características de las cepas del SARS-CoV-2, sus nuevas variantes y la intensidad de la circulación difieren según los ensayos clínicos. La variante B.1.1.7, asociada con una mayor transmisibilidad y potencialmente más virulenta es ahora la prevalente en el Reino Unido. La B.1.351, aparecida por vez primera en Sudáfrica y que incluye cambios más significativos en la glicoproteína S, ha aparecido en los Estados Unidos en el mes de febrero, mientras que la P1, también más transmisible, ya se encuentra en veinte países.

Las vacunas se comportarán de manera distinta, en cuanto a su eficacia, a medida que aparezcan cepas más heterólogas y conforme continúe la pandemia, aparecerán nuevas cepas con mutaciones en la proteína S (spike). Estas mutaciones afectarán a la transmisión, a la virulencia y a las respuestas a las vacunas desarrolladas, y por tanto, supondrán un factor crítico en la determinación de la eficacia de las mismas en un mismo ensayo y entre ensayos.

Al margen de la cepa vírica, puede haber otros factores que afecten a la dinámica de la transmisión en un ensayo clínico o entre varios ensayos. La intensidad de la epidemia, el número de retos infecciosos al huésped y un mayor inóculo vírico pueden estar presentes en un ambiente de gran densidad poblacional. Por su parte, las intervenciones no farmacéuticas como el empleo de mascarillas pueden reducir el inóculo y podrían generar una respuesta inmune en el expuesto sin padecer enfermedad clínica significativa. Por consiguiente, podría resultar difícil diferenciar el efecto de las vacunas en evitar la COVID-19 con los efectos resultantes de la implementación de las medidas de mitigación.

Diseño del ensayo

Los end points también pueden ser distintos entre ensayos, ya que pueden medir casos asintomáticos, pre-sintomáticos, leves, moderados, graves y críticos. Pero incluso aunque los ensayos midan lo mismo, puede variar cómo se monitorizan, recogen y analizan los síntomas, así como su especificidad, y todo ello, puede modificar el momento en el que se evalúan los casos o cuándo cumplen con los criterios de gravedad.

Momento de la evaluación de la eficacia

También impacta en la interpretación de los resultados el momento en el que se mide la eficacia de la vacuna. Esta puede ser radicalmente diferentes si los end-points se recogen al día siguiente de la vacunación o a partir de las dos semanas tras haber recibido la segunda dosis de vacuna. Si, además, extendemos el periodo de medición unos pocos meses, nos podemos encontrar con una inmunidad menguante (waning) y con la aparición de nuevos virus mutados que pueden dar lugar a una reducción de la eficacia.

Como últimas consideraciones, los autores se afirman en que el éxito de los programas de vacunación, en última instancia, se miden por la capacidad de evitar la enfermedad y no por la capacidad de alcanzar una alta eficacia en un ensayo clínico aleatorio. Las vacunas con una eficacia moderada frente a la enfermedad, que sean capaces de llegar a amplios segmentos de la población al carecer de problemas de suministro, que se administren en una sola dosis, que tengan una logística sencilla o una gran aceptabilidad, proporcionarán sustanciales ganancias en aras de la salud pública.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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