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¿Cómo afecta el SARS-CoV-2 a la circulación de los virus respiratorios (II)?

24/12/2020

Interesante artículo relativo a cómo las medidas de protección frente al SARS-CoV-2 han anulado a la gripe y a la mayoría de otros virus respiratorios, aparecido en la revista Nature.

Contradiciendo a la mayoría

Los virus gripales no son los únicos que se han visto afectados por las medidas anti-pandemia puestas en marcha. Hay cientos de virus que causan síntomas respiratorios similares a los del catarro común, desde los parainfluenza hasta los metaneumovirus. La mayoría, también, se han contenido en el invierno del hemisferio sur.

En particular, los investigadores han observado un abrupto descenso en la circulación del virus respiratorio sincitial (VRS), causante de infecciones respiratorias graves en niños pequeños y frente a la que no se dispone de una vacuna. Se estima que este virus es el responsable de alrededor del 5% de todas las muertes en los menores de cinco años en todo el mundo. En Australia occidental, la circulación del virus cayó un 98% a lo largo de todo el invierno del 2020, incluso con las escuelas abiertas, aunque el respiro que ha dado el VRS puede que solo sea temporal. Los datos de las regiones más pobladas de Australia, como por ejemplo Nueva Gales del Sur, han mostrado que las detecciones del virus han vuelto a aumentar en el mes de octubre. El problema que se puede plantear, según algunos expertos, es que se acumulen niños susceptibles no infectados y que ello resultara en mayores oleadas de infecciones en un futuro.

Solo hay una excepción a esa tendencia a la baja circulación vírica que es el rinovirus. Estos virus son los mayores responsables de catarros en la infancia y existen del orden de más de cien cepas distintas, de los que unos doce típicamente circulan en una comunidad específica. Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido encontró que la detección de rinovirus en adultos ingresados fue inferior en el verano de 2020 respecto del mismo periodo de 2019, para aumentar una vez que las escuelas reabrieron sus puertas en septiembre. Algo similar ocurrió en Nueva Gales del Sur donde aumentó la circulación en el invierno del sur.

Según la infectóloga pediátrica Janet Englund, nadie sabe por qué los rinovirus son tan persistentes y algunas teorías apuntan a que al contrario de los virus gripales y de los coronavirus, los rinovirus carecen de la cubierta lipídica que los hace vulnerables al jabón y a los desinfectantes. Otras apuntan a que muchas de las infecciones son asintomáticas lo que les permite circular sin interferencias en los colegios. Las buenas noticias son que el catarro común puede ayudar a la población frente a la COVID-19. Algunos estudios con más de 800.000 personas han mostrado que los adultos con síntomas catarrales en años previos tenían menos probabilidades de resultar positivos en las pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2, aunque el por qué sigue siendo un misterio.

¿Protección cruzada?

Una posible explicación al fenómeno descrito podría ser debida a una infección previa por coronavirus endémicos estacionales causantes de buena parte de los catarros comunes, que conferiría cierta inmunidad al SARS-CoV-2. Ello resultaría chocante ya que las personas pueden enfermar por el mismo coronavirus en repetidas ocasiones. Da la impresión que esas infecciones previas generarían células B y T que reconocerían al virus pandémico proporcionando cierta protección frente al mismo. Respecto a estos anticuerpos hay datos contradictorios ya que no todos los estudios han demostrado que puedan neutralizar al SARS-CoV-2. En caso de existir, esa protección no pasaría de ser moderada.

Otra manera por la que los catarros estacionales pudieran contribuir a generar inmunidad frente a COVID-19 sería por la interferencia directa entre la infección por rinovirus y el SARS-CoV-2, quizás al desencadenar respuestas de interferón que inhibiría la reproducción vírica. Un fenómeno similar ya se observó a propósito de la pandemia por el virus gripal A/H1N1pdm09. En cualquier caso, persisten muchas incógnitas alrededor de todos estos virus y la mayoría de los investigadores comentan que tenemos que estar preparados para el escenario más desfavorable: una mala temporada gripal que complique los retos que plantea la COVID-19. Desconocemos que es lo que pasará.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

COVID-19: ¿Cómo afecta el SARS-CoV-2 a la circulación de los virus respiratorios? (I)

22/12/2020

Interesante artículo relativo a cómo las medidas de protección frente al SARS-CoV-2 han anulado a la gripe y a la mayoría de otros virus respiratorios, aparecido en la revista Nature.

Años atrás, por estas fechas, en el hemisferio norte estaba comenzando la temporada anual de catarros y de gripe, pero este año, incluso a pesar del incremento de casos de COVID-19 en docenas de países, los niveles de muchas infecciones estacionales permanecen extremadamente bajos. Una vez concluida la temporada, el hemisferio sur apenas ha sido golpeado por la gripe y da la impresión que es lo que también puede ocurrir en los países del norte. Por el contrario, algunos catarros comunes han aumentado y algunas evidencias sugieren que, en algunas ocasiones, pueden proteger frente a COVID-19. A pesar de que los virus de la gripe y de los catarros llevan siglos conviviendo con nosotros, todavía ocultan muchos misterios y los científicos esperan que estos cambios les revelen nuevas informaciones sobre su transmisión y comportamiento: como responden a las medidas de salud y como interactúan entre ellos. En definitiva, se trata de un experimento natural para muchos virus respiratorios.

La gripe desaparece

El pasado mayo y hacia finales de la primera ola de COVID-19 los sanitarios del hemisferio norte notaron una abrupta y precoz interrupción de la temporada gripal 2019/2020. Ello podría deberse a un artefacto causado por una escasa afluencia de los pacientes a los dispositivos sanitarios, pero también podría ser debido a las políticas de contención del virus SARS-CoV-2. Una vez comenzada la pandemia, los tests positivos para la gripe cayeron un 98% en los Estados Unidos mientras que las muestras remitidas para diagnóstico solo cayeron un 61%. En los países del hemisferio sur los casos de gripe entre abril y julio 2020 fueron sorprendentemente bajos. Entre Australia, Chile y Sudáfrica solo se registraron 51 casos de gripe en más de 83.000 tests y aunque su transmisibilidad es menor que la de la COVID-19, el descenso en el número de casos fue mucho mayor del esperado; pero quizás, no se ha contado toda la historia. Algunos países sudamericanos no han hecho un buen trabajo controlando la pandemia, pero aun así, sus casos de gripe son muy bajos. Ello podría explicarse por la ausencia de tráfico aéreo.

El incremento de las coberturas de vacunación antigripal también podría haber jugado un importante papel en la casi desaparición de la gripe. En Australia y para mediados de mayo se habían administrado más de 7.3 millones de dosis de vacuna antigripal, cuando para las mismas fechas del año anterior se habían administrado 4.5 millones y 3.5 millones en 2018.

Los aspectos desconocidos de los virus

La mayoría de los expertos apuestan con reservas por una temporada gripal 2020/2021 muy leve en el norte, aunque puede haber sorpresas. Una pregunta que se hacen: ¿por qué un país que año tras año se ve duramente castigado por la gripe como Australia y un vecino suyo como Nueva Zelanda tiene muy bajas tasas de infección? Con los datos de este año será interesante pero difícil desentrañar las lecciones que nos puede proporcionar la gripe. Si en el norte no hay gripe esta temporada va a ser muy difícil predecir qué cepas incluir en la vacuna para la próxima temporada. Además, según algunos virólogos una baja circulación del virus gripal puede hacer cambiar el panorama virológico en los próximos años: es posible que desde esta temporada se simplifique el cuadro virológico con menos circulación de variantes del virus. Pero, por otra parte, la falta de competencia vírica en el humano podría abrir una puerta para nuevas variantes del virus procedentes del cerdo frente a las que no se dispondría de protección natural si el virus humano dejara de circular durante algunos años.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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El comité “ad hoc” de la FDA da el visto bueno a la vacuna de Moderna

18/12/2020

El panel de expertos externos seleccionado por la FDA (Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee) para analizar los datos de la vacuna frente al SARS-CoV-2 de la farmacéutica Moderna Inc. ha recomendado tras el meeting de 17 de diciembre su uso bajo situación de emergencia. La recomendación obtuvo veinte votos favorables, una abstención y ningún voto en contra, y se espera que en breve la FDA adoptará una decisión definitiva al respecto. La recomendación se ha basado, como siempre, en el análisis del riesgo/beneficio de la vacuna.

La diferencia con la otra vacuna de ARN mensajero de Pfizer/BioNTech reside en que difieren las moléculas de ARN, su concentración antigénica, la composición de la cubierta lipídica, su posología con intervalo entre dosis de cuatro semanas, la ligera mayor reactogenicidad, las edades -la de Pfizer/BioNTech puede administrarse desde los 16 años- y las condiciones de almacenamiento.

Durante el debate surgieron dudas acerca de episodios de anafilaxia tras el reporte de esas reacciones en dos sanitarios de Alaska y en otros dos británicos que habían recibido la vacuna de Pfizer/BioNTech. Un asunto que suscitó comentarios en el panel fue la decisión de Moderna Inc. de desprecintar (blindness) a aquellos que habían recibido la vacuna y el placebo. Hubo comentarios respecto de la vacunación de las embarazadas, aunque los miembros hicieron constar que una autorización de uso en emergencias no excluye la vacunación siempre que la recomiende su obstetra. Hasta ahora la vacuna no ha mostrado teratogenia en los modelos animales.

Los próximos pasos tras la probable autorización por la FDA permitirán a Moderna comenzar con la distribución de la vacuna aunque la vacunación no comenzará hasta que la recomiende el Centro de Control de Enfermedades (CDC) que se reunirá el 19 de diciembre.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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¿Por qué los niños evaden mejor a la COVID-19?

17/12/2020

En la revista Science se publica un recomendable artículo que intenta desentrañar los motivos por los que los niños evaden mejor la COVID-19 que los adultos ya que hasta ahora suponen solo un pequeño porcentaje de las infecciones y esto ha intrigado a los científicos. Por el momento se acumulan evidencias crecientes que apuntan al por qué: el sistema inmune del niño parece que está mejor equipado para eliminar al SARS-CoV-2; están mejor adaptados a responder a estos nuevos virus de manera que la mayoría solo experimentan enfermedad leve o asintomática.

Otra pista que apunta a esa mejor respuesta al virus se debe a que algunos niños desarrollan síntomas y anticuerpos específicos pero nunca positivizan al virus en los test convencionales de PCR. En un estudio, tres niños de la misma familia menores de diez años generaron anticuerpos -dos de ellos con síntomas leves- pero ninguno resultó positivo a la PCR a pesar de habérseles practicado once veces el test en 28 días y haber estado en estrecho contacto con sus padres que eran positivos.

Respuesta precoz

El sistema inmune infantil reconoce al virus y genera una respuesta rápida y efectiva que lo elimina antes de darle la oportunidad de replicarse hasta el punto de que no llegan a positivizarse las pruebas nasofaríngeas. Incluso en niños que experimentan complicaciones infrecuentes pero graves, del tipo del síndrome inflamatorio multisistémico, los estudios muestran que la tasa de positividad de la PCR oscila entre el 29% y el 50%. Adicionalmente, los tipos de anticuerpos que desarrollan ofrecen pistas sobre lo que acontece. En un estudio que incluía a 32 adultos y a 47 menores de 18 años se encontró que los menores producían, mayoritariamente, anticuerpos frente a la spike, mientras que los adultos no solo producen ese tipo de anticuerpos sino también frente a la nucleocápside, esencial para la replicación vírica. Este antígeno solo sale a sangre en cantidades significativas cuando el virus está ampliamente diseminado en el organismo.

Sistema inmune adaptativo vs innato

Algunos inmunólogos pediatras sugieren que la razón por la que los niños pueden neutralizar al virus es porque sus células T son relativamente naive. Estas, forman parte de la respuesta inmune adaptativa que aprende a reconocer a los patógenos que encuentran a lo largo de toda su vida. Ya que en el niño esas células no suelen estar entrenadas, pudieran tener una mayor capacidad para responder a los nuevos virus.

Otras evidencias sugieren que no todo es tan sencillo: un estudio de personas con COVID-19 que incluyó a 65 niños y a menores de 24, junto a 60 adultos, encontró que estos últimos tenían una respuesta de células T más robusta a la spike respecto de los más jóvenes, pero ese estudio midió más las células T de memoria que están mucho menos desarrolladas en niños que la actividad de las células T naive.

La capacidad de los niños para neutralizar al virus puede estar también ligada al hecho de que tienen una potente respuesta inmune innata desde el nacimiento. Hay datos que sugieren que la rapidez de esa respuesta pudiera proteger frente al inicio de la infección, pero al no ser fácil estudiar este efecto surge la cuestión de por qué no se aprecia ese mismo fenómeno con otros virus que también cursan con enfermedad grave en la infancia.

Otros factores

Al ser los niños el mayor reservorio de los coronavirus causantes de los catarros comunes, algunos investigadores sugieren que los anticuerpos frente a ellos podrían conferir cierta protección frente al SARS-CoV-2. La evidencia, no obstante, no está clara. Algunos datos apuntan a que cuando los niños se exponen al SARS-CoV-2 reciben una dosis más baja de virus respecto de los adultos, debido a que sus fosas nasales contienen menor número de receptores ACE2 que son los que utiliza el virus para acceder a las células. Este hecho podría explicar, además, el por qué la COVID-19 es menos prevalente en niños que en adultos. En cualquier caso, es improbable que haya una única explicación, la biología rara vez es sencilla.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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¿Por qué no una agencia reguladora única?

16/12/2020

Editorial de la revista Science que aborda el tema de las distintas agencias regulatorias de fármacos a propósito de las vacunas frente al SARS-CoV-2 y de la falta de coordinación entre ellas. Pone como ejemplos el caso de China, Rusia y los Emiratos Árabes Unidos donde están vacunando a sus ciudadanos antes de la conclusión de los ensayos clínicos y el caso del Reino Unido que se ha adelantado al resto de países autorizando el uso de una vacuna bajo condiciones de emergencia, desarrollada por una compañía alemana y otra estadounidense. Quedan todavía por autorizarlas los regulatorios de Australia, Unión Europea y Suiza. Esa amalgama de distintos procesos regulatorios, a pesar de que la COVID-19 es el enemigo común, ha reavivado la clásica pregunta de cómo mejorar la armonización en la regulación de las vacunas, cuando podría acarrear sustanciales beneficios. 

Si los distintos reguladores se pusieran de acuerdo en los criterios a solicitar a las farmacéuticas, éstas podrían acortar plazos a la hora de preparar sus dossiers. Compartiendo los mismos datos, los reguladores podrían comparar más fácilmente sus hallazgos y análisis con los de sus colegas y, de ese modo, obtener conclusiones más robustas que mejorarían la confianza de la población en un mundo en el que aumentan las reticencias a la vacunación. Supondría por tanto, un cambio evolutivo no revolucionario ya que en los últimos tiempos, y especialmente a raíz de la crisis del virus Ébola, los reguladores han hecho ímprobos esfuerzos para coordinarse y comenzar a armonizar sus procesos.

La FDA norteamericana se fundó en 1906 y es el regulador más antiguo del mundo. La Agencia Europea del Medicamento, creada en 1995, incluye 50 cuerpos nacionales regulatorios de 31 países europeos mientras que los países africanos avanzan lentamente hacia un regulatorio con el African Vaccine Regulatory Forum. A escala mundial los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acordaron fundar la International Coalition of Medicines Regulatory Authorities (ICMRA) para permitir a los reguladores compartir información y acordar planteamientos. Actualmente está constituida por 29 miembros que incluyen a China, Europa y los Estados Unidos, alcanzando acuerdos acerca del modelo animal para ensayar las vacunas de la COVID-19, los end-pointsde los ensayos clínicos y el espinoso asunto relativo a continuar con los integrantes de los grupos placebo una vez que se está vacunando a la población. El grupo ad hoc para la COVID-19 de ese organismo está intentando armonizar la monitorización de la seguridad postcomercialización.

La OMS también juega un papel relevante, particularmente para los países de rentas medias y bajas que se benefician de sus procesos de uso en emergencias, como ha ocurrido el pasado 13 de noviembre cuando por primera vez ha aprobado una nueva vacuna antipoliomielítica. Por otra parte, hacia finales de octubre, la OMS solicitó a la FDA y a la EMA que evaluara la idoneidad de las vacunas frente a la COVID-19 para que esos países las utilizaran bajo las premisas de emergencias.

Todo lo expuesto hasta ahora son esfuerzos importantes y necesarios, pero lo que hace falta ahora es ir más allá y encontrar un camino para aprobar los distintos tipos de vacunas. El próximo paso no será sencillo. Los reguladores quieren intercambiar datos y sus experiencias durante esta pandemia les ha convencido de que se mueven hacia un punto que puede hacer posible la armonización de los procesos. Al final cada país tomará sus propias decisiones, pero la meta de disponer de dossiers regulatorios armonizados para aprobar vacunas, conforme a un conjunto de requisitos internacionales, sería una importante transformación. 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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Vacunación frente a COVID-19 en embarazadas

14/12/2020

Una vez que la FDA ya ha autorizado el uso de la vacuna de Pfizer/BioNTech bajo situaciones de emergencia surgen varias cuestiones según STAT. Una de ellas es la administración en mujeres embarazadas o en aquellas que amamantan a sus bebés. La MHRA del Reino Unido se muestra tajante y aconseja no ofertar la vacuna independientemente de las circunstancias. Por su parte, tres destacadas científicas de los Estados Unidos, las doctoras Carleigh Krubiner, Ruth Faden y Ruth Karron solicitan a la FDA que deje algún resquicio a ese respecto. Se muestran especialmente preocupadas dado que las mujeres suponen hasta las tres cuartas partes de los trabajadores sanitarios y se estima que hasta 330.000 estarán embarazadas o estarán amamantando cuando comiencen a distribuirse las primeras dosis de vacuna.

Una redacción permisiva de la ficha técnica por parte de la FDA podría hacer posible que esas mujeres decidieran junto a su obstetra si están o no interesadas en recibir la vacuna por su bien y por el del bebé. Instan las doctoras a una pronunciación del American College of Obstetrics and Gynecology, de la Society for Maternal Fetal Mediciney del Advisory Committee on Immunization Practices. Abogan, adicionalmente, que traten por separado al embarazo y la lactancia al ser condiciones distintas y con diferentes consideraciones en relación al riesgo/beneficio. Como una cuestión de equidad en salud, las embarazadas merecen disponer de las evidencias apropiadas para poder tomar sus decisiones. Además del beneficio en salud, la vacunación evitaría bajas por enfermedad que aumentaría el stressde los sistemas de salud. Por otra parte, según la compañía, para mediados de diciembre dispondrán de estudios en ratas de teratogenicidad de la vacuna.

Finalmente, el Advisory Committee on Immunization Practices de los Estados Unidos en su reunión del 12 de diciembre y respecto al asunto de la vacunación en embarazadas ha emitido unas consideraciones de uso teniendo en cuenta el nivel de transmisión del virus en la comunidad, el riesgo personal de adquisición del virus, la eficacia de la vacuna, los efectos adversos conocidos de la vacuna y la ausencia de datos de su uso en el embarazo. Aconseja que si la embarazada pertenece a un grupo de riesgo priorizado para recibir la vacuna, puede elegir la vacunación ayudada por su médico para adoptar una decisión informada.

La aprobación de la vacuna se produjo tras la recomendación favorable del Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee de la FDA con 17 votos a favor y 4 en contra. Los votos en contra estuvieron centrados, básicamente, en la autorización de la vacuna en los de 16 a 18 años ya que solo participaron 283 adolescentes de esa edad. Como asuntos pendientes a evaluar queda estudiar la persistencia de la eficacia y la seguridad a largo plazo, la “boostabilidad”, los estudios en el embarazo y en la edad pediátrica, el uso en inmunodeprimidos, la coadministración con las vacunas antigripales y la formulación de una vacuna se de segunda generación que sea térmicamente estable. 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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Una vez que hay datos de eficacia, ¿qué falta por conocer?

11/12/2020

Una vez que en el Reino Unido ha comenzado la campaña de vacunación frente a la COVID-19 y que China y Rusia han aprobado vacunas, en la revista Nature se plantean algunas cuestiones acerca de cómo se comportarán estas vacunas u otras venideras a medida que las vayan recibiendo millones de personas.

Las vacunas, ¿evitan la transmisión del virus?

Hasta ahora las vacunas que evaluará la FDA, las de Pfizer, Moderna y AstraZeneca, proporcionan protección frente a la enfermedad sintomática, pero ninguna ha demostrado que eviten la infección o que reduzcan la diseminación de la enfermedad entre la población. Ello deja la puerta abierta a la posibilidad de que los vacunados sean susceptibles a padecer una infección asintomática y a transmitir, por tanto, la infección a los vulnerables. En el peor escenario tendrán personas caminando por la calle pero esparciendo el virus.

¿Qué dicen los datos acerca de las infecciones asintomáticas?

Los investigadores de Pfizer dicen que están buscando la manera de evaluar la transmisión de la enfermedad. AstraZeneca y la Universidad de Oxford darán las primeras pistas sobre si la vacuna puede proteger frente a esa transmisión ya que recolectaron rutinariamente muestras para detectar el virus y de esa manera permitir conocer las infecciones asintomáticas. Los datos preliminares proporcionados por la Universidad de Oxford apuntan a una reducción de la frecuencia de esas infecciones y reducir la transmisión.

¿Cuánto tiempo durará la inmunidad vacunal?

Actualmente no hay manera de conocer ese parámetro. Sabemos que hay reportes de casos de reinfecciones y que los títulos de anticuerpos van decayendo en los meses siguientes al contagio. Por otra parte, hay signos que indican que el sistema inmune conserva memoria secundaria a las infecciones por coronavirus bajo la forma de células especializadas que se ponen en marcha a un nuevo contacto con el virus.

Es importante que se monitorice la inmunidad y una manera de conocerla es evaluando periódicamente los niveles de anticuerpos y de las células inmunes. La cinética de estas respuestas inmunes en un gran número de individuos nos proporcionará una indicación precoz de cuándo desciendan a niveles preocupantes.

¿Cómo de bien funcionan las vacunas en personas mayores y en niños?

Los grandes ensayos clínicos han reclutado a decenas de miles de personas pero sus conclusiones relativas a la efectividad se han extraído de infecciones en menos de 200 participantes. Por tanto, es difícil sacar datos de distintos grupos -obesos, mayores- sin perder poder estadístico. Los datos preliminares de las tres vacunas parece que protegen a los mayores de 65 años, pero casi seguro serán necesarios datos de la vida real con un gran número de vacunados antes de conseguir la granularidad necesaria que nos asegure que parte de la población no quede desprotegida.

Hasta ahora carecemos de datos del comportamiento de la vacuna en niños y embarazadas.

¿Cómo se comparan las vacunas entre sí?

Las tres vacunas en cuestión han cumplido con la meta de alcanzar como mínimo un 50% de eficacia y parecen seguras, pero pueden existir diferencias en la manera de proteger y en el contexto de dónde se han llevado a cabo.

Los datos preliminares sugieren que las plataformas de ARN pudieran ser más eficaces en evitar la enfermedad, pero podría, también, resultar que una protegiera mejor que otras en ciertos grupos de población o que una limite mejor la transmisión.

Hay importantes diferencias en cuanto al coste y a la logística que podrán condicionar qué vacuna sería mejor para una región o país.

Por ahora, y a pesar de las diferencias que podrían existir entre las vacunas, la clave sería la de aprovechar las bondades de la vacuna que adquiera tu gobierno.

¿Puede evolucionar el virus para evadir la inmunidad postvacunal?

El genoma del SARS es bastante estable, al contrario que el de la gripe. Las vacunas incluyen en su composición múltiples partes de la glucoproteína S (spike). Ello proporciona a los investigadores cierta confianza en relación a que es difícil que el virus SARS-CoV-2 evolucione para evadir la inmunidad conferida por la vacuna. No obstante, las vacunaciones masivas someterán a una enorme presión al virus y teóricamente podría seleccionarse alguna cepa capaz de escapar a las defensas inmunes. Se necesita monitorizar estrechamente los aislamientos del virus para detectar el más mínimo cambio y al mismo tiempo ir trabajando en la segunda generación de vacunas. Estas podrían ir dirigidas a otras partes del virus en caso de aparición de resistencias. En cualquier caso, los expertos no consideran que sea un asunto que pueda actualmente generar pánico.

¿Hasta cuándo monitorizarán los científicos la seguridad de las vacunas?

La seguridad de las vacunas siempre ha sido una prioridad. Hasta ahora solo han completado unos pocos meses de ensayo clínico a dos años -al cabo de los cuales se podrá adquirir libremente en el Reino Unido- por lo que todos los receptores de la vacuna serán estrechamente vigilados para cualquier signo de peligro no detectado previamente.

En los países occidentales hay mecanismos de farmacovigilancia que se nutren de las declaraciones espontáneas de los efectos adversos, del tipo del VAERS en los Estados Unidos y de la Tarjeta Amarilla especialmente diseñada para el SARS-CoV-2.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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¿Hacia una inmunidad “superhumana” frente al SARS-CoV-2?

9/12/2020

Una carta a la sección de correspondencia de la revista Nature Medicine, dos investigadores de la Scripps Research Institute, La Jolla,en California, abordan el apasionante aspecto de la inmunidad natural versus la inmunidad conferida por las vacunas, y se plantean si las futuras vacunas frente al SARS-CoV-2 se comportarán como la del sarampión, como la del tétanos o como la vacuna frente a Haemophilus influenzaetipo b.

Al contrario que la vacuna frente al sarampión, hay patógenos para los que la vacunación genera una respuesta inmune más potente y más efectiva que la proporcionada por la infección natural. En esos casos la vacuna fabricada por el hombre sería “superhumana”. Un ejemplo palpable es la vacuna del tétanos. Una pequeña cantidad de toxina es capaz de provocar la enfermedad pero no en cantidad suficiente como para producir una robusta respuesta de anticuerpos. Por el contrario, la toxina inactivada contenida en la vacuna proporciona protección duradera. Otro ejemplo es el de Haemophilus influenzae tipo b. En una enfermedad invasora los azúcares de su superficie inducen una pobre respuesta de anticuerpos, pero si esos azúcares polisacáridos los unimos a una proteína (vacunas glucoconjugadas) producen una buena respuesta.

Entre los virus hay dos ejemplos en los que la vacuna genera una respuesta mejor que la de la infección natural. Uno de ellos es la vacuna frente al virus varicela zóster. La infección primaria por este virus (varicela) no evita el herpes zóster, pero sí la ofrecen las dos vacunas específicas de las que disponemos. El ejemplo que supondría la quintaesencia de una inmunidad superior a la inducida por la infección natural lo representa la vacuna frente al virus del papiloma humano. Las respuestas inmunes tras el padecimiento no siempre ocurren, son tardías y de baja intensidad, pero tras dos o tres dosis de vacuna aparecen potentes respuestas de anticuerpos neutralizantes.

Llegados a este punto, cabría preguntarse en qué lugar del espectro infección natural versus eficacia protectora vacunal se situaría/n la/s vacuna/s frente al SARS-CoV-2. La respuesta solo se conocerá a medida que se disponga de más datos del curso de la infección natural y de las vacunas en desarrollo. Hasta ahora, los datos provisionales de eficacia de algunas vacunas y la presencia de anticuerpos neutralizantes son muy prometedores en cuanto a la protección frente a la enfermedad y frente a la infección. El elevado título de esos anticuerpos, aunque quizás no en la suficiente cuantía como para proporcionar inmunidad esterilizante completa en el tracto respiratorio superior, sí pueden evitar la enfermedad grave. Al contrario que las vacunas, la infección natural induce cantidades variables de anticuerpos neutralizantes que no siempre generan inmunidad y que por tanto no evitarían las reinfecciones. En cualquier caso, no se puede obviar el papel que la inmunidad celular puede jugar en la protección frente a las reinfecciones.

Una incógnita común a ambas situaciones es la duración de la protección. Tras la infección natural los anticuerpos pueden durar meses o decaer inmediatamente después del padecimiento. En cuanto a las vacunas hay que ser optimistas y pensar que es probable que una/s vacuna/s induzcan respuestas inmunes y protección superior a las alcanzadas tras padecer la infección.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

Hacia el mejor uso de las vacunas frente a la COVID-19

4/12/2020

Interesante artículo publicado en STAT en el que se exponen las opiniones de algunos expertos norteamericanos acerca de cómo emplear de la mejor forma en ese país las vacunas frente a COVID-19 que nos van llegando.

Superar la desconfianza

Las encuestas repetidas sugieren que en un considerable número de ciudadanos existe una profunda reticencia a recibir vacunas frente a la COVID-19, especialmente entre la población negra y latina. Parte de aquella se debe a las presiones a la FDA por parte del gobierno saliente que ha erosionado la credibilidad hacia las autoridades, lo que se podría definir como la tormenta perfecta de una desconfianza justificada. Esa no aceptación de la vacuna no es solo cosa de la población general, sino también del estamento sanitario según encuestas recientes. Lo que los científicos han llevado a cabo es extraordinario, por lo que debemos hacer un esfuerzo inconmensurable por nuestra parte para reconstruir que el público demande la vacuna, especialmente por parte de los líderes de la comunidad y de los científicos.

Disponer de vacunas suficientes y administrarlas en los brazos adecuados

En un mundo ideal cualquiera que quisiese podría recibir la vacuna y en los Estados Unidos es previsible que para el verano de 2021 pudiera hacerlo, pero en otras partes del mundo llevará mucho más tiempo y como dice la Organización Mundial de la Salud “la pandemia no acabará hasta que no haya acabado en todo el mundo”. Tampoco debemos confiar en vacunar únicamente al 60%-70%, tal como predicen los modelos matemáticos para alcanzar la inmunidad comunitaria, ya que hay que conocer qué protección confieren las vacunas y durante cuánto tiempo. Y pudiera ser posible que llegar a esa meta no dependiera solo del número de personas a vacunar, sino de vacunar a la población correcta. Para parar la expansión del virus hay que ser “quirúrgico”, es decir, vacunar a los que más transmiten y a los superdiseminadores, si fuera posible identificarlos. Por su parte, otras opiniones favorecen la vacunación de los muy mayores, de los maestros y de aquellos con comorbilidades significativas como la manera más rápida hacia una vida más normal.

Vacunando a las embarazadas

Las farmacéuticas son reacias a ensayar las vacunas en embarazadas y esta situación puede repetirse con las de la COVID-19. El asunto es que de los sanitarios de primera línea de los Estados Unidos, tres cuartos son mujeres y la mayoría de ellas en edad fértil. Los CDC estiman que aproximadamente unas 330.000 sanitarias bien están embarazadas o están lactando. La pregunta es: ¿son las vacunas seguras para este subgrupo de sanitarias? Ni siquiera hay experiencia previa para extrapolar, ya que las vacunas de Moderna y de Pfizer/BioNTech serán las primeras de ARNm en autorizarse. El American College of Obstetricians and Gynecologists es de la opinión de ofertar la opción de vacunarse: no la recomendarían pero el estar embarazada no lo impediría.

Vacunar a los niños

Al igual que con las embarazadas no hay estudios en niños aunque hay que tener presente que, afortunadamente, no enferman ni tanto ni tan gravemente como algunos adultos. Aun así, no están exentos de riesgos. Pfizer/BioNTech está reclutando a niños de doce o más años y Moderna Inc. planea un estudio con 3000 adolescentes de 12 a 18 años (TeenCove). Hace falta una vacuna, pero no es una cuestión de urgencia. Quizás haya que esperar a futuras vacunas no tan reactogénicas como las próximas a utilizar, ya que es plausible que los efectos adversos sean más intensos en los niños.

Obteniendo respuestas sobre la transmisión

Una de las cuestiones clave de las actuales vacunas es si evitarán la infección o si evitarán que la persona ya infectada inicie una respuesta inmune que enferme. La distinción no es baladí. Si los vacunados no muestran signos de enfermedad pero están infectados y emitiendo virus, estarán contribuyendo a la diseminación del virus a otras personas no vacunadas. El asunto es de capital importancia a la hora de cuándo podremos volver a la normalidad plena. Es absolutamente necesario conocer si las vacunas van a interrumpir la transmisión, de la que dependerá en gran medida la inmunidad de rebaño. Lo que se espera, hasta ahora, es que si no esterilizan por completo el aparato respiratorio es que al menos disminuyan la transmisión. Otros incluso apuntan a que esa excreción vírica podría generar una respuesta booster en vacunados.

Lo que quedaría por conocer

En primer lugar la efectividad en condiciones reales de uso y en todo tipo de poblaciones. La duración de la protección es otra incógnita ya que hasta ahora el seguimiento es de dos meses tras la vacunación y por otras parte, ya se describen reinfecciones, escasas hasta la fecha. ¿Tendrán la misma duración todas las vacunas? La seguridad es otro punto pendiente ya que, aunque con un reclutamiento de más de 30.000 personas (la mitad con placebo), no se garantiza que las vacunas tengan efectos adversos muy infrecuentes pero graves.

Si hacen falta recuerdos, ¿podrían hacerse con vacunas distintas a las utilizadas en primovacunación?

Estas preguntas se resolverán con el tiempo y mediante estudios, una vez aprobadas las vacunas, que no serán precisamente ensayos clínicos controlados, en los que habrá que confiar para encontrar las respuestas.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

Vacunando frente a la COVID-19 en el Reino Unido

4/12/2020

Editorial de British Medical Journal con el sugerente subtítulo en relación a la inminente campaña de vacunación frente al SARS-CoV-2 en la primaria del Reino Unido: la atención primaria lo puede hacer pero precisa de apoyo extra para hacerla rápida, segura y efectiva.

La pandemia ya se ha cobrado más de 50.000 muertes, ha distorsionado los servicios de salud y ha aumentado el desempleo y la deuda de dicho país. Tras los fallos del gobierno a la hora de implantar una política de tests, seguimiento y aislamientos, la vacunación masiva nos ofrece la mejor manera de controlarla. Es fundamental que se implante bien el programa de vacunación y que evite los muchos errores cometidos hasta ahora en respuesta a la misma. La atención primaria debe ser el corazón de la estrategia de vacunación ya que la medicina de familia está incrustada en las comunidades, es de fácil acceso y goza de la confianza del público, pero una década de poca inversión ha provocado graves déficits de médicos en dicho nivel asistencial, ha sobrecargado los equipos y ha reducido la capacidad de responder a nuevos retos. En definitiva, resulta fundamental que con carácter inmediato el gobierno adopte medidas para reducir la presión en primaria.

Se precisa financiación adicional para disponer de nuevos puntos de vacunación, para proporcionar dispositivos de transporte y almacenamiento de vacunas y para acometer el coste de la administración de vacunas de las personas mayores, bien en residencias o en sus propios domicilios. Adicionalmente, se precisa extra-financiación para entrenar al personal vacunador y para proporcionar soporte administrativo, pero teniendo en cuenta que se deben mantener todos los programas preventivos en curso, como las vacunaciones del niño y del adulto.

Especial atención merece la logística. Se dispondrá, en primera instancia, de dos vacunas distintas. Una de adenovirus de chimpancé que logísticamente es manejable y otra de ARN mensajero que, por el contrario, tiene una logística muy complicada por lo especial de su conservación. Es probable que precise de grandes centros de vacunación que puedan manejar un alto flujo de pacientes.

A medida que se generaren de más datos de seguridad y eficacia, el Gobierno debería centrarse en disponer de menos tipos de vacunas para simplificar el programa, los costes y asegurar, de esa manera, que todos los vacunados recibieran dos dosis de la misma vacuna en su momento. Al desconocer la duración de la protección conferida por la vacuna, quizás se precisen dosis de recuerdo y, para ello, es necesario un buen sistema de recaptación electrónica en los equipos de primaria.

Será de primordial importancia el seguimiento de los fallos de vacunación y de la seguridad, que deberá llevarse a cabo en esos dispositivos. 

Asimismo, debe asumirse y hacerse efectivo con diligencia y prontitud el coste completo necesario para proporcionar un programa de vacunación rápido, integral y exitoso que, en última instancia, llegue a toda la población y que por fin permita algo parecido a la vuelta a la vida normal.

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

janavarroalonso@gmail.com

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