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La necesidad de incluir etnias y razas en los ensayos clínicos frente a COVID-19

2/07/2020

A la vista de la rapidez con la que se están desarrollando las vacunas frente a la COVID-19 y a las previsiones del Departamento de Salud de los Estados Unidos para disponer de una vacuna para enero 2021, surgen preguntas sobre los voluntarios en los que se están ensayando los distintos prototipos, y más concretamente, si participan personas negras y latinas.

Por una parte, y en relación a los casos de COVID-19, las comunidades de esas etnias están desproporcionadamente representadas, de manera que según la epidemiología demográfica de la infección en los Estados Unidos, esas dos etnias deberían contribuir con hasta el 40% de los participantes a escala nacional. El fundamento residiría en la disparidad de los resultados de seguridad y efectividad que pudieran existir en función de la raza y/o etnia, bien por motivos socioeconómicos, medioambientales o genéticos. El problema en el reclutamiento residiría en vencer la desconfianza del colectivo de color en la investigación clínica y en vencer las reticencias de los latinos -algunos irregulares- a contactar con las instituciones sanitarias.

La Dra. Kathryn Stephenson, médico del Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston y directora de ensayos clínicos del Center for Virology and Vaccine Research de los Estados Unidos apunta cuatro maneras de conseguir su participación:

            – Reconocer el problema y la importancia de la representación de negros y latinos.

            – Proporcionar los fondos económicos oportunos para traducir los formularios de consentimiento, pagar el transporte y las dietas y dar publicidad a los ensayos clínicos, entre otros.

            – Abordar la desconfianza mediante la implicación precoz de la comunidad.

            – Compensar la confianza en la comunidad médica mediante un reparto justo y   equitativo de la vacuna.

 

 

La selección de candidatos a vacunar según el Joint Committee on Vaccination and Immunisation

2/07/2020

El Joint Committee on Vaccination and Immunisation del Reino Unido a petición del Department of Health and Social Care mantuvo una reunión el pasado 7 de mayo para proporcionar consejos provisionales al peticionario al objeto de ayudarle con la planificación de las campañas de vacunación frente al SARS-CoV-2.

A continuación se intenta transcribir al español un resumen del Acta publicada por el U.K. Department of Health.

Teniendo en cuenta que en esa fecha todas las vacunas se encontraban en una fase muy precoz de desarrollo, el Comité solo pudo estudiar los datos epidemiológicos disponibles para que ayudaran en las discusiones iniciales acerca de la priorización de los grupos a vacunar. Simultáneamente, Public Health England ha comenzado a desarrollar un plan de vacunación frente a COVID-19 sin menoscabo de los programas rutinarios de vacunación, gripe incluida. Por su parte, el Deputy Chief Medical Officer juega con tres escenarios para disponer de una vacuna segura y eficaz. En el mejor de los casos estaría para finales de 2020, en el intermedio para mitad de 2021 y en el peor de los casos, no habría vacuna. También se planteó en el Comité de cuántas dosis dispondrían en los primeros momentos y el problema que puede suponer el envasado y la capacidad de acabado de las dosis.

Las conclusiones respecto de la epidemiología las resumen en los siguientes puntos:

– La distancia social ha tenido un impacto claro.

– Los brotes en los centros de la tercera edad han sido relativamente altos.

– La edad avanzada y ser varón parecen factores asociados con alto riesgo de padecer enfermedad.

– La evidencia apunta a que algunos negros y asiáticos tienen mayor número de positividades en los tests y un mayor riesgo de enfermedad grave.

– Las estimaciones de los estudios de seroprevalencia indican más infecciones en adultos jóvenes que en adultos mayores. No obstante, son insuficientes los datos en niños.

– Hay datos que apuntan a que los niños es más que probable que pueden ser altos transmisores del virus.

Consejos preliminares sobre grupos prioritarios de vacunación

A pesar del mandato de identificar grupos prioritarios, el Chairman puso de manifiesto la gran cantidad de incertidumbres y la ausencia de datos epidemiológicos relativos a la transmisión y las características de las vacunas venideras. Los miembros cuestionaron cuál de las estrategias de vacunación sería preferible, bien una dirigida a grupos de riesgo, o bien a grupos de mayor capacidad de transmisión del virus, aunque hasta ahora no hay información de la capacidad de las vacunas en evitar la infección y la transmisión del virus.

Cuestionaron, además, la potencial efectividad de las vacunas en los grupos de riesgo -inmunodeprimidos-. Es capital que en los ensayos se incluyan grupos de personas con estas patologías de base y que se investigue acerca de la aceptación de la vacunación en los potenciales grupos diana. A este respecto, los trabajadores sanitarios se consideraron como de alto riesgo de exposición -la positividad de la PCR en ellos era de magnitud mayor que los de la comunidad-, por ello serán un grupo prioritario de vacunación. La importancia de la infección en los trabajadores sociales y sanitarios en el mantenimiento de la infección puede también significar que la vacunación de estos grupos sea una parte importante de la estrategia vacunal.

Los sanitarios constituyen un grupo de riesgo incrementado de exposición, infección y de transmisión de la infección a los pacientes vulnerables Aunque con evidencias muy limitadas, los sanitarios previamente infectados pueden tener inmunidad natural a una infección subsecuente, por lo que sería importante conocer la duración de la protección.

Ya que la información relativa a la capacidad de la vacuna para interrumpir la transmisión es escasa, el Comité procedió a centrarse en los grupos de riesgo de enfermedad grave y mortalidad, priorizándolos para la vacunación. Consideró, también, razonable asumir que los adultos mayores sanos responderían mejor a cualquier vacuna, en relación a los que tengan comorbilidades o sean de situación frágil (frailty). El Comité constató que los datos disponibles indican que la gravedad de la enfermedad y la mortalidad aumentan marcadamente a partir de los 50 años, con el mayor riesgo en los de 80 o más años. Estas edades podrían constituir el fundamento de la estrategia vacunal para evitar morbi-mortalidad. La duda surge en el caso de que exista limitación de dosis en los primeros momentos: ¿priorizamos a los de 50 años o a los más seniors que tienen menos años de vida por vivir en relación a los “jóvenes” de más edad pero con más años de vida por vivir?

Se consideró importante, además, el mantener la resiliencia en el National Health Service (NHS) durante la pandemia. Los mayores también podrían formar parte de los grupos prioritarios al tener el mayor riesgo de enfermedad grave y poder proteger indirectamente al NHS al evitar ingresos hospitalarios. La prioridad podría extenderse también a ciertos miembros de las áreas urbanas más densamente pobladas donde hubo una carga desigual de enfermedad por la deprivación.

Resumiendo, el Comité estuvo de acuerdo en que los trabajadores sanitarios y sociales deben ser los primeros en recibir la vacuna, para protegerlos, para reducir la transmisión a los vulnerables y para asegurar la resiliencia del sector sanitario. Para estos colectivos se precisarían del orden de 2.5 millones de dosis.

Para priorizar el siguiente grupo hay tres aproximaciones: a) un approach basado en QALY, b) approach por edad, y c) un approach algorítmico que incluya a los extremadamente vulnerables. El Comité consideró una lista dirigida a la Secretaría como un punto de partida para sus consideraciones:

– Sanitarios de primera línea y trabajadores sociales.

– Mayores de 65 años y de riesgo.

– Mayores de 65 años sin riesgo.

– 50 a 64 años de riesgo.

– 50 a 64 años sin riesgo.

– 18 a 50 de riesgo.

– Resto de adultos

Como puntualizaciones finales, destacar:

– Si la vacuna bloquea la transmisión, la estrategia puede experimentar un cambio radical hacia bloquear la transmisión como una prioridad para proporcionar protección indirecta a otros grupos.

– El Comité está de acuerdo en priorizar a sanitarios de primera línea y trabajadores sociales, seguidos de los de mortalidad más elevada.

La información que puede cambiar esta priorización podría ser:

– La transmisión (¿quiénes son los grandes transmisores?.

– Propiedades de las vacunas (seguridad, efectividad según edad y grupos, duración, numero de dosis y evitación de la transmisión).

– El momento pandémico en el que estará disponible la vacuna y la capacidad de fabricación.

– Aspectos operativos y logísticos de la vacuna (vida media, cadena de frío).

– Los niveles de inmunidad natural en la población y su duración.

– Mutaciones menores del virus que puedan impactar en la efectividad vacunal, y

– Las vacunaciones repetidas con vectores víricos pueden generar inmunidad al propio vector.

 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

 

 

Los planes de adquisición de vacunas por parte de la Organización Mundial de la Salud

1/07/2020

Según STATnews, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus socios estratégicos han desvelado un plan de compra de 2.000 millones de dosis de vacunas frente al SARS-CoV-2 para la población mundial de mayor riesgo. El plan anticipa que para finales de 2021 estarían disponibles en los países para vacunar a sanitarios, mayores de 65 años y otros adultos que padezcan enfermedades crónicas como la diabetes.

Los socios –Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) y Gavi, the Vaccine Alliance- estiman su coste en 18.100 millones de dólares para los próximos seis meses, y supondría uno de los pilares en los que se apoya la OMS para que todos los países tengan acceso a vacunas, terapias y métodos diagnósticos. Adicionalmente, el proyecto precisa de los compromisos de países de alta renta para adquirir hasta 950 millones de dosis de vacunas con destino a los de media-baja renta. Los países ofrecerán un tipo de “acciones” de las nueve vacunas candidatas que el CEPI ha seleccionado con la idea de que la adquisición de un pool de las mismas –Covax facility– amplie las opciones de un país para disponer de una vacuna. Debido al riesgo de que algunos prototipos no lleguen a ver la luz, es muy interesante disponer de un amplio portfolio de vacunas. Se espera, también, que los países de alta renta faciliten la compra de esas acciones para los países de baja renta.

Este ambicioso plan se enmarca en las actuaciones del Access to COVID-19 Tools Acelerator  que precisa de 31.300 millones de dólares en los próximos 12-18 meses en inversiones para distribuir en vacunas (18.100 millones), terapias (7.200 millones) y métodos diagnósticos (6.000 millones). Hasta ahora se han recaudado 3.400 millones, pero urge disponer de 13.700 millones para cubrir las necesidades perentorias de los próximos seis meses.

 

 

Una vacuna frente a la COVID-19 basada en la plataforma del virus Modified Vaccinia Ankara genera anticuerpos neutralizantes en ratones

1/07/2020

Científicos del Emory Vaccine Center y de la University of Texas Medical Branch publican un artículo preprint en bioRxiv en el que desarrollan dos vacunas basadas en la cepa altamente atenuada de la viruela (Modified Vaccinia Ankara – MVA), no replicante, para que expresen bien la proteína espicular S en su totalidad (MVA-S) estabilizada en fase prefusión o bien, la región S1 de la espícula (MVA-S1), conteniendo ambas el Receptor Binding Domain (RBD) como diana de los anticuerpos neutralizantes frente al SARS-CoV-2. Esta última incorpora un par de mutaciones que mantienen a la proteína S en configuración de prefusión.

La seguridad e inmunogenicidad de la MVA está ampliamente contrastada y se ha venido utilizado en investigación preclínica y en humanos para vacunas antiinfecciosas y anticancerosas. Las plataformas vacunales basadas en MVA gozan de varias ventajas aparte de su seguridad e inmunogenicidad: a) inducen respuestas inmunes que se incrementan hasta diez veces tras una segunda dosis, b) inducen respuestas duraderas, c) pueden administrarse por varias vías y son capaces de generar respuestas mucosas, d) puede acomodar a varios antígenos, y e) generan respuestas de células T CD4 y CD8. Por otra parte, las vacunas basadas en MVA se han mostrado protectoras frente al SARS-CoV, MERS-CoV, y frente a virus Zika y Ebola.

En el estudio, los investigadores utilizaron el modelo de ratones de seis a ocho semanas inmunizados por vía intramuscular en régimen de dos dosis en las semanas 0 y 4, y analizaron las respuestas de anticuerpos dos semanas después de cada vacunación; posteriormente, se sacrificaron a las tres semanas tras el booster.

Ambas vacunas generaron potentes respuestas a la proteína S, pero la vacuna MVA-S mostró respuestas a RBD mientras que las respuestas de MVA-S1 iban dirigidas a S1. Este hallazgo resultó ser de interés habida cuenta que la proteína S1 incluye la región RBD, lo que sugiere que la respuesta de los vacunados con esta última vacuna pudiera ir dirigida a regiones que se encuentran fuera del RBD. Ambos prototipos generaron la inducción de tejido linfoide en pulmón y de IgG RBD-específica en el lavado broncoalveolar, más pronunciado, igual que ocurría en el suero, en los vacunados con MVA-S. Ello habla de una potente inducción de respuestas postvacunales de anticuerpos en pulmón.

Respecto a la génesis de anticuerpos neutralizantes a las dos semanas tras la dosis booster, se constató una potente respuesta en los que recibieron MVA-S, pero no en los vacunados con MVA-S1. El título de esos anticuerpos se correlacionó positivamente con el título frente a RBD y negativamente con los anticuerpos frente a S1. En definitiva, los hallazgos sugieren que el inmunógeno MVA-S puede inducir una robusta respuesta de anticuerpos neutralizantes y, por tanto, podría servir como una potencial vacuna frente al SARS-CoV-2. Por el contrario, no parece que MVA-S1 sea una buena vacuna al no inducir ese tipo de anticuerpos al no provocar la producción de anticuerpos dirigidos al RBD.

 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

 

 

La actividad neutralizante del plasma y los anticuerpos neutralizantes frente al Receptor Binding Domain (RBD) en convalecientes de COVID-19

30/06/2020

Investigadores de las Universidad de Rockefeller de Nueva York, del Instituto Tecnológico de California y del Howard Hughes Medical Institute han publicado en la revista Nature los resultados del análisis de la respuesta inmune de los convalecientes de COVID-19. Para ello reclutaron 111 pacientes recuperados que estaban asintomáticos desde al menos catorce días, 46 contactos domiciliarios asintomáticos, pero con antecedentes de síntomas sugestivos de COVID-19, y ocho controles sin antecedentes de infección. Al comparar con controles, los niveles de IgG e IgM eran mayores en los convalecientes, predominando los de IgG. Entre el 20% y el 30% no tenían títulos superiores a los de los controles. En cuanto al plasma, el 33% tenía títulos neutralizantes (NT50) por debajo de 50, el 79% inferiores a 1.000 y solo dos tenían un NT50 por encima de 5.000. La intensidad de la actividad neutralizante se correlacionó con la hospitalización y con la duración del periodo sintomático.

Para determinar si los anticuerpos monoclonales aparecidos tras la infección tenían actividad neutralizante frente al SARS-CoV-2, secuenciaron 89 de los mismos para identificar a 52 con capacidad neutralizante y dirigidos a aminoácidos específicos del Receptor Binding Domain (RBD) de la espícula S. Estos anticuerpos, presentes en los 157 sujetos, eran independientes de la actividad neutralizante del plasma.

Los autores concluyen que el que los convalecientes desarrollen anticuerpos neutralizantes a pesar de una baja actividad plasmática, sugiere que el humano es capaz de generar anticuerpos frente al RBD y que pueden ser especialmente efectivas las vacunas que selectivamente induzcan anticuerpos dirigidos frente al RBD del SARS-CoV-2.

 

 

Audiencia de 23 de junio del Dr. Anthony Fauci y Robert Redfield en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos

30/06/2020

Los Drs. Fauci y Robert Redfield, actual director de los CDC de Atlanta, tuvieron recientemente una audiencia en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos para actualizar la situación de la COVID-19 desde la perspectiva sanitaria.

A pesar de que a día de hoy la mitigación y la contención son las estrategias claves de salud pública y son, además, las mejores herramientas disponibles, si miramos al futuro, los CDC continúan trabajando para preparar a los sistemas de salud públicos y privados del país para que una vez que se encuentre disponible una vacuna frente al SARS-CoV-2 se pueda poner en marcha una campaña masiva de vacunación, lo que incluiría la distribución y el registro de las dosis correspondientes.

Aunque se desconoce cuánto durará la pandemia, sí que parece que ésta continuará durante algún tiempo y el impacto que tendrá sobre los cuidados de salud y sobre los sistemas de salud pública en la inminente temporada de circulación del virus de la gripe constituye otra incógnita añadida. Si coincide la actividad de los dos virus, el sistema sanitario podría experimentar una tremenda carga en relación a la ocupación de camas, pruebas de laboratorio, equipos de protección personal y a la seguridad del personal sanitario. En el contexto de una actividad mantenida de COVID-19, el haber recibido la vacuna antigripal es más importante que nunca. La vacuna mantendrá a cada persona y a sus seres queridos fuera de las consultas y de los hospitales, preservando, al mismo tiempo, los limitados recursos médicos para atender a los pacientes con COVID-19. Los CDC, junto a salud pública y a los clínicos, trabajan cada año para aumentar el número de personas que se vacunan y tratar de eliminar las barreras existentes a la vacunación. Dependiendo de cómo sea la actividad del SARS-CoV-2, así será la logística de vacunación antigripal. En este sentido, los CDC trabajan con los fabricantes para maximizar el suministro de dosis y con los proveedores y los departamentos de salud para desarrollar planes de contingencia con el objetivo de que la población reciba la vacuna en el ambiente más seguro posible.

Adicionalmente, el 4 de junio los CDC concedieron 140 millones de dólares para ayudar a los Estados en actividades propias para la vacunación antigripal: apoyar al staff sanitario y comenzar con los preparativos a principios del verano para asegurar e incrementar la vacunación de las poblaciones más vulnerables, incluidos los adultos de alto riesgo que carecen de seguro médico.

Por su parte, el Dr. Fauci expuso que los National Institutes of Health son la institución que lidera la investigación de la COVID-19 e, incluido en ella, se encuentra el National Institute of Allergy and Infectious Diseases. El NIAID es el responsable de llevar a cabo y de apoyar las investigaciones de enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes. Responde con rapidez a las amenazas de las enfermedades infecciosas acelerando la investigación básica, participando en infraestructuras nacionales e internacionales de investigación de rápida movilización y aprovechando las alianzas colaborativas con la industria. Proporciona, también, recursos de investigación a científicos universitarios y a la industria privada mediante la investigación traslacional en enfermedades infecciosas. Estos recursos de investigación son de ayuda para los productos que se encuentran en el pipeline y que se prevé que aminoren los riesgos científicos, técnicos y financieros en los que pueda incurrir la industria.

El NIAID tiene una dilatada historia de compromiso con la investigación de los coronavirus, que incluyen los esfuerzos para combatir el SARS-CoV-1 y el MERS. Esta investigación ha potenciado la comprensión de su comportamiento en general y ha proporcionado una sólida base para enfrentarse a los retos de la COVID-19 en las vertientes de vacunas, terapias y métodos diagnósticos. Puesto que disponer de una vacuna segura y efectiva frente al SARS-CoV-2 será determinante para interrumpir la diseminación de la infección, reducir la morbimortalidad y evitar futuros brotes epidémicos, el NIAID apoya el desarrollo de varias vacunas candidatas, entre las que se incluyen aquéllas basadas en plataformas tecnológicas que se han mostrado prometedoras frente a los coronavirus causantes del SARS-CoV-1 y del MERS. Como parte de la colaboración, el NIAID Vaccine Research Center trabaja con la compañía biotecnológica Moderna, Inc. para desarrollar una vacuna que utiliza ARN mensajero que expresa la proteína S de superficie del virus.

El pasado 16 de marzo comenzó la fase I de ensayos clínicos en el Kaiser Permanente Washington Health Research Insitute, al que se sumó días más tarde la Emory University y el NIH Clinical Center. Este ensayo se acaba de expandir para reclutar a personas añosas, y en mayo, la compañía anunció hallazgos preliminares muy prometedores de la fase I que abrieron la puerta al inicio de la fase II. El NIAID y el Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA) trabajan conjuntamente con Moderna Inc. para comenzar con la fase III en julio, siempre que los resultados de la anterior fase resultaran satisfactorios. La Coalition for Epidemic Preparedness and Innovations proporcionó los fondos económicos necesarios para desarrollar la fase de la vacuna candidata y BARDA apoyará el desarrollo avanzado de la vacuna candidata.

Los científicos del NIAID ubicados en  Rocky Mountain Laboratories de Montana, por su parte, colaboran con los investigadores de la Universidad de Oxford en el desarrollo de una vacuna de adenovirus de chimpancé, AZD1222, actualmente en fase II. Esta vacuna prototipo también contará con el soporte económico de BARDA.

Los rigurosos ensayos necesarios para establecer que una vacuna sea segura y eficaz, implican que hace falta un tiempo para que se pueda poner a disposición de la población. Es por ello, que, en el momento actual, la respuesta a la COVID-19 se centra en las prácticas de salud pública, ampliamente contrastadas, de contención y de mitigación.

 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

 

 

La vacuna del Oxford Vaccine Group comienza los ensayos clínicos en Sudáfrica

29/06/2020

El 24 de junio comenzó la inoculación a voluntarios sudafricanos de la vacuna del Oxford Vaccine Group, uniéndose de esta manera a los ya reclutados en el Reino Unido, los Estados Unidos y Brasil. La vacuna se está ensayando en 4.000 británicos a los que se sumarán otros 10.000 a finales de julio y en las próximas semanas se vacunarán 7.000 brasileños y 10.000 estadounidenses.

El proyecto de Sudáfrica incluirá a 2.000 personas, incluyendo a 50 con VIH, residentes en Johannesburgo. Sudáfrica, hoy por hoy, es el país que más casos concentra de COVID-19 con la mitad de los casos de todo el continente, habiendo llegado esta semana a los 100.000. El coordinador del proyecto, Shabir Madhi, espera que el ensayo aleatorio y controlado dure un año, pero una vez que 42 personas resulten positivas al virus, se conocerá si la vacuna funciona o no. La eficacia para ser viable debería ser de al menos el 60%.

 

 

¿Por qué las fiestas de la COVID-19 son una mala idea?

29/06/2020

En un ilustrativo artículo de opinión publicado en Medscape Infectious Diseases,  Charlotte Moser, directora adjunta del Vaccine Education Centre del Children´s Hospital of Philadelphia, aborda el tema de las fiestas para contagiarse de enfermedades inmunoprevenibles (disease parties), y más concretamente, el de las fiestas COVID-19 (COVID-19 parties).

Esas fiestas tienen precedentes históricos en las del sarampión y la varicela y, por tanto, la preguntas que surgirían serían: ¿por qué debería la población resistirse a la tentación de exponerse, intencionadamente, ellos o sus hijos a la COVID-19?, ¿cómo deberían responder los sanitarios a los pacientes y a las familias que plantean esta pregunta? Las respuestas se pueden agrupar en dos grandes apartados.

  1. Los riesgos

A pesar de las más de 117.000 muertes en los Estados Unidos en unos pocos meses, los datos disponibles sugieren que alrededor del 80% de los infectados no llegan a padecer una enfermedad grave. Ello quiere decir que cuatro de cada cinco expuestos intencionadamente al virus no tendrán consecuencias graves, aunque este razonamiento no tiene en cuenta algunos riesgos importantes para él y para las personas que le rodean.

Duración de la inmunidad

A día de hoy todavía existen muchas preguntas relativas a la inmunidad post-padecimiento que aún no tienen respuesta, incluyendo si ésta protege frente a una reinfección y, si es así, hasta cuándo. También se desconoce la duración de los anticuerpos y la correlación entre su concentración y la protección clínica. Más aún, todavía no se conoce el papel de los anticuerpos en la resolución de la enfermedad o en la capacidad de diseminación del virus. En definitiva, la exposición intencional puede que no genere inmunidad a largo plazo o que no proteja frente a la reinfección.

Consecuencias de la infección en el plazo largo

En los comienzos de la pandemia, y a la vista de las hospitalizaciones y de los cuadros clínicos graves, se sugirió que los niños, en general, se infectaban menos; más tarde si embargo, comenzaron a aparecer reportes de niños con un síndrome inflamatorio multisistémico asociado a la COVID-19. La evidencia acumulada sugiere que este síndrome puede aparecer en niños previamente asintomáticos y, al menos en algunos casos, ya iniciada la enfermedad. Además, este síndrome “Kawasaki-like” parece más grave que la enfermedad de la que toma el nombre, con síntomas cardíacos, activación macrofágica y afectación multiorgánica.

Asimismo, son inciertos los efectos a largo plazo de la infección en los adultos supervivientes de un cuadro clínico grave, pero se han registrado cuadros graves de daño pulmonar, neurológico y cardiovascular (ictus).

En resumen, no se puede predecir quienes experimentarán esas complicaciones.

Infección asintomática

La exposición intencional al virus también tiene implicaciones comunitarias. No se puede descartar una transmisión presintomática o asintomática y aunque un individuo o sus hijos tengan la intención de autoimponerse una cuarentena de un par de semanas tras la exposición, esta medida requeriría de la adherencia de todos aquellos que habiten bajo el mismo techo. Teniendo en cuenta que hasta el 40% de los infectados pueden serlo con carácter asintomático, no sería descabellado anticipar que los miembros familiares optaran por acudir al trabajo o a ir de compras. Más aún, a medida que la sociedad “vuelve a abrirse”, la posibilidad de adherirse un mínimo de dos semanas de cuarentena irá disminuyendo, viéndose este indeseable efecto amplificado por el incumplimiento del distanciamiento social.

Por consiguiente, antes de tomar la decisión de exponerse, el individuo deberá considerar el compromiso que él y los que le rodean deben asumir: aislarse de la sociedad durante dos semanas o más si alguien cae enfermo.

Gravedad de los casos secundarios

Una cosa que tiene que quedar clara es que los enfermos con clínica leve pueden transmitir el SARS-CoV-2 a otras personas, que, en ocasiones, pueden padecer un cuadro muy grave e, incluso, fallecer. En resumidas cuentas, los individuos eligen para ellos mismos, pero también para aquéllos con los que entran en contacto. Este hecho es especialmente relevante en familias con personas de alto riesgo.

Recursos sanitarios finitos

Aunque la situación ha mejorado respecto a los comienzos de la pandemia, no estamos libres de un repunte de casos. La vigilancia de los recursos sanitarios indica que en más de la mitad de los estados de los EE.UU. tienen una disponibilidad limitada de camas en cuidados intensivos.

Por tanto, antes de considerar exponerse deliberadamente al virus, se debe tener presente que los tratamientos de los muy graves siguen siendo muy experimentales y que los recursos sanitarios de su comunidad pueden ser limitados.

  1. ¿Y qué hay de los beneficios?

Los que abogan por la exposición intencionada aportan dos razonamientos: la inevitabilidad de la infección y la necesidad de volver a la normalidad. Ambas están sometidas a unas consideraciones.

El argumento de la inevitabilidad descansa en una falacia lógica conocida como la generalización precipitada (hasty generalization) o la “estadística de los números pequeños”, que no tiene en cuenta todas las evidencias disponibles:

– La mayoría de los expertos coinciden en que hasta ahora se ha infectado solo una pequeña parte de la población.

– El número de personas que se infectarán antes de que haya una vacuna dependerá no solo de lo que tarde en llegar, sino también de cómo se expandirá el virus hasta ese momento. Las tasas de infección estarán condicionadas por el comportamiento del virus y por las estrategias de mitigación.

En cuanto a la vuelta a la normalidad, todos estamos de acuerdo en que hemos pasado momentos duros y, que, por tanto, es comprensible pensar en volver a la vida pre-COVID-19. No obstante, es incorrecta la noción de que en poco tiempo se infecte la mayor cantidad posible de gente para volver a la normalidad. Desgraciadamente, y desde el comienzo de la pandemia, las conversaciones sobre el confinamiento han provocado que muchos concluyan que hay que escoger entre la salud pública y la economía. Esta idea gira alrededor de una falacia lógica llamada falsa dicotomía que asume solo dos posturas para una situación concreta.

Aunque el confinamiento fue eficaz para aplanar la curva de incidencia, es verdad que originó un daño significativo a la economía. Pero los intentos de disponer con rapidez de una inmunidad comunitaria mediante la exposición intencionada sacrificarán vidas, de forma injusta e innecesaria. En su lugar, y en la medida que colectivamente se aplana la curva, necesitaremos trabajar juntos para reparar la economía sin sacrificar vidas. La distancia social y la cuarentena disminuirán la diseminación del virus y permitirán que nuestras comunidades se abran, pero asegurando que:

– No se sobrecargan los recursos sanitarios.

– Los clínicos y los científicos tendrán tiempo para progresar en el conocimiento de las futuras vacunas y tratamientos.

– Nuestra familia y amigos no paguen el precio.

La recuperación de la economía y salvar vidas no son mutuamente excluyentes. Parte del papel de los sanitarios para ayudar a los pacientes y a sus familias es hacer que tomen las decisiones más acertadas en base a las mejores evidencias. Recomendar una exposición intencionada es arriesgado para el que se sienta enfrente tuyo, para sus familias, amigos y vecinos, porque:

– Desconocemos si esa exposición proporcionará protección a largo plazo o protección frente a la reinfección.

– Desconocemos qué pacientes experimentarán complicaciones postinfecciosas diferidas o a largo plazo.

– Desconocemos quiénes respetarán el mínimo de dos semanas de cuarentena tras la exposición.

– Desconocemos qué contactos secundarios padecerán una enfermedad más grave.

– Todavía no disponemos de tratamientos eficaces ni de capacidad del sistema sanitario en caso de repuntes de la enfermedad.

Los tiempos actuales han estado marcados por sentimientos de incertidumbre y de falta de control. Sin embargo, es importante que los pacientes sean conscientes de que la infección no es inevitable, de que la elección entre la salud pública y la economía no son mutuamente excluyentes y de que la exposición intencionada no es una elección de riesgo cero. Juntos controlaremos nuestro destino colectivo cuidando los unos de los otros mientras que la comunidad se vuelve a abrir sin correr riesgos jugando a la ruleta con este mortífero virus.

 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente

 

 

Los ratones modificados pueden ayudar en la búsqueda de una vacuna frente al SARS-COV-2

26/06/2020

En la revista Cell se ha publicado un interesante artículo firmado por investigadores estadounidenses de las universidades de San Luís, Washington y Iowa acerca de la protección que los anticuerpos neutralizantes ofrecen en el modelo animal. Hasta ahora, las plataformas vacunales de mARN, ADN y de vectores víricos han pasado a las distintas fases de los ensayos clínicos sin publicar datos de eficacia en animales, por lo que disponer de un modelo en animales pequeños facilitaría y aceleraría los ensayos, permitiendo la selección de vacunas candidatas tanto en primates no humanos, como en los ensayos clínicos en humanos.

Los ratones no se infectan con facilidad por el SARS-CoV-2 debido a la ausencia de receptores celulares tipo humano de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que permiten la entrada del virus a la célula. Aunque ya se dispone de ratones transgénicos que expresan ECA2 y que tras la infección por SARS-CoV-2 padecen una neumonía intersticial, no se encuentran disponibles a gran escala como para ensayar tratamientos y vacunas. Para obviar ese inconveniente, los investigadores introdujeron en el pulmón de un ratón comercial un adenovirus no replicante al que se le había acoplado, transitoriamente, el gen que codifica ECA2, lo que le sensibilizó a la infección por SARS-CoV-2 y a generarle neumonía. Con este abordaje se crea un modelo animal muy accesible que permite estudiar la patogénesis pulmonar causada por la infección vírica.

Una vez disponible el modelo, se propagó el virus SARS-CoV-2 en células Vero para inocularlo posteriormente por vía nasal a ratones no modificados de 3-4 semanas de vida. Ninguno de los ratones mostró pérdida de peso y sus pulmones, a los diez días tras el challenge, solo mostraron niveles muy bajos de ARN, lo que demostró que el virus no se replica eficientemente en ratones de laboratorio. Por el contrario, se inoculó por vía intranasal a ratones de nueve semanas de edad 2,5×108 unidades formadoras de placa del adenovirus 5 no replicante, codificador de ECA2 (hACE2-expressing human Ad5, AdV-hACE2). Cinco días más tarde, se les volvió a inocular por vía intranasal e intravenosa una carga de 105 FFU de SARS-CoV-2. Los ratones sufrieron un 10-25% de pérdida de peso en la primera semana post-inóculo, detectándose altas cantidades de virus infeccioso en pulmones y en menor cuantía, en corazón, bazo y cerebro.

Para evaluar si este modelo pudiera resultar útil para ensayar vacunas o tratamientos, se les administró una dosis única de 10 miligramos/Kg del anticuerpo neutralizante monoclonal anti SARS-CoV-2 (anti-SARS-CoV-2 mAb 1B07) o un anticuerpo estándar como control, 24 horas antes del challenge. El anti-SARS-CoV-2 mAb 1B07 es un anticuerpo quimérico de ratón generado tras la vacunación de esa especie con proteínas del virus, que reconoce el receptor binding domain (RBD) del SARS-CoV-2. La profilaxis con el anticuerpo monoclonal evitó la pérdida de peso en los cuatro primeros días tras la infección y redujo el nivel de virus infeccioso y los niveles de ARN vírico. Adicionalmente, se detectaron bajos niveles de SARS-CoV-2 ARN en corazón y bazo.

Son dos las conclusiones que de sus hallazgos extraen los autores. Por una parte, la administración de un adenovirus que codifique el receptor ECA2 a ratones disponibles comercialmente los hace susceptibles a una infección pulmonar y a enfermedad clínica por SARS-CoV-2, y por otra, que la transferencia pasiva de anticuerpos neutralizantes puede proteger frente a la infección pulmonar causada por el virus. En definitiva, el desarrollo de un modelo de ratón comercial puede acelerar el desarrollo de agentes terapéuticos y de vacunas.

 

Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.

Pediatra. Comité Editorial A.E.V.

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Ambientes superdiseminadores de SARS-CoV-2

25/06/2020

Una investigación de clusters y de casos primarios llevada a cabo en Japón entre enero y abril, publicada en la revista Emerging Infectious Diseases, ha encontrado que las instalaciones sanitarias y las residencias de la tercera edad son las fuentes primarias de los clusters de COVID-19. Además, los autores del estudio constataron una asociación entre clusters y “respiraciones profundas” (heavy breathing) de personas próximas, como las que pueden ocurrir en los karaokes, en los lugares de ocio nocturno, por las conversaciones en los bares y con el ejercicio en los gimnasios. Comentan el ejemplo de un concierto de música en directo en el que contagiaron más de treinta personas entre cantantes, publico y personal del staff.

Este hecho ya fue reseñado en otros estudios epidemiológicos y ha motivado que la Oficina del Primer Ministro y el Ministerio de Salud anunciaran que hay tres situaciones que pueden aumentar el riesgo de contraer COVID-19: espacios cerrados con escasa o mala ventilación (closed spaces), lugares abarrotados de gente (crowded places) y lugares propicios al contacto estrecho (close-contact settings).

 

 

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