En STAT Morning Rounds, la periodista especializada en asuntos médicos, Helen Branswell, entrevista al asesor del presidente de los Estados Unidos en materia de enfermedades infecciosas y actual director del National Institute for Allergy and Infectious Diseases, Anthony Fauci.
El Dr. Fauci es una de las caras norteamericanas más visibles en la respuesta a la pandemia y antes de la entrevista, ya reconoce que el mundo dispondrá de datos limitados de las nuevas vacunas una vez se encuentren comercializadas y, por ello, reflexiona acerca de la necesidad imperiosa de salvar vidas, por una parte, con la posibilidad de que se generen algunos efectos adversos, por otra.
Por su interés, por las cualidades del científico y por su papel de principal asesor de la Casa Blanca para la COVID-19, se reproduce la entrevista:
Pregunta (P). A la vista del rápido desconfinamiento, se está observando a multitudes apelotonadas en playas, incluso sin mascarillas faciales. ¿Le preocupa que aparezca un efecto boomerang en las próximas semanas?
Respuesta (R). Ciertamente soy sensible a la necesidad de que la población vaya recuperando alguna forma de normalización, teniendo en cuenta los más de tres difíciles meses pasados. Reconociendo que vivimos en un gran país y que la epidemiología de la pandemia puede variar en función del área de residencia, la población debe calibrar el nivel de la epidemiología local antes de reemprender la normalidad.
Me preocupa ver las aglomeraciones en zonas del país donde sigue circulando el virus con profusión.
P. Hablando de vacunas. En una entrevista reciente, el CEO de Merck cuestionó su afirmación de que no habría vacunas hasta transcurridos 12 o 18 meses. ¿Le preocupa que se pueda haber excedido en sus previsiones?
R.Realmente no lo estoy por los motivos siguientes:
Por una parte, la tendencia general de las grandes farmacéuticas, debido al enorme esfuerzo económico necesario para desarrollar una vacuna, es la de no pasar a la siguiente fase hasta estar bastante seguro de que los resultados de la fase en la que están son satisfactorios. Por la otra, es que no se comienza a producir nada hasta que no se tengan buenas señales de que es eficaz, y eso, hace que se prolongue el tiempo para conseguirla. Pero lo que estamos haciendo es algo que podría denominarse como “un desarrollo de riesgo”, y eso significa que al mismo tiempo que acabamos la fase I estamos preparando los lugares donde se llevará a cabo la fase III y estamos, además, comenzando a producir la vacuna incluso antes de saber si funciona. El resultado es acortar los tiempos.
Con respecto a la vacuna de Moderna, Inc., acaba de finalizar la fase I y los datos preliminares parecen prometedores desde la perspectiva de la inducción de anticuerpos neutralizantes, por lo que planean comenzar la fase III en la primera semana de julio. Algo similar ocurre con la de AstraZeneca y con la de Johnson and Johnson.
Como necesitas al menos unos pocos meses -cuatro en el mejor de los casos y siempre que siga circulando el virus- para que los vacunados se expongan de forma natural al virus, no se dispondrá de señales de eficacia hasta, al menos, el mes de noviembre. Si se van produciendo dosis para diciembre 2010 o enero 2021 y si tenemos suerte, en cuanto a la seguridad y eficacia, podría haber un número significativo de dosis para comienzos de 2021. Es un deseo, pero ciertamente es factible. Lo único que me resulta un gran enigma en este timeline es si la vacuna va a ser efectiva.
P. Háblemos un poco de lo que han mostrado los datos. Cuando Moderna publicó algo de información de la vacuna que está desarrollando con el NIAID, dijo que ocho vacunados tenían anticuerpos neutralizantes. ¿Hay más datos? ¿Qué niveles de anticuerpos se alcanzaron?
R. Hubiera preferido, francamente, esperar a disponer de todos los datos generados en la fase I y haberlos publicados en una respetable revista científica, pero la compañía, como hacen todas, es exponer resultados parciales en una rueda de prensa. Lo que nos hace ser cautelosamente optimistas no es que solamente se hayan detectado anticuerpos, sino que neutralizan el virus a niveles que podrían predecir que serán protectores.
P. ¿Le han preocupado las reacciones adversas? Se reportaron algunas de grado 3, graves, pero sin poner en peligro la vida.
R. Esas reacciones ocurrieron en los que recibieron la dosis alta de antígeno, pero se pueden observar respuestas inmunes protectoras con menor reactogenicidad. De hecho, Moderna prosigue con los ensayos pero a dosis antigénicas más bajas.
P. ¿Qué piensa de las otras vacunas en fase clínica y preclínica? ¿Piensa que pinta bien que dispongamos de varias vacunas?
R. Los datos en animales de la vacuna de la Oxford University, desarrollada con AstraZeneca, hablan de que algunos animales se infectaron pero sin enfermar. Me gustaría que hubieran estado protegidos frente a la infección, pero repito, depende de lo que pretendamos con la vacuna. Puede ser realmente buena para proteger frente a la enfermedad. Prefiero reservar mi opinión.
Todavía no se dispone de muchos datos del resto de vacunas. La de Pfizer es de ARN mensajero, muy similar a la de Moderna. Espero que sus resultados sean similares.
Lo que me gusta en global, es que hay múltiples candidatos. Lo que estaría bien es que los titulares de cuatro o cinco candidatos llegaran a un acuerdo para que trabajasen en sintonía, de manera que fueran similares los protocolos de los ensayos y los tests de laboratorio para poder así, extrapolar los resultados de unos y otros.
Por tanto, ¿qué es lo importante? Si una vacuna se muestra eficaz en un ensayo mientras otra va por detrás pero compartiendo el mismo subrogado de protección, se pueden utilizar datos “puente” que faciliten la aprobación de una segunda o tercera vacuna basada en la eficacia de la primera.
P. Ha dicho que se podría comenzar a vacunar en diciembre o en enero. ¿Es este contexto temporal lo que busca el presidente Trump? Parece, incluso, que espera que sea antes.
R. Pienso que al presidente y a su administración les haría muy felices si tuviéramos una vacuna para finales de este año.
P. ¿Ha hablado usted con el presidente sobre los trabajos en vacunas?
R. No. Solíamos mantener reuniones diarias del grupo de trabajo, incluidos sábados y domingos, y nos uníamos al presidente al final de tres de cuatro reuniones. Pero, como probablemente habrá notado, el grupo últimamente no se ha reunido muy a menudo, y ciertamente, mis entrevistas con el presidente han descendido dramáticamente.
P. Con un espacio de tiempo tan comprimido para ensayar las vacunas, ¿qué piensa que vamos a conocer sobre ellas antes de que comencemos a administrarlas? Si solo tenemos los datos producidos en unos cuantos meses, no conoceremos la duración de la protección y tampoco demasiada información acerca de la seguridad y eficacia.
R. Cuando se diseña un ensayo clínico hay ciertos hechos que nos darán una respuesta definitiva sobre si la vacuna va a ser o no efectiva, y eso está “marcado a fuego”. No podremos declarar que es eficaz o incluso comenzar a pensar en ello hasta que no se alcance un número estadísticamente predeterminado de infecciones producidas o evitadas. Dure un ensayo diez años o cuatro meses, los endpoints seguirán siendo los mismos.
Respecto a la duración, está en lo cierto. No lo vamos a conocer, pero tendremos que vivir con ello. Lo importante es: si te vacunas al final del verano o a comienzos del otoño, ¿estarás protegido a lo largo de todo el otoño, ese invierno y la próxima primavera? Si la respuesta es sí, estupendo, y luego ya nos preocuparemos de la duración de la protección.
En términos de seguridad, nos enfrentamos a la misma situación. Obviamente, la preocupación con una vacuna de un virus como el que nos ocupa es que produzca un efecto potenciador de la enfermedad. Este fenómeno ya se observó con otros dos virus para los que se disponía de vacunas razonablemente buenas, el dengue y el respiratorio sincitial. Se ha diseñado la fase III para investigar cuidadosamente la seguridad, incluso más de lo que se realiza de forma habitual.
P. Un ensayo de 30.000 personas, ¿es lo suficientemente amplio para que se detecte una señal a ese respecto
R. Pienso que sí. Pero repito, alguien podría decir, con propiedad, ¿qué pasaría si la administramos a cinco millones de personas?
P. ¿O a cinco mil millones?
R. Si ese fuera el caso, se trataría de una cuestión de equilibrio entre una vacuna que salva vidas versus una vacuna con un efecto perjudicial. Por tanto, es enfrentar miles de vidas salvadas con el que alguien sufra una potenciación de la enfermedad.
P. Hay mucho interés en desarrollar vacunas a la mayor rapidez, pero también hay mucha preocupación sobre la velocidad a la que se está acometiendo el proyecto War Speed. Si realmente se asociara la vacuna a un efecto adverso grave, ¿se vería dañada la confianza de las vacunas sistemáticas? ¿Le preocuparía?
R. Sí.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
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Por su trascendencia de cara a la disponibilidad universal de vacunas frente al SARS-CoV-2 se presenta el documento que la International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (IFPMA) ha publicado, en el que se recogen una serie de principios que reflejan su visión de cómo puede abordarse la pandemia con carácter global. El citado documento parte del reconocimiento de la gran tarea que constituye el desarrollo y la distribución de una vacuna, que implica un gran esfuerzo colectivo y multisectorial, y en el que todos los partners deben contribuir por igual para disponer de las vacunas que precisamos con urgencia para toda la población. Cabe destacar que esta federación representa a más de 35 compañías de investigación biofarmacéutica y a las asociaciones de fabricantes regionales y nacionales de todo el mundo.
Principios referidos a investigación, desarrollo y producción
– Asegurar la vigilancia continuada de la enfermedad y mantener abierto el rápido intercambio de información sobre el virus, al objeto de informar del desarrollo de vacunas y de las políticas de vacunación.
– Asegurar la priorización, basada en la evidencia, de los programas de desarrollo de vacunas.
– Apoyar una colaboración que haga posible la fabricación a gran escala y la capacidad de rellenado y embalaje, pero manteniendo la capacidad de mantener el suministro global de las vacunas rutinarias.
– Crear modelos de riesgo compartido que incluyan financiación para construcción de plantas y compras “a la avanzada”, que reconozcan las incertidumbres de la pandemia a medida que la demanda y la epidemiología vayan variando con el tiempo.
– Asegurar el desarrollo de una infraestructura apropiada que apoye el proceso de fabricación y la inversión de capital para mano de obra.
Principios referidos a la disponibilidad, acceso y utilización
– Promover la colaboración de las agencias regulatorias nacionales que incluya el desarrollo de procesos regulatorios compartidos.
– Apoyar enfoques que permitan acelerar la comercialización de productos sin menoscabo de reconocer que la propiedad intelectual no ha supuesto, hasta la fecha, un impedimento a la respuesta pandémica, sino todo lo contrario.
– Asegurar un acceso equitativo a las vacunas frente a la COVID-19 a escala nacional y mundial, apoyando a organizaciones multilaterales y a los líderes de países para respaldar los principios de la asignación.
– Apoyar el desarrollo e implantación de las políticas de vacunación y el despliegue de las estrategias que incluyan la preparación de los vacunadores y de las infraestructuras, asegurando la monitorización de la seguridad post-comercialización y la difusión de la información.
– Trabajar con los gobiernos, fabricantes y compradores para asegurar que una vez que se aprueben las vacunas, estarán disponibles a un precio asequible.
– Garantizar el equilibrio adecuado de riesgos para el despliegue de vacunas contra la pandemia aprobadas a una velocidad y escala sin precedentes. Se necesitan mecanismos legales globales para indemnizar a las empresas durante emergencias cuando se cumplen los requisitos reglamentarios
– Asegurar el suministro de las vacunas incluidas en los calendarios nacionales para proteger la salud y evitar una carga adicional al sistema sanitario.
Finalizan la declaración apelando a su papel de socios fundadores de la Access to COVID-19 Tools (act) Accelerator, iniciativa liderada por la OMS, y como tales, se encuentran preparados para aportar su conocimiento y experiencia en el desarrollo de vacunas y en la capacidad de su producción y distribución a escala global. Adicionalmente, serán partners de las agencias regulatorias nacionales y de la comunidad científica para acelerar el proceso de evaluación de la seguridad y eficacia de las nuevas vacunas. Por otra parte, trabajarán con la OMS para identificar las necesidades mundiales y las poblaciones prioritarias y, junto a los gobernantes y a las sociedades filantrópicas, abordar los específicos retos a los que se enfrentarán los países de rentas medias y bajas.
En una rueda de prensa organizada por IFPMA a la que asistieron ejecutivos de Astra Zeneca, GlaxoSmithKline, Johnson and Johnson y Pfizer, se declaró por parte de todos ellos su compromiso para elaborar vacunas seguras frente al SARS-CoV-2 y garantizar su reparto equitativo.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
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Instructivo artículo publicado como “Viewpoint” en la revista JAMA por médicos de la New York University Langone Health en relación a las consecuencias adversas causadas por la precipitación en disponer de una vacuna frente al SARS-CoV-2 y sus implicaciones para la confianza del público.
La operación Warp Speed (velocidad de la luz), lanzada por el presidente Donald Trump, que se propone tener una vacuna en los Estados Unidos para comienzos del año próximo debería provocar temor entre la comunidad científica y sanitaria, ya que la “buena ciencia” precisa rigor, disciplina y cautela. En ausencia de extensas garantías, cualquier terapia médica para uso humano tiene el potencial de causar daño, no solamente en los que la reciben sino también en la confianza de la población hacia todas las vacunas. Ese potencial daño ocurriría en el contexto de un incremento global de las reticencias y de un rechazo a la vacunación, tal como indicó la Organización Mundial de la Salud en 2019 cuando definió la reticencia vacunal como una de las diez amenazas para la salud mundial.
Gran parte de la desconfianza a las vacunas, y por extensión a los médicos y científicos que las promueven, provienen de la desinformación generada en las fuentes de información on line y en las comunidades escépticas. Se puede tomar el autismo como ejemplo: todavía persiste la creencia de que algunas vacunas lo causan, a pesar de haber sido rebatida esa presunta asociación por multitud de estudios cuidadosamente diseñados. Cuando un sanitario promociona la vacunación, lo hace a sabiendas de que los beneficios sobrepasan con creces a los mínimos riesgos y que el perfil de seguridad de cada vacuna se ha estudiado exhaustivamente. Pero aun así, muchos oponentes acusan con frecuencia a las comunidades médicas y científicas de no estudiar la seguridad, señalándolas como promotoras de la vacunación en base a aspectos financieros y políticos.
En relación a acelerar el desarrollo de una vacuna frente al SARS-CoV-2, esas comunidades, cuyo único interés es mantener la confianza del público en los programas de vacunación, no deberían apoyar una vacuna que haya obviado los estándares de seguridad establecidos o sobre la que recaigan sospechas de que así haya sucedido.
Desgraciadamente la historia nos muestra precedentes de las consecuencias de apresurar el desarrollo de una vacuna. En la década de los cincuenta se aprobó, tras el mayor experimento en la historia de la salud pública norteamericana, que incluyó a más de un millón de escolares, la vacuna inactivada antipoliomielítica de Jonas Salk. Las prisas en la fabricación de dosis de vacuna a gran escala, estuvieron detrás de que una vacuna de una de las firmas fabricantes, Cutter Laboratories, causara polio paralítica en 164 niños y 10 fallecimientos en niños que recibieron un preparado contaminado con virus polio salvaje. El único aspecto “positivo” del incidente Cutter fue la creación de una autoridad regulatoria que garantizara que las vacunas se someten a miles de tests para asegurar su seguridad y eficacia previo a su uso masivo. Un hecho similar acaeció en 1976 con la aparición de una pandemia gripal. Por reminiscencias a la gripe de 1918, el presidente Gerald Ford convocó un panel científico que recomendó la vacunación masiva. Uno de los fabricantes produjo incorrectamente una cepa gripal que causó reacciones sistémicas importantes, una ausencia de respuesta inmune y casos, muy poco frecuentes, de síndrome de Guillain-Barré. Aunque sigue siendo controvertida la asociación causal entre el síndrome y la vacuna, fue ese hecho uno de los que inició el movimiento antivacunas en los Estados Unidos: “la presión por desarrollar y distribuir con rapidez una vacuna socavó la integridad científica del proceso y erosionó la confianza del público”.
La COVID-19 ha creado preocupación e incertidumbres en todo el mundo. Es inmensa la presión de la población y de los políticos para disponer con rapidez de una vacuna que, habitualmente, lleva años, no meses, de desarrollo. Pero la historia nos enseña que las presiones no siempre suplantan a la rigurosa práctica científica. El estándar ético es proceder paso a paso con las preceptivas fases de los ensayos clínicos; de lo contrario, la vacuna puede ser ineficaz, o lo que es peor, provocar efectos adversos inaceptables. A pesar de todo, hay razones para confiar en que no se desarrollarán esos escenarios, ya que por una parte es muy estrecha la supervisión regulatoria, y por otra, los avances tecnológicos permiten una comunicación rápida de los hallazgos de los ensayos clínicos relativos a la seguridad. A ello se suma la mejor comprensión de los factores genéticos que influyen en las respuestas inmunes no deseadas.
No se puede y no se debe permitir, que por estar en una situación desesperada, se supriman los principios científicos y los valores éticos. La comunidad médica no debe administrar vacunas inadecuadamente revisadas y no debe avalarlas sin los suficientes datos. Esa comunidad solo tiene una oportunidad para ganar la aceptación de la vacuna por parte de la población y la probabilidad de conseguir ese objetivo dependerá de lo convincente que será la evidencia tanto de su seguridad como de su eficacia.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
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La revista Science se hace eco del objetivo del proyecto Warp Speed de tener lista una vacuna frente al SARS-CoV-2 que permita comenzar en el próximo mes de noviembre con una vacunación masiva de la población de los Estados Unidos. En relación a este objetivo, muchos científicos y oficiales de salud pública se preguntan si para ese momento estarán disponibles los datos necesarios de los ensayos clínicos que nos aseguren que la nueva vacuna frente al coronavirus sea segura y eficaz. Sorprendentemente, en una nota de prensa del 21 de mayo, Warp Speed anunció una inversión de hasta 1.200 millones de dólares para el desarrollo de una vacuna por parte de Astra Zeneca, haciendo hincapié en que deberían llegar al menos 300 millones de dosis para octubre. Los fondos económicos provendrían de la controvertida agencia federal Biomedical Advanced Research and Development Authority (BARDA).
Para complicar más las cosas, se desconoce cómo es el trabajo interno de esta iniciativa y cómo se escogen las vacunas candidatas. Más aún cuando la cuantía de la inversión supone más del doble de lo que los Estados Unidos habían comprometido con Johnson & Johnson y Moderna, Inc, para desarrollar otras vacunas candidatas. A este respecto, William Haseltine, investigador sobre VIH de la Universidad de Harvard, cree que ese plazo es poco realista y duda de que esa vacuna -desarrollada por el Oxford Vaccine Group y por el Oxford´s Jenner Institute, vaya a tener ventajas adicionales sobre otras en investigación.
Adrian Hill, líder del Jenner Institute y co-director del proyecto junto a Sarah Gilbert, piensa que la inversión de esa cantidad supone un voto real de confianza y que su vacuna puede romper con la barrera de los 18 meses que Anthony Fauci había pronosticado para que se pudiera disponer de una vacuna frente al SARS-CoV-2. Piensa, además, que su proyecto supondrá un estímulo para que otros fabricantes aceleren sus procesos de desarrollo.
Según una nota de prensa del Departamento de Salud de los Estados Unidos, el grupo tiene previsto iniciar un ensayo clínico fase III de eficacia en los Estados Unidos que incluirá a 30.000 personas. Por otra parte, Astra Zeneca tiene previsto proceder a la entrega de las vacunas al Reino Unido para septiembre, comunicando que tiene capacidad para fabricar mil millones de dosis para 2021 y, lo más importante, se ha comprometido a una “asignación justa de la vacuna para todo el mundo”.
El líder del Jenner Institute ha confirmado que en el Reino Unido se está llevando a cabo un ensayo clínico menos ambicioso que el de los Estados Unidos, que podría aportar datos de eficacia para agosto y en el que unos recibirán la vacuna específica y otros, una vacuna antimeningocócica. Este ensayo es parte de una estrategia novedosa llevada a cabo en ese mismo país en lo que han llamado una “combinación de fases I y II” en la que se analiza la respuesta inmune y la seguridad. Manifiesta, por otra parte, su preocupación para que no se repita la experiencia de África Occidental de 2016, cuando su grupo no pudo finalizar los ensayos con una vacuna frente al virus Ébola al haber prácticamente desaparecido la enfermedad, y por tanto, no poder conocer la eficacia de la vacuna. Es por ese motivo por el que se han decantado por hacer los ensayos clínicos pivotales en los Estado Unidos, donde, a día de hoy, circula el SARS-CoV-2 con mayor profusión.
El director de la Global Alliance for Vaccines and Immunization, Seth Berkley, piensa que aunque para octubre ya puede haber datos de la vacuna de Oxford, no serán suficientes como para satisfacer a las autoridades regulatorias en relación a la concesión de la autorización para su puesta en el mercado. Si va todo bien, esta autoridad podría conceder lo que se conoce como un “uso de emergencia” para más adelante valorar la concesión de una “aprobación definitiva”.
Paul Offit, del que se ha publicado en esta Sección su visión sobre una próxima vacuna, se cuestiona si en seis meses se puede completar un ensayo clínico con 30.000 personas. Por una parte, le preocupa pensar si la elección del mes de octubre pudiera tener alguna relación con las elecciones presidenciales del próximo noviembre, y por otra, si esa carrera puede llevar a utilizar una vacuna sin la suficiente garantía de seguridad, lo que a su vez podría dar alas al escepticismo y a la pérdida de confianza. En relación a esta vacuna, el mismo Dr. Haseltine se pregunta cuál sería el impacto que pudiera tener en la pandemia habida cuenta de que, al menos en monos, no parece evitar la infección sino la enfermedad pulmonar. A su juicio una vacuna efectiva sería aquella que además de proteger, indujera inmunidad esterilizante, tal como lo ha conseguido SInovac con su vacuna de virus inactivados. Adrian Hill, por el contrario, se muestra contrario a efectuar comparaciones entre ambas vacunas, ya que fueron muy distintas las vías empleadas y las dosis de virus utilizadas para el challenge en monos.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
Prohibida la reproducción total o parcial de esta información sin citar su fuente
En un artículo preprint aún no revisado por pares, se publican los resultados de una encuesta que ha utilizado una plataforma on line dirigida a adultos de los Estados Unidos para conocer la percepción del riesgo pandémico, la aceptación para recibir la vacuna y la confianza en las fuentes de información.
Los autores del trabajo son miembros del Yale Institute for Global Health y de la Yale School of Medicine. Los datos se recogieron mediante cuestionarios electrónicos en CloudResearch. Los participantes eran mayores de dieciocho años con acceso a internet y representativos de la población general del país en cuanto a edades, género, nivel de estudios, raza y etnia, y a todos ellos se le dio la oportunidad de recibir una compensación por su participación en forma de tarjetas de regalo o donaciones a instituciones de beneficencia.
La cumplimentación de la encuesta tuvo lugar a principios de este mes de mayo. Invitaron a 2010 participantes de los que 672 (33%) completaron la encuesta on line con una distribución por sexo de 57% mujeres y 38% mayores de 55 años. El 65% eran no hispanos y el 52% tenían estudios secundarios o universitarios.
El 67% dijo que aceptaría vacunarse frente a COVID-19 si así se lo recomendaran. Esta aceptación varió en función de algunas características demográficas. Tenían mayor predisposición los varones (72%), los de 55 años o más (78%), los asiáticos (81%) y los que tenían estudios superiores (75%). La percepción del riesgo que supone esta pandemia fue mayor en los que aceptarían la vacunación.
Detectaron diferencias entre la aceptación de una vacuna frente al SARS-CoV-2 y la de la vacuna antigripal. Los desempleados reportaron menor recepción de vacuna antigripal y menor aceptación de la vacuna pandémica respecto a los jubilados o a los que tenían empleo. Los afroamericanos, respecto a otras razas, eran menos partidarios de ambas vacunas, mientras que las personas mayores eran más proclives a ambas respecto a los jóvenes.
Cabe destacar que los profesionales sanitarios eran los que mayor confianza inspiraban a los participantes.
Los autores se plantean varias cuestiones en la discusión:
– Con tantas vacunas frente al SARS-CoV-2 en el pipeline y considerando que la inmunidad comunitaria se alcanzaría con un 55-82% de población inmune, es esencial comprender las reticencias a vacunarse para poder desarrollar intervenciones basadas en la evidencia. Ello permitirá a los profesionales de la salud y a los oficiales sanitarios implementar los mensajes que mejor aborden las preocupaciones, y muy especialmente, las de los grupos más vulnerables.
– Al ser la fuente más fiable de información, los profesionales sanitarios deben promover la confianza en la vacunación y minimizar la desinformación.
Se plantean un posible sesgo en sus hallazgos, ya que no se puede asumir que la aceptabilidad de la vacuna reflejada en la encuesta -en un momento en el que el COVID-19 es noticia las 24 horas del día- se vaya a corresponder con la que se observará una vez esté en marcha un programa poblacional de vacunación. Este aspecto tiene aún más importancia cuando va a ser mucho el tiempo transcurrido entre la medición de la intención y la observación del comportamiento, y si, adicionalmente, en ese intervalo aparece un tratamiento farmacológico que reduzca la gravedad, su duración y el número de fallecimientos.
En relación a este mismo asunto, la Associated Press y la Universidad de Chicago llevaron a cabo una encuesta telefónica on line a 1056 adultos entre el 14 y el 18 de mayo, con un error de muestreo de ±4.2%.
Como resultados más notables destaca que el 20% de encuestados piensan que la vacuna estará disponible para finales de año, el 61% la esperan para 2021 y solo el 17% cree que tardará más tiempo. En relación a si estarían dispuestos a vacunarse, el 49% respondieron afirmativamente, el 20% negativamente y el 31% se lo pensaría. Serían más partidarios de la vacunación los de más edad y aquéllos que están preocupados por el contagio propio o el de algún contacto domiciliario. Coincidiendo con la encuesta anterior, los afroamericanos, más que cualquier otro grupo étnico, rechazarían la vacunación.
En el total de encuestados, el 79% piensa que disponer de una vacuna es un criterio importante para retomar las actividades habituales y los negocios. El motivo para querer recibir la vacuna fue el de proteger a ellos mismos y a sus familias. Al contrario, el motivo preponderante aducido por el 70% de los que mostraron su negativa a vacunarse fue el de los efectos adversos, mientras que el 42%, el 31% y el 30% adujeron que la vacuna provocaría la propia enfermedad, que ésta no es grave y que la vacuna no es efectiva, respectivamente.
Curiosamente, otra encuesta llevada a cabo por Reuters/Ipsos entre el 13 y el 19 de mayo con la participación de 4428 adultos norteamericanos, ha puesto de manifiesto que alrededor del 60% tiene previsto recibir la vacuna de gripe en la próxima temporada. Ello supone un importante incremento respecto a la anterior temporada, cuando ese porcentaje se situaba en el 45.3%.
Un aspecto muy importante a tener en consideración respecto a las encuestas comentadas, sería el de la teórica exportación de los resultados a nuestro país, lo que a priori no parecería lo más apropiado debido a las grandes diferencias (sociales, étnicas, sanitarias…) entre ambos.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
(Prohibida la reproducción total o parcial de este artículo, sin citar su fuente original. José Antonio Navarro-Alonso M.D. Asociación Española de Vacunología)
Tras una rueda de prensa ofrecida por el Director General de la O.M.S. en la que subrayó que aunque comenzamos a imaginarnos como sería el final de la pandemia, todavía tenemos para rato, en Helio Infectious Diseases News se entrevista a expertos norteamericanos en enfermedades infecciosas a fin de que manifiesten su opinión sobre cuánto va a durar, qué nos puede indicar que se acerca el final y qué directrices, si es que existen, nos indicarán cuando es apropiado acabar con las medidas de control.
Abrió la ronda Cornelius Clancy, profesor asociado de medicina de la Universidad de Pittsburgh. Anticipa que la pandemia durará otros dos años o hasta que se alcance la inmunidad comunitaria por medio de la infección natural o de la vacunación. En los Estados Unidos durará un poco más que en países de estándares económicos similares, a menos que sea el primero en disponer de cantidades enormes de una vacuna, que inmunicen a prácticamente toda la población y que no la compartan con el resto del mundo. Piensa que se observará un repunte para el próximo otoño-invierno, momento en el que surgirá una pregunta clave: ¿cómo de mala será la temporada gripal? El indicador que apuntaría a un final podría ser acercarse a un 60% de la población infectada.
Aaron Glatt, jefe de enfermedades infecciosas y epidemiólogo hospitalario del Mount Sinai South Nassau y profesor de medicina del Icahn School of Medicine at Mount Sinai cree imposible predecir con la más mínima precisión cuando veremos el final de esta tremenda pandemia. Se aventura a proporcionar predicciones no solo para su país, sino también para el resto del mundo. Incide en que se está luchando con las manos atadas contra un letal enemigo y que la única manera de controlar el COVID-19 -en tanto no se disponga de una vacuna segura y eficaz o de un tratamiento definitivo- es mediante la distancia social.
Aunque esta distancia es una herramienta efectiva, está originando agitación espiritual y económica, desempleo, retrasos en los cuidados médicos no urgentes y en los programas de cribado y disrupciones en los sistemas educativos. En definitiva, está impactando negativamente en nuestras vidas.
No piensa que la sociedad pueda continuar así durante mucho más tiempo y que solo la tecnología, además de las oraciones, será la solución. A este respecto su mejor deseo es que para comienzos de 2021 se disponga de una vacuna segura y efectiva.
Jean Marrazo, directora de la división de enfermedades infecciosas de la University of Alabama at Birmingham School of Medicine desearía tener una bola de cristal para poder predecir el final de la pandemia. Todo dependerá de las oportunidades de transmisión en la comunidad que, a su vez, dependerán de la prevalencia infecciosa y de la densidad de las aglomeraciones en relación a la dinámica espacial (interiores o exteriores). Con muchos infectados en áreas densamente pobladas y con alto potencial de transmisiones significativas, seguirán apareciendo brotes de distinta magnitud. En caso contrario, seguirá habiendo un goteo de casos hasta que aparezca una vacuna, se agoten las exposiciones de las personas susceptibles -mediante estricta distancia social- o se disponga de inmunidad comunitaria, algo que no pinta nada bien.
Para Gitanjali Pai, doctora en enfermedades infecciosas en el Memorial Hospital and Physicians’ Clinic in Stilwell, Oklahoma, se está pagando el precio de la falta de interés en la Salud Pública y en la falta de inversiones en infraestructuras sanitarias. A día de hoy, no se conoce si se está al final del comienzo o al comienzo del final de la pandemia. Es muy arriesgado pronosticar cuándo se saldrá de esta situación por dos motivos. En primer lugar, porque hay muchas diferencias entre esta pandemia y otros brotes previos por coronavirus, especialmente en lo relativo a la transmisión pre o asintomática. En segundo lugar, porque a diferencia de anteriores epidemias, son mayores los efectos que sobre la transmisión, el tratamiento y la prevención están jugando la falta de tests diagnósticos universales, una medicación eficaz y las condiciones socioeconómicas.
Si se atiende a la historia, casi todas las enfermedades se mantienen hasta que aparece una vacuna efectiva o el virus muta de tal manera que pierde su virulencia, y aunque ahora disponemos de mejores armas que nunca, supone un reto monumental disponer “en tiempo” de una vacuna efectiva.
Raghavendra Tirupathi es profesor de prevención de la infección en Penn State University School of Medicine. Considera que es muy difícil predecir lo cerca o lejos que nos encontramos del final de la pandemia, aunque es de la opinión que todavía nos encontramos en las fases iniciales. La mitigación de la curva solamente ocurrirá cuando se disponga de tests diagnósticos precisos, de robustas infraestructuras de salud pública para aislamiento y trazabilidad, mejores terapias, capacidad hospitalaria y de vacunas efectivas que proporcionen inmunidad duradera.
Actualmente solo se dispone de la distancia social como la única medida efectiva no farmacéutica y se debe aprender de la historia: cuando se relajaron estas medidas tras la primera oleada de la pandemia gripal de 1918, volvió en forma de una segunda oleada. Un indicador que podría advertir que el fin de la pandemia está próximo lo podría representar una inmunidad comunitaria del 66% de la población, bien por la propia infección o por la vacunación. La pregunta sería: ¿Cómo conseguiríamos esa inmunidad natural? De tres maneras, bien dejando que la pandemia siga su curso, aunque a un coste enorme de vidas humanas, bien permitiendo que ocurran casos en algunas partes del país eliminando intermitentemente las restricciones, o bien manteniendo una intensa distancia social hasta que se descubra una o varias vacunas efectivas.
De momento, Tirupathi piensa que para afirmar que estamos cerca del fin de la pandemia, tendremos que asistir en las próximas semanas a una tendencia descendiente en el número de casos y a un periodo de transición sin nuevos casos. “Si se relajan las medidas de distanciamiento, nos encontraremos en una situación desfavorable en el próximo otoño”.
El último entrevistado es Paul Volberding, profesor de medicina y director del AIDS Research Institute at the University of California de San Francisco. Es de la opinión que la pandemia todavía tiene recorrido para muchos meses e incluso muchos años. Debido a su amplia distribución mundial, solo una vacuna muy efectiva puede cambiar la trayectoria de la misma para conseguir el control total. Pero aun con ella, seguiremos luchando contra los antivacunas y contra los oponentes por razones culturales o religiosas. Conoceremos que los esfuerzos para acabar con la pandemia están teniendo éxito cuando los programas de tests y de seguimiento muestren una reducción sustancial y sostenida en la incidencia y en los fallecimientos. Pero pudiera ser que no observasen esas tendencias positivas en los países de baja renta, que además, están inmersos en guerras y pobreza, con importantes dificultades de acceso a la literatura científica.
Espera, por último, que las medidas de control de la infección hayan demostrado su poder, de manera que convenzan a los líderes mundiales para que en esta, y en próximas pandemias, esas medidas estén permanentemente financiadas y que no caigan en el olvido cuando el COVID-19 sea historia.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
Pediatra. Comité Editorial A.E.V.
(Prohibida la reproducción total o parcial de este artículo, sin citar su fuente original. José Antonio Navarro-Alonso M.D. Asociación Española de Vacunología)
Fernando A. Moraga Llop. Pediatra. Vicepresidente primero de la AEV.
David Moreno Pérez. Director del Plan Estratégico de Vacunas y Enfermedades Inmunoprevenibles. Consejería de Salud y Formación de la Junta de Andalucía.
Ana María Grande Tejada. Vocal de Desarrollo Profesional de la AEV.
María Fernández Prada. Vocal de Formación de la AEV.
Jaime Jesús Pérez Martín. Vocal de Coordinación con SS.CC. de la AEV.
Luis Martínez Alcorta. Vocal de Innovación de la AEV.
Presentaciones: “Vacunas en todas las edades. Que el Covid-19 no nos frene”
Disponibles para consulta las presentaciones empleadas por los ponentes durante la transmisión del webinar
En la web STAT HEALTH se ha publicado una llamativa reflexión acerca de las futuras vacunas frente al SARS-CoV-2, elaborada por la periodista canadiense especializada en temas de salud, Helen Branswell. Para ello, se apoya en varias opiniones de expertos en Vacunología a los que interroga acerca de lo que se puede esperar de aquéllas que lleguen a comercializarse.
Con un poco de suerte y mucha ciencia, el mundo puede disponer en un futuro no muy lejano de vacunas frente a la COVID-19, pero no necesariamente evitarán todas o incluso la mayoría de las infecciones. Las vacunas pandémicas por lo tanto, serán similares a las de la gripe, en el sentido que, tras una infección, pueden reducir el riesgo de contraer la enfermedad y de presentar complicaciones graves. A este respecto, la viróloga francesa Marie Paule Kieny comentó que es de todos conocido que la efectividad de la vacuna antigripal en una temporada con alta concordancia entre las cepas circulantes y las vacunales puede llegar al 50%, y al 30% cuando no lo es tanto, y aun así, la seguimos utilizando… y salvando muchas vidas.
A una vacuna ideal se le pide, entre otras cosas, que evite la infección por completo, es decir, generar lo que se conoce como inmunidad esterilizante, pero los datos que se van publicado de las vacunas en desarrollo sugieren que estas candidatas puede que no interrumpan la infección en la vía respiratoria alta y por tanto, no impidan la diseminación vírica ocasionada al toser o al hablar.
Los resultados en monos Rhesus de la vacuna del Oxford Vaccine Group, recientemente revisados en esta Sección de la AEV, mostraron que estaban protegidos de la neumonía causada por el SARS-CoV-2, pero tenían niveles altos de virus replicante en el tracto respiratorio superior. El líder del trabajo, Vincent Munster, comentó que a pesar de todo, la vacuna puede mitigar la gravedad de la infección, lo que supondría una contribución significativa. Si conseguimos que pase de una enfermedad grave a un catarro común, se habrá dado un gran paso hacia adelante, pero con la urgencia de disponer de una vacuna, las soluciones ideales no están a nuestro alcance, al menos en el medio plazo. Quizás las de segunda generación puedan proporcionar una mayor protección, asegura, aunque otros científicos son más cautelosos en cuanto a lo que se puede esperar de las vacunas frente a este patógeno.
Michael Mina, miembro de la Harvard´s TH Chan School of Public Health, también es de la opinión de que no se va a lograr una inmunidad esterilizante con las vacunas en desarrollo. La experiencia con los coronavirus humanos muestra como la inmunidad que se desarrolla tras la infección respiratoria no es de larga duración, y a veces, se mide en meses, no en años. Dada la situación actual, de lo que se trata es de centrarse en el objetivo de salud pública que se puede alcanzar con la mayor rapidez, esto es, proteger a los trabajadores sanitarios y a los más vulnerables frente a la neumonía. Si la infección natural no genera esa inmunidad, no se puede esperar que lo haga una vacuna, pero si se reduce la circulación del virus gracias a la vacunación se podrían generar boosters naturales que mantendrían unos niveles inmunitarios poblacionales.
Según Kanta Subbarao, experta de la O.M.S., los anticuerpos neutralizantes inducidos por las vacunas de las que se conocen resultados protegerán frente a la enfermedad grave, pero no de la infección de la vía aérea superior, lo cual es mucho mejor respecto de cómo estamos ahora mismo. Opina que será de importancia capital, una vez conocidas las bondades de las vacunas en desarrollo, la comunicación con la población sobre lo que se podrá esperar de ellas. El mensaje debería ser: no protegeremos de la infección al 100%, pero sí evitaremos padecer la enfermedad.
En cualquier caso, todavía es pronto para asegurar este extremo, ya que las provocaciones en monos se hicieron con grandes cantidades de virus, que puede que no reflejen la situación real a la que se enfrentarán los humanos. Lo que sí reducirán, además, es la cantidad de virus que un vacunado, tras la infección, genera y emite al ambiente, según Mark Feiberg, CEO de la International AIDS Vaccine Initiative.
En definitiva, para proteger a la población, teniendo en cuenta las características de las vacunas que vendrán, habrá que vacunar a muchísimas personas. No podemos esperar a que la epidemia desaparezca gracias a la inmunidad comunitaria, según Sarah Fortune, jefa del Departamento de Inmunología y Enfermedades Infecciosas de la Harvard School of Public Health.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
A raíz de un brote de COVID-19 acaecido entre los miembros del coro de una iglesia de Mount Vernon, estado de Washington, meticulosamente reconstruido por los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos, la revista Science aborda el tema de los “acontecimientos superdiseminadores” (superspreader events). En el brote en cuestión enfermaron 53 de los 61 asistentes que habían estado en contacto con el caso índice que, en los tres días previos a la reunión había tenido síntomas gripales, posteriormente confirmados como COVID-19.
Una base de datos de la London School of Hygiene & Tropical Medicine ha confirmado en esta pandemia episodios similares en dormitorios para migrantes con 800 casos (Singapur), en festivales de música in vivo con 80 (Osaka) y en clases de zumba con 65 casos (Corea del Sur), pero también en cruceros marítimos, residencias de la tercera edad, plantas de procesado de carne, estaciones de esquí, etc. En unas ocasiones una sola persona ha infectado a docenas y han aparecido otros clusters tras varias generaciones de diseminación, en múltiples lugares. En otras epidemias por coronavirus, SARS y MERS, también se han documentado acontecimientos superdiseminadores, lo que parece alentar la hipótesis de que las infecciones por estos virus tienen una tendencia especial a atacar a grupos muy conexionados mientras que respetan a otros.
La cuestión clave es intentar predecir qué circunstancias son las que dan lugar a esos acontecimientos para que las matemáticas nos muestren si podemos reducir la capacidad de diseminación de la enfermedad. La mayoría de las discusiones alrededor de la diseminación del SARS-CoV-2 se han concentrado en la media de nuevas infecciones causadas por cada paciente. Sin distancia social, este número reproductivo (Ro) es aproximadamente 3, pero en la vida real, algunos infectan a muchos otros y otros no diseminan, de ninguna manera, la enfermedad. De hecho, esto último es lo habitual, la mayoría de la gente no transmite.
Ello implica que los científicos además del Ro, utilizan el factor de “sobredispersión” k que describe si una enfermedad es capaz de producir, y en su caso, cuantos, clusters. Si la dispersión del número de casos secundarios es bajo (k<<1), un pequeño número será el responsable de un número desproporcionado de casos secundarios, mientras que un alto número de ellos no transmitirá el patógeno. A la inversa, una baja dispersión daría lugar a un crecimiento de la epidemia más constante, con más homogeneidad en el número de casos secundarios por cada caso índice.
Por ejemplo, el SARS -donde jugaron un papel determinante los superdiseminadores- tenía una k de 0.16, el MERS de 0.25 y la gripe pandémica de 2018 de 1 -indicativo de que los clusters jugaron un papel secundario. Las estimaciones del factor k para el SARS-CoV-2 difieren según autores. Científicos de la Universidad de Berna concluyeron, tras simular diferentes combinaciones de Ro y k en relación a lo que realmente ha ocurrido en la epidemia de China, que el valor de k era ligeramente mayor que para el SARS y el MERS. No obstante, otro autor, Adam Kucharsky, propugna una k tan baja como de 0.1, lo que implicaría que cerca del 10% de los casos dan lugar al 80% de las transmisiones.
Todo lo anterior podría explicar algunos aspectos confusos de esta pandemia, incluyendo el por qué el virus no “llegó a todo el mundo” inmediatamente después de que emergiera en China, y por qué algunos de los casos muy iniciales, como en Francia a finales de 2019, aparentemente, no generaron una epidemia mayor. Si realmente la k es de 0.1, la mayoría de las cadenas de infección morirían por ellas mismas y el SARS-CoV-2 necesitaría introducirse en un país nuevo sin ser detectado al menos cuatro veces para tener alguna probabilidad de establecer una transmisión efectiva: “si la epidemia de China fue un gran fuego que mandaba brasas alrededor del mundo, la mayoría simplemente se apagaron”.
Una abierta e interesante cuestión es por qué el coronavirus genera clusters con más frecuencia que otros patógenos, lo que se deba probablemente a su modo de transmisión. En el caso del SARS-CoV-2 es mayoritariamente por grandes gotas, aunque ocasionalmente, podría diseminarse también por aerosoles muy finos –su generación se asocia fundamentalmente a algunos procedimientos médicos- que pueden permanecer suspendidos en el aire permitiendo que una persona infecte a muchas.
Las características de los individuos también juegan un importante papel. Algunos excretan más virus y por más tiempo que otros, quizás por diferencias en el sistema inmune o por cómo se distribuyen los receptores víricos en su cuerpo. Al respirar, asimismo, algunos pueden expulsar al aire muchas más partículas que otros: las personas pueden expulsar mayor cantidad de virus al cantar que cuando hablan, lo que podría explicar el brote que abría esta entrega. El comportamiento también juega un papel decisivo, ya que tener muchos contactos sociales o no lavarse las manos facilitaría la transmisión del virus. Además, un aspecto capital en la generación de clusters es el mayor riesgo inherente a los espacios cerrados, tal como se ha demostrado en China y en Japón. En este último país encontraron que el riesgo de infección es casi 19 veces mayor en espacios cerrados que abiertos. En relación a este tema, hay situaciones interesantes y de particular riesgo:
– Los trabajadores de los mataderos. Son muy vulnerables por trabajar muy agrupados, con temperaturas muy bajas y en poco y ruidoso espacio. Este ruido obligaría a los individuos a gritar en los mataderos.
– Los asistentes a clases de pilates no generan riesgo de diseminación por tener respiraciones no agresivas, mientras que aquéllas potentes, profundas o rápidas y con gritos -coros musicales- sí lo generan.
Otros factores asociados al superspreading pueden estar relacionados con el periodo de máxima infección de los pacientes con SARS-CoV-2. Si alguien se encuentra en un ambiente de alto riesgo en el periodo de máxima excreción vírica, podría originar un acontecimiento diseminador. Si otros se encuentran en ese mismo lugar dos días más tarde, no se observaría el mismo desenlace. Este hecho se ejemplificó en el rebrote de Corea del Sur de principios de mayo, cuando una sola persona que visitó lugares nocturnos de ocio generó 170 nuevos casos. En este acontecimiento, el respeto a la privacidad de los implicados representó un factor que dificultó enormemente su estudio y abordaje, por lo que las características idiosincrásicas de los lugares donde se generen estos clusters condicionarán su posterior evolución.
Traducido y adaptado por José A. Navarro-Alonso M.D.
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