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Gripe en receptores de trasplantes: muchas preguntas sobresalientes a pesar de un creciente cuerpo de datos

18/01/2019

Ison M. Influenza in transplant recipients: many outstanding questions despite a growing body of data. Clinical Infectiou Disease 2018:67:1330-1331

Comentario editorial de un miembro de la división de trasplantes de la escuela de medicina de Chicago, acerca del comportamiento de la gripe en un grupo de trasplantados (órgano sólido y progenitores hematopoyéticos).

Destaca varios aspectos de la infección gripal como la ausencia de los síntomas cardinales de la gripe en inmunocompetentes, fiebre y tos, en el 30-36.2% y en el 10-15% de los pacientes, lo que plantea un problema de identificación precoz de la patología.

Por otra parte, comenta que solo un 69.1% de los enfermos habían recibido la vacuna previa a contraer la enfermedad y la alta carga vírica, mayor a medida que la sintomatología era más grave.

Plantea preguntas aún no respondidas sobre la epidemiología, del tipo de las resistencias antivíricas en los prolongados tratamientos, eficacia/efectividad de la profilaxis/tratamiento, la dosis óptima y la duración del tratamiento.

Concluye que el estudio aporta novedades aunque persisten interrogantes, siendo lo ideal llevar a cabo estudios prospectivos de intervención para rellenar los huecos de conocimiento que nos permitan conocer la mejor aproximación al tratamiento de estos pacientes.

Gripe en receptores de trasplantes: muchas preguntas sobresalientes a pesar de un creciente cuerpo de datos

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Sarampión en individuos vacunados y el futuro de la eliminación del sarampión

18/01/2019

Moss W. Measles in vaccinated individuals and the future of measles elimination. Clinical Infectious Disease 2018;67:1320-1321

Comentario editorial de un miembro del Departamento de Epidemiología de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health acerca del análisis de los casos de sarampión acaecidos en California entre 2010 y 2015, en el que el 80% no estaban vacunados, el 9% había recibido una dosis y el 11% dos o más dosis.

El editorialista se plantea que aunque en vacunados la clínica es menos virulenta y el proceso tiene menor duración, las actuaciones en salud pública son similares a las que se adoptan en el caso de ausencia de vacunación (búsqueda de contactos) con unos costes económicos similares.

Destaca, adicionalmente, que tres de los trece individuos con sarampión que habían recibido dos o más dosis de vacuna podrían haber transmitido la infección a contactos susceptibles, lo que sugiere que un sarampión modificado puede transmitir el virus. Se plantea la necesidad de disponer de una definición menos específica para poder identificar a los anteriores.

Aborda por último el tema de los recuerdos de vacuna en países que ya lo hayan eliminado (ausencia de booster naturales) en el caso de que se retrase la erradicación y persista el riesgo de importaciones de terceros países, En ese caso se debería plantear un seguimiento serológico para monitorizar la inmunidad poblacional.

Sarampión en individuos vacunados y el futuro de la eliminación del sarampión

 

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Tendencias en los cánceres asociados con el virus del papiloma humano – Estados Unidos, 1999–2015

18/01/2019

Van Dyne E, Henley J, Saraiya M et al. Trends in human papillomavirus-associated cancers-United States, 1999-2015. MMWR 2018;67:918-924

Aumento de tasas de cáncer orofaríngeo, anal y vulvar, y disminución de casos de carcinoma cervical

Análisis de los datos de los registros de cáncer asociados al virus del papiloma humano en los Estados Unidos entre 1999 y 2015 de la base de datos nacional que incluye al 97.8% de la población de ese país.

En 1999 se registraron 30.115 casos y 43.371 en 2015, aunque los casos de cáncer de cuello de útero descendieron un 1.6% por año a lo largo del periodo, los escamosos vaginales un 0.6%, pero aumentaron los cáncer de cabeza y cuello en hombres (2.7%) y mujeres (0.8%). Aumentaron también los cánceres anales en hombres (2.1%) y en mujeres (2.9%).

En 2015 el cáncer más común asociado a papilomavirus fue del de cabeza y cuello con 15.749 casos en hombres y 3.438 casos en mujeres.

Desglosados los cánceres, llama la atención que las tasas de incidencia del cervical siguen siendo superiores en los hispanos y los negros. El aumento de los casos de cáncer orofaríngeos y anales puede explicarse por cambios en los hábitos sexuales como sexo oral no protegido, sexo anal receptivo, mayor número de partners homosexuales de hombres blancos.

Al decaer el número de fumadores en los Estados Unidos, el incremento de cánceres de orofaringe es atribuible a las infecciones por papilomavirus humano.

Destacan los autores las limitaciones de estudio, como la ausencia de determinación del estado de los cánceres respecto a VPH y uso de historias clínicas para reportar la raza y la etnicidad.

Tendencias en los cánceres asociados con el virus del papiloma humano – Estados Unidos, 1999–2015

 

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Comportamientos sexuales en niñas adolescentes antes y después de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano (2003-2013)

18/01/2019

Ogilvie G, Phan F, Pedersen H et al. Population-level sexual behaviours in adolescents girls before and after introduction of the human papillomavirus vaccine (2003-2013). CMAJ 2018;190:E1221-E1226

Asociación entre la introducción de la vacuna frente al VPH y comportamientos sexuales de riesgo

Análisis de tendencias respecto de comportamiento sexual antes y después de la introducción de la vacuna de papilomavirus en chicas de British Columbia mediante un programa escolar, al objeto de evaluar si esa introducción ha generado un aumento en los comportamientos sexuales de riesgo.

Los datos proceden de la encuesta periódica, que se realiza cada 5 ó 6 años, longitudinal BC Adolescent Health Survey, y analizan el periodo prevacunal, 2003 y 2008, con el postvacunal, 2013. Analizaron datos de 298.265 chicas que se autoidentificaron como heterosexuales y la edad media en las tres encuestas varió entre 14.98 años y 14.87 años. La proporción de ellas que reportaron haber tenido una relación sexual descendió del 21.3% al 18.3% con una OR ajustada de 0.79 y el autorreporte de relación sexual antes de los catorce años descendió significativamente entre 2008 y 2013 (OR ajustada: 0.76). No se apreció cambio significativo en el número de partners entre 2003 y 2013.

Los autores tras exponer las limitaciones del estudio, concluyen que desde la implantación del programa de vacunación, las prácticas sexuales de riesgo en chicas adolescentes bien se han reducido o no han variado, lo que contribuye a aportar evidencias frente a la asociación entre la vacuna frente al VPH y los comportamientos sexuales de riesgo.

Comportamientos sexuales a nivel de la población en niñas adolescentes antes y después de la introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano (2003-2013)

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Proyecto SPERANZA: vacunación contra el VPH después del tratamiento para CIN2

12/01/2019

Ghelardi A, Parazzini F, Martella F et al. SPERANZA Project: HPV vaccination after treatment for CIN2+. Gynecologic Oncology published on line 6 September 2018

Estudio prospectivo de casos y controles (SPERANZA) para evaluar el papel de la vacunación frente a papilomavirus tras una conización en evitar un segundo episodio de CIN2+, llevado a cabo entre enero 2013 y marzo 2017.

La vacuna fue la tetravalente y se administró la primera dosis en los primeros treinta días tras la cirugía y las pacientes fueron seguidas hasta cuatro años, con controles de VPH, citología y colposcopia semestralmente durante los dos primeros años y anualmente los dos siguientes. La enfermedad recurrente se definió como un CIN2+ diagnosticado a partir de los doce meses. Se incluyeron 536 pacientes de las que 174 fueron vacunadas y 176 fueron controles. A los seis meses no hubo diferencias significativas en la detección de VPH (infecciones prevalentes). Se observaron recurrencias en once no vacunadas (6.4%) y dos en vacunadas (1.2%), para una reducción del riesgo del 81.2% (34.3-95.7). En los CIN2+ recurrentes se detectaron los tipos 11,16 (63.6%),18,31,33,45,53 y 82 en no vacunadas y solo los tipos 33 y 82 en las vacunadas, sin detección de tipos de la vacuna tetravalente lo que implica una eficacia del 100%.

Los autores concluyen que la vacunación postconización presenta una efectividad clínica mantenida frente a las recaídas de lesiones cervicales de alto grado, no por efecto terapéutico sino como adyuvante del tratamiento quirúrgico. Como gran limitación destacan el no ser aleatorio ya que las propias pacientes decidían si recibían o no la vacuna.

Proyecto SPERANZA: vacunación contra el VPH después del tratamiento para CIN2

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El impacto de 10 años de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) en Australia

12/01/2019

Patel C, Brotherton J, Pillsbury A et al. The impact of 10 years of human papillomavirus vaccination in Australia: what additional disease burden will a nonavalent vaccine prevent? Euro Surveill.2018;23(41):pii=1700737
Desde 2007 Australia tiene implantado un programa poblacional de vacunación frente a papilomavirus humano, inicialmente solo para niñas y ampliado a varones desde 2013, y con coberturas de las más altas del mundo.

Los autores reportan el impacto de este programa en la prevalencia del virus y de las enfermedades asociadas, a la vez que estiman el impacto potencial de una vacuna que contenga nueve genotipos.

Encuentran descensos sustanciales en enfermedad cervical de alto grado y en verrugas genitales (utilizan vacuna tetravalente desde los inicios del programa) en mujeres en edad diana de vacunación. Destacan la reducción en la incidencia de verrugas y en prevalencia vírica en hombres heterosexuales antes de la introducción de la vacuna en varones, lo que es indicativo de inmunidad comunitaria.

Por otra parte, se espera que un cambio a la vacuna de nueve genotipos evite hasta un 90% de cánceres cervicales y un 96% de cánceres anales, de manera que si en 2012 se estimaban 1544 cánceres asociados a VPH, 1242 se hubieran evitado con la vacuna tetravalente y 187 adicionales con la vacuna nonavalente.

Los autores concluyen que la vacuna ha demostrado un importante impacto en Australia, que podría ser mayor al sustituir la de cuatro por la de nueve. Si se mantiene la alta cobertura alcanzada hasta ahora en ambos sexos, es posible la eliminación de los tipos vacunales en el país.

El impacto de 10 años de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) en Australia 

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Efectividad de la vacuna contra la gripe en la prevención de las hospitalizaciones asociadas a la gripe durante el embarazo: un estudio de diseño negativo de pruebas retrospectivas en varios países, 2010-2016

12/01/2019

Thompson M, Kwong J, Regan A et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing influenza-associated hospitalizations during pregancy: a multi-country retrospective test negative design study. Clinical Infectious Diseases published on line October 11, 2018

Resultados del estudio PREVENT (Pregnancy Influenza Vaccine Effectiveness Network) que evalúa la efectividad de la vacuna antigripal en evitar las hospitalizaciones por gripe en el embarazo.

Incluye cinco estudios en cuatro países (Australia, Canadá, Estados Unidos e Israel e incluye a embarazadas de 18 a 50 años cuyos embarazos tuvieron lugar entre 2010 y 2016. Se utilizaron los datos administrativos para identificar hospitalizaciones con enfermedad respiratoria aguda febril (ERAF) de embarazadas a las que el clínico les había solicitado una PCR de diagnóstico de gripe.

Se estimó la efectividad de la vacuna mediante el diseño de casos y controles test negativo ajustado por lugar, temporada, momento de la temporada y condiciones médicas de alto riesgo. Se identificaron 19.450 hospitalizaciones con diagnóstico de ERAF, y solamente se sometieron a PCR 1.030 (6%). Aproximadamente la mitad de ellas (54%) tenían neumonía o gripe como diagnósticos de alta. Se detectaron infecciones por virus gripales A o B en 598 (58%) de las hospitalizaciones debidas a ERAF que fueron sometidas a PCR gripal. Por lugares y temporadas, el 13% de las embarazadas con PCR gripal positiva habían recibido la vacuna, comparado con el 22% de las embarazadas con PCR negativa. Ello supone una efectividad ajustada de la vacuna para evitar las hospitalizaciones gripales durante el embarazo del 40% (12-59).

Como limitaciones destaca el carácter retrospectivo y la potencial arbitrariedad del clínico para solicitar la PCR.

Efectividad de la vacuna contra la gripe en la prevención de las hospitalizaciones asociadas a la gripe durante el embarazo: un estudio de diseño negativo de pruebas retrospectivas en varios países, 2010-2016

 

 

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Asociación entre la inmunización con Tdap en el tercer trimestre y la concentración de anticuerpos contra la tos ferina neonatal

12/01/2019

Healy M, Rench M, Swaim L et al. Association between third-trimester Tdap immunization and neonatal pertussis antibody concentration. JAMA 2018;320:1464-1470

Estudio de cohortes, observacional, prospectivo llevado a cabo entre 2013 y 2014 en Houston con el objetivo de determinar las concentraciones de anticuerpos frente a toxina pertussis en cordón umbilical de neonatos nacidos de madres vacunadas/no vacunadas con Tdap durante el embarazo para conocer cuál es el momento óptimo de vacunación para maximizar la transferencia transplacentaria de anticuerpos.

626 madres participaron en el estudio con una edad de 29.7 años. 312 recibieron la vacuna Tdap a una edad gestacional media de 31.2 semanas (27.3 a 36.4) y 314 no recibieron la vacuna. Los GMT´s de cordón del grupo Tdap fueron de 47.3 mUI/mL y de 12.9 en el de no vacunadas, con una ratio de 3.6 (IC 95%: 3.1-4.2). Un mayor número de neonatos expuestos a Tdap tenían concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 15 mUI/mL (86% vs 37%), a 30 mUI/mL (72% vs 17%) o a 40 mUI/mL (59% vs 12%), con p <0.001 para cada análisis. Los GMT´s fueron máximos cuando la vacuna se administró entre las semanas 27 y 30 para ir decayendo posteriormente. El pico se alcanzó en la semana 30.

Tras exponer las limitaciones: estudio observacional, estudio exploratorio y ausencia de muestras de suero pre y postvacunación en embarazadas y ausencia de vacunación en el segundo trimestre de embarazo, los hallazgos de los autores corroboran lo encontrado en estudios similares.

Asociación entre la inmunización con Tdap en el tercer trimestre y la concentración de anticuerpos contra la tos ferina neonatal

 

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Inmunogenicidad y seguridad de las vacunas inactivadas contra la gripe con trivalente no adyuvadas con dosis completas y adyuvadas con MF59 en niños sin vacuna en un ensayo clínico aleatorizado en zonas rurales de Senegal

27/12/2018

Diallo A, Victor J, Feser J et al. Immunogenicity and safety of MF-59 adjuvanted and full dose unadjuvanted trivalent inactivated influenza vaccines among vaccine-naïve children in a randomized clinical trial in rural Senegal. Vaccine 2018;36:6424-6432

Ensayo clínico fase II, controlado con placebo, aleatorio para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna antigripal inactivada adyuvada con MF59 versus la trivalente convencional o placebo en niños de seis o más meses hasta 71, habitantes de un área rural de Senegal, en la temporada gripal 2012/13. Se incluyeron en el análisis final 2325 niños.

Tras dos dosis completas de vacuna los que recibieron la convencional tenían títulos anti-HA ≥1:40 frente a A/H1N1 el 73.1%, 94.1% y el 97.0% de los que tenían 6-11, 12-35 y 36-71 meses, respectivamente y para la cepa A/H3N2 el 96.2%, 100.0% y 100.0% y para la B el 80.8%, 97.1%, y 97.0%. En cuanto a la vacuna adyuvada con MF59, el 100.0% de los niños de los tres grupos de edad tenían títulos anti-HA ≥1:40 frente a las tres cepas gripales. Tras una dosis de vacuna, las respuestas a la vacuna adyuvada fueron comparables o mayores que las obtenidas tras la vacuna convencional. La reactogenicidad fue similar para ambos preparados excepto en lo referido a la fiebre que fue más frecuente en el grupo adyuvada.

Los autores concluyen que la vacuna adyuvada fue inmunógena y bien tolerada en niños a partir de los seis meses y que por tanto puede jugar un papel en las estrategias programáticas para evitar la gripe en áreas de bajos recursos.

Inmunogenicidad y seguridad de las vacunas inactivadas contra la gripe con trivalente no adyuvadas con dosis completas y adyuvadas con MF59 en niños sin vacuna en un ensayo clínico aleatorizado en zonas rurales de Senegal

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Cobertura y efectividad de la vacuna contra la gripe en personas de 65 años o más en el Reino Unido, temporadas 2010/11 a 2016/17

27/12/2018

Pebody R, Warburton F, Andrews N et al Uptake and effectiveness of influenza vaccine in thoise aged 65 years and older in the United Kigndom, influenza seasons 2010/11 to 2016/17. Euro Surveill.2018;23(39):pii=1800092

Estudio descriptivo sobre la cobertura de vacunación antigripal en los de 65 o más años para medir la mortalidad asociada a la gripe y estimar la efectividad de la vacuna antigripal en las temporadas gripales 2010 a 2017, con el objetivo de informar las estrategias idóneas tendentes a mitigar el impacto de la gripe en este grupo etario.

Las coberturas de vacunación fueron del 64% en los de 65-69, 74% en los de 70 a 74 años y del 80% en los de 75 o más años. La efectividad global fue del 32.5% y la ajustada por subtipo del 60.8% y del 50.0% para las cepas A/H1N1pdm09 y B, respectivamente, pero solo del 5.6% para las cepas A/H3N2. Un dato esperado fue que la mortalidad atribuida al padecimiento gripal aumentó, respecto a otras temporadas, cuando predominó en la circulación la cepa H3N2.

Los autores concluyen que la cobertura con vacunas no adyuvadas permaneció alta, con evidencias de efectividad frente a H1N1 y B, pero escasa o nula frente a H3N2, especialmente en los de 75 o más años. La próxima comercialización de vacunas de alta carga, de alta carga, de cultivo celular puede, potencialmente, mejorar la prevención y el control de la gripe en este grupo de edad.

Cobertura y efectividad de la vacuna contra la gripe en personas de 65 años o más en el Reino Unido, temporadas 2010/11 a 2016/17 

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