Cochi S, Schulter W. What it will take to achieve a world without measles. J Infect Dis 2020;222:1073-1075

Los responsables del programa de vacunación frente al sarampión de los CDC de los Estados Unidos analizan la situación de esa infección en las últimas décadas en todo el mundo y se preguntan cuándo será posible ver un mundo sin sarampión. La evolución era buena hasta el final de la primera década de este siglo y de hecho en 2010 un panel ad hoc de la OMS concluyó que el sarampión puede y debe erradicarse. Estas conclusiones fueron avaladas por la Asamblea Mundial en 2012. En 2013 los estados miembros de las seis regiones de la OMS votaron para una eliminación regional para antes de 2020. Desde entonces, y a pesar del alto impacto económico de la evitación de casos, el sarampión continúa siendo una importante causa de morbimortalidad, especialmente en países en vías de desarrollo. 

Las causas, según una publicación relacionada, son multifactoriales pero la raíz es el fallo en vacunar y no un fallo vacunal, ya que la mayoría de casos se registran en personas no vacunadas, mayormente en niños y en adultos jóvenes. Los viajes internacionales son uno de los grandes diseminadores del virus. Desde el inicio de la década anterior el compromiso político ha decaído, lo que ha originado que las coberturas vacunales con una dosis permanezcan estables entre el 84% y el 86% y que aumente el número de casos, incrementándose un 167% en 2018 respecto de 2016.

Estamos en el siglo XXI y somos complacientes como para permitir que una antigua enfermedad fácilmente prevenible con una vacuna eficaz y barata continúe causando más de 100.000 vidas al año.

• ¿Qué se necesita para lograr un mundo sin sarampión?

Absalon J, Segall N, Block S et al. Safety and immunogenicity of a novel hexavalent group B streptococcus conjugate vaccine in healthy, non-pregnant adults: a phase 1/2, randomised, placebo-controlled, observer-blinded, dose-escalation trial. Lancet Infect Dis published September 03, 2020

Al ser el estreptococo grupo B un patógeno importante en la enfermedad invasora del lactante y que éstos están protegidos cuando tienen anticuerpos anticapsulares en suero, los autores plantean un ensayo clínico fase 1/2 aleatorio, controlado, ciego y de cálculo de dosis en 364 adultos sanos de 18 a 49 años con una vacuna que incluye los seis serotipos más comunes (Ia, Ib, II, III, IV, and V) en todas las edades y en todos los países. La vacuna va conjugada con toxina diftérica atóxica CRM197 y está adyuvada con hidróxido de aluminio, producida por Pfizer.

Los efectos adversos no solicitados se reportaron hasta en el 48% de los que recibieron dosis de 20 microgramos por cada serotipo y adyuvante y en el 38% de los que recibieron placebo. Tres participantes reportaron al menos un efecto adverso grave que se consideró como no relacionado con la vacuna. Los GMT serotipo-específicos aumentaron a la semana tras la vacunación para los seis serotipos, alcanzaron un pico a las seis semanas, se estabilizaron al mes y permanecieron más elevados que en el grupo placebo hasta los seis meses que duró el seguimiento. 

Los autores concluyen que la vacuna se toleró bien y desencadenó robustas respuestas inmunes en todas las formulaciones persistiendo hasta seis meses. Los hallazgos apoyan la evaluación de la vacuna GBS6 en embarazadas.

• Seguridad e inmunogenicidad de una nueva vacuna hexavalente conjugada frente al estreptococo del grupo B en adultos sanos sin embarazo: un ensayo de fase 1/2, aleatorizado, controlado con placebo, ciego al observador, de escalada de dosis

Ludvigsson J, Winell H, Sandin S et al. Maternal influenza A (H1N1) immunization during pregnancy and risk for autism spectrum disorder in offspring. A cohort study. Ann Intern Med 2020 doi:10.7326/M20-0167

Al existir cierto temor a que la vacuna de gripe administrada durante el embarazo pudiera ocasionar trastornos del espectro autista en su descendencia, los autores diseñan un estudio de cohortes de base poblacional en siete regiones de Suecia con el objeto de examinar ese riesgo al vacunar a las madres frente a la cepa A/H1N1pdm09. 

Participaron los nacidos entre octubre 2009 y septiembre 2010, y fueron seguidos hasta diciembre de 2016. En total fueron 39.726 expuestos prenatalmente a la vacuna y 29293 no expuestos, con una media de seguimiento de 6.7 años. Durante este periodo, 394 (1.0%) de los expuestos a la vacuna y 330 (1.1%) de los no expuestos tuvieron un diagnóstico de trastorno del especto autista (TEA) que al ajustarlo, no se asoció la vacunación con un diagnóstico tardío de TEA (HR ajustado de 0.95 con IC 95% de 0.81-1.12) o de autismo (A) (HR ajustado de 0.96 con IC 95% de 0.80-1-16). Al restringir el análisis a la vacuna recibida durante el primer trimestre de gestación no se modificaron las estimaciones previas (HR ajustado de 0.92 con IC 95% de 0.74-1-16 y 0.91 con IC 95% de 0.0-1-18). La diferencia estandarizada acumulada en los seis años de seguimiento entre expuestos y no expuestos fue de 0.04 y 0.02, respectivamente. 

Los autores concluyen que en su estudio no se encuentra asociación entre vacunación antigripal en la madre y trastorno del espectro autista o autismo en su descendencia.

• Vacunación antigripal (H1N1) durante el embarazo y riesgo de trastorno del espectro autista en la descendencia

Schenk J, Abrams S, Theeten H et al. Immunogenicity and persistence of trivalent measles, mumps, and rubella vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis published on line September 1, 2020

A pesar de las altas coberturas con dos dosis de vacuna triple vírica, se siguen observado en algunas áreas brotes de alguna de las tres enfermedades que incluye la vacuna, lo que da pie a especulaciones acerca de los fallos primarios o secundarios de vacunación. Los autores, a la vista de lo anterior, llevan a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de artículos aparecidos hasta diciembre de 2019 en relación a la inmunogenicidad y duración de la protección de la vacuna en personas de 8 meses a 44 años. 

De 3615 trabajos iniciales seleccionaron 62. Las tasas de seroconversión, como subrogado de fallo vacunal primario, fueron del 96.0% para el sarampión, 93.3% y 91.1% para parotiditis excluyendo/incluyendo la vacuna de la cepa Rubini y 98.3% para rubeola. No hubo diferencias significativas en las tasas en relación de una o de dos dosis. Las tasas de descenso anual, como subrogados de fallo vacunal secundario, para una combinación de una o de dos dosis, fueron 0.009 para el sarampión, 0.024 para la parotiditis y 0.012 para rubeola.

Las estimaciones encontradas en este estudio pueden resultar cruciales en relación a mejorar la precisión de las predicciones matemáticas, siendo sensibles a las coberturas pasadas, actuales y futuras, así como a la efectividad de las vacunas con el tiempo. Ayudarán a predecir la aparición de brotes de alguna de las tres enfermedades en países con altas coberturas.

• Inmunogenicidad y persistencia de las vacunas trivalentes frente al sarampión, paperas y rubéola: una revisión sistemática y metaanálisis

Ladhani Sh, Campbell H, Andrews N et al. First real world evidence of meningococcal group B vaccine, 4CMenB, protection against meningococcal group B disease; prospective enhanced national surveillance, England. Clin Infect Dis published August 26, 2020

Dado que los antígenos que incluye la vacunación antimeningocócica B multicomponente (4CMenB) se comparten con otros serogrupos meningocócicos y, aunque con pequeñas variaciones, presentan inmunidad cruzada más o menos acusada, los autores del estudio, de Public Health England, analizan las evidencias que demuestran que tanto la vacunación de los adolescentes con MenACYW conjugada en preadolescentes (efectos indirectos) y la vacunación del lactante con 4CMenB (efecto directo) han impactado en el número de casos de EMI-W (CC ST-11) en los menores de cinco años. 

Para ello plantean un estudio prospectivo de vigilancia en Inglaterra analizando los casos confirmados en los cuatro años anteriores y posteriores a la introducción de ambas vacunas (2015 para 4CMenB y para MenACYW). 

Encontraron que para las cohortes en las que todos (fully) o parte (partly) de los nacidos fueron elegibles para vacunación, los modelos estimaron un 69% y un 52% menos casos que los previstos, respectivamente. La vacuna 4CMenB evitó 98 casos directos (34-201) mientras que la MenACYW evitó de 114 (conservadores) a 899 (extremo) indirectos durante cuatro años. La gravedad de los casos de EMI-W fue similar en vacunados y no vacunados con 4CMenB.

Concluyen que la vacuna tiene el potencial de ayudar a proteger frente a otros serogrupos meningocócicos aunque el grado de protección dependerá del grado de expresión de antígenos vacunales en la superficie bacteriana.

• Primera evidencia de protección en el mundo real de la vacuna antimeningocócica recombinante de cuatro componentes frente al serogrupo B, 4CMenB; un estudio prospectivo nacional mejorado, Inglaterra

Baccarini C, Simon M, Brandon D et al. Safety and immunogenicity of a quadrivalent meningococcal conjugate vaccine in healthy meningococcal-naive children 2-9 years of age: a phase III, randomized study. Pediatr Infect Dis J published ahed of print August 21, 2020

Fase III doble ciego, aleatorio y controlado de la vacuna antimeningocócica ACYW conjugada con toxoide tetánico de la farmacéutica Sanofi Pasteur en 499 niños de los Estados Unidos y de Puerto Rico de dos a nueve años comparada con otra vacuna de los mismos serogrupos pero conjugados con toxina diftérica detoxificada (CRM) de GlaxoSmithKline que la recibieron 501 niños, al objeto de medir la seguridad e inmunogenicidad. Esta última la midieron con el método de la actividad bactericida sérica empleando complemento humano, antes y a los treinta días tras la vacunación. 

La no inferioridad se definió con las tasas de serorrespuestas (títulos ≥1:16 cuando los prevacunales eran <1:8 o un incremento ≥4 veces si los prevacunales eran ≥1:8). El porcentaje de participantes que alcanzaron la serorrespuesta en el grupo de tétanos no fue inferior, y si superior, al del grupo CRM (A: 55.4% vs 47.8; C: 95.2% vs 47.8%. W: 78.8% vs 64.1% e Y: 91.5% vs 79.3%, respectivamente y sin solaparse los intervalos de confianza para C, Y y W). Los GMT´s para los serogrupos W, Y y C fueron superiores en los vacunados con MenACYW-TT. 

Ambas vacunas se toleraron bien y con un buen perfil de seguridad.

• Seguridad e inmunogenicidad de una vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente en niños sanos “naive” de 2 a 9 años de edad: un estudio aleatorizado de fase III

Madhi Sh, Mutsaerts E, Izu A et al. Immunogenicity of a single-dose compared with a two dose primary series followed by a booster dose of ten-valent or 13- valent penumoccocal conjugate vaccine in South African children: an open label, ransomised, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis published on line August 25, 2020

Ensayo clínico abierto, aleatorio y de no inferioridad en niños sudafricanos en el que se compara la inmunogenicidad de una o dos dosis de la vacuna antineumocócica conjugada de diez o de trece serotipos como series primarias de vacunación a las 6 o a las 6 y 14 semanas de vida, más un recuerdo en ambos grupos a las cuarenta semanas de edad. 

Para ello se miden las IgG al mes de la dosis de recuerdo, y en alguno de ellos, la actividad opsonofagocítica del suero. El régimen 1+1 se considera no inferior que el 2+1 si el límite inferior del IC 95% para la ratio de los GMT´s es mayor de 0.5 para al menos diez serotipos de la vacuna de trece o a ocho de la vacuna de diez serotipos.

Se reclutan 600 niños a distribuir a uno de los seis grupos (PnC10 a las 6 o 14 semanas + booster, PnC13 a las 6 o 14 semanas + booster, PnC10 en 2+1 y PnC13 en 2+1) en el año 2017. Para el esquema de la vacuna de trece serotipos se comprueba, como en el Reino Unido, la no inferioridad, incluso con mayores GMT para los serotipos 1, 4, 9V, 19A y 19F en el esquema 1+1. Por vez primera también se demuestra la no inferioridad del esquema 1+1 para la vacuna de diez serotipos. Para ambas vacunas tampoco se demuestra inferioridad en cuanto a los títulos de anticuerpos opsonofagocíticos. 

Los autores piensan que esta información, unida a una evaluación del riesgo, del beneficio y de la capacidad de asegurar altas tasas de vacunación, permitiría a algunos países considerar una transición a un esquema de 1+1, tal como se ha implantado en el Reino Unido en 2020.

• Inmunogenicidad de una dosis única en comparación con una serie primaria de dos dosis seguidas de una dosis de refuerzo de vacuna antineumocócica conjugada 10 o 13-valente en niños sudafricanos: un ensayo abierto, aleatorizado y de no inferioridad

Bate J, Borrow R, Clarke S et al. Thirteen-valent pneumococcal conjugate vaccine in children with acute lymphoblastic leukemia: protective immunity can be achieved on completion of treatment. Clin Infect Dis 2020;71:1271-1280

Dado el riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasora en los niños con leucemia linfoblástica aguda, los autores estudian la inmunogenicidad de la vacuna conjugada de trece serotipos administrada durante y después de la recepción de la quimioterapia. 

Los 118 niños de 2 a 18 años recibieron una dosis de vacuna y se asignaron a uno de tres grupos en función del momento de la vacunación: durante el tercer ciclo de mantenimiento, al final de la quimioterapia y a los seis meses tras la última dosis oral de mantenimiento. Se definió una respuesta protectora a aquella en la que al menos diez de doce serotipos alcanzaron IgG≥0.35 mcgs. respecto de la prevacunación. 

Solo el 12.8% de los vacunados durante el mantenimiento alcanzaron protección al mes pero bajó a cero a los doce meses. Para los del grupo 2, el 59.5% alcanzaron respuesta al mes y el 37.9% la mantenían a los doce meses. Para el grupo 3, el 56.8% y el 43.3% la alcanzaron al mes y a los doce meses.

El estudio demuestra, según los autores, que el momento más precoz para alcanzar una respuesta protectora a la vacuna es al finalizar la terapia (grupo 2). Proponen que las guías de actuación reflejen estos resultados para protegerles precozmente de la enfermedad neumocócica invasora.

• Vacuna antineumocócica conjugada tridecavalente en niños con leucemia linfoblástica aguda: se puede lograr una inmunidad protectora al finalizar el tratamiento

Chow E, Rolfes M, O´Halloran A et al. Acute cardiovascular events associated with influenza in hospitalized adults. A cross-sectional study. Ann Intern Med published on 25 August 2020. doi:10.7326/M20-1509

Estudio transversal para determinar los factores de riesgo para fallo cardíaco y enfermedad coronaria aguda en adultos hospitalizados asociada a la gripe confirmada por el laboratorio en las temporadas gripales comprendidas entre 2010-2011 y 2017-2018. 

De 89.999 adultos hospitalizados, 80.261 disponían de historial médico completo, de los que el 11.7% tuvieron un episodio cardiovascular agudo; edad media de 69 años. El más frecuente fue el fallo miocárdico agudo (6.2%) y la enfermedad cardiaca isquémica aguda (5.7%). La edad avanzada, el tabaquismo, la enfermedad cardiovascular subyacente, la diabetes y la enfermedad renal se asociaron significativamente con ambas patologías. Los que estaban vacunados tenían menos posibilidades de desarrollar patologías cardíacas respecto a los no vacunados. 

Como limitaciones apuntan a una infradetección de casos, ya que los test diagnósticos de gripe se hacían en base a la prescripción médica y al uso de códigos de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) que pueden estar sujetos a una incorrecta clasificación.

Los autores concluyen que en una población de hospitalizados por gripe, casi el 12% tuvieron un episodio cardiovascular agudo, por lo que los clínicos deben asegurar altas tasas de vacunación, especialmente en aquellos con trastornos subyacentes al objeto de protegerles frente a esos episodios asociados al padecimiento gripal. Los beneficios de la vacunación antigripal exceden los de la simple evitación de la infección, ya que evita complicaciones graves aun cuando desarrollan infección a pesar de la vacunación.

• Eventos cardiovasculares agudos asociados a la gripe en adultos hospitalizados

Heath Damron F, Barbier M, Dubey P et al. Overcoming waning immunity in pertussis vaccines: workshop of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. J Immunol 2020;205:877-882

A pesar de las altas coberturas de vacunación frente a la tosferina, la enfermedad ha resurgido en muchas áreas del mundo en las que se utiliza la vacuna acelular en el esquema infantil. Por ello, el NIAID de los Estados Unidos convocó una reunión en septiembre de 2019 al objeto de identificar aspectos y posibles soluciones a los defectos inmunitarios derivados de esa vacuna.

En cuanto a la epidemiología, la enfermedad se observa básicamente en adolescentes y adultos jóvenes vacunados en la infancia atribuible a un descenso o ausencia de anticuerpos (waninginmunitario por bajo nivel y baja avidez de los mismos). Un dato importante es que hasta ahora no se ha detectado un aumento de casos en menores de un año cuyas madres recibieron Tdap durante el embarazo. La vacuna reduce la circulación de Bordetella pertussispero no lo suficiente como para eliminar la enfermedad. Para obviar esta circunstancia se sugirió sustituir el aluminio como adyuvante por otros que no estimularan respuestas Th2 sino Th1 y Th17. Uno de los sugeridos es el AS04 presente en la vacuna bivalente frente a papilomavirus. Se discutió el uso de nuevas plataformas del tipo de ADN o ARN mensajero que vehiculicen antígenos de interés o de vacunas atenuadas intranasales BPZE1. Se prestó especial atención al proyecto europeo PERISCOPE que pretende identificar parámetros séricos subrogados de protección. En él se inoculó intranasalmente con la cepa BP1917 a voluntarios de 18 a 45 años que habían recibido DTPw en la infancia. Los resultados sugieren que la colonización asintomática de Bordetella pertussises una parte del ciclo natural del organismo en una población vacunada.

• Superar la inmunidad menguante de las vacunas frente a la tos ferina: un taller del National Institute of Allergy and Infectious Diseases(NIAID)