Effect of different human papillomavirus serological and DNA criteria on vaccine efficacy estimates

22/04/2015

Lang Kuhs KA, Porras C, Schiller JT, Rodriguez AC, Schiffman M, Gonzalez P et al. Am. J. Epidemiol 2014; 180 (6): 599-607.

Palabra clave: VPH, eficacia vacunal.

Las estimaciones de la eficacia vacunal frente a CIN2+ independientemente del genotipo de VPH fueron de 42,7% para Gardasil y de 64,9% para Cervarix. El objetivo del presente trabajo es investigar hasta qué punto las diferencias metodológicas en estimar la eficacia vacunal en cohortes no expuestas (naive) a VPH condicionan las diferencias observadas en ambos estudios. Para abordar este objetivo los autores aplican los criterios del estudio FUTURE I/II y PATRICIA a la cohorte del ensayo para estimar la eficacia vacunal para los siguientes objetivos: CIN2+ independientemente del genotipo, CIN2+ tipo-específico e infección persistente 12 meses tipo específica.

Las mujeres participantes en el estudio son participantes en el ensayo de eficacia de la vacuna bivalente que se realizó en Costa Rica con reclutamiento entre 2004-2005 (CVT).
Los autores concluyen que la diferente metodología podría explicar un 11,8% de la diferencia en cuanto a eficacia; estas diferencias no se observaron al evaluar la protección tipo-específica (frente a 16 y 18). Por lo tanto las diferencias metodológicas no explicarían el 22% de diferencia encontrado en los estudios de ambas vacunas, pudiendo ser explicada parcialmente por la diferente protección cruzada de ambas vacunas.

Aunque de metodología compleja, los resultados presentados son interesantes. Entre los conflictos de intereses declarados se encuentra la pertenencia a GSK de uno de los autores (la mayoría procedían del NCI americano).

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Immunogenicity of reduced dose priming schedules of serogroup C meningococcal conjugate vaccine followed by booster at 12 months in infants: open label randomized controlled trial

22/04/2015

Pace D, Khatami A, McKenna J, Campbell D, Attard-Montalto S, Birks J et al. Br Med J 2015;350:h1554.

Palabra clave: Meningococo C. Vacuna conjugada. Inmunogenicidad

Ensayo clínico controlado fase IV llevado a cabo entre 2010 y 2013 con 509 lactantes ingleses y de Malta, distribuidos en cuatro grupos para recibir una dosis de vacuna conjugada con CRM a los 3 meses, dos dosis a los 3 y 4 meses, una dosis única de vacuna conjugada con toxoide tetánico a los 3 meses o placebo. Todos ellos recibieron una dosis de recuerdo de la vacuna Menitorix (Hib/MenC-T) a los 12 meses. Simultáneamente recibieron el resto de vacunas del calendario regular del país.

Como resultados más llamativos destacan: 1) tras la dosis booster, los títulos en los primovacunados con una dosis única de MenC-CRM no fueron inferiores a los que recibieron dos dosis en primovacunación, siendo incluso superiores, 2) tras esta misma dosis, se observó una respuesta SBA>1:8 en más del 96% de los primovacunados con cualquiera de las dos vacunas y en el 83% de los que recibieron vacuna antimeningocócica por vez primera (placebo), 3) los títulos de anticuerpos tras el booster permanecieron robustos a los 24 meses de edad, solamente en los primovacunados con MenC-T, 4) a los 5 meses de vida, los títulos fueron superiores en los que recibieron 2 dosis de MenC-CRM en relación a los que recibieron solo una dosis de esta vacuna o de la vacuna MenC-T, 5) antes del booster , los títulos de anticuerpos fueron superiores en el grupo MenC-T, seguido de MenC-CRM (1 dosis) y del MenCRM (dos dosis), y 6) una dosis de esta última generó un mayor porcentaje de niños con rSBA y con mayores títulos que aquellos que recibieron una dosis de MenC-CRM.

Los autores concluyen que el priming puede quedar reducido a una dosis siempre que se administre un recuerdo precoz y que debido al rápido descenso de los anticuerpos, solo se podría pasar a un régimen de dosis única a los 12 meses cuando dispongamos de una sólida protección comunitaria con las campañas de repesca de niños y con la vacunación de los adolescentes. Por último exponen que tanto los esquemas de primovacunación como los recuerdos en los niños pequeños con la vacuna MenC-T inducen protecciones mantenidas frente a la enfermedad meningocócica por serogrupo C.

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Efficacy of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) Versus That of 7-Valent PCV (PCV7) Against Nasopharyngeal Colonization of Antibiotic-Nonsusceptible Streptococcus pneumoniae

22/04/2015

Dagan R, Juergens C, Trammel J, Patterson J, Greenberg D. The Journal of Infectious Diseases. 2015; 211: 1250-58.

Palabra clave: vacuna conjugada neumococo, eficacia, colonización nasofaríngea.

Las infecciones respiratorias pediátricas causadas por cepas de Streptococcus pneumoniae no susceptibles a antibióticos continúan presentando un reto importante, incluso después de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada 7-valente (PCV7).

El objetivo de este estudio ha sido evaluar el impacto potencial adicional de la vacuna PCV13 sobre la PCV7 en la reducción de cepas no susceptibles a antibióticos.

Para ello se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Se incluyeron niños sanos los cuales fueron asignados al azar para recibir la vacuna PCV13 (n=932) o la PCV7 (n=934) a los 2, 4, 6 y 12 meses. A estos se les recogía un total de 8 muestras de secreciones entre los 2 y 24 meses. Las cepas de S. pneumoniae aisladas fueron serotipadas y se realizaba sensibilidad a antimicrobianos por el método de difusión en disco y E-test. Se compararon la colonización de la nasofaríngea y la prevalencia de cepas resistentes durante las edades 7-24.

Los principales resultados obtenidos fueron los siguientes: la nueva adquisición de neumococos no susceptibles a la penicilina, eritromicina, clindamicina, penicilina más eritromicina y múltiples fármacos (?3 antibióticos) fue significativamente menor en el grupo vacunado con PCV13 en comparación con el grupo PCV7; los principales serotipos que contribuyen a esta disminución significativa fueron el serotipo 19F, presente en la PCV13 y la PCV7, y los serotipos 6A y 19A, presente sólo en la PCV13.

Los autores concluyen que la vacuna PCV13 tiene un beneficio añadido significativo sobre la PCV7 en la reducción de la colonización de cepas resistentes a múltiples antibióticos. Debido a que la colonización determina la transmisión, estos resultados sugieren que la PCV13 proporcionará protección frente a cepas resistentes, que supera la protección proporcionada por la vacuna PCV7.

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Risk Factors for Invasive Pneumococcal Disease Among Children Less Than 5 Years of Age in a High HIV Prevalence Setting, South Africa, 2010 to 2012

22/04/2015

Von Mollendorf C, Cohen C, de Gouveia L, Naidoo N, Meiring S, Quan V et al. Pediatr Infect Dis J 2015; 34(1): 27-34.

Palabra clave: Neumococo, factores de riesgo, VIH.

La epidemiología de la Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) está en general bien descrita, sin embargo hay factores que no han sido evaluados como es el riesgo de ENI en niños VIH negativos nacidos de madre VIH positiva (expuestos pero no infectados); además estos riesgos han variado desde el uso de la vacuna neumocócica conjugada (VNC) que en Sudáfrica se introdujo en el Calendario Vacunal en abril de 2009. El presente trabajo tiene como objetivo evaluar los factores asociados con un aumento del riesgo de Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI) en niños menores de 5 años en una comunidad con una alta prevalencia de VIH, evaluando si los niños expuestos al VIH pero no infectados tienen más riesgo. Se evaluó el riesgo de ENI total y en función de serotipos totales, vacunales y no vacunales.

Estudio de casos y controles hospitalarios apareados en los que los casos de ENI se identificaron en una cohorte de vigilancia epidemiológica previamente constituida en Sudáfrica. El periodo de reclutamiento fue entre marzo de 2010 y noviembre de 2012. Se tomaron al menos 4 controles por cada caso apareándolos por edad, estatus VIH y hospital. Se evaluaron los factores de riesgo mediante regresión logística.
Un total de 486 casos de ENI cumplieron los requisitos para entrar en el estudio. En el grupo de VIH negativos (237 casos, 928 controles) se asociaron los siguientes factores de riesgo: la presencia de hermanos <5 años (OR=1,68), comorbilidad (OR=1,99), infección de vías altas previa (OR=1,79), asistencia a guarderías (OR=1,58) y exposición perinatal al VIH (OR=1,62), dos variables se asociaron negativamente al riesgo (fueron protectoras): la posesión de un coche en el domicilio (OR=0,45) y estar vacunado con al menos 2 dosis de vacuna antineumocócica conjugada (Prevenar) (OR=0,67).

En el grupo de niños VIH positivos (124 casos y 394 controles), se observó como factor de riesgo: la malnutrición (OR=2,68), padecimiento previo de infección de vías altas (OR=3,49), padecimiento de tuberculosis en los últimos 3 meses (OR=5,12) y como protector estar en tratamiento con antirretrovirales (OR=0,13).

Los autores también informan de los factores de riesgo en función del serotipo causante de la ENI (vacunales y no vacunales).

Los autores demuestran que el VIH sigue jugando un papel e incluso los niños VIH negativos nacidos de madres VIH positivas tienen un mayor riesgo de ENI, lo que podría ser explicado por la menor transferencia de anticuerpos protectores de la madre al neonato, si bien probablemente este fenómeno sea multifactorial (factores ambientales, lactancia artificial, etc.). Por otro lado tener un coche, signo de mayor nivel socioeconómico, se asocia con una disminución del riesgo.

Los autores concluyen que factores previamente identificados (factores relacionados con la pobreza) siguen constituyendo un riesgo de ENI entre su población. Asegurar la vacunación con vacuna neumocócica conjugada y el tratamiento antirretroviral son dos factores importantes en la prevención de la enfermedad.

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Reduction in HPV 16/18-associated high grade cervical lesions following HPV vaccine introduction in the United States-2008-2012

22/04/2015

Hariri S, Bennett N, Niccolai L, Schafer S, Park I, Bloch K et al. Vaccine 2015;33:1608-1613.

Palabra clave: Papilomavirus. Vacuna. Impacto.

Estudio para estimar la efectividad de la vacuna de papilomavirus humano frente al CIN2+ en mujeres americanas que recibieron una o más dosis de vacuna y fueron diagnosticadas de esta patología entre 2008 y 2012. La efectividad la miden por intervalos desde la recepción de esta dosis y el screening que condujo a la detección de la lesión, mediante un estudio indirecto de cohortes. Los datos los obtuvieron mediante un sistema centinela de vigilancia poblacional en cinco áreas de los Estados Unidos, que proporcionó datos de la vacunación y del cribado cervical. Simultáneamente se genotipó el virus lesional mediante muestras biópsicas archivadas.

En ese periodo de tiempo la prevalencia de CIN2+ decayó significativamente de un 53.6% a un 28.4% en mujeres que recibieron al menos una dosis de vacuna (p de la tendencia <0.001), pero no en mujeres no vacunadas (57.1% versus 52.5%) (p de la tendencia=0.08) ni en las mujeres con estado vacunal desconocido (55.0% versus 50.5% con p de la tendencia= 0.71). La efectividad vacunal estimada para la prevención de lesiones de alto grado por tipos 16 y 18 fue de 21% (IC 95%: 1-37), del 49% (IC 95%: 28-64) y del 72% (IC 95%: 45-86) en las mujeres que iniciaron la vacunación con 25-36 meses, 37-48 y >48 meses antes de la citología diagnóstica. Como limitaciones exponen la ausencia de un grupo negativo de control lo que puede sobrestimar el efecto positivo de la vacuna si existe un reemplazo.

Por otra parte este estudio puede infraestimar los efectos vacunales en el caso de que las vacunas protejan frente a tipos no incluidos en la misma, lo cual es poco probable ya que la vacuna tetravalente es la más utilizada y en los ensayos ha mostrado una mínima protección cruzada.

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Preventing secondary cases of invasive meningococcal capsular group B (MenB) disease using a recently-licensed, multi-component, protein-based vaccine (Bexsero®).

22/04/2015

Ladhani SN, Cordery R, Mandal S, Christensen H, Campbell H, Borrow R et al. Journal of Infection 2014; 69(5): 470-80.

Palabra clave: meningococo B, brotes

El objetivo del trabajo es medir el uso potencial de la vacuna frente al meningococo B (Bexsero) como medida de control, añadida a la quimioprofilaxis, para prevenir casos secundarios.

Se utilizaron estudios publicados sobre el riesgo de casos secundarios de enfermedad meningocócica para estimar el número necesario a vacunar (NNV) con Bexsero para prevenir un caso secundario en el domicilio o en establecimientos educativos.

La mayoría de los casos secundarios ocurren en los primeros días tras el diagnóstico del caso índice. A diferencia de lo ocurrido en las vacunas conjugadas, la protección temprana conseguida por la vacuna Bexsero es previsiblemente baja, especialmente en niños pequeños que son los que están a mayor riesgo de infección secundaria. El NNV depende de la posible cobertura de la cepa meningocócica, el momento estimado del comienzo de la protección después de una dosis de vacuna y la eficacia vacunal estimada. Incluso en el escenario más favorable, asumiendo que la vacuna se administra en 4 días desde el caso índice y una prevención del 90% de los casos que ocurren después de 14 días, el NNV en el domicilio fue superior a 1.000. El NNV en establecimientos educativos fue muy superior.

Los autores concluyen que los NNV estimados deberían tenerse en cuenta para decidir la posible recomendación de Bexsero para contactos cercanos de un caso. La vacuna si puede tener un mayor papel en el contexto de brotes y no de casos aislados.

Artículo de gran interés sobre las medidas de control y sobre la transmisión de la enfermedad meningocócica.

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Phase 1 trials of rVSV Ebola vaccine in Africa and Europe-Preliminary Report

22/04/2015

Agnandji S, Huttner A, Zinser M, Njuguna P, Dahlke C, Fernandes J et al. N Eng J Med published on April 1, 2015.

Palabra clave: Ebola. Vacuna. rVSV.

Ensayo clínico fase I aleatorio y doble ciego realizado en países de Africa y de Europa con una dosis de vacuna frente al Ebola que incluye la glucoproteina del virus Zaire insertado en el virus replicante de la estomatitis vesicular (rVSV), al objeto de conocer la seguridad y la inmunogenicidad. Participaron en el ensayo 158 adultos sanos que recibieron dosis de vacuna comprendidas entre 300.000 y 50 millones de unidades formadoras de placa. En relación a la seguridad, no se declararon efectos adversos graves aunque se constató fiebre hasta en el 35% de los vacunados y viremia en el 49% de los que recibieron dosis iguales o superiores a los 3 millones, sin detección del mismo en orina o en saliva. En la segunda semana postvacunación desarrollaron artritis en una o cuatro articulaciones en el 22% de los vacunados en Ginebra y en el 5% de los de Hamburgo y en Kenia. Se detectó virus en un aspirado sinovial y en vesículas cutáneas en dos vacunados con replicación vírica.

Respecto a la inmunogenicidad se detectaron respuestas específicas de anticuerpos en todos los participantes pero con mayores títulos de anticuerpos neutralizantes a medida que las dosis inmunizantes fueron mayores. Los autores concluyen que la diseminación del virus en piel y articulaciones en algunos participantes en el ensayo debe de balancearse con los posibles beneficios obtenidos con la vacuna para controlar brotes de enfermedad por el virus Ebola.

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Safety and Immunogenicity of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Candidate Vaccine in HIV-Infected Adults: A Phase 1/2a Randomized, Placebo-Controlled Study

22/04/2015

Berkowitz EM, Moyle G, Stellbrink HJ, Schürmann D, Kegg S, Stoll M. The Journal of Infectious Diseases. 2015; 211:1279-87.

Palabra clave: vacunas de zóster, infección VIH, inmunodeficiencia.

Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen un mayor riesgo de padecer un herpes zóster (HZ), incluso en la era de la utilización de la terapia era antirretroviral. Debido a que existen preocupaciones sobre el uso de vacunas vivas atenuadas en estos individuos inmunocomprometidos, el desarrollo de una vacuna de subunidades pueden ser una alternativa apropiada.

El objetivo de este estudio ha sido evaluar la inmunogenicidad y seguridad de una nueva vacuna frente a herpes zóster (HZ/Su) en esta población inmunocomprometida.

Pare ello se realizó un ensayo clínico alegorizado en fase I/II para evaluar la inmunogenicidad y la seguridad de la vacuna con la subunidad (HZ/Su). Tres cohortes de adultos infectados por el VIH se englobaron: 94 beneficiarios de terapia antirretroviral con un recuento de células T-CD4+ ?200 células/mm3, 14 con recuento de células T-CD4+ de 50-199 células/mm3 y 15 adultos con un recuento de células T CD4+ de ? 500 células/mm3. Los sujetos recibieron 3 dosis de la vacuna HZ/Su ó bien 3 dosis de solución salina a los 0,2 y 6 meses.

Los resultados obtenidos fueron: al mes de administrar la tercera dosis, las concentraciones séricas de anticuerpos anti-gE y frecuencias de células T específicas gE-CD4 + fueron superiores en el grupo vacunado con HZ/Su que en el grupo que recibió solución salina (P <0,0001). La mediana de las respuestas inmunes mediadas por células alcanzó su punto máximo después de la segunda dosis. La respuesta humoral y la mediada por células persistieron hasta el final del estudio (mes 18). No se registraron efectos adversos graves relacionados con la vacunación. Tampoco variaron las cargas virales ni el recuento de células T-CD4+ tras la vacunación.

Los autores concluyen que la nueva vacuna frente al herpes zóster HZ/Su fue inmunogénica y presentaba un buen perfil de seguridad en sujetos infectados con el VIH.

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Evaluation of the Impact of a Pertussis Cocooning Program on Infant Pertussis Infection

22/04/2015

Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Pediatr Infect Dis J 2015; 34(1): 22-6.

Palabra clave: Tos farina, estrategia del nido

Trabajo desarrollado en un hospital de Houston, EEUU, que tiene como objetivo evaluar si la implantación de la estrategia del nido (cocooning) frente a tos ferina redujo la incidencia de tos ferina grave en niños pequeños.
Se compararon para el estudio los niños <6 meses con diagnóstico de tos ferina con fecha de nacimiento (enero 2008 a agosto 2011) en la que se implantó la estrategia del nido vacunando a todos los contactos del niño respecto a los niños nacidos en el periodo preintervención (mayo 2004 a diciembre 2007). Entre enero 2008 y mayo 2009 la vacunación con dTpa se ofertó únicamente a las madres durante el postparto. El centro de estudio registra unos 4.000 nacimientos/año. Más del 90% de las madres elegibles se vacunaron tras el parto y al menos un 60% de los niños para los que existía información contaron con como mínimo un contacto (además de la madre) vacunado frente a dTpa.

Un total de 196 niños con tos ferina nacieron en el periodo preintervención, 140 durante el periodo de vacunación de la madre durante el postparto y 64 durante el periodo de aplicación completa de la estrategia del nido. La edad media al diagnóstico fue menor en el periodo postintervención (combinando ambas intervenciones), 71,9 vs. 81,2 días y una mayor proporción de niños fueron <3 meses (77,4 vs. 68,4%). Las tasas de hospitalización y la duración del ingreso fueron similares en ambos periodos pero la tasa de ingreso en UCI fue mayor en el periodo postintervención (24 vs. 46%). Se registraron únicamente 2 muertes (0,5%) ambas durante el periodo postintervención (no estadísticamente significativa).

Los autores concluyen que la vacunación durante el postparto y la estrategia del nido no redujo la tos ferina en niños <6 meses. Los esfuerzos deben dirigirse a la vacunación durante el embarazo, combinándolo con la estrategia del nido para reducir la carga de enfermedad grave en lactantes.

Aunque los autores afirman que la intervención no ha sido exitosa, la mayor limitación de la evaluación es que debido al diseño secuencial del estudio, no tuvieron la posibilidad de hacer una estudio de casos y controles que permitiese limitar el efecto de la epidemiología cíclica de la tos ferina; de hecho los datos epidemiológicos registrados en Texas durante el periodo de estudio indican que la tos ferina en <6 meses aumentó un 20% en todo el estado y un 70% en los condados de los que los hospitales del estudio son referencia, mientras que los ingresos permanecieron estables; esto podría sugerir un cierto efecto protector de la estrategia del nido aplicada en este centro.

El control de la tos ferina requiere una estrategia multidimensional en la que la estrategia del nido podría ser útil especialmente en los casos de mujeres embarazadas que no se vacunaron o en las que la vacunación no consiguiese los efectos deseados (por no habérseles ofertado, prematuridad en el parto, etc.)

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Disseminated, persistent, and fatal infection due to the vaccine strain of varicella-zoster virus in an adult following stem cell transplantation

22/04/2015

Bhalla P, Forrest G, Gershon M, Zhou Y, Chen J, LaRussa Ph et al.Clin Infect Dis 2015;60:1068-1074.

Palabra clave: Varicela. Vacuna. Trasplante. Fatalidad

Descripción de un caso letal de varicela en un hombre de mediana edad, con antecedente infantil de padecimiento, diagnosticado de linfoma no Hodgkin en 1990 con una recurrencia en 1996 con remisión completa. En 2005 fue diagnosticado de un linfoma difuso de células B que precisó quimioterapia y en 2006 fue sometido a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. En 2009 recurrió el linfoma pero restringido a unos pocos ganglios linfáticos abdominales que no precisó de quimioterapia adicional.

En marzo de 2010 y a pesar de la recurrencia recibió la vacuna triple vírica y la de varicela y tres meses más tarde presentó un exantema zosteriforme con identificación del virus vacunal. En septiembre de ese año fue hospitalizado por neumonía neumocócica bacteriémica y por zóster diseminado, persistiendo las lesiones hasta diciembre cuando falleció por fallo multiorgánico. Los autores interpretan el cuadro como el primero debido a la reactivación del virus de la cepa OKA que había estado latente. En otras descripciones el fallecimiento fue en inmunodeprimidos inmediatamente a recibir la vacuna.

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