Vacunación intramuscular de hemofílicos: ¿existe realmente un riesgo de sangrado?


Hochart A, Falaise C, Huguenin Y et al. Intramuscular vaccination of haemophiliacs: is it really a risk for blleding? Hemophilia 2019;25:e322-e323

Al persistir en Francia la indicación de administrar a los pacientes con hemofilia las vacunas por vía subcutánea, los autores plantean un estudio retrospectivo para evaluar la vía intramuscular que precise de transfusiones de factores de coagulación en pacientes con hemofilia moderada o grave.

Las ventajas de esta vía sería la mayor inmunogenicidad aunque con el riesgo de sangrado intramuscular y el potencial desarrollo de inhibidores de esos factores postransfusional, mientras que la vía subcutánea genera menos problemas de coagulación pero aumenta el riesgo de efectos adversos locales y quizás una menor inmunogenicidad.

Seleccionaron a 113 pacientes nacidos entre junio de 2000 y enero de 2019 con una edad media al diagnóstico de nueve meses y con déficit de factor VIII o IX inferior al 2% que habían recibido en total 549 inyecciones a una media de cinco vacunas por paciente y antes de que fueran diagnosticados de hemofilia. Tras ese número de inyecciones, aplicadas sin ningún protocolo antihemorrágico previo, no se detectó hematoma local en el 98%, se diagnosticó once veces en once pacientes distintos (2%) y menos del 1% consultaron con los servicios sanitarios o precisaron de concentrado de factor.

Los autores propugnan esta vía para la administración de vacunas, no para otra medicación, y aportan una serie de consejos para minimizar las posibilidades de hematoma: administración a primera hora de la mañana para que los padres puedan monitorizar a lo largo del día, utilizar la aguja de menor calibre posible, en el brazo o muslo y con compresión al menos durante diez minutos sin frotar y monitorización.

 




Asma y el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva: un metanálisis


Castro-Rodríguez J, Abarca K. Asthma and the risk of invasive pneumococcal disease: a meta-analysis. Pediatrics 2020;145 (1): e20191200

Revisión sistemática de cuatro bases de datos electrónicas y meta-análisis para evaluar el riesgo de Enfermedad Neumocócica Invasiva o neumonía en niños con asma tras la introducción de la vacuna conjugada.

Los estudios seleccionados fueron de cohortes o casos y controles, en cualquier idioma, en población que hubiera recibido la vacuna conjugada neumocócica de siete o trece serotipos pero no la vacuna nuemocócica polisacárida de 23.

De los 125 inicialmente identificados, cinco cumplieron los requisitos para inclusión, estaban publicados entre 2010 y 2016, de los que tres eran retrospectivos de cohortes con 26 millones de personas/año y uno de casos y controles con 3294 niños. Tres estaban hechos en los Estados Unidos.

En el análisis se encontró que los niños con asma tenían un riesgo de un 90% superior de ENI respecto a los controles sanos (odds ratio: 1.90 con IC 95%: 1.63-2.11). La neumonía también fue más frecuente en niños con asma respecto a los controles. Los autores piensan que hay una explicación biológicamente plausible para sus hallazgos, ya que otros estudios han comprobado como los que llevaban tiempo con corticoides orales tenían mayor prevalencia de colonización orofaríngea por S pneumoniae ya que el corticoide ahí depositado puede inhibir la respuesta inmune local y contribuir, de ese modo, a la colonización bacteriana.

Plantean varias limitaciones: pocos estudios disponibles tres de los cuatro estaban apoyados por la industria farmacéutica. Concluyen que si sus hallazgos se confirman se podrían modificar las pautas actuales de vacunación de la AAP y los CDC en las que se recomienda la vacuna polisacárida a partir de los 24 meses solo para aquellos en tratamiento prolongado con altas dosis de corticoides orales.




Inmunogenicidad comparativa de varias opciones mejoradas de vacuna contra la gripe para adultos mayores: un ensayo aleatorizado y controlado


Cowling B, Perera R, Valkemburg S et al. Comparative immunogenicity of several enhanced influenza vaccine options for older adults: a randomized, controlled trial. Clin Infect Dis published 12 December 2019

Debido a las evidencias acumuladas que apoyan que algunas vacunas antigripales “mejoradas” usadas en personas mayores pudieran ser más efectivas y a que hasta ahora no se han comparado directamente entre ellas en términos de efectividad/eficacia, los autores diseñan un ensayo clínico, aleatorio y controlado en 200 personas de 65 a 82 años para determinar la inmunogenicidad frente a A/H1N1 y A/H3N2 de las vacunas convencionales tetravalentes (60 microgramos de HA), la vacuna adyuvada trivalente con MF59, la vacuna trivalente de alta carga (180 microgramos de hemaglutinina) y la vacuna recombinante tetravalente con 135 microgramos.

Dado que las respuestas de anticuerpos tienen limitaciones como predictores de protección, especialmente en adultos mayores, se comparan las respuestas celulares CD4 y CD8 postvacunales. Los anticuerpos se evaluaron antes y a los treinta días frente a cepas vacunales propagadas en huevo (inhibición de la hemaglutinación) o por microneutralización para cepas propagadas en cultivo celular. Los incrementos medios (IM) en títulos para los dos títulos de anticuerpos fueron mayores significativamente en el grupo de las vacunas “mejoradas”.

El IM de títulos de microneutralziación frente a H3N2 en cepas propagadas en huevo fue mayor en los vacunados con recombinante (4.7), seguido de los vacunados con alta carga (3.4) y con los de MF59 (2.9) y menor en los receptores de dosis estándar (2.3). Similarmente, la ratio postvacunal de títulos de microneutralización frente a H3N2 en los que recibieron recombinante fue 2.57 veces mayor que los de la dosis estándar, lo que fue significativamente superior al 1.33 de la alta dosis y del 1.43 de los que recibieron vacuna adyuvada.

Los autores piensan que sus resultados pueden informar a las inversiones futuras en la selección del tipo de vacuna antigripal en esta población de riesgo, aunque la última palabra la tendrán los futuros ensayos de eficacia o de los estudios de efectividad bien controlados.




Vacunación contra el VPH en la infección por VIH


Lacey Ch. HPV vaccination and HIV infection. Papillomavirus Research 2019;8:100174

Las personas con HIV incluso aquellas bien tratadas con antirretrovíricos tiene riesgo aumentado y mayor tasa de adquisición de infección por el virus del papiloma humano, son más frecuentemente portadores de múltiples genotipos del virus y tienen, adicionalmente, una tasa aumentada de enfermedad asociada a VPH y una progresión más rápida a lesiones malignas.

El autor lleva a cabo una búsqueda de vacunación frente a VPH de estos pacientes encontrando solamente tres estudios publicados sobre eficacia/efectividad, los tres con vacuna tetravalente. A la vista de la inconsistencia de los resultados acerca de la eficacia y efectividad de la vacuna tetravalente, se plantea como alternativa el uso de la vacuna bivalente que va adyuvada con AS04 y que desde la perspectiva de la inmunogenicidad ha mostrado generar respuestas más potentes (mejor respuesta celular y función helper, además de la producción de anticuerpos) en personas VIH+ al compararla con la vacuna tetravalente frente a los oncotipos 16 y 18. +

Esta mayor inmunogenicidad se ha observado también en las comparativas de las vacunas frente a la hepatitis B en personas portadoras del virus VIH. Estos hallazgos llevan a valorar el uso de las vacunas bivalentes en esta población, aunque con la desventaja de tener una baja protección frente a los tipos 6 y 11 en observaciones ecológicas y en ensayos clínicos. Esta baja protección frente a verrugas genitales podría superarse mediante el uso de pautas mixtas de vacunación que se han mostrado seguras, efectivas y con sólida inducción de respuestas humorales frente a los tipos de la vacuna nonavalente. Eso conllevaría la primovacunación con bivalente para completar el esquema con esa misma o con nonavalente (bivalente/nonavalente/bivalente o bivalente/bivalente/monavalente).




El efecto de los anticuerpos maternos sobre la respuesta inmune celular después de la vacunación infantil: una revisión


Orije M, Maertens K, Corbiere V et al. The effect of maternal antibodies on the cellular immune response after infant vaccination: a review. Vaccine 2020;38:20-28

Dado que algunos recientes estudios han demostrado que un alto título de anticuerpos transplacentarios inhiben la respuesta inmune humoral a algunas vacunas del tipo de atenuadas, de toxoides y conjugadas que recibe el lactante, y que no está claro que ese descenso tenga un impacto clínico ya que la inmunidad celular es igual de importante en la protección y puede, por tanto, compensar la menor respuesta humoral, los autores llevan a cabo un análisis de la bibliografía para intentar arrojar luz sobre esa respuesta en los niños en presencia de altos títulos transferidos.

Revisaron la literatura identificando 908 estudios de los que 878 eran duplicados quedando 30 que contenían información relevante. Once estudios se referían a animales y cinco procedían de humanos. De éstos incluyeron en el análisis 16.

Encontraron que la mayoría de los estudios reportaron inducción significativa de inmunidad mediada por células postvacunal lo que sugiere que ha existido priming a pesar de los altos títulos de anticuerpos frente a sarampión parotiditis, tétanos y hepatitis B. Este hallazgo unido a que se acumula la evidencia relativa a que el fenómeno del blunting es de corta duración y que no se compromete la protección a largo plazo tras la vacunación del lactante, permite intuir que el blunting no implica impacto clínico. No obstante, apunta a que hace falta una más profunda investigación en humanos ya que la mayoría de los datos disponibles proceden del reino animal.

 




¿Existe alguna diferencia en la respuesta inmune, eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna contra la gripe estacional en hombres y mujeres? – Una revisión sistemática


Tadount F, Doyon-Plourde P, Quach C. Is there difference in the immune response, efficacy, effectiveness and safety of seasonal influenza vaccine in males and females? A systematic review. Vaccine 2020;38:444-459

Debido a que pudiera ocurrir que factores asociados al sexo (genes y hormonas) podrían impactar en la susceptibilidad individual a las enfermedades infecciosas y a la respuesta a la vacunación, los autores llevan a cabo una revisión sistemática de la literatura científica en inglés o francés (PubMed, EMASE, CINAHL y ensayos clínicos de estudios observacionales en fase III o IV) publicados entre 1990 y 2018, para analizar la inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna antigripal estacional según el sexo del receptor mayor de 18 años.

De 8789 estudios y tras depurar los duplicados, recuperaron 5745 referencias de los que 46 se incluyeron en la revisión sistemática. 18 evaluaron la inmunogenicidad, uno estimó la eficacia, seis midieron la efectividad y 25 evaluaron la seguridad en mujeres y hombres. 31 fueron observacionales, once ensayos clínicos fase III y cuatro ensayos fase IV. El 50% procedían de América del Norte, el 30.4% de Europa, el 15.2% de Asia y el 4.3% de Australia.

Tras el análisis de los datos los autores no pudieron extraer conclusiones claras en cuanto a las diferencias en la inmunogenicidad o efectividad pero sí había mayores tasas de efectos adversos reportados tras la vacunación de las mujeres.

La heterogeneidad de los datos y la baja calidad de los estudios les ha impedido llevar a cabo un meta-análisis, y piensan que hay que enfatizar en las investigaciones biomédicas en el uso apropiado de los términos sexo y género.

 




Evaluación de la cobertura y los predictores de vacunación en una población canadiense de pacientes reumáticos ambulatorios


Qendro T, de la Torre M, Panopalis P et al. Suboptimal immunziation coverage among Canadian rheumatology patients in routine clinical care. J Rheumatol 2020;47:doi:10.3899/jrheum.18376

Previo a la implantación de un programa de vacunación de enfermos reumáticos en un hospital terciario de Canadá (Quebec) y en ausencia de datos de tasas al respecto, los autores plantean un estudio transversal para evaluar la cobertura de vacunación en pacientes reumáticos que acuden a consultas.

Se les administró una encuesta ad hoc para, entre otras, comprobar las que había recibido y las barreras que habían detectado en los no vacunados. Incluyeron a 352 adultos que acudieron al hospital entre mayo y septiembre de 2015.

Las patologías más frecuentes fueron artritis reumatoidea (AR), reumáticas autoinmunes (RA), espondiloartropatías (SpA) y otras. Las tasas de vacunación para gripe fueron del 48.5%, del 42.0% y del 31.9%, para cada una de las patologías, respectivamente. La cobertura para esta vacuna en la población de Quebec fue del 58.5%. Para neumococo fueron del 42.0%, 37.8% y 29.7% y para la población de Quebec del 53.2% y para hepatitis B llegaron a 33.6%, 55.6% y 73.5%.

La recomendación de vacunación por parte de su médico fue el mayor predictor independiente de recibir las vacunas estudiadas (gripe: OR de 8.56 con IC 95%: 2.80-26.2, neumococo OR de 314 con IC: 73.0-1353 y hepatitis B 12.8 con IC 5.27-31.1). No se asociaron con carácter significativo las coberturas de vacunación con el tipo de patología, la duración, la presencia de comorbilidades, el tipo de tratamiento o estar en seguimiento por parte del médico de Atención Primaria.

Los autores concluyen que la cobertura es subóptima en pacientes reumáticos ambulatorios y recalcan en el importante papel que debe jugar el médico responsable de su seguimiento.




Efectividad de la vacuna contra la gripe al final de la temporada en atención primaria en adultos y niños en el Reino Unido en 2018/19


Pebody R, Whitaker H, Ellis J et al. End of season influenza vaccine effectiveness in primary care in adults and children in the United Kingdom in 2018/19. Vaccine available on line 1 November 2019

Estudio final de temporada 2018/2019 de la efectividad de la vacuna antigripal en niños y en adultos del Reino Unido frente a casos de gripe confirmados por laboratorio y atendidos en Atención Primaria.

La cepa que circuló con carácter predominante fue H1N1 inicialmente y H3N2 al final de la temporada. Como peculiaridades es la primera temporada en la que se utiliza la vacuna adyuvada con MF59 en mayores de 65 años y la sexta de uso de la vacuna intranasal atenuada en la infancia.

El método de cálculo de la efectividad ajustada fue el de casos y controles test negativo. La efectividad global fue del 44.3% (26.8-57.7), del 45.7% (26.0-60.1) frente a la gripe A/H1N1 y del 35.1% (-3.7 a 59.3) frente a la cepa A/H3N2. Para los de 65 o más años la global llegó al 49.9% (-13.7 a 77.9) y del 62.0% (3.4-85.0) para los que recibieron la vacuna adyuvada.

Para los de 2 a 17 años que recibieron la vacuna atenuada fue del 48.6% (-4.4 a 74.7). Los autores concluyen que en adultos la vacuna adyuvada se mostró efectiva aunque sin casos para desglosar por subtipos y en niños la efectividad no fue significativa para H3N2. Para este último la causa puede residir en la mala adaptación al huevo ya que la vacuna incluía el subclade 3c.2a1.

Los resultados son, por tanto, alentadores para la nueva vacuna de los mayores de 65 años y preocupantes en niños y jóvenes para el subtipo A/H3N2.




El efecto de la administración de la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular en el embarazo sobre la avidez de los anticuerpos contra la tos ferina


Abu-Raya B, Giles M, Kollman T et al. The effect of timing of tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine administration in pregnancy on the avidity of pertussis antibodies. Frontiers in Immunology 2019,10:2423

Al no estar bien definida la mejor feche para administrar la vacuna Tdap en el embarazo para alcanzar la máxima concentración de anticuerpos en el lactante y tampoco estar bien establecido el nivel de anticuerpos subrogados de protección, los autores investigan la calidad de los anticuerpos mediante su avidez por el antígeno en la sangre del cordón umbilical.

El estudio es prospectivo en hospitales terciarios australianos que incluía a embarazadas de 28 a 36 semanas de gestación y se comparó la avidez según fueran vacunadas entre las 28 y 32 o entre la 33 y la 36 semana de gestación y en mujeres vacunadas de 5 a 12 semanas o 1 a 4 semanas antes del parto. Los 43 recién nacidos cuyas madres recibieron la vacuna entre las semanas 28 y 32 tuvieron mayores concentraciones de anticuerpos IgG de avidez alta y media, con carácter significativo, respecto de los de las semanas 33 a 36, 11.6 UI/mL vs 6.7 UI/ml y 10.1 UI/ml vs 5.7 UI/ml, respectivamente. Los nacidos de madres vacunadas de cinco a doce semanas antes del parto también tenían mayores concentraciones de alta y muy alta avidez respecto de aquellos cuyas madres fueron vacunadas cuatro semanas antes, 10.3 vs 3.3 y 12.6 vs 4.3, respectivamente.

Los autores, a la vista de los resultados del estudio, abogan por apoyar la vacunación materna entre las semanas 28 a 32 para que el lactante disponga de una protección óptima.

 




Seguimiento a largo plazo de la persistencia de la inmunidad después de la vacuna cuadrivalente contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños inmunocomprometidos


MacIntyre C, Shaw P, Mackie F et al. Long term follow up of persistence of immunity following quadrivalent human papillomavirus vaccine in immunocompromised children. Vaccine 2019;37:5630-5636

Debido a que el virus del papiloma humano causa mayor prevalencia de enfermedad en inmunodeprimidos en relación a los inmunocompetentes, los autores diseñan un ensayo clínico multicéntrico para determinar la inmunogenicidad a los cinco años y la reactogenicidad de la vacuna tetravalente frente a HPV en los primeros.

La población estudiada eran sujetos australianos inmunodeprimidos con edades comprendidas entre los 5 y los 18 años de tres hospitales pediátricos que habían recibido tres dosis de vacuna y que se siguieron durante sesenta meses entre 2007 y 2016. De 59 participantes, 37 completaron el periodo de seguimiento.

Dieciséis pacientes no estaban basalmente en régimen inmunosupresor. Al final del seguimiento la edad media fue de 17.0 años. La proporción de lo que seroconvirtieron fue del 86.5%, 89.2%, 89.2% y 91.9% por técnica cLIA y el 83.8%, 83.8%, 94.6% y 78.4% por IgG para los tipos 6, 11, 16 y 18, respectivamente. Los GMT´s oscilaron entre 118 para el 11 a 373 para el 16 por cLIA. Para IgG los mayores títulos fueron para el oncotipo 16 y el menor para el 18. Excepto para el 16, los títulos de anticuerpos fueron menores en niñas aunque sin diferencias estadísticas.

Los autores concluyen que aunque se trata de un estudio con pocos sujetos, es tranquilizador que tres dosis de vacuna sea inmunógena en niños inmunodeprimidos hasta cinco años después sin haberse detectado efectos adversos graves a lo largo del periodo de seguimiento.