Marzo 2008
Autor: José Tuells
Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante.
Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.
Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2007; 8 (2): 119-125
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Los cuatro meses que transcurrieron desde octubre de 1976 a enero de 1977 fueron únicos en los anales de la epidemiología de los EEUU. Un total de 40 millones de ciudadanos fueron vacunados contra la gripe del cerdo, como respuesta a un programa nacional de inmunización lanzado en base a la predicción de una inminente epidemia; durante el mismo periodo fueron diagnosticados más de 500 casos del síndrome de Guillain-Barré en sujetos inmunizados, que produjeron 25 muertes1. La anticipada pandemia nunca llegó a producirse y el programa fue suspendido. La toma de aquellas decisiones, efectuadas bajo condiciones de incertidumbre y stress, supone un ejemplo del que aprender, aciertos y errores, para no erosionar la confianza del público en los programas preventivos y puede servir de guía para futuras alertas, como la anunciada y esperada gripe aviar2.
La muerte de un soldado
El comienzo de esta historia es abrupto y frío. Como la costa Este de los Estados Unidos durante el mes de enero de 1976. Varios centenares de reclutas llegados a la base de Fort Dix (New Jersey) después del Año nuevo, fueron recibidos por un viento cortante y unas bajísimas temperaturas. Abandonaban su vida civil para afrontar 7 semanas de entrenamiento tras las que podrían ingresar en el ejército3, 4. Los 3 primeros días de estancia transcurrieron rápidos, dedicados a procedimientos administrativos, exámenes médicos y adoctrinamiento. En el centro de recepción los reclutas fueron asignados a distintos pelotones de 50 miembros cada uno y organizados en compañías formadas por 4 pelotones. La población de la base era de un total de 19.000 personas de las que un tercio eran reclutas4.
Para prevenir la transmisión de enfermedades respiratorias, los nuevos reclutas eran aislados en su compañía durante 2 semanas. El contacto con miembros de otros pelotones era escaso y nulo con los de otras compañías. A 
su llegada eran inmunizados contra la gripe, utilizando las cepas de la temporada 1975-76, A/Port Chalmers/1/73, A/Scotland/840/74 y B/Hong Kong/15/72. La vacunación antigripal, obligatoria para los soldados, fue también ofertada al personal civil y a las familias de los militares, que la aceptaron en un 40%.
Base militar de Fort Dix (Nueva Jersey)
La reanudación de la actividad tras el paréntesis navideño, la afluencia de nuevos efectivos, las malas condiciones meteorológicas y una base al completo se asociaron para iniciar un brote explosivo de enfermedad febril respiratoria que comenzó el 5 de enero. A mediados de mes se toman muestras de exudados de garganta entre algunos de los soldados hospitalizados. El 23 de enero el coronel Bartley, preventivista de Fort Dix, tras conocer el aislamiento en 2 casos de adenovirus tipo 21 sospecha de un brote y lo notifica a las autoridades sanitarias locales y del estado.
Uno de los afectados por la enfermedad es el soldado Lewis, que tras ser examinado en la enfermería recibe la orden de permanecer en cama durante 48 horas. Desobedece las instrucciones y participa en una marcha forzada esa misma noche. Durante el transcurso de la misma se encuentra mal hasta que finalmente sufre un colapso. Un sargento le practica la respiración boca a boca y le salva del trance, siendo trasladado a la enfermería5.
Las hospitalizaciones de soldados aumentan. El coronel Bartley entra en contacto directo con Martin Goldfield, director del laboratorio en el departamento de salud de New Jersey que sugiere la posibilidad de que el brote se deba a la gripe y ofrece la posibilidad de procesar muestras para aislar el tipo de virus. De las 19 muestras que recibe se identifican algunas como virus gripal H3N2 (A/Victoria), otras resultan desconocidas.
El día 4 de febrero fallece el soldado Lewis y, curiosamente, el sargento que le practicó la resucitación no cae enfermo durante aquellos días. Muestras de la tráquea del soldado muerto junto a las de otros afectados son remitidas a los CDC de Atlanta.
La impresión inicial, orientada hacia la cepa Victoria, predominante en la zona durante aquella temporada, no pudo confirm
arse. Walter Dowdle, jefe de laboratorio de los CDC, recibe el 12 de febrero el resultado de los análisis, efectuados de manera independiente por 3 laboratorios. En 4 muestras, incluyendo la del fallecido, se identifican cepas de la gripe del cerdo. El más tarde denominado A/New Jersey/76 (Hsw1N1) ha entrado en escena 3,5. Inmediatamente Dowdle lo comunica a sus superiores. La sorpresa inicial cede paso a una gran preocupación.
Walter Dowdle, Director del Centro de Enfermedades Infecciosas (CDC)
Se daban diferentes motivos para la alarma. En primer lugar, el brote afectaba a jóvenes sanos. Los cuatro reclutas parecían haber sido infectados mediante transmisión persona a persona. Desde los años 20´ este tipo de gripe no se había producido, excepto en algunas personas en contacto directo con cerdos. En segundo lugar, los tests de anticuerpos sugerían una similitud entre el antígeno encontrado y el virus responsable de la pandemia de 1918.
Si el virus, desde entonces confinado solo a los cerdos, retornaba a los humanos, ninguna persona menor de 50 años podía tener anticuerpos específicos consecuentes a infecciones previas. Un tercer elemento era la constatación de que se había producido un “cambio antigénico” lo que negaba cualquier tipo de resistencia inducida por otras cepas circulantes, como la que se daba entre la población en aquellos momentos (A/Victoria)3,6.
Las referencias a la gran pandemia de 1918, conocida como la “ola asesina” eran inevitables. Según distintas estimaciones pudo causar entre 25 y 50 millones de muertos en el mundo. Ninguna otra enfermedad, guerra o hambruna ha matado tantas personas en tan breve periodo de tiempo7. Se conocía de antiguo que entre ciertos animales, como las aves y los caballos, se producían epizootias parecidas a las de la gripe humana. En 1918, se detectó en piaras de cerdos de Iowa una enfermedad similar a la gripe. La coincidencia con la pandemia de esta primera manifestación de gripe en los cerdos suscitó numerosas especulaciones científicas. Shope, en 1930, aisló un virus de gripe porcina, el A/swine/Iowa/30 (H1N1), descendiente del que causó la epizootia de 1918. Estos antecedentes que relacionaban el virus porcino y el humano no pasaron desapercibidos en la crisis que se estaba fraguando en Fort Dix.
Hospital del ejército americano en Francia durante la gripe de 1918
A estas evidencias epidemiológicas se añadían las teóricas. Un artículo publicado en el New York Times el mismo 13 de febrero contribuyó a alimentar las preocupaciones. Su autor era Edwin Kilbourne un reputado especialista en gripe. En su texto de contenido perturbador, enunciaba que las pandemias ocurren en ciclos de 10 u 11 años de duración, periodo que posibilita las variaciones antigénicas, este “cambio o sustitución” estaba a punto de producirse, tal como ocurrió en 1946, 1957 y 1968. Urgía a las autoridades de salud pública a elaborar un plan para evitar un “inminente desastre nacional” que situaba en 19793,6.
Lo expresó de manera muy gráfica: “¡Gripe a estribor! ¡Preparad los arpones! ¡Llenadlos con vacuna! ¡Avisad al capitán! ¡Rápido!”2. Kilbourne, que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, conocía por una llamada telefónica de Goldfield que éste tenía en New Yersey un virus que no había conseguido tipar y le pidió que le remitiese muestras.
David Sencer, director de los CDC, convoca una reunión urgente de expertos para discutir la situación el día 14 de febrero. Asisten por los CDC, Sencer, Bruce Dull (director de programas), William Foege (director de operaciones), Gary Noble (división de virología), Michael Hattwick (división de virología), Walter Dowdle (director de virología) y Alan Kendal (división de virología); por el Departamento de Salud de New Jersey, Goldfield; por el WRAI, Philip Russell y Frank Top; por la FDA, Harry Meyer y por el NIH, John Seal. Los conferenciantes discuten sobre la necesidad de fabricar una vacuna y acuerdan no dar publicidad a los hallazgos hasta tener más datos3.
Entre el 14 y el 16 de febrero estos se confirman, Sencer y Dowdle informan a Charles Cokburn de la OMS sobre la aparición del brote de gripe del cerdo. Dowdle insta la remisión de muestras a Kilbourne para que empiece a preparar en su laboratorio los cultivos necesarios para 
desarrollar una vacuna. Los CDC notifican el brote a los médicos de sanidad el día 18 y anuncian una rueda de prensa para el día 19 de febrero.
David Sencer, Director de los CDC (1966-1977)
Durante el anuncio del brote a los medios de comunicación Bruce Dull no hace referencia a la pandemia de 1918, aunque no puede evitar preguntas en ese sentido. La entrada en juego de la prensa añade nuevos elementos desestabilizadores. El New York Times y las cadenas de televisión CBS, ABC y NBC, comienzan a emitir noticias desde el mismo día 20 de febrero con titulares que apuntan la posibilidad de la vuelta del virus que causó la gran pandemia de 1918, ilustradas con imágenes de la época3. Dar publicidad al brote no contribuye a mejorar la situación, más bien la empeora. La precipitación se hace dueña del escenario. Se suceden las reuniones en las que intervienen cada vez más actores e instituciones.
El BoB convoca en Bethesda una reunión con representantes de distintos organismos, ampliando el círculo a la prensa, comunidad científica y laboratorios fabricantes de vacuna, valorando la posibilidad de una campaña de inmunización. Los CDC alertan a los epidemiólogos de la nación para que efectúen una vigilancia activa sobre posibles nuevos casos de gripe del cerdo.
Al mismo tiempo el ejército realiza un estudio serológico en New Yersey. En total se confirman 5 casos de gripe del cerdo (un fallecido), 8 casos más probables y en las muestras de sangre de unos 500 soldados no enfermos hallan una elevación de anticuerpos de la gripe porcina.
Sin embargo, los análisis efectuados a cada uno de los casos de gripe en la región, entre militares y civiles, solo muestran el virus Victoria. El 10 de marzo Sencer convoca en Atlanta a los miembros del ACIP (Comité de Expertos en Inmunización). Son prácticamente las mismas personas que se reunieron el 14 de febrero. Aunque dicho comité era nombrado por el Cirujano General de la Nación y aconsejaba de manera independiente a los CDC, de hecho era el propio Sencer quién sugería los nombres.
El ACIP tenía entre sus funciones aconsejar sobre el tipo de cepa a utilizar en cada campaña antigripal y acotar los grupos de riesgo. El Comité había recomendado inmunizar con la cepa Victoria a 40 millones de personas entre los mayores de 65 años y los sujetos con enfermedades crónicas. Los 4 laboratorios productores de vacuna ya tenían preparadas 20 millones de dosis con cepa Victoria y si el brote de Fort Dix modificaba la situación, habría que añadir la del cerdo. Urgía tomar una decisión. La vacuna se cultiva en huevos y habría que abastecerse de una gran cantidad de ellos para reemplazar a los utilizados para la vacuna Victoria 3.
La secuencia de los acontecimientos, las prisas, las dudas, se habían adueñado de la situación. No había tiempo para reflexionar. Como señala Wecht en un crítico artículo5, el miedo a lo desconocido impedía observar la realidad. Ignoraron los hechos. El temor a una pandemia como la de 1918, uno de los ejes argumentales, era especulativo. El virus de la gripe de 1918 no había sido aislado, por tanto no era posible compararlo con el de Fort Dix. Tampoco se daban las condiciones para una pandemia semejante a aquella. No existían los desplazamientos masivos de tropas que facilitaron la propagación del virus y se disponía de antibióticos para combatir las infecciones secundarias que dispararon la mortalidad.
El brote estaba circunscrito a Fort Dix, se limitaba a 13 casos, la transmisión persona a persona no se produjo en el sargento que atendió al soldado Lewis y el coronel Bartley siempre mantuvo que si éste no hubiera realizado la marcha nocturna no habría tenido un fatal desenlace. Por otra parte, si el virus de la gripe del cerdo estaba agazapado, como sostenía la FDA, esperando su momento para volver a atacar al hombre, ¿Por qué precisamente ahora decidía dar el salto de especie?5
