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Vacuna de fiebre amarilla en paciente bajo tratamiento inmunosupresor

6/02/2020

Respuesta del Experto a …
Vacuna de fiebre amarilla en paciente bajo tratamiento inmunosupresor

Pregunta

Buenas tardes!!! Antes de nada agradecer la labor del comité.
Quisiera que me confirmasen si puedo vacunar a un paciente con insuficiencia suprarrenal que está tomando 30mg de Hidrocortisona… me imagino que al ser un tratamiento de remplaza o no se considera dosis inmunosupresora… que opinión tienen al respecto…? Puedo vacunarlo de la fiebre amarilla? (Se la exigen por trabajo)

Respuesta de José Antonio Navarro (06 de Febrero de 2020)

Buena tarde y gracias por sus palabras.
Aunque las dosis de mantenimiento en la enfermedad de Addison no se consideran inmunospupresoras (1). la cantidad de 30 miligramos diarios es respetable, y por tanto, en principio, la vacuna de fiebre amarilla constituiría una precaución imposrente. No obstante, sería su endocrino responsable del tratamiento el que debiera, junto con el paciente, decidir acerca de la vacuna. En ningún caso la empresa le podría obligar a hacer el viaje en caso de que su médico no lo autorizara.

Referencias
1 National Travel Health Network and Centre. Immunosuppression. Disponible en: https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/66/immunosuppression

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Colonialismo, trasiegos y dualidades: la fiebre amarilla

2/10/2019

Octubre 2007

Autores:

José Tuellsaa,b, Paloma Massócc

a Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. (tuells@ua.es)
b Centro de Vacunación Internacional de Alicante, Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo.
c Departamento de Salud Pública, Historia de la Medicina y Ginecología. Universidad Miguel Hernández.

Palabra clave: Fiebre amarilla

Este artículo ha sido publicado en la revista Vacunas, 2006; 7 (4): 186-196

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Durante más de dos siglos (XVII a XIX) la fiebre amarilla constituyó una misteriosa enfermedad que asoló las zonas tropicales de América y África causando epidemias de elevada mortandad. A comienzos del siglo XX distintas investigaciones permitieron identificar su mecanismo de transmisión, el agente causal, la manera de combatirla con medidas de saneamiento y, finalmente, se pudo disponer de una vacuna eficaz para prevenirla. La historia de la fiebre amarilla está hecha de nombres y leyendas, asociada a los viajes marítimos, a la pugna entre potencias mundiales por expandir sus zonas de influencia, al desarrollo comercial, al colonialismo y a la competencia entre investigadores por encontrarle remedio.

En busca de lugares propicios

Resulta un enigma que la fiebre amarilla decidiera ocupar unos territorios tan concretos, que desapareciera espontáneamente de algunos de ellos y que ocultara siempre dónde apareció por primera vez. En ocasiones hizo intentos para ampliar sus áreas de predominio, pero acabó circunscrita a las islas del Caribe, Centroamérica y el África occidental. Un misterio añadido es que nunca se dejó ver en Asia y Australasia1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)Las noticias iniciales sobre la emergencia de la fiebre amarilla en el Caribe son confusas. Los diagnósticos eran inciertos, enfermedades con el nombre de “calenturas”, “pestilencias”, “fiebres malignas” o “modorra” causaron epidemias tras la llegada de los conquistadores al Nuevo Mundo; entre ellas se ha querido incluir a la fiebre amarilla. Las primeras descripciones que la identifican formalmente señalan su aparición en las Barbados (1647), Guadalupe, Cuba, extendiéndose al resto de las Antillas (1648-1650)1-7. La epidemia también aparece en la costa del Yucatán (1648), donde la relata el fraile franciscano, Diego López de Cogolludo “los pacientes sufrían un intenso dolor de cabeza y vomitaban sangre, la mayoría morían al quinto día”1.

Texto de Romay sobre la fiebre amarilla (1797)

La enfermedad afectó a los españoles instalados en las ciudades de Mérida y Campeche. En un manuscrito Maya de la época, los cronistas la denominan xekik (vómito de sangre) manifestando que se trataba de un castigo divino contra los colonos invasores1,7,8.

Los nombres que ha recibido apelan a una asociación de imágenes con “el color amarillo que suelen presentar los enfermos y de los materiales acafetados o negruzcos que también arrojan a veces por vómito”9, de ahí el nombre dado en español de “fiebre amarilla” o el más popular en los siglos XVII y XVIII de “vómito negro”7,9-12.

Se la conoció además como tifo americano, tifo icterodes, tifo amarillo, tifo de los trópicos, vómito prieto, vómitos de borras, coup de barre o mal de Siam, éste último a causa de un malentendido.

Una epidemia desencadenada en la Martinica se atribuyó a la llegada del navío “Oriflamme” que procedía de Siam, aunque el contagio de los tripulantes ocurrió durante una escala que habían hecho en Brasil, lo que indujo el error13.

Los ingleses la llamaron “Yellow Jack”, nombre derivado no tanto del color amarillo que tomaban los enfermos, sino de la bandera amarilla utilizada para señalar a los barcos, lazaretos u hospitales navales sometidos a cuarentena por la presencia de alguna enfermedad infecciosa.

Finlay encabezaba uno de sus trabajos dando la siguiente descripción: “La fiebre amarilla (vómito negro, fièvre jaune, typhus amaril, typhus icterode, haemogastric pestilence, gelbes fieber, yellow fever, fiebre gialla, febris flava) es una enfermedad infecciosa aguda y contagiosa, caracterizada clínicamente por fiebre, albuminuria, hemorragias, hematemesis o vómitos negros e ictericia. Como endemia duradera no se observa sino en ciertas localidades de las costas del Atlántico o en las islas de la América tropical y en África, pero a beneficio del tráfico por mar y tierra, puede ser transportada a otras regiones que no estén muy elevadas, con relación al nivel del mar, y cuya temperatura se mantenga entre 20 y 30 °C."11.

Pinckard, médico inglés que la padeció en 1806, relató su propia experiencia como: “la luz era intolerable y las pulsaciones de la cabeza y los ojos eran sumamente dolorosas, produciendo la sensación de que 3 o 4 garfios estuvieran enganchados en cada globo ocular y una persona detrás de mí,El vómito negro los hundiera en la cabeza arrancándolos de sus órbitas, las pantorrillas daban la sensación de que unos perros las royeran hasta el hueso, ningún sitio, ninguna posición, daba un momento de respiro”6.

Las epidemias de fiebre amarilla, con epicentro en el mar Caribe (Antillas, Jamaica, Guayana, Surinam, Puerto Rico), se extendieron en varias direcciones a lo largo de dos siglos y medio, vehiculizadas por barcos, vía marítima o fluvial, de un puerto a otro.


El vómito negro

Hacia América Central y del Sur, fueron alcanzando en diversas oleadas, México (Veracruz, 1699, 1725, etc.), Venezuela (Caracas, 1793, etc.), Colombia (1830, etc.), Brasil (Río, 1850, etc.), Honduras (1860), San Salvador (1868), Nicaragua (1868), en ocasiones con tasas de mortalidad muy elevadas.

En 1802, Napoleón envía 30.000 hombres al mando del general Leclerc a la isla de Santo Domingo para sofocar una revuelta, la mayoría de los cuales, incluyendo al general, sucumben a una terrible epidemia de fiebre amarilla.

América del Norte sufrió los envites epidémicos desde 1668 (Nueva York, Filadelfia, Charleston, 1690, Boston, 1691, Norfolk, New Haven, Baltimore, Nueva Orleans etc.). En el curso de la historia, Filadelfia sufrió 20 epidemias, Nueva York, 15, Boston, 8 y Baltimore, 7. Entre 1740 y 1860 fue endémica en el sur de EEUU y México.

En África hay antecedentes de enfermedades compatibles con la fiebre amarilla durante el siglo XVII en Santo Tomé y Cabo Verde. Una posible descripción clínica fue realizada por un cirujano portugués del ejército, Aleixo de Abreu, que la padeció y luego trató casos en Luanda entre 1594-16061. Se considera, no obstante, que el primer informe fundamentado en pruebas epidemiológicas es el realizado por James Lind sobre una epidemia ocurrida en un barco a lo largo de la costa de Senegal en 1768.

Posteriormente, Schotte efectuó una descripción clínica sobre otra epidemia similar (1778) en el mismo país: “los vómitos continuaban, eran verdes, marrones y luego negros, coagulando en pequeños grumos… una diarrea permanente, acompañada de cólicos aparecía entonces, provocando la emisión de heces negras y pútridas… la piel se cubría de petequias”4. Durante el siglo XIX, toda la costa occidental africana sufrió brotes epidémicos, Senegal, Sierra Leona, Fernando Poo, Gambia, Lagos, Angola, etc., que en ocasiones, siguiendo las líneas de ferrocarril, llegaron a países del interior (Sudán, 1901).

España y Portugal fueron la puerta de entrada de la fiebre amarilla en Europa. Desde 1700, Gibraltar, Cádiz, Lisboa, Málaga, son las primeras ciudades en sufrir la enfermedad. En 1730, un brote de “vómito prieto” iniciado en Cartagena se expande por todo el continente, ciudades de Francia, Italia, Alemania, Dinamarca, hasta Suecia y Rusia, se verán afectadas durante un quinquenio.

El siglo XIX será prodigo en epidemias, Brest, Cádiz (1802, extendiéndose a Córdoba, Granada, Valencia y Cataluña), Livorno, Dublín, Oporto, Swansea, Southampton. La epidemia de Barcelona de 1821, tuvo una fuerte repercusión mediática por los estragos que produjo y el miedo a que se extendiera de nuevo por Europa14.

También la tuvo la de 1870 en la misma ciudad, que se propagó hacia el sur, llegando a Alicante y la de 1878 en Madrid4. La península ibérica fue el principal reducto europeo de fiebre amarilla.

 Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)
Texto sobre la epidemia de Barcelona (1821)

 Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)
Texto de Evaristo Manero sobre la epidemia en Alicante (1870)

 

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Certificado de vacunación frente a fiebre amarilla al entrar en un país sin transmisión

11/06/2019
Respuesta del Experto a …

Certificado de vacunación frente a fiebre amarilla al entrar en un país sin transmisión

Pregunta

¡Hola! En Enero estuve en Panamá y no me vacuné de la fiebre amarilla porque no era necesario. El próximo mes de julio viajo a China de vacaciones y he leído que por haber estado en Panamá hace menos de 9 meses necesito tener puesta esa vacuna para viajar a China. ¿ Me lo podríais confirmar por favor que es obligatorio ? Estoy desesperada porque nadie me da respuesta ni siquiera en el consulado de China ni en centros de vacunación internacional. ¡Muchas gracias!

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Junio de 2019)
Se precisa un certificado de vacunación frente a la fiebre amarilla para los viajeros de nueve o más meses que lleguen a China procedentes de países con riesgo de fiebre amarilla (Panamá) y para aquellos que hayan “transitado” durante más de doce horas en el aeropuerto de un país con riesgo de transmisión(1,2).
Al tener los infectados el mayor índice de viremia (virus en sangre) y por tanto infectantes para los mosquitos desde el inicio de la enfermedad y hasta 3-5 días posteriores(3), y teniendo en cuenta el periodo de incubación de la enfermedad (3-6 días desde la picadura)(4) es evidente que si no contrajo la enfermedad en enero no precisará de certificado alguno para entrar en la República Popular de China.

Referencias
1 World Health Organization. International Travel and Health–15 November 2018
2 World Health Organization. Countries with risk of yellow fever transmission and countries requiring yellow fever vaccination
3 Staples. Yellow Fever Vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Imactices (ACIP). MMWR 2010;59:RR-7
4 World Health Organization. Vaccines and vaccination against yellow fever WHO Position Paper – June013. Wkly Epidemiol Rec 2013;88

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Sobredosis de vacuna frente a la fiebre amarilla

17/05/2019
Respuesta del Experto a …

Sobredosis de vacuna frente a la fiebre amarilla

Pregunta

Tengo una niña de 1 año en la cual el vacunador administró 10 dosis de fiebre amarilla, ya que su presentación es multidosis,ademas de aumentar la posibilidad de los efectos adversos ¿qué más podría esperarse en la menor? ¿Algún efecto directo de sobredosis… puede desencadenar la enfermedad? ¿Problemas neurológicos?

Respuesta de José Antonio Navarro (17 de Mayo de 2019)
Dispone de una publicación que describe varias situaciones de una administración excesiva de antígeno vacunal, sus consecuencias y varias referencias bibliográficas(1).
Le recomendamos, por otra parte, que consulte con el Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos-FIOCRUZ de Rio de Janeiro por su amplia experiencia en vacunaciones masivas de fiebre amarilla.

Referencias
1 McNeil M et al. Errors in Administration of an Excess Dosage of Yellow Fever Vaccine — United States, 2017. MMWR 2018;67:109-110

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Vacunación y lactancia materna

2/05/2019

Una revisión reciente aparecida en la revista Breastfeeding Medicine refuerza lo ya conocido en cuanto a que las vacunas son seguras tanto para la madre que da el pecho como para el niño que lacta, por lo que la lactancia natural no supone ningún impedimento para la recepción de las vacunas rutinarias.

La revisión la lleva a cabo el farmacéutico Philip Anderson de la Escuela de Farmacia de San Diego.

Sí que explicita dos situaciones en las que la lactancia natural está contraindicada: fiebre amarilla y viruela.

Por otra parte dice que no se dispone de claras evidencias de que las vacunas atenuadas se excreten por la leche, pero en el caso que así fuera las infecciones serían leves al tratarse de vacunas atenuadas.

Vacunación y lactancia materna

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Revacunación frente a la fiebre amarilla en paciente VIH

24/04/2019

Respuesta del Experto a …

Revacunación frente a la fiebre amarilla en paciente VIH

Pregunta

Paciente vih positivo de 22 años, inmunizado en 2009 de Fiebre Amarilla por viaje. Si bien ahora ya no hay que revacunar a los 10 años de Fiebre amarilla en los pacientes vih ¿podemos seguir esta norma también? . En el CAV , pone lo siguiente con respecto a este grupo de pacientes “Personas que estaban infectadas por el VIH cuando recibieron la dosis previa: deben recibir refuerzos cada 10 años mientras se mantengan o vuelvan a zonas endémicas.” Si bien plantean que no existe acuerdo generalizado y que algunos autores consideran que puede valorarse la revacunación frente a la fiebre amarilla en estos casos. El paciente esta bien de salud , a tratamiento con antirretrovirales y buenas cifras de CD4.

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Abril de 2019)
El Green Book del UK Department of Health aconseja que: 1) si han transcurrido diez o más años desde la dosis de vacuna y la recibió estando con infección por VIH, 2) va a viajar a un área endémica y, 3) además no tiene contraindicación actual para recibir la vacuna frente a la fiebre amarilla, puede recibir una segunda dosis (1,2).
Por su parte, los CDC de los Estados Unidos de América adoptan una postura similar: “las personas que estaban infectadas por VIH cuando recibieron la última dosis de la vacuna deben recibir una dosis de recuerdo cada diez años si continúan en riesgo de contraer la infección” (3).

Referencias
1 Immunisation against infectious diseases. Department of Health. Rabies. Last updated 10 July 2018. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/rabies-the-green-book-chapter-27
2 British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive adults 2015. Disponible en: https://www.bhiva.org/vaccination-guidelines
3 Staples J et al. Yellow Fever Vaccine Booster Doses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR 2015;64:647-651

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Protección a largo plazo después de la vacunación con dosis fraccionada de la vacuna frente a la fiebre amarilla: estudio de seguimiento de un ensayo aleatorizado, controlado y de no inferioridad

2/03/2019

Roukens A, van Halem K, de Visser A et al. Long-term protection after fractional-dose yellow fever vaccination. Ann Intern Med published on 27 November 2018

Estudio holandés que evalúa si las dosis fraccionadas de la vacuna frente a la fiebre amarilla pueden conferir protección a largo plazo.

Para ello diseñan un ensayo clínico aleatorio, controlado y de no inferioridad. Partiendo de una muestra de 155 voluntarios de un primer ensayo clínico que recibieron la vacuna diez años atrás, desglosados en 40 que recibieron 0.1 cc intradérmica y 35 que recibieron la dosis convencional de 0.5 cc intramuscular, 75 proporcionaron muestras hemáticas para el estudio de seguimiento. 39 de 40 (98%) de los participantes tenían títulos protectores de anticuerpos neutralizantes más de diez años después de haber recibido la dosis fraccionada, mientras que los tenían 34 de 35 de los que recibieron dosis convencional (97%).

Los autores, tras presentar como limitación el escaso número de participantes en el ensayo, concluyen que la vacunación intradérmica con un quinto de dosis induce una respuesta protectora que dura al menos diez años. Ello implica que no precisan de una dosis de recuerdo para disponer de protección a largo plazo. Este estudio se une al publicado por investigadores brasileños que comprobaron una duración de la protección de ocho años.

Protección a largo plazo después de la vacunación con  dosis fraccionada de vacuna contra la fiebre amarilla: estudio de seguimiento de un ensayo aleatorizado, controlado y de no inferioridad

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Brote de fiebre amarilla en Nigeria

7/12/2018

Desde el pasado mes de noviembre son ya nueve personas que han fallecido en el estado nigeriano de Edo como consecuencia de un brote de fiebre amarilla que comenzó el 22 de noviembre, según el Nigerian Centre for Disease Control.

Este país ha estado luchando frente a la infección desde septiembre de 2017 de manera que para el 25 de noviembre de 2018 ya se habían reportado 3510 casos con 74 fallecidos en todos los estados. La letalidad se ha situado en un 2.1% y los grupos más afectados fueron los de 1 a 10 años.

Brote de fiebre amarilla en Nigeria

 

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Donantes de semen y vacuna de la fiebre amarilla

23/11/2018

Respuesta del Experto a …

Donantes de semen y vacuna de la fiebre amarilla

Pregunta

Hola buenas tardes, actualmente soy donante de semen, me acabo de vacunar contra la fiebre amarilla. ¿Debo dejar de donar? De ser así, ¿Cuanto tiempo tengo que esperar para retomar la donación? Por otra parte querría saber, en caso de viajar a otro país tipo Colombia, Panama.. cuánto tiempo debería de dejar pasar hasta poder volver a donar. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Noviembre de 2018)

Como comprenderá, la bibliografía acerca de su pregunta es indirecta y muy escasa. Lo que se conoce es que tras el padecimiento de la fiebre amarilla se puede aislar virus en semen de los convalecientes que puede durar al menos hasta 30 días desde el inicio de síntomas(1) debido a que la vacuna se asocia con viremia que aparece entre los días cuatro y diez y se prolonga hasta cinco días(2,3,4). Adicionalmente, también se conoce que tras el padecimiento, otros virus (Zika) puede persistir en semen hasta 190 días(5).
Por otra parte, las técnicas de screening del donante son muy estrictas y analizan la presencia de varios patógenos en sangre, tales como HIV, HTLV, sífilis, clamidia, gonorrea, CMV, hepatitis B y hepatitis C(6), pero desconocemos si específicamente se analizan virus de fiebre amarilla. Lo cierto es que tras el “lavado” de la muestra de semen se consigue la esterilización de varios patógenos víricos, al menos de VIH y hepatitis C(7).
En definitiva, le recomendamos que consulte la duda con el médico responsable del banco para que valore el análisis seriado del esperma. Entretanto, no estaría aconsejada la donación.

Referencias

(1) Barbosa C et al. Yellow fever virus RNA in urine and semen of convalescent patient, Brazil. Emerg Infect Dis 2018;24:176-178
(2) Yellow Fever Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59:RR-7
(3) Kuhn S et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ 2011;183: E243-245
(4) Couto M et al. Transmission of Yellow Fever Vaccine Virus Through Breast-Feeding — Brazil, 2009. MMWR 2010;59:130-132
(5) Huits R et al. Zika virus in semen: a prospective cohort study of symptomatic travellers returning to Belgium. Bull World Health Organ 2017;95:802-809
(6) California Sperm Bank, Inc. Disponible en: https://www.spermbankcalifornia.com/find-sperm-donor.html#1
(7) Garrido N et al. First report of the absence of viral load in testicular sperm samples obtained from men with hepatitis C and HIV after washing and their subsequent use. Fertility and sterility 2009;92:1012-1015

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Immunogenicity of fractional-dose vaccine during a yellow fever outbreak – preliminary report

29/05/2018

Ahuka-Mundeke S, Casey R, Harris J, Dixon M, Nsele P, Kizito G et al. N Eng J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1710430 | February 14, 2018

A raíz de los desabastecimientos de vacuna frente a la fiebre amarilla, Angola y la República Democrática del Congo utilizaron dosis fraccionadas de vacuna para hacer frente a las graves epidemias que sufrieron en 2016, de manera que vacunaron con un quinto de dosis (0.1 cc) a 7.6 millones de niños mayores de dos años y a adultos excepto mujeres embarazadas. Se plantea este estudio con el objetivo de evaluar la respuesta inmune a esas dosis fraccionadas. Analizaron las respuestas a los 28 y 35 días tras la vacunación. Completaron el estudio 716 participantes de los que 705 (98% con IC 955: 97-99) fueron seropositivos tras la vacunación. De los 493 que eran seronegativos al inicio del estudio, 482 (98% con IC 95%: 96-99) seroconvirtieron. De 223 sujetos seropositivos basalmente, 148 (66% con IC 95%: 60-72) tuvieron una respuesta inmune a la vacuna. Encontraron una asociación entre bajos títulos basales y alta probabilidad de tener respuesta inmune. Los autores concluyen que la dosis fraccionada de vacuna fue efectiva en inducir seroconversión en la mayoría de los seronegativos basalmente, lo que apoya esta práctica en el control de brotes epidémicos.

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