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Effectiveness of pneumococcal vaccines in preventing pneumonia in adults, a systematic review and meta-analysis of observational studies

16/08/2017

Tin Tin Htar M, Stuurman A, Ferreira G, Alicino C, Bollaerts K, Paganino C et al. PLoS ONE 2017;12:e0177985

Revisión sistemática de artículos publicados entre 1980 y 2015 y meta-análisis de estudios observacionales con el objetivo de evaluar la efectividad de las vacunas antineumocócicas frente a la neumonía comunitaria en adultos de población general, en inmunodeprimidos y en individuos con factores de riesgo subyacentes, elaborado por miembros del laboratorio Pfizer. De 1159 artículos localizados se seleccionaron 33 para el meta-análisis, no incluyéndose ninguno referido a la vacuna conjugada de trece serotipos. Se observaron amplios rangos de la efectividad para las neumonías en mayores de 65 años (-143% a 60%). La efectividad vacunal para neumonías de cualquier tipo que precisan hospitalización en la población general fue del 10.2% (IC 95%: -12.6 a 33.0) y la meta-regresión apunta a que frente a esta última es significativamente menor cuando el tiempo transcurrido desde la vacunación es de 60 meses o más, respecto al menor de ese tiempo. Por otra parte, cuando en el país se incluye en los calendarios nacionales de vacunación la vacuna conjugada la efectividad para este último outcome, la efectividad es menor, -6.31 con IC 95%: -15.78 a 3.17, que cuando solo se dispone de la vacuna en farmacias, 29.40% con IC 95%: -0.78 a 59.59. Para la neumonía neumocócica con hospitalización, en población general, la efectividad osciló entre el 32% (-18 a 61) y el 51% (16 a 71). Los autores concluyen que debido a la gran diversidad de las poblaciones estudiadas, a la distinta circulación de serotipos de S pneumoniae, a las coberturas infantiles de vacunación, a las distintas definiciones de casos y al tiempo transcurrido desde la vacunación, se observan amplias estimaciones de la efectividad de la vacuna polisacárida de 23 serotipos, y que aunque se dispone de ciertas evidencia de protección frente a la neumonía comunitaria, al menos en el corto plazo, no encontraron datos consistentes respecto a su efecto protector en población general, inmunodeprimidos y en aquellos con factores de riesgo.

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Review: In COPD, inyectable polyvalent pneumococcal vaccine reduce risk for community-acquired pneumonia

8/08/2017

Stanbrook M. Ann Intern Med 2017;166:JC52

Artículo que comenta los resultados del meta-análisis llevado a cabo por la Cochrane Library respecto a la reducción de padecer neumonía comunitaria en pacientes con EPOC tras la administración de vacuna antineumocócica polisacárida de 23 serotipos. La revisión comprende artículos hasta noviembre de 2016, siendo doce los ensayos clínicos aleatorios de los que nueve se referían a dicha vacuna polisacárida y uno a la vacuna conjugada de siete serotipos. Como resultados más llamativos resaltan que la vacuna redujo los episodios de neumonía comunitaria y las exacerbaciones de la EPOC respecto al placebo en los 6-36 meses tras la vacunación. Como comentarios exponen que no se pudo observar efectos significativos específicos en cuanto a la neumonía neumocócica, debido probablemente a la falta de poder en el grupo control al ser la incidencia de neumonía neumocócica de solo el 1.1%. Si expresan como hallazgo no sorprendente el que no se encontraran efectos en las hospitalizaciones de cualquier causa ni en la mortalidad debido a que no es plausible que la vacuna tenga efectos directos sobre otros muchos patógenos que causan morbilidad en la EPOC. Sí fue un hallazgo llamativo la reducción significativa de las exacerbaciones de la EPOC con un riesgo relativo similar en magnitud al observado con las medicaciones inhaladas prescritas habitualmente en la EPOC. Concluyen con que es necesario disponer de más ensayos clínicos comparativos de las vacunas polisacáridas simples y de las conjugadas.

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Indirect (herd) protection, following pneumococcal conjugated vaccines introduction: a systematic review of the literature

26/07/2017

Tsaban G, Ben-Shimol Sh. Vaccine 2017;35:2882-2891

Revisión sistemática de la literatura para describir el impacto de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada de siete o trece serotipos en los calendarios infantiles de varios países del mundo en la población adulta naive a la vacuna. La búsqueda se limitó a artículo escritos en inglés y publicados entre 2000 y 2016 y que evaluaran las tasas de ENI en sujetos mayores de cinco años, con los términos de búsqueda: vacuna antineumocócica conjugada, rebaño, indirecta, adultos y neumonía. 49 artículos cumplían criterios de selección, de los que 39 se referían a ENI, 8 a neumonía y 2 a ambos end-points, procediendo la mayoría de los reports de Estados Unidos, Reino Unido y Canadá. Se observó amplia variabilidad en cuanto a calidad y nivel de detalle en todos los estudios. Mientras que la mayoría de los estudios reportaron bien reducciones significativas o cambios insignificantes en las tasas de ENI o neumonía tras la implantación de la vacunación universal infantil, unos pocos reportaron aumentos significativos en las tasas de ENI, aunque procedían mayoritariamente de países con bajas coberturas vacunales o con inadecuados sistemas de vigilancia. Concluyen que las tasas de ENI y neumonía entre adultos han descendido en la mayoría de los países y que este efecto indirecto parece depender de la cobertura infantil y del tiempo transcurrido desde la implantación de la medida. Los adultos de más de 65 años parecen ser los más beneficiados.

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The herd effect of infant PCV7/PCV13 sequential implementation on adult invasive pneumococcal disease, six years post implementation: a nationwide study in Israel

19/06/2017

Regev-Yochay G, Katzir M, Strahilevitz J, Rahav G, Finn T, Miron D et al. Vaccine 2017;35:2449-2456

Estudio de vigilancia microbiológica activa y prospectivo a escala nacional en Israel para conocer el impacto indirecto de la vacunación infantil con vacuna conjugada heptavalente en primer lugar y posteriormente con vacuna conjugada de trece serotipos. El estudio abarca de julio de 2009 al introducir PnC7 que incluía una repesca en menores de dos años y finaliza en junio de 2015. La de trece valencias reemplazó a la de siete en 2010. En la población adulta israelita de 18 o más años (5 a 5.5 millones entre 2009 y 2015) se registraron 2.579 casos de enfermedad invasora. Las tasas de incidencia fueron de 9.15/100.000 y de 10.16/100.000 en el primer y segundo año del estudio, respectivamente. No obstante, tras la introducción de PnC13 las tasas descendieron a 7.19 en cuatro años desde el inicio del estudio y permanecieron estables en los dos años siguientes. En seis años la incidencia de ENI por serotipos de PnC7 cayó del 2.52 a 0.52 (79%) y los de PnC13 del 6.15 a 1.81 (71%). Aun así, la incidencia de ENI por tipos no vacunales aumentó de 2.99 a 5.25. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes eran mayores de 65 años, en los que el descenso de la incidencia de ENI por serotipos de PnC13 fue menor y más lenta (65% vs >80% en menores de 50 años). Los autores concluyen que a pesar de una reducción continuada de la ENI de trece serotipos, la incidencia global se ha mantenido estable debido al reemplazo de serotipos. Por ello, el significativo descenso en adultos a los seis años tras la introducción de las vacunas conjugadas en la infancia subraya la importancia de la protección indirecta en alcanzar un impacto global a escala poblacional, lo que tendría que tenerse en cuenta a la hora de discutir el beneficio potencial de adicionar a los programas de vacunación la inclusión de esta vacuna en el adulto.

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The impact of pneumoccocal conjugate vaccine on community-acquired pneumonia hospitalizations in children with comorbidity

30/05/2017

Sterky E, Bennet R, Lindstrand A, Eriksson M. Eur J Pediatrics 2017;176:337-342

Estudio retrospectivo de cohortes en menores de cinco años con el objetivo de comprobar si la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada de trece serotipos ha influido en el número de ingresos por neumonía adquirida en la comunidad (NAC), tanto en niños sanos como en aquellos con comorbilidades. Analizan los datos de los registros hospitalarios de Suecia entre 2005-2007 (prevacunal) y 2010-2013 (periodo postvacunal). La cohorte total fue de 739 y 593 en ambos periodos y el 60% de los ingresos correspondieron a menores de dos años. El porcentaje de sujetos con comorbilidad fue de 28% y 33% en el periodo pre y postvacunal, respectivamente. Aquellos con comorbilidad presentaron un cuadro clínico de neumonía más grave y más a menudo ingresaron en cuidados intensivos, pero, al igual que los sanos, también se han beneficiado de la vacunación antineumocócica. En cinco niños menores de dos años con comorbilidad grave, la neumonía fue un factor que contribuyó al fallecimiento hospitalario. De éstos, dos nacieron antes de introducir la vacuna. Por otra parte, en el periodo post se registraron mayor número de casos de neumonía grave y la duración del ingreso en los menores de cinco años fue de tres días en el post y de dos días en el pre. Los autores exponen las muchas limitaciones del estudio: no disponer de datos individuales del status vacunal y la selección inicial de los casos se llevó a cabo con los códigos ICD para neumonía codificada como bacteriana. Concluyen que los estudios basados en diagnósticos de alta pueden infraestimar importantes variables.

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Bacteremia in children 3 to 36 months old after introduction of conjugated pneumococcal vaccines

15/05/2017

Greenhow T, yi Hung Y, Herz A. Pediatrics 2017;139:e20162098

Revisión retrospectiva de los hemocultivos recogidos en las historias médicas electrónicas (como pacientes externos, consultantes de urgencias y en las primeras 24 horas de hospitalización) de los afiliados de 3 a 36 meses al Kaiser Permanente Northern California, entre 1998 y 2014, para comparar la incidencia de bacteriemia en tres periodos: pre PnC7, post PnC6/pre PnC13 y post PnC13. Durante el periodo de estudio se recogieron 57.733 hemocultivos. Una vez implantada la vacunación sistemática del lactante, descendió un 95.3% las causadas por S pneumoniae, pasando de una incidencia de 74.5/100.000 a 3.5/100.000 por año en el periodo post PnC13. A la par que descendía la incidencia por neumococo, el 77% estaban causadas por E coli (39%), Salmonella (21%) y S aureus (17%). En el periodo postPnC13 el 76% de todas las bacteriemias tuvieron una fuente primaria (urinaria, gastrointestinal, pulmón, hueso, piel o tejidos blandos). Los autores piensan que tras la vacunación, la aparición de una bacteriemia por neumococo es un incidente muy poco frecuente aunque aumenta la producida por otras bacterias. Ello implica que se precisan nuevos protocolos para abordar el manejo del niño previamente sano que se presenta con fiebre en urgencias. Como limitaciones apuntan a que como denominador no se utilizó los niños febriles que consultaban y que podrían haber consultado con otros centros no pertenecientes al Kaiser.

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The rise and fall of pneumococcal serotypes carried in the PCV era

17/04/2017

Devine V, Cleary D, Jefferies J, Anderson R, Morris D, Tuck A et al. Vaccine 2017;35: 1293-1298

Estudio descriptivo llevado a cabo en un hospital pediátrico de Inglaterra para evaluar las tasas de transporte nasofaríngeo de neumococo en población menor de cinco años en siete temporadas invernales entre 2006 y 2013 una vez incluida la vacuna antineumocócica conjugada de siete y trece serotipos en el calendario sistemático del país. Se aislaron 696 cepas de 2267 muestras de nasofaringe y comprobaron una disminución del transporte de los trece serotipos en los tres años posteriores a la introducción de PnC13 entre 2010/11 a 2012/13. El serotipo 6A fue el único serotipo vacunal tras su implantación no aislándose ningún otro tipo vacunal. La tasa total de transporte por tipos no vacunales fue consistente a lo largo de todos los años analizados, con una media de 31.1%. Los diez no vacunales más frecuentemente aislados fueron 6C, 11A, 15B, 23B, 15A, 21, 22F, 35F, 23A y 15C, aunque se comprobaron fluctuaciones en la prevalencia. Al comparar las prevalencias entre 2006/07 con 2012/13 solamente el 15A aumentó significativamente (0.003) durante el transcurso de la implantación. Los autores piensan que sus datos apoyan la creciente evidencia que el efecto primario de la vacuna conjugada es debido a la inmunidad poblacional reduciendo o eliminando el transporte de los tipos contenidos en la vacuna. Por otra parte, mientras que aumenta la ENI no vacunal, la vigilancia del transporte continúa comportándose como un sistema precoz de alerta para el diseño de la composición de las vacunas y para valorar las políticas de salud pública.

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Serotype-specific effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumococcal pneumonia in adults aged 65 years or older: a multicentre, prospective, test-negative design study

24/03/2017

Suzuki M, Dhoubhadel B, Ishifuji T, Yasunami M, Asoh N, Ishida M et al. Lancet Infect Dis published on line January 23, 2017

Los autores diseñan en Japón un estudio multicéntrico, prospectivo y con diseño de casos controles negativo, en adultos de 65 o más años, con el objetivo de conocer la efectividad de la vacuna antineumocócica polisacárida de 23 serotipos frente a la neumonía neumocócica. El diagnóstico de ésta lo realizan mediante PCR de esputo (para identificar neumolisina y autolisina) y sangre y mediante test urinario de antígeno. Incluyeron a 2621 pacientes con neumonía comunitaria tanto externos como ingresados, de los que se excluyeron 585 por no disponer de muestras de esputo. De los 2036 pacientes, 419 (21%) fueron positivos para infección neumocócica (232 por cultivo de esputo, 317 por PCR de esputo, 197 por test urinario y 14 por hemocultivo). 522 pacientes habían recibido la vacuna PnPS23 (cobertura aproximada del 25% en el año 2013). La efectividad fue del 27.4% (3.2-45.6) frente a la neumonía neumocócica independientemente del serotipo, del 33.5% (5.6-53.1) frente a los serotipos contenidos en la vacuna y del 2% (-78.9 a 46.3) frente a tipos neumocócicos no vacunales. Aunque no encontraron diferencias significativas entre subgrupos, se constató una mayor efectividad en los menores de 75 años, en mujeres y en aquellos con neumonía lobar.

Una editorial acompañante sugiere que la mejor opción sigue siendo la vacunación secuencial PnC13-PnPS23, siempre que esta pauta demuestre que es eficaz/efectiva.

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Developing better pneumococcal vaccines for adults

12/03/2017

Weinberger D, Harboe Z, Shapiro E. JAMA Inter Med published on line January 9, 2017

Interesante artículo de opinión en el que los autores se plantean cómo prevenir adecuadamente la enfermedad neumocócica invasora del adulto. Parten de la base de que las actuales vacunas (PnC13 y PnPS23) son inadecuadas al tener varias limitaciones: 1) los serotipos actuales en el adulto no coinciden exactamente con los contenidos en la conjugada, 2) las polisacáridas no son válidas para prevenir las bacteriemias, y 3) los adultos que habitan en comunidades con altas coberturas de vacunación infantil con PnC13 se encuentran parcialmente protegidos frente a estos serotipos (en los EEUU y tras cuatro años de uso de esta vacuna la incidencia de ENI causada por los cuatro tipos ha caído prácticamente a la mitad). Los autores abogan por el desarrollo de una nueva vacuna de adultos que incluya menos serotipos pero que contenga los más prevalentes en los adultos, manteniendo el programa de vacunación infantil con PnC13. Sería inviable, por otra parte, añadir nuevos tipos a la actual PnC13 por interferencias en las respuestas inmunes y por la dificultad de obtener la aprobación de las agencias regulatorias. Dado que no se vislumbra a día de hoy el uso de vacunas compuestas de antígenos proteicos subcapsulares, una nueva vacuna sería lo más adecuado aunque se enfrentaría a varios retos: 1) al ser dinámica la circulación de los serotipos se precisaría de una actualización periódica, 2) convencer a las autoridades de que esta nueva vacuna protegería adecuadamente, y 3) convencer a los fabricantes de que sería rentable.

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Effectiveness, immunogenicity and safety of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine revaccinations in the elderly: a systematic review

10/02/2017

Remschmidt C, Harder T, Wichmann O, Bogdan Ch, Falkenhorst G. BMC Infect Dis 2016;16:711

Revisión sistemática de MEDLINE, EMBASE y Cochrane hasta 2015 acerca de la efectividad, inmunogenicidad y seguridad de la revacunación con la vacuna antineumocócica polisacárida simple de 23 serotipos, respecto de la primovacunación en personas de 50 o más años. Incluyeron 14 estudios observacionales de los que diez tenían un diseño prospectivo analizando bien datos de los mismos individuos tras una primera dosis y una segunda de uno a diez años más tarde o bien de dos grupos de participantes que recibieron PnPS23 como naive o habían recibido la primera dosis de 3 a 13 años antes. Tres estudios de bases de datos electrónicas compararon los AEFI tras primo o revacunación a los 1-10 años después y otro tuvo un diseño transversal. Once tenían alto riesgo de sesgos y en tres no estaba claro este riesgo. Ninguno de los estudios había analizado la efectividad de la vacuna. Respecto de la inmunogenicidad, durante los dos primeros meses tras la revacunación los niveles de anticuerpos tuvieron tendencia a ser inferiores tras la revacunación, pero no existieron diferencias significativas a partir de ahí. En cuanto a la seguridad, la revacunación se asoció con un incremento del riesgo de efectos adversos locales y sistémicos, aunque leves y autolimitados. Estos disminuyeron al ampliar el intervalo entre ambos. Los autores concluyen que, careciendo de datos de efectividad, los estudios observacionales apuntan a que la revacunación con PnPS23 induce niveles de anticuerpos similares a los de la primovacunación, por lo que dada la alta carga de enfermedad en los ancianos, debe de considerarse la revacunación en ellos. Para disminuir los efectos adversos, puede ampliarse el intervalo al menos a cinco años desde la primovacunación. No obstante insisten en la necesidad de disponer de ensayos clínicos aleatorios con end-points de efectividad clínica.

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