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Retrasos en la pauta de profilaxis postexposición frente a rabia

12/05/2015

 Respuesta del Experto a …

Retrasos en la pauta de profilaxis postexposición frente a rabia.

Pregunta

Mi duda es respecto al tratamiento antirrábico postexposición con Vacuna inactivada (cultivos celulares). El esquema está claro, pero en caso de no recibir alguna de las dosis en la fecha exacta programada, ¿a cuantos días de retraso en su colocación debería reiniciar esquema?. Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro  (12 de Mayo de 2015)

Las pautas actuales recomiendan lo siguiente: “si se olvida una dosis o se compromete el intervalo entre las mismas, la próxima dosis de vacuna se administrará a la mayor brevedad considerándose como la dosis no recibida, y se reajustarán los intervalos de las dosis subsecuentes. La quinta dosis nunca se administrará antes de los 26 días” (1,2).

En cualquier caso, cuando ocurran desviaciones sustanciales convendrá realizar un control serológico dos semanas tras haber finalizado la serie.

Dispone de más información en una pregunta contestada con anterioridad: https://www.vacunas.org/es/info-profesionales/preguntas-al-experto/9646-retraso-en-las-dosis-de-profilaxis-postexposicion-antirrabica

Referencias

1. Kevin Brown, Hilary Kirkbride. Public Health England. PHE guidelines on rabies post-exposure treatment (January 2015)

2. Centers for Disease Control and Prevention. Human Rabies Prevention —United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2008;57(No. RR-3)

 

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30 years of rabies vaccination with Rabipur: a summary of clinical data and global Experience

29/04/2015

Giesen A Gniel D and Malerczyk C. Expert Rev. Vaccines 2015; (3): 351-367.

Palabra clave: Rabia.

La rabia es una amenaza para más de 3,3 millones de personas en todo el mundo y se estima que causa alrededor de 60.000 muertes al año. Sin embargo, según la OMS, es todavía una de las enfermedades más olvidadas en los países en desarrollo. Las vacunas contra la rabia en humanos son componentes críticos en la profilaxis pre-exposición y post-exposición. Rabipur®, la primera vacuna de cultivo celular de embrión de pollo purificada, fue autorizada en Alemania en 1984, y más tarde en más de 60 países en todo el mundo. La inmunogenicidad, eficacia y seguridad de Rabipur se han evaluado en numerosos ensayos clínicos en los regímenes de pre y post-exposición, utilizando ambas vías de administración, intramuscular e intradérmica. Las poblaciones de los ensayos han incluido a adultos y niños, incluyendo voluntarios sanos y personas mordidas por animales rabiosos comprobados por laboratorio, niños desnutridos y personas inmunodeprimidas. La amplia experiencia clínica en todo el mundo con Rabipur en los últimos 30 años ha demostrado que la vacuna es inmunogénica, eficaz y generalmente bien tolerada.

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The one health approach for the management of an imported case of rabies in mainland Spain in 2013

22/03/2015

Pérez de Diego A, Vigo M, Monsalve J, Escudero A. Euro Surveill. 2015;20(6):pii=21033.

Palabra clave: Rabia. España

Los autores exponen las actuaciones llevadas a cabo en la España peninsular tras el reporte de un caso de rabia en un animal carnívoro terrestre en el año 2013, lo que supone el primer caso desde 1966 cuando el país fue declarado libre de rabia, aunque posteriormente se le retiró esa condición al detectarse un caso en un perro en 1975, varios casos en perros y gatos y tres casos de rabia en humanos entre 1975 y 1978. Desde este último año la España peninsular se ha considerado libre de rabia en carnívoros terrestres. El caso en cuestión tuvo lugar en Toledo donde se detectó un perro introducido ilegalmente en España por Ceuta confirmándose rabia el 5 de junio. Al día siguiente se puso en marcha el plan de contingencia, con vacunación obligatoria de todos los animales domésticos en el área de restricción, con restricción de movimientos para los animales susceptibles, control de perros callejeros y profilaxis de 4 adultos y de un niño agredido por el perro. Tras seis meses sin ningún caso nuevo, se restauró el status de libre de rabia para carnívoros terrestres en diciembre de 2013. Los autores destacan como medidas que motivaron la resolución favorable del incidente la vacunación previa de gran cantidad de animales del área afectada tras la promulgación de la vacunación obligatoria en 2012, la colaboración de las distintas autoridades en la toma de decisiones (One Health Approach) y a la aplicación de las medidas de control según la regulación nacional e internacional.

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Risk assessment for health care workers after a sentinel case of rabies and review of the literature

22/01/2015

Kan V, Joyce P, Benator D, Agnes K, Gill J, Irmler M, Clark A et al. Clin Infect Dis 2015;60:341-348.

Palabra clave: Rabia. Vacunación. Contactos. Sanitarios.

A pesar de que la trasmisión de la rabia a un sanitario no se ha documentado en ninguna instancia, persiste el temor entre los que le han atendido respecto de un posible contagio. Por ello los autores describen como evalúan el riesgo y la profilaxis postexposición de los expuestos tras un caso en su hospital y repasan, además, la literatura publicada al respecto. Su sistemática de evaluación del riesgo incluye la identificación del sanitario, la notificación al mismo, la evaluación utilizando herramientas del departamento local de salud, un despistaje del virus en orina y la profilaxis cuando estaba indicada. A propósito de un trasplantado renal que se identificó como un caso de rabia, se evaluaron un total de 222 trabajadores, iniciándose el proceso en las primeras dos horas de la confirmación de la rabia en el caso índice. El 95% se evaluó en los primeros 8 días. Se encontraron ocho exposiciones de alto riesgo relacionadas con contacto con piel o mucosas con las secreciones del paciente. Nueve (4%) recibieron profilaxis postexposición con buena tolerancia y otros sanitarios sin contacto directo con el paciente buscaron consejo. Los autores concluyen que una exposición representa una causa de angustia en los trabajadores que lo han atendido, lo que requiere una evaluación rápida y exhaustiva. Dada su experiencia y la literatura consultada, abogan por una aproximación conservadora respecto del uso de la profilaxis postexposición.

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Zagreb regimen, an abbreviated intramuscular schedule for rabies vaccination.

22/01/2015

Ren J, Yao L, Sun J, Gong Z. Clin Vacc Immunol 2015;22:1-5.

Palabra clave: Rabia. Zagreb.

Los autores, del Centro de Control de Enfermedades de la República de China analizan la pauta Zagreb de profilaxis postexposición frente a la rabia en la que se administra un régimen de cuatro dosis en pauta de 2-1-1 (dos dosis el día de la consulta seguido de una dosis en el día 7 y una cuarta el día 21) y la comparan con la tradicional de Essen de cinco dosis (0, 3, 7, 14 y 28) en términos de inmunogenicidad, seguridad, coste económico y aceptación por parte de los receptores. Respecto a la inmunogenicidad en el corto plazo (seroconversión precoz) la respuesta a la pauta Zagreb es mejor en términos de seroconversión y de títulos de anticuerpos neutralizantes. No obstante existen datos dudosos respecto de que la administración de inmunoglobulina antirrábica con este régimen pudiera reducir las tasas de seroconversión precoz, lo que no se observa con la pauta Essen. Aun si así fuera sería de dudosa significación clínica. Respecto a la seguridad, algunos autores apuntan a que el Zagreb genera mayor número de reacciones adversas en niños. En relación a los costes el esquema Zagreb ahorra un 30% comparado con el Essen y en cuanto a la aceptación, con el esquema Zagreb se alcanza una mayor fidelidad a la profilaxis postexposición ya que requiere solo tres visitas mientras que el otro esquema precisa de cinco (cita un estudio realizado en China en el que la compliance del primero respecto del segundo de 97.16% vs 87.99%. p<0.01).

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The prevention and management of rabies

22/01/2015

Crowcroft N, Thampi N. Br Med J 2015;350:g7827.

Palabra clave: Rabia. Prevención

Los autores hacen una exhaustiva revisión de la prevención y del manejo del paciente con rabia. Comienzan con la carga global de la enfermedad estimándose en 26.400-61.000 fallecimientos en el año 2010, y con una distribución no uniforme ya que el 95% de los casos se dan en Africa y en Asia. Aproximadamente el 99% de los casos en humanos se deben a mordeduras de perros. La carga económica mundial se estima en 6.000 millones de dólares entre profilaxis, coste de enfermedad en humanos y medidas de control en los animales. Las personas en riesgo son fundamentalmente aquellos que viven en países endémicos (la mitad de la población mundial habita en países endémicos a la rabia canina) y los niños por su natural imprudencia. Revisan la profilaxis preexposición bien intramuscular o intradérmica, la política de recuerdos periódicos y las medidas a adoptar tras una posible exposición al virus de la rabia, que esencialmente se resume en la limpieza exhaustiva de la herida, la aplicación de antisépticos y la no suturación de la herida por haberse descrito fallos de profilaxis postexposición tras suturar primariamente, la vacunación que dependerá del lugar, de la situación local de la rabia, de la gravedad de la exposición, de las características del animal y de su estado de vacunación y de la especie a la que pertenece, y por último la aplicación de inmunoglobulina. Posteriormente repasan los síntomas de la enfermedad y su periodo de incubación (en los dos meses posteriores a la exposición) y los tratamientos disponibles aunque la muerte es casi inevitable en pacientes no vacunados. Finalizan con las recomendaciones para viajeros a países endémicos.

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Serología preexposición negativa frente a la rabia

4/12/2014

 Respuesta del Experto a …

Serología preexposición negativa frente a la rabia.

Pregunta

Vacunamos de la rabia (rabipur) a un hombre con riesgo de exposición (realiza autopsias a animales sin sospecha de rabia). Pauta de 3 dosis 0-7-21 días. A los 17 días realizamos serología postvacunal: anticuerpos del virus de la rabia por enzimoinmunoanalisis, obteniendo un resultado < 0.5KUI/L. Leyendo que se considera inmunizado cuando el nivel de anticuerpos es superior a 0.5, como debemos proceder? Debo repetir serología habiendo dejado más tiempo? Se debe poner nueva dosis de la vacuna?. Gracias por la ayuda.

Respuesta de José Antonio Navarro (4 de Diciembre de 2014)

La serología tras la serie de tres dosis de vacuna solo estaría recomendada para los que estén inmunodeprimidos en el momento de la vacunación (1).

Por lo que nos comenta, dada la alta inmunogenicidad vacunal, las características de su trabajo y siempre que sea inmunocompetente, aconsejamos que, siempre que persista el riesgo, administrar un recuerdo dentro de un año y posteriormente con una periodicidad de 3 a 5 años. La serología previa para determinar la necesidad de recuerdos solo se recomienda de manera sistemática para aquellos que trabajan con virus rábicos vivos (2).

Por otra parte debe de recordar que los únicos animales autóctonos que pueden portar virus rábico son los murciélagos, ya que desde 1976 España está libre de rabia terrestre.

Referencias

1. World Health Organization. WHO Expert Consultation on Rabies. First Report. WHO Technical Report Series 931. 2004

2. Department of Health. Immunisation against infectious diseases. Rabies. The Green Book, 2013 (https://www.gov.uk/government/uploads/system/
uploads/attachment_data/file/85762/Green-Book-Chapter-27-v3_0.pdf
)

 

 

 

 

 

 

 

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Intervalo entre vacuna e inmunoglobulina antirrábica

27/05/2014

 Respuesta del Experto a …

Intervalo entre vacuna e inmunoglobulina antirrábica.

Pregunta

Gracias a vuestras ultimas respuestas respecto a vacuna fiebre amarilla. Ahora otra consulta. Tengo entendido que tras administrar inmunoglobulinas o productos de que la contengan (suero, sangre entera…) no hay intervalo a respetar para vacunas inactivadas, y sí 6 meses (o más) para vacunas vivas atenuadas. Si esto es cierto, ¿por qué en la vacuna antirrábica se rompe este principio?, es decir, se dice que si ha pasado 1 semana, ¿no se debe dar vacuna (inactivada) antirrábica? Lo mismo si primero se da la vacuna, ¿no debe darse IG después de 1 semana de la 1ª dosis de vacuna antirrábica? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (27 de Mayo de 2014)

La vacuna antirrábica se debe de administrar siempre en una lesión sospechosa independientemente de la recepción previa o no de inmunoglobulina ya que la vida media de esta última rara vez supera los 21 días.

Por otra parte y según las pautas tradicionales la inmunoglobulina antirrábica no debiera administrarse en profilaxis postexposición una vez que ha transcurrido una semana desde el inicio de la vacunación ya que el nivel total de anticuerpos inducido por la inmunización activa es superior en varios órdenes de magnitud al proporcionado por la inmunización pasiva. Este mismo argumento es válido para las exposiciones en los previamente inmunes (1)

Referencias

1. Health Protection Agency. HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxis. January 2013

 

 

 

 

 

 

 

 

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Profilaxis antirrábica tras recepción de vacunas de tejido nervioso

3/10/2013

Respuesta del Experto a …
Profilaxis antirrábica tras recepción de vacunas de tejido nervioso.

Pregunta

La vacuna tipo humano CRL ( cerebro de ratón) Antirrábica que se pone en Sudamérica se puede combinar (seguir Tratamiento) con la vacuna RABIPUR que tenemos en nuestra comunidad? O ¿hay que iniciar una vacunación nueva? O con varias dosis que le han puesto en su país es suficiente. Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro  (2 de Octubre de 2013)

Aunque en términos generales se aconseja reiniciar pauta cuando se han utilizado vacunas de tejido nervioso, las vacunas Suckling Mouse Brain vaccine (SMBV) utilizadas en Sudamérica son, en general, aceptables como profilaxis (1,2). Por tanto la actitud a seguir dependería, entre otros, de varios factores:

a. Número de dosis recibidas (suponemos que en postexposición)

b. Inmunoglobulina recibida (si/no)

c. País en el que ocurrió

d. Especie agresora (y si está localizado el animal) y características de la agresión

e. Lugar anatómico y cuidados locales recibidos

En términos prácticos, y teniendo presente que es necesaria una valoración individual y compleja de la situación, se podría completar pauta postexposición con Rabipur y realizar marcadores a las dos semanas de la última dosis para valorar la actitud a seguir (3).

Referencias

1. World Health Organization. Rabies vaccine: WHO Position Paper. Wkly Epidemiol Rec 2010;85:309-320

2. Centers for Disease Control and Prevention. Human Rabies Prevention — United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Human Rabies Prevention — United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWRl 2008;57 (early release)

3. Health Protection Agency. HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxis. January 2013

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Inmunoprofilaxis antirrábica en embarazadas

2/08/2013

Respuesta del Experto a …
Inmunoprofilaxis antirrábica en embarazadas.

Pregunta

Tenemos una embarazada de 38 semanas que ha sido mordida por un gato callejero que no se puede observar, aunque el riesgo es mínimo, tenemos que ofertarle la vacunación antirrábica, la vacuna se puede posponer hasta después del parto, pero tenemos dudas sobre la presencia en la leche si le da lactancia materna y los efectos sobre el niño. La vacuna que disponemos aquí es la antirrábica de Marieux. Muchas gracias y un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro  (2 de Agosto de 2013)

Debido a que la rabia es letal no existen contraindicaciones a la recepción de inmunoprofilaxis activa-pasiva, como es el caso de la mujer embarazada (1,2). Algunos estudios no han mostrado incremento de la incidencia de abortos, partos prematuros o malformaciones fetales asociadas con la vacunación antirrábica (3,4).

Referencias

1. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO Position Paper. Wkly Epidemiol Rec 2010;32:309-320.

2. Health Protection Agency. HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxis. January 2013.

3. Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P, Punthawong S. Postexposure rabies vaccination during pregnancy:
effect on 202 women and their infants. Clin Infect Dis 1995;20:818–20

4. Varner MW, McGuinness GA, Galask RP. Rabies vaccination in pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1982;143:717–8.

 

 

 

 

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