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Vacuna antigripal en artritis reumatoidea en tratamiento con inmunosupresores y presumible reacción adversa a dosis previa

13/02/2020

Respuesta del Experto a …
Vacuna antigripal en artritis reumatoidea en tratamiento con inmunosupresores y presumible reacción adversa a dosis previa

Pregunta

Agradecería su opinión sobre cómo proceder en el caso que les expongo y si recomendar activamente la vacunación antigripal:
varón de 40 años que padece una artritis reumatoide muy incapacitante y ha sido tratado con diversos inmunosupresores (leflunomida, rituximab, etanercept, abatacept). Como antecedente presenta derrame pericárdico a los 4 días de haber recibido la vacuna antigripal en la campaña 2012-13 (comienzo del cuadro clínico con escalofríos, mialgias, anorexia y sensación febril sin fiebre termometrada). Considerando que el riesgo de pericarditis en pacientes diagnosticados de artritis reumatoide es más frecuente que en el resto de la población y que, a su vez, la pericarditis aguda figura entre las posibles RAM asociadas a la vacuna antigripal, ¿procede insistir en la vacunación?

Respuesta de José Antonio Navarro (13 de Febrero de 2020)

Buena noche.
Dada la presumible baja efectividad de la vacuna por la inmunosiptresión y los antecedentes de probable, propondría vacunación de contactos y antivíricos bien profilácticos pre/post exposición o al inicio de síntomas y no insistiría en la vacunación.

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Serología negativa a parotiditis tras cuatro dosis de vacuna en niño con síndrome diGeorge

24/01/2020

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Serología negativa a parotiditis tras cuatro dosis de vacuna en niño con síndrome diGeorge

Pregunta

Nos preguntan sobre vacunación de un niño de 12 años diagnosticado de un síndrome DiGeorge. Está vacunado con 3 dosis de TV y 1 de tetravirica, pero los anticuerpos IgG con negativos para parotiditis tras todas las dosis. ¿Estaría justificado la administración de alguna dosis más?

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Enero de 2020)

Buena tarde.
Suponemos que presenta una inmunosupresión leve a moderada que no contraindica la recepción de vacunas víricas atenuadas (1). Suponemos, igualmente, que le han hecho serología de sarampión y rubeola y que ambas muestran que es inmune. En ese caso, lo más probable es que se trate de falsos negativos serológicos dada la baja sensibilidad de los tests convencionales (2) y, que por supuesto y teniendo en cuenta la menor gravedad de la parotiditis en relación al sarampión, no precisa de ninguna dosis adicional de triple vírica o de tetravírica. Todo ello teniendo in mente que no existe un subrogado sérico de protección universalmente aceptado (3).
Si es susceptible al sarampión, pudiera tratarse de una hiporrespuesta inmune secundaria a su patología de base y la actitud pasaría por generar un cinturón de inmunes a su alrededor y administrar inmunoglobulina inespecífica en caso de contacto con un caso de sarampión.
Dispone de preguntas similares en esta Sección: https://www.vacunas.org/vacunacion-en-sindrome-de-digeorge/

Referencias
1 Hofstetter A et al. Live vaccine use and safety in DiGeorge syndrome. Pediatrics 2014;133:e946
2 Nielsen L et al. Mumps outbreak and MMR IgG surveillance as a predictor for immunity in military trainees. Vaccine 2019;37:6139-6143
3 Kennedy R et al. Differential durability of immune responses to measles and mumps following MMR vaccination. Vaccine 2019;37:1775-1784

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Vacunación antimeningocócica y antihepatitis B en enfermedad inflamatoria intestinal

3/12/2019

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Vacunación antimeningocócica y antihepatitis B en enfermedad inflamatoria intestinal

Pregunta

Buenas tardes, hoy ha llegado una paciente a mi consulta derivada de Digestivo para revacunación ( enf. Crohn/colitis ulcerosa). Me ha dado una lista con las vacunas que hay que ponerla, mis preguntas son la siguientes:

  • ¿ Aconsejan vacunación con dosis única de Meningococo C ?, ¿ es mejor administrar Meningococo ACWY ya que la tenemos en el centro de salud?
  • Con respecto a la vacuna de Hepatitis B, ¿ aconsejan doble dosis en 3 ocasiones?. ¿ Mejor pedir una Fendrix para evitar tantos pinchazos a la paciente ? Muchas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Diciembre de 2019)

  1. El padecimiento de una EII o de otra patología en tratamiento inmunosupresor no son factores de riesgo de padecimiento de enfermedad meningocócica invasora, y por tanto no suponen una indicación de vacunación específica frente a N meningitidis (1).
  2. El padecimiento de una EII, per se, no implica que tenga riesgo incrementado para contraer la hepatitis B a no ser que, además, tenga factores de riesgo de exposición al virus (sexual, contacto de portador, ADVP, diálisis….). Lo que sí debe hacer es una serología previa al tratamiento inmunosupresor, en su caso, para descartar una hepatitis B oculta (AntiHBc+ con AgsHB+/- ) que se podría descompensar con el tratamiento (2).

Puede consultar en el documento de la Ponencia la vacunación de personas con trastornos inflamatorios crónicos (3).

No olvide la vacuna de gripe, la antineumocócica conjugada-polisacarida y la revisión de la situación frente a sarampión/varicela.

Referencias
1 Grupo de trabajo vacunación frente a EMI de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Recomendaciones de vacunación frente a enfermedad meningocócica invasiva. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, marzo 2019.
2 Furer V et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoinmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215882
3 Grupo de trabajo vacunación en población adulta y grupos de riesgo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en grupos de riesgo de todas las edades y en determinadas situaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, julio 2018

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Talasemia major, vacuna triple vírica y serología negativa al sarampión

27/10/2019

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Talasemia Major, vacuna Triple Vírica y serología negativa al sarampión

Pregunta

Mi consulta es en relación a un caso práctico por un varón de 29 años diagnosticado de talasemia major, que recibe 2 concentrados de hematíes cada 3-4 semanas desde los 3 meses de vida. Vacunado con 2 dosis de triple vírica en la infancia. Presenta IgG negativa para sarampión en la actualidad. El tratamiento con transfusiones es de por vida.
¿Qué posibilidades hay en relación con el sarampión: vacunación en convivientes, inmunoprofilaxis pasiva en caso de contacto, vacunación de 3ª dosis de triple vírica, actitud expectante…?

Respuesta de José Antonio Navarro (27 de Octubre de 2019)

Como bien dice, las transfusiones de concentrados de hematíes no lavados pueden anular o reducir la respuesta inmune a algunas vacunas atenuadas como la del sarampión durante tres a seis meses debido a su contenido en anticuerpos que pueden neutralizar el virus. Por ese mismo motivo también pudiera ser que esa mínima cantidad de anticuerpos IgG (mayoritariamente antisarampionosos) que contenga, podría proteger frente a la infección. Tenga presente, además, que la inmunidad celular juega también un importante papel protector que no se vería afectado por las transfusiones. Nuestro consejo pasaría por administrar una tercera y última dosis de TV con serología posterior (1). Si negativa, y en caso de contacto con un paciente con sarampión confirmado, administraría inmunoglobulina profiláctica en concentración estándar. Todo ello sin olvidar, como bien dice, de crear un cinturón de inmunes.
Referencias
1 Zabeida A et al. Reevaluating immunization delays after red blood cell transfusión. Transfusión Medicine 2019;59;2806-2811

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Componente Hib de las vacunas combinadas e inmunización frente a Haemophilus influenzae tipo B

3/09/2019

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Componente Hib de las vacunas combinadas e inmunización frente a Haemophilus influenzae tipo B

Pregunta

Buenas tardes. En mi país, Perú,hace años no tenemos la vacuna contra el Haemophilus influenzae, necesario en muchos pacientes p.e. esplectomizados. Se de algunos colegas que usan el componente Haemophilus de la Infanrix Hexa para proteger a esta población, aparentemente sin mayores efectos adversos. Por cierto no existe aquí otra alternativa. Sin embargo, mis preguntas son: Es esta práctica segura? Es efectiva en relación a niveles de protección? en caso de practicarse qué diluyente debiera utilizar?. Quedo muy agradecido por su pronta respuesta. Hasta pronto

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Septiembre de 2019)

Buen día.
Según la organización norteamericana Immunization Action Coalition, a propósito de la vacuna Pentacel (DTPa/VPI/Hib): “No se puede mezclar el componente Hib con agua estéril. El componente Hib SOLO puede reconstituirse, bien con la solución DTPa/VPI de Pentacel o con un diluyente salino específico. En caso de disponer del componente Hib pero no del diluyente, debe contactar con el fabricante para obtenerlo (1).

Referencias

1 Immunization Action Coalition. Ask the Experts. Haemophilus influenzae type b. Disponible en: https://www.immunize.org/askexperts/experts_hib.asp

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Vacunación en paciente con Púrpura Trombopénica Idiopática, esplenectomizada y con cuadro petequial tras recepción de vacunas

22/07/2019

Respuesta del Experto a …
Vacunación en paciente con Púrpura Trombopénica Idiopática, esplenectomizada y con cuadro petequial tras recepción de vacunas

Pregunta

Agradecería su opinión acerca de cómo continuar el programa vacunal del caso que les expongo:

Mujer de 59 años diagnosticada de PTI crónica, esplenectomizada hace 10 años, refractaria a la misma y candidata a recibir tratamiento con rituximab. Los niveles de plaquetas se han mantenido en recuentos inferiores a 40000/mL en los 2 últimos años. Las exacerbaciones han sido tratadas con dosis elevadas de prednisona e inmunoglobulinas, y no ha presentado clínica hemorrágica hasta el momento. Tras valoración de su status vacunal, se administran 1 dosis de vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias y 1ª dosis antimeningocócica tetravalente. Dos días antes presentaba 29000 plaquetas. A los 2 días de su administración, presenta petequias generalizadas y una cifra de plaquetas de 6000, por lo que vuelve a prescribirse prednisona a dosis de 60 mg/día. A este respecto, no presenta hemorragias.
Las preguntas son:

  1. ¿Existe contraindicación para finalizar las pautas iniciadas, ante una posible exacerbación con origen vacunal aún siendo vacunas inactivadas?
  2. En caso de hacerlo, y teniendo en consideración que no se obtienen recuentos plaquetares normales, ¿habría que posponerlas hasta obtenerlas?
  3. Considerando un posible efecto subóptimo a las vacunas recibidas por el tratamiento posterior, ¿qué riesgo existe de nueva exacerbación?

Quisiera agradecerle su atención, el servicio que presta y la creación de este lugar de consulta.
Muchísimas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (22 de Julio de 2019)

Buena tarde y gracias por sus palabras de apoyo.
En respuesta a sus preguntas:

  1. Aunque a veces es difícil de establecer una asociación causal entre vacunas, especialmente inactivadas, y trombopenia, sí que parece el caso en la situación que plantea.
  2. En sentido estricto, estaría contraindicada la recepción de más vacunas (incluida la antigripla) al menos en las próximas semanas, pero teniendo en cuenta que ya se encuentra protegido frente a la ENI (patógeno más comúnmente implicado en las sepsis postesplenectomía) y que ya ha recibido una dosis de vacuna MenACYW (en UK con una dosis es suficiente), no nos parece muy urgente la finalización del esquema de vacunación con esta última y con PnPS23. Por otra parte, la baja incidencia actual de la EMI-B y especialmente en personas mayores nos podría permitir demorar la recepción de las vacunas restantes hasta normalización de las cifras plaquetarias.

Debido a la aceptable respuesta a esteroides e inmunoglobulinas y a la posibilidad de recibir terapia de reposición, creemos que se debería proseguir, aunque más adelante y no administradas concomitantemente, con las vacunas del esquema de vacunación en asplenia/esplenectomía. En cualquier caso se trata de una decisión a adoptar entre los facultativos encargados del cuidado de la paciente.

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Patógenos capsulados y lupus eritematoso

14/05/2019
Respuesta del Experto a …

Patógenos capsulados y lupus eritematoso

Pregunta

En una paciente de 30 años con diagnóstico de LES, ¿estaría indicado vacunar frente a gérmenes encapsulados (hib y antimeningocócicas) además de las antineumocócicas?

Respuesta de José Antonio Navarro (14 de Mayo de 2019)
Aunque en el lupus eritematoso puede existir una disfunción esplénica(1), solo estaría indicada la vacunación frente a N meningitidis y H influenzae tipo b en el caso de que se objetivara mediante la presencia en sangre de hematíes en diana (pitted-red cells) y de cuerpos de Howell-Jolly(2,3).

Referencias
1 Di Sabatino A et al. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet 2011;378: 86–97
2 Kuchar E. A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function. Br J Haematol 2015; 171: 683-694.
3 Di Sabatino A, Lenti M, Corazza G. Spleen registry: still a chimera. Clin Infect Dis 2018; 67: 562-563

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Revacunación frente a la fiebre amarilla en paciente VIH

24/04/2019

Respuesta del Experto a …

Revacunación frente a la fiebre amarilla en paciente VIH

Pregunta

Paciente vih positivo de 22 años, inmunizado en 2009 de Fiebre Amarilla por viaje. Si bien ahora ya no hay que revacunar a los 10 años de Fiebre amarilla en los pacientes vih ¿podemos seguir esta norma también? . En el CAV , pone lo siguiente con respecto a este grupo de pacientes “Personas que estaban infectadas por el VIH cuando recibieron la dosis previa: deben recibir refuerzos cada 10 años mientras se mantengan o vuelvan a zonas endémicas.” Si bien plantean que no existe acuerdo generalizado y que algunos autores consideran que puede valorarse la revacunación frente a la fiebre amarilla en estos casos. El paciente esta bien de salud , a tratamiento con antirretrovirales y buenas cifras de CD4.

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Abril de 2019)
El Green Book del UK Department of Health aconseja que: 1) si han transcurrido diez o más años desde la dosis de vacuna y la recibió estando con infección por VIH, 2) va a viajar a un área endémica y, 3) además no tiene contraindicación actual para recibir la vacuna frente a la fiebre amarilla, puede recibir una segunda dosis (1,2).
Por su parte, los CDC de los Estados Unidos de América adoptan una postura similar: “las personas que estaban infectadas por VIH cuando recibieron la última dosis de la vacuna deben recibir una dosis de recuerdo cada diez años si continúan en riesgo de contraer la infección” (3).

Referencias
1 Immunisation against infectious diseases. Department of Health. Rabies. Last updated 10 July 2018. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/rabies-the-green-book-chapter-27
2 British HIV Association guidelines on the use of vaccines in HIV-positive adults 2015. Disponible en: https://www.bhiva.org/vaccination-guidelines
3 Staples J et al. Yellow Fever Vaccine Booster Doses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR 2015;64:647-651

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Vacunación frente a patógenos capsulados y fibrosis hepática

4/04/2019

Respuesta del Experto a …

Vacunación frente a patógenos capsulados y fibrosis hepática

Pregunta

La asplenia o hipoesplenia son indicación de vacunación frente a microorganismos encapsulados, específicamente, neumococo, meningococo y H. Influenzae, además de otras indicaciones como la gripe. Si bien, me surge la duda si el hiperesplenismo secundario a hepatopatía crónica supone una disfunción del bazo y por tanto, también sería indicación de las mismas pautas de asplenia/hipoesplenia. Concretamente, se trata de un paciente con fibrosis hepática crónica con hiperesplenismo (esplenomegalia) que presenta citopenia. Obviamente, sí estaría indicado hepatitis A y B, neumococo y gripe, pero ¿también meningococo y H. influenzae? Muchas gracias, un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (4 de Abril de 2019)

La disfunción esplénica grave que amerita la inmunización frente a gérmenes capsulados se mide por la presencia en sangre periférica leucocitosis, trombicitosis y más específicamente de hematíes en diana y cuerpos de Howell-Jolly, tal como se detalla en el capítulo de enfermedad celiaca del documento de la Ponencia de Vacunas titulado “Vacunación en Grupos de Riego” ( http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/VacGruposRiesgo/docs/Enfermedades_cronicas.pdf ). En el capítulo encontrará abundante bibliografía (18 citas) sobre enfermedades crónicas y disfunción esplénica.

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Vacunas atenuadas en el lactante cuya madre estuvo a tratamiento con agentes biológicos durante la gestación

11/03/2019

Respuesta del Experto a …

Vacunas atenuadas en el lactante cuya madre estuvo en tratamiento con agentes biológicos durante la gestación

Pregunta

Buenas tardes. Quería conocer su opinión a cerca si se deben postergar las vacunas de un RN en el momento del nacimiento,de madre embarazada en tratamiento con Infliximab. ¿Por cuánto tiempo se deben postergar las vacunas virales atenuadas como BCG, Rotavirus, TV, Varicela?

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Marzo de 2019)

Al margen de una respuesta a una pregunta similar: https://www.vacunas.org/vacunacion-de-bcg-en-neonato-de-madre-en-tratamiento-con-adalimumab/, se debe esperar al menos hasta el año para las vacunas atenuadas en el caso de madres tratadas con inmunomoduladores o agentes biológicos. Respecto a la vacuna frente a rotavirus hay opiniones discrepantes. Unos aconsejan no vacunar pues para cuando el organismo haya eliminado el agente biológico ya se ha sobrepasado la fecha límite de administración de la primera dosis de vacuna (1-6), aunque en algunas circunstancias se podría determinar en el lactante la concentración sérica del fármaco, mientras que otros recomiendan su administración en el momento recomendado por la ficha técnica (7).
Tenga presente, por otra parte, que en lactantes sanos de países de alta renta la gastroenteritis por rotavirus no suele causar hospitalizaciones o fallecimientos.

Referencias
1 Lodhia N et al. J Clin Gastroenterol 2014;48:395-401
2 Desalermos A et al. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:91-102
3 Wassan S. Am J Gastroenterol 2010;105;1231-1238
4 Dubinsky M et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1736-1750
5 Julsgaard M et al. Gastroenterology 2016;151:110-119
6 Papp K et al. J Rheumatol Available on line February 1, 2019
7 Dinelli M et al. Transplant Infect Dis 2018;20: e12951

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