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Vacuna de varicela en trasplantes de progenitores

20/04/2018

Respuesta del Experto a …

Vacuna de varicela en trasplantes de progenitores

Pregunta

Algunos artículos (Pandit, 2018 Bone marrow transplantation DOI: 10.1038/s41409-018-0112-x; Issa, 2014 Biol BMT 2014; 20:279-287) señalan la posibilidad de vacunar con vacunas atenuadas a los pacientes de MM post TPH con lenalidomida de mantenimiento, pero señalan la triple vírica y la vacuna frente a herpes zoster disponible en la actualidad. Dado que la dosis de UFP en la vacuna de la varicela es menor y que realmente es el único virus que todavía circula entre la población, ¿sería también posible vacunar de ésta una vez transcurridos los 24 meses de rigor?

Respuesta de José Antonio Navarro (20 de Abril de 2018)

  1. La lenanilomida, tal como señalan los investigadores del Dana Farber en el BMT, no es inmunosupresor sino inmnomodulador y el número de pacientes tratados con el verdadero inmunosupresor (bortezomib) es muy bajo, no pudiendo, por tanto, extraer conclusiones sobre el uso de la vacuna atenuada frente a H zóster.
  2. Las pautas actuales recomiendan la vacuna frente a la varicela en régimen de dos dosis valorando el balance riesgo/beneficio en los pacientes en los que haya trascurrido 2 años o más desde el trasplante, sean seronegativos, en ausencia de tratamiento inmunosupresor durante 1 año y 8-11 meses sin haber recibido inmunoglobulinas sistémicas y sin EICH. Por otra parte los pacientes con inmunidad a VVZ inducida por la vacuna de varicela tienen menor riesgo de padecer zóster (1). Algunos autores recomiendan la vacuna atenuada frente a H zóster si se cumplen los mismos requisitos anteriores, más seropositividad y edad mayor de sesenta años (2).
  3. En breve se dispondrá para estos pacientes de la vacuna de subunidades HZ/su que se está ensayando con buenos resultados de seguridad en trasplante autólogo (enlace).

Referencias

(1) Rubin LG et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309–18
(2) Carpenter P et al. How I vaccinate blood and marrow transplant recipients. Blood 2016;127:2824-2832

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Vacunas vivas y medicación frente a Mieloma Múltiple

16/02/2018

Respuesta del Experto a …

Vacunas vivas y medicación frente a Mieloma Múltiple

Pregunta

Mujer de 60 años con Mieloma Múltiple en remisión. TPH en 2015. Ha recibido todas las vacunas inactivadas post TPH. Va a iniciar vacunas vivas (varicela y TV). Está bajo tto con Lealidomida (Revlimid) e Ixazomib (Ninlaro). ¿ Hay contraindicación a la vacunación de virus vivos ? ¿ Hay que esperar algún tiempo tras la finalización de dichos tratamientos ?.

Respuesta de José Antonio Navarro (16 de Febrero de 2018)

Tanto la lealidomida como el Ixazomib pueden producir neutropenia grave, por lo que lo más aconsejable es que consulte con el médico que lleva el caso para buscar asesoramiento. Tenga en cuenta que se trata de situaciones muy infrecuentes y no se dispone de mucha casuística al respecto. No obstante, algunas publicaciones desaconsejan el uso de vacunas atenuadas con los tratamientos que menciona (1).
En cualquier caso estudie la situación inmune de los convivientes respecto a ambas enfermedades y por precaución, y en caso que se decida la vacunación, esperaría al menos tres meses después de finalizado el tratamiento.

Referencias

(1) Delforge M et al. How I manage the toxicities of myeloma drugs. Blood 2017;129:59-2367

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Profilaxis antipalúdica y fecundación “in vitro”

15/02/2018

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Profilaxis antipalúdica y fecundación “in vitro”

Pregunta

La primera quincena de abril tengo planeado viajar a Botswana con mi pareja y estamos en un proceso de estimulación para fecundación in vitro. En principio comenzaremos la semana que viene y terminaremos a finales de marzo, aunque la transferencia embrionaria no se realizaría hasta el mes de mayo. Quisiera saber qué medicación podemos tomar contra la malaria que no perjudique este proceso. Saludos y muchas gracias de antemano por su atención.

Respuesta de José Antonio Navarro (15 de Febrero de 2018)

Según las directrices de Public Health England, los viajeros a áreas endémicas que tienen planificado un embarazo y quieren que la cantidad de fármaco presente en sangre sea mínima en la concepción, deberían respetar un intervalo de al menos dos semanas tras la finalización de la profilaxis con atovacuona/proguanil (Malarone) (1).

Referencias

(1) Public Health England. Guidelines for malaria prevention in travellers from the UK: 2017. Disponible en: enlace

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Mesalamina y vacunas inactivadas

14/02/2018

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Mesalamina y vacunas inactivadas

Pregunta

Me gustaría saber si existe alguna contraindicación para administrar tanto la vacuna Ixiaro para la encefalitis japonesa, como Menveo para la meningitis ACYW, en un paciente de 31 años en tratamiento de Mezavant a dosis de 4,8 g/día.
Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (14 de Febrero de 2018)

La mesalazina tiene cierto efecto inmunosupresor al alterar la función leucocitaria, al interferir con la síntesis de interleuquinas y deprimir la síntesis de células plasmáticas (1).
Al ser inactivadas ambas vacunas no habría problemas de seguridad aunque la respuesta inmune podría ser subóptima. Sería aconsejable , si es posible, interrumpir el tratamiento durante cuatro semanas y reiniciarlo dos semanas después de vacunar.

Referencias

(1) Dieffenbach P et al. Mesalamine for Inflammatory Bowel Disease. Disponible en: https://ocw.mit.edu/courses/health-sciences-and-technology/hst-151-principles-of-pharmacology-spring-2005/assignments/0208_sulfa_slide.pdf

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Vacuna antimeningocócica B recombinante (4CMenB) en paciente celiaco pediátrico

27/12/2017

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Vacuna antimeningocócica B recombinante (4CMenB) en paciente celiaco pediátrico

Pregunta

Buenos días. Soy un pediatra gastroenterólogo que atiendo a varios niños celiacos. Desde la asociación de celiacos de Euskadi, nos comentan que varios celiacos han consultado preguntando si se deberían vacunar de Meningococo B por ser grupo de riesgo, como así hacen en otras comunidades (según refieren).
Mi duda es si un celiaco (controlado con dieta sin gluten) es realmente un paciente de riesgo de contraer meningococo B. Entiendo que no porque no es una inmunodeficiencia propiamente dicho pero me gustaría saber vuestra opinión. Muchísimas gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (27 de Diciembre de 2017)
El hipoesplenismo grave-moderado en la enfermedad celiaca es extremadamente poco frecuente en niños (1) y más común en el adulto (hasta el 50%). En éstos se asocia especialmente a la duración de la enfermedad y suele revertir tras dieta exenta de gluten (2).
Por tanto, los pacientes pediátricos dietéticamente bien controlados no serían tributarios de vacunas adicionales aunque se valorarían en caso de que existieran datos hemáticos de disfunción esplénica grave (hematíes en diana o pitted red-cells) y en menor medida los cuerpos de Howell-Jolly (3,4).
No obstante lo anterior, algunas CCAA (Región de Murcia) sí que administran la vacuna antimeningocócica B (4CMenB) y por su parte el Departamento de Salud del Reino Unido también la prescribe aunque especifica que los pacientes diagnosticados de celiaca precozmente en la vida y bajo buen control no precisan vacunas adicionales (5).

Referencias

(1) Corazza G et al. Splenic function in childhhood coeliac disease. Gut 1982;23:415-416
(2) Di Sabatino A et al. Postesplenectomy and hyposplenic states. The Lancet 2011;378:86-97
(3) Di Sabatino A et al. It is worth investigating splenic function in patients with celiac disease? World J Gastroenterol 2013; 19:2313-2318
(4) Williams B et al. Hyposplenism: A comprehensive review. Part II: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Hematology 2007;12:89-98
(5) Department of Health. Immunisation of individuals with underlying medical conditions. The Green Book. October 2016

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Tratamiento con Alemtuzumab y vacunas inactivadas

10/10/2017

Respuesta del Experto a …

Tratamiento con Alemtuzumab y vacunas inactivadas

Pregunta

¿ Existe un nivel mínimo recomendable de linfocitos totales -y de TCD4, TCD8 y/o B en particular-, para administrar las vacunas inactivadas (antineumocócicas conjugada y polisacárida), así como para administrar la vacuna de la gripe y la de hepatitis B en seronegativos a este último virus ?
Esta misma pregunta la hago para el caso de pacientes con esclerosis múltiple que han tomado una tanda de tratamiento con Alemtuzumab (Lemtrada)

Respuesta de José Antonio Navarro (10 de Octubre de 2017)

Al tratarse de vacunas inactivadas pueden administrarse de manera segura en personas inmunodeprimidas. Algo distinto es la efectividad que según el grado de inmunosupresión puede ser subóptima.
Se considera inmunosupresión de alto nivel al recuento de linfocitos T CD4 <200 células/mm3 en personas de 5 años o mayores. Un pequeño estudio piloto ha demostrado que el alemtuzumab no altera la memoria inmune humoral en relación a la producción de anticuerpos frente a antígenos víricos comunes o como respuesta a antígenos previamente recibidos o a la capacidad de desarrollar una respuesta humoral frente a nuevos antígenos (1).

Referencias
(1) McCarthy CL et al. Immune competence after alemtuzumab treatment of multiple sclerosis. Neurology. 2013;81:872–6

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

19/09/2017

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Vacunas vivas en seronegativos a sarampión/rubeola/parotiditis/varicela en tratamiento con inmunomoduladores/inmunoglobulinas biológicas

Pregunta

  1. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman inmunomoduladores tipo Copaxone (acetato de glatiramero), Avonex/Rebif (Interferon beta-1a), Betaferon (Interferon beta 1b) o Aubagio (Teriflunomida) ?
  2. En pacientes con esclerosis múltiple, ¿ existe alguna contraindicación/precaución para administrar las vacunas vivas atenuadas -triple vírica y varicela- en pacientes que toman Tecfidera (Dimetilfumarato) ?
  3. En pacientes con esclerosis múltiple que han finalizado el tratamiento con Lemtrada (Alemtuzumab), ¿ cuánto tiempo tiene que pasar para poder administrar las vacunas triple vírica o varicela ?

(Todas las consultas anteriores se refieren a pacientes en los que se ha verificado que son IgG negativos a VVZ, Rubeola, Sarampión, Parotiditis)

Respuesta de José Antonio Navarro (19 de Septiembre de 2017)

Ante todo tiene que tener presente que los datos disponibles acerca de inmunomoduladores (inmunoglobulinas biológicas y administración de vacunas vivas no son muy abundantes. Ello implica que hay que ser muy cuidadoso con la administración de las mismas ya que incluso con dosis teóricamente no inmunosupresoras, se han observado efectos secundarios graves (1). Un importante dato a tener en cuenta es la evaluación de inmunidad/susceptibilidad para esas enfermedades de sus contactos más próximos.
El tratamiento con interferón y similares no parece interferir con la eficacia de las vacunas vivas, siendo seguras si no se administran concomitantemente inmunosupresores (2).
El dimetilfumarato debilita el sistema inmune por provocar una importante reducción del recuento de linfocitos (3).
Las vacunas vivas se administrarán al menos seis semanas antes de iniciar la terapia con alemtuzumab (4). Por otra parte se desconoce el intervalo entre el cese de la medicación y la administración de vacunas vivas. Un intervalo prudente pudiera ser de tres a seis meses (5).

Referencias
(1) Fernández-Prada M et al. Varicela por virus vacunal en un paciente en tratamiento con metotrexato. Rev Esp Quimioter 2017;30:236-238
(2) Cahill J et al. Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Neurol Bull 2010;2.17-21
(3) US Food and Drug Administration. Tecfidera (dimethyl fumarate) Information
(4) Berger T et al. Alemtuzumab Use in Clinical Practice: Recommendations from European Multiple Sclerosis Experts. CNS Drugs 2017;31:33-50
(5) Morel J et al. Vaccinations in adults with chronic inflammatory joint disease: Immunization schedule and recommendations for patients taking synthetic or biological disease-modifying antirheumatic drugs. Joint Bone Spine 2016;83:135-141

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Vacunas en enfermedad mitocondrial

31/03/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunas en enfermedad mitocondrial

Pregunta

Tengo en mi cupo a un bebé varón que va a cumplir los 2 meses, nació con una enfermedad que afecta a las mitocondrias y que es trasmitida genéticamente por las madres. Aunque la pregunta es amplia quería saber si se conoce algo con relación a las vacunas que impidiese la administración de alguna de ellas.
Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (6 de Abril de 2017)

Como bien dice, las enfermedades mitocondriales sin excepcionales por lo que la casuística respecto de la efectividad y seguridad de las vacunas en las mismas es prácticamente inexistente.
De lo poco publicado el Global Advisory Committee on Vaccine Safety de la OMS concluye que: “en base a los escasos datos disponibles la vacunación no se asocia con deterioro de la enfermedad mitocondrial”. Y concluye: “mientras que las vacunas pueden causar fiebre, los clínicos a cargo de niños con enfermedad mitocondrial recomiendan la vacunación debido al riesgo de desarrollar un deterioro clínico más devastador asociado al padecimiento de la enfermedad prevenible(1). Por otra parte, investigadores de los Estados Unidos afirman que los padres y vacunadores de niños con errores innatos del metabolismo deben de ser tranquilizados respecto a la recepción de las vacunas rutinarias ya que no parece que los ponga en riesgo aumentado de efectos adversos postvacunales(2).

En cualquier caso, dada la rareza de la enfermedad en cuestión, aconsejamos consulta entre el especialista encargado del caso y su pediatra para valorar la conveniencia de la vacunación en función del cuadro clínico, evolución… En caso de decidir vacunar se debe llevar a cabo una estrecha vigilancia posterior.

Referencias

(1) World Health Organization. Meeting of Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 18–19 June 2008. Wkly Epidemiol Rec 2008;83:285-292
(2) Klein N et al. Evaluation of Immunization Rates and Safety Among Children With Inborn Errors of Metabolism. Pediatrics 2011;127:e1139-46

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Vacunación en inmunodeficiencia variable común

3/03/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunación en inmunodeficiencia variable común

Pregunta

Ante todo mi agradecimiento de antemano por ofrecernos este instrumento de apoyo tan necesario para los que manejamos vacunas.
Tengo una paciente de 45 años con trombopenia inmune primaria e hipogammablobulinemia compatibles según hematólogo con Inmunodeficiencia variable común.
Es candidata a esplenectomía o a tto con Rituximab. Inició hace aproximadamente una semana tratamiento con sustitutivo con Inmunoglublinas . Recibe además periódicamente tandas de 40 mg de Dexametasona.

Aunque recibe terapia con Inmunoglobulinas IV me planteo administrar las vacunas frente a gérmenes capsulados (neumococo, H. influenzae y meningococo B y C)por el riesgo elevado de infección de esta paciente y por la posibilidad de que genere alguna respuesta vacunal.
Me gustaría conocer vuestra opinión y también cual sería el momento óptimo con respecto al día de la admon de la terapia sustitutiva con Inmunoglobulinas

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Marzo de 2017)

En relación a su pregunta hay que tener en cuenta que nos enfrentamos a situaciones que pueden tener un distinto enfoque vacunal. Por tanto, mi consejo es centrarnos en la situación actual de inmunodeficiencia variable común en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas intravenosas.
Las vacunas inactivadas no están contraindicadas aunque su eficacia esté probablemente limitada en aquellos que reciben tratamiento sustitutivo. En cualquier caso, y en la mayoría de las situaciones, este tratamiento permite prevenir las infecciones bacterianas graves. En general, y si decide vacunar debería guardar una distancia entre la vacuna y la terapia sustitutiva (1) teniendo en cuenta la vida media de los preparados intravenosos (28-40 días)(2) para evitar, en lo posible, una respuesta vacunal reducida.
Tiene que tener en cuenta, por otra parte, que en los que reciben ese tratamiento no se ha demostrado beneficios de la vacunación, aunque los datos disponibles apuntan a un beneficio de la vacuna antigripal y antineumocócica conjugada ya que los anticuerpos frente a estas patologías son probablemente insuficientes (3).
Por tanto, inicialmente vacunaría frente a gripe y ENI y según la evolución (esplenectomía, inmunosupresores) abordaría el resto de patologías por bacterias capsuladas.

Referencias

(1) Oksenhendler E, Fieschi C. Common variable immunodeficiency. Rev Prat. 2007; 57: 1687-90
(2) Tamar Koleba, Pharmacokinetics of Intravenous Immunoglobulin: A Systematic Review. Pharmacotherapy 2006;26):813–827
(3) Haut Conseil de la Santé Publique. Vaccination des personnes immunodeprimées ou aspleniques. Recommendations. 2 edition. Decembre 2014

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Vacunas contra la Leptospirosis humana

23/02/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunas contra la Leptospirosis humana

Pregunta

Buenos días, quería realizar una consulta sobre la actualidad en España de vacunas para la Leptospirosis en humanos.
Esperamos su respuesta, muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Febrero de 2017)

La vacuna contra la leptospirosis en humanos, Spirolept, se utiliza bajo ciertas circunstancias en Francia y está elaborada por el laboratorio IMAXIO de Lyon. No se comercializa en España.
Dispone de más información en:

  1. Institute de Vieille Sanitarire. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016
  2. I. Rodriguez-Gonzalez. Étude de l’efficacité du vaccin Spirolept®contre la leptospirose par la protection passive de rongeurs de laboratoire. Médecine et Maladies Infectieuses 2004;34:196-200
  3. https://www.mesvaccins.net/web/vaccines/34-spirolept

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