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Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

11/01/2017

Respuesta del Experto a …

Vacunación en tratamiento inmunomodulador y en esplenectomizados

Pregunta

Les planteo algunas cuestiones que agradecería si me pudiesen asesorar:

  1. OTROS INMUNOMODULADORES. ¿Existe recomendación específica de vacunación frente a gripe y/o neumococo en pacientes en los que se prevé inicio de terapias inmunomoduladores para el tratamiento de la esclerosis múltiple (Alemtuzumab, Fingolimod…) o determinadas neoplasias (Nivolumab, Pembrolizumab…)? En los próximos años parece que se generalizarán este tipo de terapias y es una cuestión que hemos debatido bastante en nuestro centro de trabajo.
  2. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA/ANTIDIFTÉRICA Y PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN.
    1. Varón de 50 años de edad que a los 60 días de recibir alo-TPH sufre mordedura de perro; en Urgencias recibe 1 dosis dT: ¿existiría interferencia de la IgT si se administrase a los pocos días de la dT (antes de los 14 días)? ¿Sería adecuado continuar la primovacunación según esquema habitual (0-1-12 meses) o es prudente retrasar la 2ª dosis hasta los 6 meses con el objetivo de aumentar la protección a largo plazo?
    2. Mujer nigeriana de 40 años de edad, VIH+, con vacunaciones desconocidas, a la que le han realizado diversas serologías; algunas con resultado negativo: rubéola, tétanos y difteria. Al margen de valorar la administración de vacuna triple vírica, ¿podría plantearse vacunación con dT/dTpa cada 5-10 años si se prevén sucesivos viajes a su país de origen?
  3. ESPLENECTOMIA Y TRATAMIENTO CON QT. En los/as pacientes esplenectomizados/as en el contexto de neoplasia, tratada posteriormente con QT durante al menos 2 años, ¿se pondría plantear la revacunación que ha recibido mientras era tratado/a con QT, o asumimos respuesta subóptima?

Respuesta de José Antonio Navarro (11 de Enero de 2017)

  1. Claramente indicadas la vacunación antigripal y antineumocócica secuencial PnC13 y doce meses más tarde PnPS23.
  2. a) Si ha recibido vacuna antitetánica con anterioridad pero no está al día, es poco probable que obtenga beneficio de la inmunoglobulina si ésta se administra más de una semana tras la herida, y b) si no ha recibido ninguna dosis previa, se sugiere aumentar este intervalo hasta las 3 semanas tras la herida(1). En el caso que le ocupa se considera naive para el tétanos y precisa pauta 0-1-6 meses
  3. Tras la esplenectomía debería recibir las vacunas recomendadas (http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-vacunacion_asplenicos.pdf ) independientemente del tratamiento posterior ya que la probabilidad de sepsis fulminante por capsulados es mayor en los meses postcirugía, aunque como comenta la respuesta puede ser subóptima dependiendo del régimen terapéutico. No creo necesaria la revacunación excepto para gripe.

Referencias

(1) Tetanus and wound management issues. Ask the Experts. Tetanus, Pertussis. Immunization Action Coalition. http://www.immunize.org/askexperts/experts_tet.asp

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Vacunación de paciente con déficit de C2

1/12/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación de paciente con déficit de C2

Pregunta

Hola, tengo una paciente con déficit del complemento (C2) que ha debutado con una enfermedad gonocócica diseminada. Mi pregunta es, ¿qué vacunas debo administrarle? ¿las mismas que al paciente esplenectomizado? Gracias. Un saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (01 de Diciembre de 2016)

Aunque la mayor vulnerabilidad para infecciones por gérmenes capsulados se da en aquellos con déficit de las fracciones terminales del complemento (1), estaría indicada, por los antecedentes clínicos, una pauta de vacunación similar a la de pacientes esplenectomizados: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/300464-esplenectonizados.pdf

Referencias

(1) Folaranmi T et al. Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Persons Aged ≥10 Years at Increased Risk for Serogroup B Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR 2015;64:608-613

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Vacunas vivas en tratamiento con Interferón

5/10/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunas vivas en tratamiento con Interferón

Pregunta

Chica de 28 años con serología varicela negativa y que está diagnosticada desde hace un año de Esclerosis Múltiple. En estos momentos en tratamiento con Rebif. ¿Se puede vacunar de la varicela? Gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (5 de Octubre de 2016)

Durante el tratamiento con Interferón no están indicadas las vacunas vivas ya que podrían provocar un incremento en la actividad de la enfermedad. En cualquier caso se debe de considerar la vacunación (riegos/beneficios) entre el paciente, médico y neurólogo(1) ya que la terapia con interferón aisladamente (sin inmunosupresores concomitantes) no perece que interfiera con al eficacia de las vacunas vivas ni afecte a su seguridad(2).
Por otra parte debería de comprobar el estado serológico de los convivientes y proceder en consecuencia.

Referencias

(1) National Multiple Sclerosis Society. Vaccinations. Disponible en: http://www.nationalmssociety.org/Living-Well-With-MS/Health-Wellness/Vaccinations
(2) Cahill J et al. Immunization in Patients With Multiple Sclerosis. Neurol Bull 2010;2:17-21

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Vacunación de BCG en neonato de madre en tratamiento con ADALIMUMAB

26/09/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación de BCG en neonato de madre en tratamiento con ADALIMUMAB

Pregunta

Estimados: Tenemos en Neonatología un paciente Recién Nacido que recibió por error la dosis de BCG antes del egreso. Su madre recibió 4 semanas antes, ADALIMUMAB (anticuerpos monoclonales) para tratamiento de su Artritis reumatodea. ¿Alguna recomendación puntual al respecto? Muchas gracias!! Saludos cordiales

Respuesta de José Antonio Navarro (26 de Septiembre de 2016)

Dispone de un report de administración de BCG en un neonato cuya madre tomó infliximab durante el embarazo con consecuencias fatales para el bebé(1), por lo que si el bebé presenta concentraciones detectables de anti-TNF debería llevar una estricta vigilancia y valorar el tratarle profilácticamente para evitar una potencial tuberculosis diseminada.

Referencias

(1) Cheent K, Nolan J, Shariq S, et al. Case report: fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2010;4:603–605.

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Vacunación en síndrome de DiGeorge

29/06/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación en síndrome de DiGeorge

Pregunta

Tengo una niña con Síndrome DI George , de 3 años y 3 meses , con analítica reciente de:

  • Linfocitos totales 5519.1/mmc
  • linfocitos CD4 totales 1710.9/mmc
  • linfocitos CD8 totales 1048.6/mmc

La envía su pediatra para vacuna de varicela y triple vírica .
Entiendo por el documento del CAV : Vacunación en niños inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor , que con esta analítica ( que es mantenida en el tiempo) la podemos vacunar. Si bien no veo que tenga hecho ningún test de “respuestas a mitogénos” .Tiene un diagnóstico de Síndrome di George, pero sin apellido de completo , incompleto….

Respuesta de José Antonio Navarro (29 de Junio de 2016)

Muchas gracias por su “amable” pregunta.
Lo primero es conocer si ha recibido alguna vacuna.
En segundo lugar puede recibir vacunas inactivadas (https://www.vacunas.org/vacunacion-en-el-sindrome-de-digeorge/) por lo que tendría que planificarle un calendario según la edad actual y las recibidas anteriormente.
Respecto a las vacunas atenuadas, y tal como se especifica en el link anterior, teóricamente estarían contraindicadas, pero a la vista del recuento linfocitario y de experiencias recientemente publicadas (1,2), podría ser candidata a recibir TV y varicela. Aun así estimamos que lo más prudente es que a la vista de la situación clínico-analítica, consensue el riesgo/beneficio de estas vacunas con el pediatra y el inmunólogo responsable.

Referencias

(1) Hofstetter A et al. Live vaccine use and safety in DiGeorge syndrome. Pediatrics 2014;133:e946
(2) Principi N et al. Vaccine use in primary immunodeficiency disorders. Vaccine 2014;32:3725-3731

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Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

13/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación y síndrome de Job-Buckley. Vacunación en tratamiento con Metotrexate. Vacunación en alergia a formaldehido

Pregunta

Estimados compañeros, agradecería su opinión en relación a algunas cuestiones referentes a la administración vacunal en determinados grupos de riesgo:

  1. Vacunación con triple vírica en adultos con tratamiento crónico exclusivo con Metotrexato. ¿Existe un perfil de seguridad como el de la vacuna frente a la varicela que sirva de referencia para su administración en estas condiciones? Grosso modo, ¿serviría la referencia en dosis < 0,4 mg/kg/semana para este fin?
  2. Varón de 36 años de edad diagnosticado de Sd. de Hiper IgE con patrón de herencia autosómico dominante (Síndrome de Job) multisistémico (mutaciones del gen STAT3). Derivado para inmunizaciones por neumonías recurrentes, presenta serología negativa a la varicela. Ya vacunado del neumococo, también recibe vacunación antigripal estacional anual. Aunque la vacuna frente a la varicela parece estar especialmente indicada en este caso (Medicina Preventiva Vol. XX Nº2, 3, y 4 2014. Especial Consenso de Vacunas), algunos documentos consultados contraindican su administración:
    * El Federal Public Service (FPS) belga en su documento Vaccination of immunocompromised children and adults with chronic illness de julio de 2012 contraindica la administración de cualquier tipo de vacuna viva por déficit parcial en la respuesta inmune celular asociada a este síndrome (disponible en: http://www.health.belgium.be/en/vaccination-immunocompromised-children-and-adults-chronic-illness-july-2012-shc-8561)
    * El CDC en los apéndices de la 13ª edición del Pinkbook (Vaccination of Persons with Primary and Secondary Immune Deficiencies) no hace mención a este desorden inmunitario. Tampoco lo hace el General Recommendations on Immunization de la ACIP de 28 de junio de 2011.
    * En el Documento de Consenso sobre la Vacunación de Niños Inmunodeprimidos de noviembre de 2015 (AEP-SLIPE-ALAPE) también se contraindica la administración de cualquier vacuna viva por incluir este desorden en el grupo de inmunodeficiencias mixtas.
    Al margen de las medidas alternativas que podría realizarse (vacunación de convivientes y empleo de inmunoglobulinas postexposición) ¿se desestimaría la administración de esta vacuna?
  3. Gestante alérgica al formaldehido. Las fichas técnicas de Boostrix difieren dependiendo del año: en el 2003 se muestra el formaldehido como posible excipiente, sin embargo, en la ficha más reciente no se muestra entre sus componentes. El fabricante reconoce que aunque este compuesto se emplea en la manufacturación de la vacuna, no se utiliza en su formulación, aunque reconoce que podría estar presente en una cantidad máxima de 0,1 mg por dosis (1 dosis = 0,5 ml). ¿Sería cantidad suficiente como para inducir una reacción alérgica y estar contraindicada su administración?

Agradeciendo enormemente disponer de este foro para resolver y compartir nuestras dudas cotidianas, reciban un cordial saludo.

Respuesta de José Antonio Navarro (13 de Mayo de 2016)

  1. Se acepta, en general, que las dosis inmunosupresoras de metotrexate son aquellas superiores a 0.4 mgs/Kg/semana (1).
  2. Como comprenderá, al tratarse de entidades muy infrecuentes, no se dispone de la suficiente casuística como para disponer de recomendaciones generales de vacunación. Mientras unos contraindican las vacunas vivas en el síndrome de hiper IgE (2), otros autores sugieren evaluación del riesgo/beneficio como requisito previo a la vacunación (3).
  3. En cuanto al formaldehido, todo dependerá de las manifestaciones clínicas al mismo y la decisión de vacunar se basará en la valoración del riesgo vs beneficio. Si hubiera dudas, podría proceder a la vacunación de los familiares más cercanos además de evitar la exposición del neonato a fuentes transmisoras.

Referencias
1. Harpaz R et al. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2008;57:RR-5
2. Haut Conseil de la Santé Publique. Vaccination des personnes immunodéprimés ou aspléniques. 2 edition. Décembre 2014
3. Aguilar C et al. Clin Infect Dis 2014;59:1462-1470

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Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

3/05/2016

Respuesta del Experto a …

Vacuna de fiebre amarilla en paciente con déficit de IgA

Pregunta

Se puede vacunar de Fiebre amarilla, una paciente con un déficit absoluto de IgA ?
Seria conveniente hacerle una analítica de inmunidad completa?
Saludos y gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (03 de Mayo de 2016)

La deficiencia de IgA es una condición heterógenea y, aunque la mayoría e los pacientes no tienen déficits inmunes importantes, algunos responden a las vacunas de una manera subóptima mientras que otros tienen bajos niveles de células T, producen menos interferón y tienen respuestas mitogénicas disminuidas. Por otra parte algunos puedes acabar en una inmunodeficiencia variable común que a menudo se asocia con déficit de inmunidad celular. Ello implica que algunos pacientes con déficit de IgA puedan tener problemas graves con las vacunas atenuadas (1). No obstante y dado que no hay casos descritos de complicaciones vacunales, se podría plantear la vacunación con las rutinarias, pero desaconsejaría la vacuna de fiebre amarilla por su perfil de seguridad.
En cualquier caso debería ser su inmunólogo el que sentase la indicación en base a la relación riesgo/beneficio (2).

Referencias
1. Principi N et al. Vaccine use in primary immunodeficiency disorders. Vaccine 2014;32:3724-3731
2. Shearer et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014;133:961-966

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Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

15/04/2016

Respuesta del Experto a …

Varicela en un lactante de madre inmune en tratamiento con Azatioprina durante la gestación

Pregunta

Buenas tardes. Tengo un paciente de 3 meses con varicela. La madre se encuentra en tratamiento con Azatioprina a dosis de 50 mg/d, habiendo tomado dicha medicación durante todo el embarazo. No tenia recuerdo de haber pasado la varicela ni antecedente de vacunación, por lo que le hice serología, con el resultado de IgG + a VVZ. Mi duda surge sobre si debo considerar que el niño se encuentra inmunodeprimido al haber tomado la madre dicho tratamiento durante la gestación. Si la respuesta es que sí, ¿habrá que modificar la pauta de vacunación, o poner dosis adicionales de vacunas inactivadas, o realizar serologías tras la vacunación? . Por otra parte, dada la corta edad del paciente y la ya segura transferencia de Ac. maternos, supongo que deberé administrar en su día la vacuna de la varicela.
Muchas gracias

Respuesta de José Antonio Navarro (15 de Abril de 2016)

En relación a la situación que expone, aportamos unas consideraciones:

  1. Mientras que algunos autores dicen que es posible la transferencia placentaria de tiopurinas (6 mercaptopurina y azatioprina), pero con concentraciones siempre mucho menores en el neonato respecto de la madre (1), otros afirman que las tiopurinas no cruzan la placenta aunque se hayan detectado en pequeñas concentraciones en el lactante (2).
  2. Las dosis maternas que refiere no son inmunosupresoras, si la madre tiene un peso estándar, al estar por debajo de los 3 mgs/kg/día (3). Si lo fueran, las vacunas inactivadas no estarían contraindicadas, pero algunos autores recomiendan titulación de anticuerpos (Hib y/o tétanos) al final de las series primarias para valorar una dosis de recuerdo (4,5). En cuanto a la vacuna de rotavirus, se aconseja chequear niveles de tiopurinas siempre que estuviera prevista su prescripción, aunque en ausencia de factores de riesgo (social o guardería) sería recomendable prescindir de ella (1).
  3. Es por lo anterior que no estimamos que el lactante se encuentre en estado de inmunosupresión y, que por tanto, no se espera una mayor gravedad de la varicela (a pesar, curiosamente, de que la madre es inmune a la misma. Este hecho podría ser explicado por un alto inóculo o por una vida media corta de los anticuerpos transplacentarios). En esa misma línea no consideramos oportuno proceder a determinaciones analíticas o a administrar dosis de recuerdo de las vacunas inactivadas.
  4. Respecto a la vacunación frente a la varicela, el padecimiento por debajo de los 6 ó 9 meses no garantiza una óptima respuesta inmune, por lo que debería recibirla a los 15 meses y 4 años, según el calendario oficial de la Región de Murcia.

Referencias
1. Lodhia N. J Clin Gastroenterol 2014;48:395-401
2. Desalermos A et al. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:91-102
3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Herpes Zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)]. MMWR Early Release 2008;57
4. Wassan S. Am J Gastroenterol 2010;105:1231-1238
5. Dubinsky M et al. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1736–50

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Vacunación en tratamiento con Teriflunamida por Eclerosis Múltiple

23/02/2016

Respuesta del Experto a …

Vacunación en tratamiento con Teriflunamida por Eclerosis Múltiple

Pregunta

En trabajadora sanitaria (Técnico de laboratorio de microbiología) con Esclerosis Múltiple en tratamiento con Teriflunamida, ¿qué vacunas estarían indicadas?, ¿hay algunas contraindicadas? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (23 de Febrero de 2016)

Dado que se trata de un tratamiento inmunomodulador, siempre que esté al día con las vacunas rutinarias y dependiendo del tipo de trabajo que realice en el laboratorio, solo sería necesaria la vacuna antigripal anual(1). Las vacunas vivas estarían contraindicadas, mientras que las inactivadas se consideran seguras si se precisan, en general(2).

Referencias

(1). Bar-Or A. Teriflunomide effect on immune response to influenza vaccine in patients with multiple sclerosis. Neurology 2013;81:552-558
(2). National Multiple Sclerosis Society. Immunization.Disponible en: http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Clinical-Care/Managing-MS/Immunization

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Anticuerpos protectores tras trasplante de progenitores hematopoyéticos en ausencia de vacunación

24/11/2015

Respuesta del Experto a …

Anticuerpos protectores tras trasplante de progenitores hematopoyéticos en ausencia de vacunación.

Pregunta

Pacientes en programa de vacunación post-TPH. ¿Qué significado tiene encontrar niveles Ig G protectores de varicela, sarampión, rubéola o parotiditis si no han sido inmunizados tras el TPH? ¿Puede considerarse protección eficaz o en necesario administra vacunas vivas según protocolo? Gracias.

Respuesta de José Antonio Navarro (24 de Noviembre de 2015)

Pudiera ser que no hubiera existido una depleción completa de los linfocitos de memoria al no haber utilizado un régimen mieloablativo intenso, también porque para algunas enfermedades víricas el padecimiento previo al trasplante o el contacto subclínico con el virus salvaje o vacunal podría haber generado una respuesta inmune.

En cualquier caso sería muy conveniente un seguimiento estrecho durante varios meses. Si presentan anticuerpos en títulos protectores durante ese seguimiento, no hace falta la revacunación (1,2).

Referencias

1. Small T et al. Immunization of hematopoietic stem cell transplant recipients against vaccine-preventable diseases. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7(2):193-203.

2.Ljungman P et al. Measles immunity after allogeneic stem cell transplantation; influence of donor type, graft type, intensity of conditioning, and graft-versus host disease.Bone Marrow Transplantation 2004;34:589–593.

 

 

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