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Cost-Effectiveness of Pertussis Vaccination During Pregnancy in the United States

5/09/2016

Atkins KE, Fitzpatrick MC, Galvani AP, Townsend JP. Am. J. Epidemiol 2016; 183 (12): 1159-70.

El objetivo del trabajo es evaluar el coste-efectividad de la vacunación de la embarazada frente a la tosferina en los EEUU. Para ello se creó un modelo de transmisión estratificada por edad en el que se incorporaron los datos disponibles para EEUU entre 2003 y 2012; las estrategias comparadas fueron: a) no vacunación, b) vacunación de adultos general mediante la sustitución de la vacuna Td por dTpa, c) vacunación de la embarazada, d) vacunación postparto de la madre, e) vacunación previa al parto de los dos padres y f) vacunación postparto de ambos progenitores. El modelo se realizó desde la perspectiva del pagador, se asumió una cobertura y participación del 75%.
Con una cobertura del 75%, la vacunación de la embarazada podría reducir la incidencia de tosferina en neonatos en un 68%, la vacunación antes del parto del padre aportaría sólo un 1% de reducción adicional de la incidencia. La vacunación de la embarazada tiene un coste estimado de 114.000 dólares por año de vida ajustado por calidad (AVAC) al compararla con la estrategia de no vacunación; siguiendo los parámetros de la OMS la estrategia se consideraría costo-efectiva en EEUU. Sin embargo, otra de las estrategias propuestas, la vacunación del padre (dentro de la estrategia del nido) no sería costo-efectiva (el coste por AVAC de la vacunación de ambos progenitores previamente al parto sería de 814.000 dólares). La estrategia de vacunación postparto está claramente dominada por la del embarazo si bien la estrategia del postparto mejora el coste-efectividad de la vacunación de la población adulta en general que está actualmente establecida. La vacunación de la población adulta no sería costo-efectiva a ningún precio de los utilizados en el análisis de sensibilidad.
Los autores concluyen que la protección efectiva de los niños comienza antes del nacimiento, recomendado la vacunación de la embarazada con coberturas lo más altas posibles debido a la escasa protección de grupo que se puede conseguir.
Interesante trabajo que viene a aportar luz sobre la ineficiencia de algunas de las recomendaciones sobre el control de la tosferina propugnada desde diferentes instituciones.

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Bayesian Correction of Misclassification of Pertussis in Vaccine Effectiveness Studies: How Much Does Underreporting Matter?

5/09/2016

Goldstein ND, Burstyn I, Newbern EC, Tabb LP, Gutowski J, Welles SL. Am. J. Epidemiol 2016; 183 (11): 1063-70.

El diagnóstico de la tosferina es complejo y por lo tanto las investigaciones realizadas con esta enfermedad pueden estar sesgadas por un diagnóstico erróneo.
El trabajo cuantifica entre los años 2011-13 el diagnóstico erróneo de tosferina y lo corrige en un estudio de casos y controles en niños de 3 meses a 6 años de Filadelfia. Se reclasificaron los casos según la nueva definición de caso del año 2014.
Se reclutaron un total de 811 niños entre 3 meses y 6 años, 355 notificados como casos y 456 controles. La efectividad vacunal inicial fue del 50%, tras corregir los diagnósticos erróneos esta efectividad subía a un rango de entre el 57 y el 82% (dependiendo del diagnóstico erróneo que se asumiera había ocurrido durante el periodo de estudio).
Los autores concluyen que conocer el grado de infradiagnóstico de la tosferina es clave para la evaluación precisa de la efectividad vacunal.
Interesante, y complejo, trabajo que además de tener una serie de limitaciones (como los autores mencionan) hace notar una posible limitación de los trabajos dedicados a investigar la efectividad vacunal.

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Predicting future trends in the burden of pertussis in the 21st century: implications for infant pertussis and the success of maternal immunization

2/09/2016

van den Biggelaar AHJ and Poolman JT. Expert Rev. Vaccines 2016; (1): 69-80.

Hay un apoyo cada vez mayor para la inmunización materna con vacunas de tos ferina acelular (AP) para prevenir la tos ferina severa y muertes en niños de muy corta edad, no vacunados. La efectividad de la vacuna en la inmunización materna es del 91% en la prevención de la tos ferina confirmada por laboratorio en los niños de <3 meses. Hasta la fecha, la mayoría de las madres se vacunaron en la infancia con vacunas frente a la tos ferina de células enteras. Pronto, la generación de población inmunizada con AP serán las nuevas madres. La menor duración de la protección conferida por las vacunas aP, que es más pronunciada con dosis de refuerzo repetidas aP, puede conducir a una mayor circulación de la tos ferina entre los padres primovacunados con aP. La vacunación materna con Tdap que fueron primovacunadas con AP puede ser menos eficaz. Finalmente, puede ser necesario tomar medidas adicionales para proteger a los niños pequeños, junto con nuevas vacunas que induzcan respuestas de mayor calidad y más duraderas.

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Vaccine Timeliness: A Cost Analysis of the Potential Implications of Delayed Pertussis Vaccination in the US

26/08/2016

Curran D, Terlinden A, Poirrier JE, Masseria C, Krishnarajah G. Pediatr Infect Dis J 2016; 35(5): 542-7.

A pesar de las altas coberturas vacunales, el retraso en la vacuna frente a la tosferina puede dejar niños desprotegidos en una edad en la que son vulnerables frente a la misma. La medición del cumplimiento con la fecha de la vacunación debería incorporarse en los indicadores de vacunación en países con altas coberturas vacunales. Los objetivos del estudio son estimar el cumplimiento temporal de la vacunación con las tres primeras dosis frente tosferina e investigar el impacto potencial en salud y costes del retraso observado; otro objetivo fue identificar los factores asociados con el retraso vacunal.
Se estimó con datos de la Encuesta Nacional de Vacunaciones estadounidense de 2010 el grado de vacunación en tiempo para las tres primeras dosis de vacuna frente a la tosferina, no se incluyeron en el estudio los niños no vacunados; mediante un modelo se estimaron el impacto en resultados de salud y costes de la situación ideal con la vacunación exacta a los 60, 120 y 180 días, comparándola con la situación real. El análisis de coste se realizó con una perspectiva del pagador con el horizonte temporal de un año. Se realizó un análisis para explorar los factores asociados con un retraso en la vacunación.
Se estimó que en la situación actual se observa un retraso de 16, 27 y 44 días en la primera, segunda y tercera dosis respectivamente. El modelo estimó que la vacunación en tiempo podría prevenir aproximadamente 278 casos, 103 hospitalizaciones y 1 muerte en niños menores de 1 año en los EEUU, obteniendo unos 38 AVAC y ahorrando 1,03 millones de dólares en gastos sanitarios. Los factores de riesgo asociados con el retraso vacunal incluyeron ser madre joven, soltera con bajo nivel educativo y con más de un hijo, niños afroamericanos, subsidiarios del programa “Vaccines for Children” y haber cambiado de domicilio recientemente.
Los autores concluyen que la administración a tiempo de las vacunas infantiles frente a la tosferina podría reducir los casos de enfermedad y ahorrar costes al sistema sanitario; en concreto se podrían prevenir el 9,1% de los casos, 7,2% de hospitalizaciones y 3,1% de las muertes anuales. Mejorar el cumplimiento de la vacunación en tiempo para una enfermedad, también podría mejorar de forma indirecta el de otras vacunas del calendario; una de las formas de mejorar el cumplimiento es usar vacunas combinadas. Haría falta implantar programas para la mejora del cumplimiento temporal especialmente entre aquella población más subsidiaria del incumplimiento.

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Safety of Tdap vaccine in pregnant women: an observational study

19/08/2016

Petousis-Harris H, Walls T, Watson D, Paynter J, Graham P, Turner N. BMl Open 2016;6:e010911

Estudio prospectivo observacional de seguimiento activo llevado a cabo en dos regiones de Nueva Zelanda para conocer la seguridad de la vacuna Tdap en embarazadas de 28 a 38 semanas mediante entrevistas telefónicas realizadas a las 48 horas y a las cuatro semanas. Los end-points mayores fueron las reacciones locales, los síntomas sistémicos y los efectos adversos etiquetados como graves. Participaron 793 embarazadas con edad media de 32 años y generalmente de raza caucásica, de las que el 27.9% recibieron simultáneamente la vacuna antigripal inactivada. El 79% reportaron dolor de escasa-moderada intensidad y el 2.6% un dolor grave. Se reportó hinchazón de cualquier tamaño en el 7.6%, induración en el 12% y eritema en el 5.8%. Se comunicó fiebre en el 2.1% ocurriendo mayoritariamente en las primeras 24 horas tras la vacunación. En menos del 4% de participantes se detectó cefaleas, mareos, náuseas, mialgias o artralgias. Al final de las cuatro semanas de seguimiento se clasificaron 31 como efectos adversos graves (sangrado vaginal, hipertensión, infección, taquicardia, parto prematuro y preeclampsia y muerte perinatal). Ninguno de ellos, tras una exhaustiva evaluación clínica, se consideró como con relación causal con la vacuna Tdap. Los autores concluyen que sus hallazgos son consistentes con los datos de otros estudios realizados en mujeres no embarazadas, lo que supone un mensaje de tranquilidad para las embarazadas, los vacunadores y los responsables de los programas de vacunación.

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Pertussis antibody concentrations in infants born prematurely to mothers vaccinated in pregnancy

12/08/2016

Kent A, Ladhani S, Andrews N, Matheson M, England A, Miller E et al. Pediatrics 2016;138:e20153854

Los autores parten de la hipótesis de que los niños prematuros nacidos de madres vacunadas de tosferina (Tdap) durante el embarazo tendrían una mayor concentración de anticuerpos en relación a los nacidos de madres no vacunadas. Para ello diseñan un subestudio observacional de un amplio ensayo clínico multicéntrico, aleatorio y controlado en ocho unidades neonatales de Inglaterra que tuvo lugar entre mayo de 2012 y mayo de 2014. Analizan a 31 prematuros nacidos entre las semanas 28 y 35 de gestación cuyas madres recibieron Repevax a una edad gestacional media de 28.5 semanas y con un intervalo medio entre la vacunación y el parto de 24 días. Comparando a los dos meses de vida los anticuerpos de los de madres vacunadas/sin vacunar, los primeros tenían mayores títulos para todos los antígenos, existiendo una correlación positiva para TP, FHA, tétanos y difteria entre el número de días transcurridos entre la vacunación materna y el momento del parto. Tras las series primarias de vacunación (2, 3 y 4 meses) los de madres vacunadas disponían de títulos menores para difteria y FHA, aunque a los 12 meses la concentración de anticuerpos antitetánicos era mayor en el grupo de madres vacunadas. Los autores consideran tranquilizador que las diferencias tras las primarias han desaparecido en la evaluación de los doce meses y concluyen que la vacunación de la gestante en los inicios del tercer trimestre puede proporcionar protección para los niños prematuros y que cualquier impacto potencial en las respuestas inmunes postvacunales parecen resolverse para los doce meses de edad.

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Pertussis vaccination during pregnancy in Belgium: follow-up of infants until 1 month after the fourth infant pertussis vaccination at 15 months of age

25/07/2016

Maertens K, Caboré R, Huygen K, Vermeiren S, Hens N, Van Damme P et al. Vaccine available on line 30 April 2016

Bélgica dispone de un esquema de vacunación frente a tosferina de 8, 12 y 16 semanas con un recuerdo a los 15 meses. Por otra parte, inició un programa de vacunación en la embarazada en 2013. Debido al fenómeno de blunting en el niño pequeño tras la vacunación materna, los autores prosiguen con un estudio previo en el que comprobaron este fenómeno para antígenos tosferinosos tras las series primarias de vacunación (Infanrix hexa), de manera que lo estudian tras la dosis de recuerdo del segundo año de vida, mediante un estudio prospectivo de cohortes en niños nacidos entre abril de 2012 y abril de 2014, comparando los títulos de anticuerpos (toxina pertussis, FHA, pertactina, difteria y tétanos) según la madre hubiera sido o no vacunada con Tdap durante el embarazo. Previo a la recepción de la cuarta dosis de vacuna hexavalente, el grupo vacunal (madres vacunadas) tenía títulos significativamente menores para pertactina y difteria. Un mes después del recuerdo los títulos solo fueron significativamente menores en ese grupo vacunal para toxina pertussis (p=0.006), aunque para todos los antígenos estudiados se apreció un incremento en los títulos para todos los antígenos. Los autores concluyen que se desconoce el porqué del fenómeno de blunting en la respuesta inmune humoral del lactante, pero no parece que esté descrito para la respuesta celular, por lo que no necesariamente implica una menor protección clínica. De hecho, aunque con una muestra pequeña, no han detectado ningún caso de tosferina en la población estudiada. Se reafirman que a pesar de ello, se constató un importante incremento de títulos tras el booster en ambos grupos. Se desconoce el significado clínico del blunting.

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A prospective cohort study assessing the reactogenicity of pertussis and influenza vaccines administered during pregnancy

4/07/2016

Regan A, Tracey L, Blyth C, Richmond P. Vaccine 2016;34:2299-2304

Estudio prospectivo de cohortes para evaluar la reactogenicidad de las vacuna Tdap y de gripe administrada a embarazadas australianas (Western Australia Department of Health), mediante mensajes de texto remitidos a los siete días postvacunación. 6402 mujeres fueron registradas como vacunadas con Tdap y/o gripe inactivada trivalente, de las que 5155 proporcionaron un número de teléfono móvil y 4347 (84.3%) respondieron. El 36.4% solo recibieron vacuna antigripal, 27.7% solo Tdap y el 35.9% recibieron ambas vacunas concomitantemente, obteniéndose información completa sobre efectos adversos en 1584 (84.4%), 1257 (88.1%) y 1506 (81.4%) de los que recibieron gripe, Tdap o ambas, respectivamente. El 10.8% dijeron haber tenido un efecto adverso (EA) y las que recibieron Tdap tuvieron más tendencia a reportar un EA local que las que recibieron gripe (7.1% vs 3.2%. OR:2.29, IC 95%: 1.61-3.26). Se observaron evidencias que sugirieron más comunes las reacciones locales en mujeres que habían recibido con anterioridad otra dosis de Tdap (11.4%) en relación a las no receptoras previas (6.0%. OR:2.0, IC 95%: 0.95-4.25). El 0.3% reportó asistencia a urgencias hospitalarias sin distinción por el tipo de vacuna recibida. Los autores concluyen que los datos obtenidos en su estudio, reactogenicidad local y sistémica, apoyan la seguridad de ambas vacunas administradas durante la gestación. No obstante, exponen las varias limitaciones del mismo: a) EA no verificados médicamente, b) no monitorización de EA pasada una semana de la vacunación, y c) posibilidad de que los SMS pudieran de alguna manera haber influido en la medición de los EA.

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Enhanced surveillance of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccines in pregnancy in the Vaccine Adverse Event Reporting System, 2011-2015

16/06/2016

Moro P, Cragan J, Tepepr N, Zheteyeva Y, Museru O, Lewis P et al. Vaccine available on line 22 March 2016

Caracterización de los reportes al Vaccine Adverse Event Reporting System de los Estados Unidos relativos a efectos observados tras la vacunación de embarazadas frente a la tosferina (Tdap) entre 2011 y 2015 y su comparativa con el periodo previo a la instauración de la vacunación (2005-2010). Se encontraron 392 registros de vacunación tras la implantación con una muerte neonatal y ausencia de muertes maternas. En el periodo previo no se detectaron ninguno de los outcomes anteriores. Se observó un aumento de los reportes de partos prematuros (1.5%-2.8%) y de las reacciones en el lugar de la inoculación tras las recomendaciones en relación al periodo 2005-2010. Se constató un descenso en los reportes de abortos espontáneos (16.7% en pre y 1% en periodo post). La mayoría de los reportes correspondían a las vacunas administradas durante el tercer trimestre de gestación (79%), mientras que en el periodo previo y en ese momento del embarazo fueron del 4%. Se recibieron 26 reportes de vacunaciones repetidas de Tdap de las que en 13 no se declararon efectos adversos. Es destacable que un solo hospital declaró el 27% de todas las declaraciones de efectos adversos. Los autores concluyen que teniendo en cuenta las limitaciones de los sistemas pasivos de vigilancia, sus hallazgos son consistentes con los datos de otros sistemas de monitorización y con los estudios epidemiológicos publicados que han encontrado un perfil de seguridad favorable al uso de la vacuna Tdap durante el embarazo.

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Association between vaccine refusal and vaccine-preventable diseases in the United States. A review of measles and pertussis

16/05/2016

Phadke V, Bednarczyk R, Salmon D. JAMA 2016;315:1149-1158

Con el objetivo de mejorar la comprensión de la asociación entre los rechazos, retrasos y exenciones a la vacunación y la epidemiología del sarampión y tosferina en los Estados Unidos, los autores revisan las bases de datos (PubMed) hasta el mes de noviembre de 2015, buscando artículos de brotes epidémicos de sarampión (desde 2000) y de tosferina (desde 1977) y de riesgo de enfermedad en el contexto de retraso o exenciones en la vacunación. En los 18 estudios identificados en relación al sarampión se incluyeron 1.416 casos de los que el 56.8% no tenían historia de vacunación frente a la infección. De los 970 casos con datos detallados de vacunación, 574 no habían recibido la vacuna a pesar de ser elegibles y 405 de ellos tenían exenciones no médicas (religiosas o filosóficas). En cuanto a los brotes de tosferina identificaron 32 reportes que incluían a 10.609 personas con datos de vacunación de las que entre el 24% y el 45% estaban no vacunadas o lo estaban de manera insuficiente. No obstante también se constataron epidemias en poblaciones con altas coberturas de vacunación, lo que habla a favor de un waning inmunitario. En nueve reportes de doce brotes se obtuvieron datos de vacunación. En ocho entre el 59% y el 93% de los casos no vacunados lo estaban intencionadamente.
Una editorial acompañante describe tres oportunidades para mejorar la inmunidad poblacional. Los Estados permisivos con las exenciones deben de ser más estrictos, los esfuerzos de vacunación deben centrarse en ajustar los intervalos recomendados entre dosis para reducir el waning postvacunal o desarrollar vacunas nuevas de inmunidad más duradera, y en tercer lugar la política actual sobre los rechazos a vacunar debería ampliarse a la vacunación del adulto.

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